心尖球囊樣綜合征

1、心尖球囊樣綜合征武漢協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科武漢協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 蘇冠華蘇冠華概述 1990年日本的Hikaru Sato教授在日本發(fā)現(xiàn)并描述了一個(gè)新的綜合征，其臨床特征包括伴有胸痛的一過性可逆性左心室功能障礙，心電圖改變和輕度心肌酶升高類似急性心肌梗死（MI）。心室造影顯示，左心室收縮末期呈圓底窄頸形（round bottom and narrow neck）, 形狀很像日本用來捕捉章魚套（瓶子）。因此，Sato 教授將之命名為“Tako-tsubo” 心肌病。 日文日文 Tako是章魚（是章魚（Octopus），），tsubo是是章魚套（瓶子）。瓶子）。 概述 這次WCC/ESC(2006年)上有7篇

2、摘要針對 Tako-tsubo綜合征。雖然該綜合征正在引起國際上廣泛關(guān)注，但有關(guān)此綜合征的眾多問題仍不清楚。 研究者們特別強(qiáng)調(diào)的是該綜合征在臨床上常被誤診為急性冠脈綜合征，從而使用不必要并有致命性危險(xiǎn)的治療措施。 因此心血管醫(yī)生了解該綜合征的臨床因此心血管醫(yī)生了解該綜合征的臨床特征十分必要。特征十分必要。“Tako-tsubo” 心肌病Normal left ventricular contraction Abnormal contraction of left ventricle taking the shape of a Tako-Tsubo 概述近年來，對該綜合征有多種命名。包括： 心尖

3、球囊樣綜合征（apical balloning syndrome） Tako-tsubo 綜合征/心肌病(Tako-tsubo syndrome / cardiomyopathy) 急性左心室球形改變（acute left ventricular ballooning） 可逆性應(yīng)激性心肌病（reversibe stress cardiomyopathy） 破碎心臟綜合征（broken heart syndrome） 應(yīng)激誘發(fā)的心肌頓抑（stress induced stunning）。流行病學(xué)特征 在日本日本過去10年中，心尖球囊樣綜合征的發(fā)生率占臨床疑似急性心?；颊叩?。 法國法國Boulo

4、gne 市Ambroise Pare 醫(yī)院的Nicolas Mansencal yisheng 復(fù)習(xí)了接受過冠狀動(dòng)脈造影的1613例患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)在這一非選擇性患者群中，TAKO-Tsubo患病率為0.7%。 在另一項(xiàng)研究中，意大利意大利Rimini市Infermi醫(yī)院的Andrea Santarelli 發(fā)現(xiàn)，接受過冠狀動(dòng)脈造影，心電圖表現(xiàn)有ST抬高的1031例意大利患者中，1.4%患有TAKO-Tsubo。 2000年之前所有的病例報(bào)告均來自日本。 流行病學(xué)特征 現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示該綜合征易發(fā)于日本患者，這表明其與人種和地理分布有關(guān)，歐洲和美國也有此類病例報(bào)道。 日本的資料表明，TAKO-

5、Tsubo在女性比男性常見，比率為7：1，女性平均發(fā)病年齡68.612.2歲，男性平均發(fā)病年齡65.99.1歲（Criculation 48;1237-1248,2000）。隨后在歐洲和美國的報(bào)道與日本資料一致，進(jìn)一步證實(shí)女性患病率顯著高于男性。探索？發(fā)現(xiàn)？ 目前國內(nèi)尚未見確診病例報(bào)道，我院于目前國內(nèi)尚未見確診病例報(bào)道，我院于2005年發(fā)現(xiàn)一可年發(fā)現(xiàn)一可疑病例。疑病例。由于中國跟日本在人種和地理上的相似性，推測國內(nèi)也存在這種綜合征。 中國沒有中國沒有Tako-tsubo？還是我們沒有關(guān)注？還是我們沒有關(guān)注？ 后者可能最大。我國已有大量的心電圖ST抬高患者的冠狀動(dòng)脈造影資料，是否可以重新復(fù)習(xí)一下

6、，有無可能發(fā)現(xiàn)中國的Tako-tsubo？我國不少醫(yī)院對ST抬高患者作冠狀動(dòng)脈造影時(shí)不作左心室造影，這可能會(huì)影響Tako-tsubo的及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 張家明，盧永聽左室心尖部氣球樣變1例臨床心血管病雜志，2005，21(4)：243244病因和發(fā)病機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，有些跡象顯示與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能受損和交感神經(jīng)異常有關(guān)。有些學(xué)者認(rèn)為可能是神經(jīng)源性心肌頓抑引起。由于部分病例常與其他疾病同時(shí)存在，有人認(rèn)為心臟改變是這些疾病引起的心臟并發(fā)癥。冠狀動(dòng)脈痙攣也可能是病因之一。病因和發(fā)病機(jī)制 心尖球囊樣綜合征是一類少見病，具體機(jī)制尚不清楚。根據(jù)不同病例分析的結(jié)果，主要有以下幾種可能的發(fā)病機(jī)制：

7、 冠狀動(dòng)脈痙攣 心肌炎 微血管缺血 神經(jīng)源性心肌頓抑發(fā)病機(jī)制（一） 冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣 Dote等最初報(bào)道該綜合征時(shí)的5例患者中，2例患者觀察到多支血管病變，2例激發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)血管痙攣。 Sharkey等的研究中有1例患者觀察到多支血管痙攣。 15的患者在激發(fā)試驗(yàn)中出現(xiàn)血管痙攣。發(fā)病機(jī)制（二） 心肌炎心肌炎 急性淋巴細(xì)胞性心肌炎的臨床表現(xiàn)和心肌梗死相似，也出現(xiàn)多支血管供血區(qū)域的ECG變化，快速恢復(fù)的階段室壁運(yùn)動(dòng)異常和輕到中度心肌壞死的心肌標(biāo)志物變化。 然而，在尸檢證實(shí)為心肌炎的病例中并未發(fā)現(xiàn)心尖呈球囊樣，并且一定數(shù)量的心尖球囊樣綜合征患者的心肌活檢也沒有發(fā)現(xiàn)心肌炎的病理學(xué)證據(jù)。發(fā)病機(jī)制（三

8、） 微血管缺血微血管缺血 盡管理論推斷微血管缺血在該綜合征中起著重要作用，但是在這些患者中用多普勒血流導(dǎo)絲技術(shù)和心肌聲學(xué)造影技術(shù)并沒有發(fā)現(xiàn)這種缺血現(xiàn)象。 Abe J, et al. J Am Coll Cardiol,2003，41（5）：737-742發(fā)病機(jī)制（四） 目前比較公認(rèn)的機(jī)制：神經(jīng)源性心肌頓抑目前比較公認(rèn)的機(jī)制：神經(jīng)源性心肌頓抑 應(yīng)激導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和血漿兒茶酚胺水平過度應(yīng)激導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和血漿兒茶酚胺水平過度升高，引起心肌運(yùn)動(dòng)障礙（升高，引起心肌運(yùn)動(dòng)障礙（WMA）。）。 由于精神因素和應(yīng)激情況在其發(fā)生中起重要的病理生理作用，有理由認(rèn)為交感神經(jīng)激活對其發(fā)生有意義。在蛛網(wǎng)膜下腔出血

9、或嗜鉻細(xì)胞瘤的應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可發(fā)現(xiàn)一過性的左室階段室壁心肌頓抑。 在兒茶酚胺介導(dǎo)的毒性作用中，左室心尖易于出現(xiàn)心肌頓抑的現(xiàn)象也支持這個(gè)觀點(diǎn)。1. The Octopus is resting in its Tako-Tsubo - Do NOT irk it ! 2. The Octopus is unhappy and on a prowl 3. The Octopus has found its target - the heart 4. Oh! No ! - Big trouble ! - The Octopus IS the CNS 5. The CNS is stressed and r

10、esentful sympathetic nervous systemThe CNS, through the sympathetic nervous system, discharges unconscionable and irrational amounts of catecholamines (mainly norepinephrine) on the heart and this creates chest pain, myocardial stunning and/or congestive heart failure. or even SHOCK Conclusion臨床特點(diǎn) 誘

11、因誘因 應(yīng)激應(yīng)激是發(fā)生Tako-tsubo 關(guān)鍵性誘因?；颊叩慕?jīng)典描述是在癥狀發(fā)生之前即刻有應(yīng)激性事件，包括情感刺激、激烈運(yùn)動(dòng)或精神心理應(yīng)激。已有報(bào)告Tako-tsubo發(fā)生于地震，導(dǎo)彈襲擊，甚至電視劇中悲劇情景之后。在對19例患者的最近綜述中，Iian Wittstein 等所列出的應(yīng)激因素包括親屬亡故、車禍、驚喜聚會(huì)、激烈爭吵、法庭出庭和經(jīng)歷武裝搶劫。 Iian Wittstein ,et al. N Eng J Med：2005；352：539-48臨床特點(diǎn) Abe， Kurisu，Tsuchihashi等的研究總結(jié)了該綜合征的臨床特點(diǎn)：1. 大多數(shù)患者均有精神或者身體應(yīng)激因素2. 突發(fā)

12、心絞痛樣胸痛3. 心肌梗死樣心電圖：ST段明顯升高、多導(dǎo)聯(lián)T波倒置和QRS波群異常4. 超聲心動(dòng)圖或左室造影出現(xiàn)前壁心尖段和心尖部的室壁運(yùn)動(dòng)障礙及與心室運(yùn)動(dòng)障礙范圍相關(guān)的血清心肌酶增高臨床特點(diǎn)5.臨床表現(xiàn)類似于急性心梗，而冠狀動(dòng)脈造影并不能發(fā)現(xiàn)具有血流動(dòng)力學(xué)意義的冠脈狹窄。6.受損心肌的收縮功能能夠迅速恢復(fù)（大多數(shù)在7-30天內(nèi)）7.老年女性常見8.預(yù)后良好Attention：受損心肌的收縮功能迅速恢復(fù)是該綜合受損心肌的收縮功能迅速恢復(fù)是該綜合征最顯著的特點(diǎn)。征最顯著的特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖改變心電圖改變：90 %患者出現(xiàn)ST抬高，27 %出現(xiàn)Q波，97%T波倒置。大多數(shù)患者發(fā)病初，胸前導(dǎo)聯(lián)

13、ST段抬高，繼之在下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T 波倒置。心電圖異?？梢蛐墓δ艿幕謴?fù)完全正常化。ECGNormal (baseline tracing i.e. in V5) ECG Stage 1: 急性期 急性期一般僅持續(xù)數(shù)小時(shí).這一時(shí)期往往ST段抬高，QT間期較短，R波往往仍然存在。ECG Stage 2: 亞急性期 亞急性期往往持續(xù)數(shù)天. QT間期延長，深而寬的T波倒置。ECG Stage 3: 恢復(fù)期 倒置的T波可持續(xù)數(shù)天到數(shù)周，但是QT間期恢復(fù)正常.心肌酶心肌酶 心肌酶學(xué)改變：約56 患者CK-MB、TNI一過性輕、中度升高。超聲心動(dòng)圖 急性的一過性室壁運(yùn)動(dòng)異常，累及左室心尖部或中部，心

14、尖部或中部運(yùn)動(dòng)減弱或消失，心底部運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)；一過性心功能受損，LVEF下降。一組資料顯示：LVEF從(4111) 恢復(fù)到(6410) 。 同時(shí)，床邊心臟超聲往往可以為急性心肌同時(shí)，床邊心臟超聲往往可以為急性心肌梗塞的定位、定性，以及鑒別診斷提供一梗塞的定位、定性，以及鑒別診斷提供一定的線索，十分重要！定的線索，十分重要！超聲心動(dòng)圖一例tako-tsubo 綜合征患者（絕經(jīng)后婦女）在急診室的心臟超聲圖像發(fā)病第一天：左室心尖部室壁運(yùn)動(dòng)障礙（“癱瘓”）超聲心動(dòng)圖發(fā)作3個(gè)月后: 完全康復(fù)， 左室心尖部收縮功能恢復(fù)正常 。超聲心動(dòng)圖 左室前壁心尖部明顯變薄，厚約0.5cm，范圍2.3cm，收縮期略向外膨出

15、，呈矛盾運(yùn)動(dòng)，余室壁運(yùn)動(dòng)未見明顯異常；左室縮短率32%，射血分?jǐn)?shù)64%。冠狀動(dòng)脈造影 所有病例均無明顯冠狀動(dòng)脈狹窄所有病例均無明顯冠狀動(dòng)脈狹窄，部分病例可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣(21)。一組報(bào)道顯示：14例中10例存在麥角新堿和乙酰膽堿誘發(fā)的血管痙攣，4例一支痙攣，6例多支血管痙攣。左室造影 左室造影：心尖部或左室中部無或低動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；LVEF降低；少數(shù)存在一過性室內(nèi)壓力階差。 左室心功能的變化呈暫時(shí)性、可逆性特點(diǎn)，多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間從3周12個(gè)月不等。心功能可以完全恢復(fù)正常，極少數(shù)有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。左心室造影診斷 多數(shù)專家不認(rèn)為TAKO-Tsubo是一新現(xiàn)象，捷克共和國布拉格市Charles

16、大學(xué)的Milka Klinceva 教授認(rèn)為似乎這一綜合征患病率在增加，而實(shí)際上更可能的實(shí)際情況是因?yàn)樵跒镾T抬高的心肌梗死的患者日益廣泛的常規(guī)接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，有更多機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)和識別TAKO-tsubo。 診斷 臨床上診斷TAKO-tsubo 可能仍有一定的困難，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Mayo Clinic的Kevin Bybee教授介紹了他們建議使用的診斷系統(tǒng),其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1新發(fā)現(xiàn)的心電圖異常ST段抬高或T波倒置2冠狀動(dòng)脈造影沒有冠狀動(dòng)脈閉塞性病變3一過性可逆左心室不運(yùn)動(dòng)或者運(yùn)動(dòng)減弱4無心肌病、頭顱創(chuàng)傷、腦出血或嗜鉻細(xì)胞瘤 Kevin Bybee ,et al. Ann Inten Me

17、d .2004；141：858865診斷Abe等建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 左室心尖部可逆性的球囊樣室壁運(yùn)動(dòng)障礙和基底段收縮功能增強(qiáng)2. 類心肌梗死樣心電圖改變次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)：1. 體力或者感情應(yīng)激誘因2. 一定程度的心肌酶學(xué)升高3. 類心肌梗死樣胸痛Abe Y, et al. Heart,2003,89(9):974-976鑒別診斷 內(nèi)分泌紊亂（甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，甲狀腺機(jī)能減退，嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤） 病毒性心肌炎 Lyme 心肌炎 急性心肌梗死急性心肌梗死 主動(dòng)脈夾層 心包炎 心動(dòng)過速誘導(dǎo)的心肌病 蛛網(wǎng)膜下腔出血治療 Tako-tsubo的治療通常為建議性的，缺乏明確

18、的證據(jù)。如果患者在診斷時(shí)無癥狀，則無需特殊治療。 如果患者存在明顯癥狀，應(yīng)進(jìn)行治療，主要措施是對癥和支持性療法，包括吸氧，使用嗎啡和利尿劑。如果患者的血液動(dòng)力學(xué)失代償和不穩(wěn)定，可能需要使用升壓藥物和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。有些患者動(dòng)力型左心室流出道梗阻，則需要經(jīng)靜脈補(bǔ)給液體和使用beta阻斷劑。 治療 大多數(shù)研究認(rèn)為維持患者發(fā)病期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定最為重要。 Sharkey等報(bào)道的22例患者中至少1/3需要血管活性藥物或者主動(dòng)脈球囊反搏維持血流動(dòng)力血穩(wěn)定。盡管血流動(dòng)力學(xué)受損程度不同（包括其中1例發(fā)生心臟驟停），但左室收縮功能均于7-30天內(nèi)恢復(fù)，所有患者均救治成功，并且左室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常。 Sharkey SW, et al. Circulation,2005,111(4):472-479預(yù)后 大多數(shù)預(yù)后良好，可以完全恢復(fù)正常。 Rake教授分析了35例患者的預(yù)后，大約住院死亡率為9%，但主要并非死于Tako-tsubo相關(guān)的心臟衰竭，而常死于患者的基礎(chǔ)病癥（感染中毒性休克）。Rake教授還發(fā)現(xiàn)，大約5%的患者在2年內(nèi)再次發(fā)生Tako-tsubo。這點(diǎn)很重要，應(yīng)告知患者和家屬，注意避免應(yīng)激