解讀三大指南 詮釋糖尿病腎病的綜合防治

1、解讀ASH/ADA/NKF三大指南詮釋糖尿病腎病的綜合防治 梅長林 解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科全球有1.7億糖尿病患者，2030年患者總數(shù)翻倍在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%40%我國大約有9.2千萬糖尿病患者，其中1/3患有 糖尿病腎病流行病學(xué)透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者數(shù)預(yù)計95% CI19841988199219962000200420210100200300400500600700r2=99.8%243,5

2、24281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因2021美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南2007美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南2021美國高血壓學(xué)會高血壓伴糖尿病最新聲明NKF-KDOQIADAASH三大學(xué)科相繼推出高血壓伴糖尿病/腎病診治指南ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(1)2021年美國高血壓協(xié)會(ASH)指南 基于自JNC-7以來最新臨床研究證據(jù) 更新高血壓伴糖尿病降壓藥物治療流程 首次提出治療目標(biāo)是最大程度降低心腎終點事件 首次強(qiáng)調(diào)治療重點同時包括降壓達(dá)標(biāo)和蛋白尿達(dá)標(biāo) 首次提出應(yīng)選擇最大程度降低蛋白尿的抗高血壓藥物 George L et al.J Cl

3、in Hypertens.2021;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(2)2021年美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南 分別闡述糖尿病伴高血壓和糖尿病腎病的治療建議 2007年美國腎臟基金會NKF 第一個針對糖尿病腎病的診治指南 修改糖尿病腎病英文名稱 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease) 糖尿病腎病的篩查建議比ADA指南更詳盡而全面 新增血壓正常的糖尿病腎病治療建議 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2021, 32; Supp 1: S1-S61

4、ASH/ADA/NKF三大指南的共同點強(qiáng)調(diào)多因素綜合防治治療目標(biāo)一致 生活方式改變 血壓130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平30% 生活方式改變 血壓130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 無CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治療 飲食蛋白攝入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d ASHADANKF 生活方式改變 血壓130/80mmHg血糖HbA1c7% LDL水平 100mg/dl 最正確 70mg/dl 抗血小板治療 飲食蛋白攝入量為 0.8g/kg/d高血壓伴糖尿病/腎病的降壓治療George L et al

5、.J Clin Hypertens.2021;10:707-13Diabetes Care. 2021, 32; Supp 1: S1-S61降低血壓可有效延緩糖尿病腎病進(jìn)展02550751000102030405060708090100110*GFR mL/min月抗高血壓藥物治療前 ( )抗高血壓藥物治療后 ( )開始治療Mogensen CE. Pract Cardiol. 1983;9(4):156-179.進(jìn)展速度:- 24 ml/min/yr進(jìn)展速度:- 1.3 ml/min/yr抗高血壓藥物治療前后GFR的變化高血壓伴糖尿病/腎病血壓控制目標(biāo)NKFADA130/80mmHg(eG

6、FR50ml/min)SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI,并逐步加至足量SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg)起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)使用醛固酮受體阻滯劑假設(shè)已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)建議高血壓?？漆t(yī)生會診ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)George L et al.J Clin Hypertens.2021;10:707-13理想降壓藥應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)最好的臨床療效良好的降壓療效最大限度地

7、減少蛋白尿最少的不良反響最低的治療本錢George L et al.J Clin Hypertens.2021;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議首次強(qiáng)調(diào)應(yīng)選擇有效減少蛋白尿的降壓藥ADA糖尿病伴高血壓治療建議糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ARB或ACEI， 如果一種不能耐受，那么用另一種替代 假設(shè)需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑： eGFR 30 ml/min /1.73 m2時，加用噻嗪類利尿劑 eGFR30 ml/min/1.73 m2 時，加用袢利尿劑 (C)為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個藥物(2個) 進(jìn)行治療(B)Diabetes Care. 2021, 32; Supp 1

8、: S1-S61除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)使用ARB或ACEI (A)其他藥物如利尿劑、CCB和阻滯劑應(yīng)作為已應(yīng)用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進(jìn)一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時作為替代治療。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泌率以確定對治療的反響和疾病進(jìn)展情況。ADA糖尿病腎病伴高血壓治療建議Diabetes Care. 2021, 32; Supp 1: S1-S61 應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用 (A) 高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)

9、于其他降壓藥物(強(qiáng))高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))為到達(dá)血壓目標(biāo)，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療NKF糖尿病腎病伴高血壓治療建議AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154高血壓伴糖尿病/腎病患者僅僅降壓達(dá)標(biāo)是不夠的109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159160當(dāng)前蛋白尿1g/d當(dāng)前蛋白尿1g/d當(dāng)前收縮壓(mmHg)發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對風(fēng)險在任何血壓水平下蛋白尿越嚴(yán)重 腎臟終點事件危險越高Tazeen H, et al. Ann In

10、tern Med. 2003;139:244-252.起始治療后6個月內(nèi)蛋白尿的下降程度與腎臟終點事件危險高度相關(guān)治療最初6個月蛋白尿每下降50%，腎臟終點事件危險下降45%Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0-40-10104060腎臟終點事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危險減少0- 30% vs 00.6230 vs 00.3730 vs 0- 30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)基線蛋白尿是心血管危險的強(qiáng)預(yù)測因子蛋白尿每增加1g/g,心血管復(fù)合終點和心力衰

11、竭危險增加17%和26%60402000122436486040200012243648心血管復(fù)合終點心血管復(fù)合終點(%)月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭終點(%)心力衰竭月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計算Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927起始治療后6個月內(nèi)蛋白尿下降程度與心血管預(yù)后高度相關(guān)蛋白尿每減少50%,心血管復(fù)合終點和心力衰竭危險減少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072

12、心力衰竭心力衰竭風(fēng)險比蛋白尿下降程度(%)心血管復(fù)合終點心血管事件風(fēng)險比蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927降低心血管事件需更嚴(yán)格降低蛋白尿Ganesevoort et al. JASN 2021; 20:465-468eGFR Catagories早期 中期 終末期 高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿 心腎終點 事件 最終目標(biāo)治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件ASH強(qiáng)調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點應(yīng)同時包括降低血壓和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2021;10:707-13

13、 從而有效減少心血管事件延緩心衰進(jìn)展減少腎臟終點事件George L et al.J Clin Hypertens.2021;10:707-13應(yīng)在起始治療6-12個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上ASH糖尿病伴高血壓治療建議-3首次強(qiáng)調(diào)治療重點應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo)對于高血壓伴糖尿病患者如何篩查蛋白尿？糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查 篩查應(yīng)包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR) 血清肌酐和eGFR3-6個月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷NKF/ADA糖尿病腎病篩查建議AJKD. 2007, 49 (2 ); S

14、uppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2021, 32; Supp 1: S1-S61NKF尿白蛋白肌酐比值增高時應(yīng)排除尿路感染ADA 24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預(yù)測價值和準(zhǔn)確性僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果NKF/ADA糖尿病腎病篩查本卷須知AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2021, 32; Supp 1: S1-S61類別點收集(mg/g肌酐)24小時收集(mg/24h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿303020微量白蛋白尿30-3003

15、0-30020-200大量蛋白尿300300200NKF蛋白尿定義ADA和NKF均推薦使用“點收集法AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測微量白蛋白尿白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個月內(nèi)重復(fù)檢測2次是3次中有2次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄?(B) 或以下情況存在微量白蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 (B)1型糖尿病病程超過10年 (A)NKF/ADA糖尿病腎病診斷建議AJKD. 2007, 49 (2 );

16、Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2021, 32; Supp 1: S1-S61ARB兼顧降壓和降蛋白尿有效降低心腎終點事件理想降壓藥應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)最好的臨床療效良好的降壓療效最大限度地減少蛋白尿最少的不良反響最低的治療本錢George L et al.J Clin Hypertens.2021;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議首次強(qiáng)調(diào)應(yīng)選擇有效減少蛋白尿的降壓藥 應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用 (A) 高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， A

17、RB可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))為到達(dá)血壓目標(biāo)，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療NKF糖尿病腎病伴高血壓治療建議AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)使用ARB或ACEI (A)其他藥物如利尿劑、CCB和阻滯劑應(yīng)作為已應(yīng)用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進(jìn)一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時作為替代治療。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泌率以確定對治療的反響和疾病進(jìn)展情況。ADA糖尿病腎病伴高血壓治療建議Diabetes C

18、are. 2021, 32; Supp 1: S1-S61阻斷RAS更強(qiáng)效更持久安博維治療高血壓伴糖尿病的獨特優(yōu)勢降低血壓更強(qiáng)效組織RAS循環(huán)RAS獨立于降壓以外的益處腎臟保護(hù)貫穿全程Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73對AT1受體的阻斷率(%)厄貝沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦阻斷AT1受體作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍厄貝沙坦阻斷AT1受體作用更強(qiáng)效、更持久使用ARB后收縮壓的升高程度(%)氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦*P0.05 vs 厄貝沙坦*時間(小時)Mazzolai L, et al. Hypertension 1

19、999 ; 33 (3): 850-855 Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 血壓下降值(mmHg)P0.01P0.01(N=134)(N=131)收縮壓舒張壓厄貝沙坦降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10血壓下降值(mmHg)P0.01P0.01收縮壓舒張壓厄貝沙坦降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦(N=211)(N=215)Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-1426mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10IRMA 2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病厄貝沙坦具有獨立于降壓以外的腎臟保護(hù)作用PRIMEA PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation厄貝沙坦發(fā)病率死亡率評價項目Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg撫慰劑UAE降低