危重病醫(yī)學(xué)概論第二章院內(nèi)感染參考模板

1、第一章 危重病醫(yī)學(xué)概論第一節(jié) ICU基本概念、發(fā)展簡(jiǎn)史及重癥監(jiān)護(hù)最新進(jìn)展一、基本概念重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit，ICU）是危重病醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床實(shí)踐基地，它對(duì)各種原因?qū)е碌囊粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命，或具有潛在高危因素的病人，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的臟器功能支持、應(yīng)用先進(jìn)的診斷、治療、監(jiān)護(hù)設(shè)備與監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)病人病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥病人提供規(guī)范的治療，以改善病人的生存質(zhì)量，提高病人的生命質(zhì)量。也是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。二、發(fā)展簡(jiǎn)史及重癥監(jiān)護(hù)最新進(jìn)展將危重病人集中管理是ICU的基本概念之一，早期可以追

2、溯到南丁格爾時(shí)代，在第一次世界大戰(zhàn)期間，為降低傷員死亡率將傷勢(shì)嚴(yán)重的傷員放置在一起，給予特別的照顧，對(duì)挽救傷員的生命起到了積極的作用。早在第二次世界大戰(zhàn)中，有大量戰(zhàn)傷和失血性休克病人的搶救，促使歐洲各地紛紛建立創(chuàng)傷中心和休克病房，使創(chuàng)傷和休克的基礎(chǔ)研究與臨床治療獲得了巨大的發(fā)展，形成了早期的外科ICU（SICU）；1942年美國(guó)波士頓可可谷大火的燒傷病人集中治療 ；1948-1953年，在洛杉磯、丹麥、瑞典為控制小兒麻痹癥的流行設(shè)立了脊髓灰質(zhì)炎治療中心；哥本哈根為收容燒傷病人設(shè)立的燒傷中心，以及為搶救安眠藥中毒而設(shè)立的治療中心，可視為ICU的雛形。 在護(hù)理實(shí)踐的分級(jí)護(hù)理中，對(duì)特殊病人的護(hù)理所發(fā)

3、揮的作用，也認(rèn)為是ICU概念的實(shí)踐之一。其是將病人按病情的輕、中、重將病人分別收入不同的病房進(jìn)行合理的治療與護(hù)理。危重病人常常需要晝夜護(hù)理和治療，并需要多個(gè)方面的嚴(yán)密觀察和護(hù)理，從而為危重病人的護(hù)理提供了良好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。ICU的發(fā)展與術(shù)后病室（recovery room）的建立有密切關(guān)系。1923年美國(guó)Dandy為腦外科開設(shè)了3張病床的術(shù)后病室，被認(rèn)為是最早期的術(shù)后恢復(fù)室，但直到20世紀(jì)50年代后才普遍開展。術(shù)后恢復(fù)室是監(jiān)護(hù)麻醉患者術(shù)后蘇醒的場(chǎng)所，因?yàn)槭中g(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)麻醉藥、肌肉松弛藥和神經(jīng)阻斷藥的作用尚未清楚，易發(fā)生呼吸道阻塞、通氣不足、嘔吐、呼吸和循環(huán)功能不穩(wěn)定等并發(fā)癥。實(shí)踐證明，大手術(shù)后的

4、病人不立即回普通病房，而留在配有循環(huán)、呼吸等監(jiān)測(cè)設(shè)備和專職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)、治療和護(hù)理的術(shù)后恢復(fù)室，可使病人在術(shù)后24h內(nèi)的病死率降低近50%。1952年歐洲的斯坎迪納維亞（Scandinavia）為搶救流行性脊髓灰質(zhì)炎病人所設(shè)立的呼吸治療單位（respiratory care unit，RCU）被認(rèn)為是世界上第一個(gè)加強(qiáng)醫(yī)療單位。各科醫(yī)生的介入使?？艻CU的功能逐漸擴(kuò)大，收治病種的范圍擴(kuò)展到肺功能不全、急性腎功能衰竭、消化道出血、昏迷、膿毒血癥及其他一些危重病癥。1956年美國(guó)巴爾地摩城市醫(yī)院（Baltimore City Hospital）建立了具有現(xiàn)代化規(guī)范的綜合性ICU。1962年美國(guó)堪

5、薩斯市（Kansas City）的巴施尼（Bathny）醫(yī)院Day醫(yī)師首先建立了冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit，CCU），對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行連續(xù)性心電監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)心室纖顫立即進(jìn)行電除顫，使急性心肌梗死病人的病死率由39%下降至19%。急性心肌梗死在CCU內(nèi)發(fā)生心律失常時(shí)，可得到及時(shí)治療。觀察病情和適當(dāng)?shù)某醪街委煱姵?，由?jīng)過特殊訓(xùn)練的護(hù)士擔(dān)任。以后監(jiān)護(hù)病種擴(kuò)大到嚴(yán)重心律失常、急性左側(cè)心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓危象等，因此CCU又為心臟病監(jiān)護(hù)病房（cardiac care unit）之意?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和醫(yī)用電子學(xué)的突飛猛進(jìn)，加速了ICU的發(fā)展。1970年Sw

6、an-Ganz導(dǎo)管熱稀釋裝置應(yīng)用于臨床，為監(jiān)測(cè)危重病人血流動(dòng)力學(xué)變化提供了重要手段。隨著集成電路、激光、紅外、電子計(jì)算機(jī)和新型顯示技術(shù)的快速發(fā)展，使ICU的監(jiān)護(hù)裝置日新月異，如呼吸監(jiān)護(hù)儀、直接或間接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、無創(chuàng)多參數(shù)的心功能儀、以心電監(jiān)護(hù)為主的全自動(dòng)化監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、分娩監(jiān)護(hù)儀、顱內(nèi)壓和誘發(fā)點(diǎn)位的監(jiān)測(cè)裝置，以及自動(dòng)輸液泵等，對(duì)精確測(cè)定危重病人的生理參數(shù)，觀察病人的狀態(tài)和及時(shí)地治療，發(fā)揮了重要的作用。近年來有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段正在為無創(chuàng)技術(shù)所代替，有的一議案甚至建立了非侵入性的ICU.ICU功能日益擴(kuò)大，對(duì)ICU的醫(yī)生、護(hù)士提出了更高的理論和技術(shù)要求。為此1963年美國(guó)首先開設(shè)了危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（crit

7、ical care medicine，CCM）培訓(xùn)課程。1970年美國(guó)設(shè)立了危重病醫(yī)學(xué)會(huì)。經(jīng)美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)批準(zhǔn)，于1983年在內(nèi)、外、兒、麻醉4科正式成立了危重病專業(yè)，目前國(guó)外已出現(xiàn)了取得CCM學(xué)位的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師（intensivist）。20世紀(jì)60-70年代，我國(guó)部分大中型醫(yī)院隨著新的醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和危重病人的增多，率先建立了不同規(guī)模的術(shù)后恢復(fù)室，為大手術(shù)后的危重病人提供了專門的治療和護(hù)理，為病人康復(fù)期提供了最大的醫(yī)療安全保障。20世紀(jì)70年代末，中國(guó)開始對(duì)外開放，隨著我國(guó)第一批學(xué)者走出國(guó)門，先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)也被帶回了中國(guó)。80年代是中國(guó)國(guó)內(nèi)ICU的創(chuàng)業(yè)階段，主要表現(xiàn)為重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的

8、創(chuàng)立和人員的專業(yè)化程度的不斷提高。1982年，北京協(xié)和醫(yī)院正式成立了加強(qiáng)醫(yī)療科，從此將危重病監(jiān)護(hù)的概念引入了中國(guó)的醫(yī)學(xué)發(fā)展當(dāng)中，同期，天津中心醫(yī)院也成立了危重病監(jiān)護(hù)病房。20世紀(jì)90年代是ICU發(fā)展的年代，隨著大中型醫(yī)院的規(guī)范化和制度化管理的加強(qiáng)，ICU的建立成為一家醫(yī)院對(duì)危重病人救治能力的一種體現(xiàn)，成為醫(yī)院現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，越來越多的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)并了解這個(gè)學(xué)科建立的重要意義，促使該?？平ㄔO(shè)和規(guī)模都進(jìn)入快速發(fā)展的新時(shí)期。在全國(guó)范圍內(nèi)，只要有能力救治危重病人的醫(yī)院都建立了ICU。目前，在國(guó)內(nèi)危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域享有一定聲譽(yù)的ICU，如北京協(xié)和醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、第三醫(yī)院

9、，北京安貞醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、廣東省心血管病研究所、武漢協(xié)和醫(yī)院、武漢同濟(jì)醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、湖南醫(yī)科大學(xué)湘雅醫(yī)院、沈陽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等。無論是重癥監(jiān)護(hù)的床位還是基本設(shè)施以及專業(yè)監(jiān)護(hù)技術(shù)都具有相當(dāng)規(guī)模，在國(guó)內(nèi)外均有廣泛的影響。2003年中華護(hù)理學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、北京護(hù)理學(xué)會(huì)等重癥監(jiān)護(hù)委員會(huì)正式成立，標(biāo)志著危重醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)入一個(gè)新的歷史階段。2009年1月衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目。標(biāo)志著重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科。第二節(jié) ICU布局與設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)為了搶救危重病人，監(jiān)護(hù)治療病房的位置最好與手術(shù)室、放射科、檢驗(yàn)

10、科、血庫和供應(yīng)室等比較近，便于聯(lián)系和運(yùn)送病人去檢查。室內(nèi)照明光線必須充足，照明燈源嵌于天花板內(nèi)，從多處向室內(nèi)照射。室內(nèi)設(shè)空調(diào)裝置，維持室溫在2024，濕度在5565%，設(shè)空氣過濾裝置。國(guó)外有些監(jiān)護(hù)病房一面墻壁裝有大玻璃窗，窗外有綠化景色或美麗的花鋪或風(fēng)景，可供病人觀望，以分散其焦慮恐懼之心情，每個(gè)床頭設(shè)812個(gè)電插座 ，其規(guī)格型號(hào)完全統(tǒng)一，必須與各種電子儀器、搶救用具插頭相吻合。ICU中央設(shè)護(hù)理監(jiān)視臺(tái)，與每張病床能直視相對(duì)，便于隨時(shí)監(jiān)察每個(gè)病人的狀態(tài)，臺(tái)上安裝多個(gè)電視監(jiān)察顯像屏，與每個(gè)床邊監(jiān)測(cè)儀聯(lián)網(wǎng)，隨時(shí)按動(dòng)所需觀察床位的電鈕供觀察每個(gè)病人目前在進(jìn)行監(jiān)察的生命指標(biāo)數(shù)字或心電圖示波情況，中央臺(tái)背

11、側(cè)常設(shè)工作臺(tái)柜，內(nèi)儲(chǔ)常用的急救藥品和注射用具、緊急搶救藥物及除顫器等，標(biāo)志明顯，取用方便。室內(nèi)多處裝有自來水消毒劑及擦手紙巾等。監(jiān)護(hù)每個(gè)床位占的面積約1520，床于床之間至少相隔1.5m，一邊搶救時(shí)搬動(dòng)儀器設(shè)備和人員施展。 監(jiān)護(hù)的設(shè)備設(shè)置視醫(yī)院情況而定，美國(guó)衛(wèi)生和社會(huì)安全部建議，綜合性大醫(yī)院的ICU床位應(yīng)占總床位的10%20%，一般醫(yī)院ICU 床位應(yīng)占全院總數(shù)的35%。一個(gè)醫(yī)院究竟要設(shè)置多少ICU床位，主要取決于需要接受重癥監(jiān)護(hù)的危重患者的比例。第三節(jié) ICU的管理（安全、質(zhì)量、人力資源管理）一、ICU 護(hù)理人員的配備1. ICU的床位及人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)等需要配備。 ICU的護(hù)

12、理操作和工作最比一般普通病房要繁重緊張得多，為了使每個(gè)病人24小時(shí)均有一名護(hù)士護(hù)理，而且能允許護(hù)士有法定的休息日、休假及病假、產(chǎn)假等，故每張床要在34名護(hù)士。 ICU要有專職的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，目前要求監(jiān)護(hù)床位：醫(yī)生：護(hù)士= 1：1：3。只有在保證足夠的護(hù)士編制的前提下，才能保證ICU的護(hù)理質(zhì)量。其他人員如呼吸治療師、藥師、放射技師在我國(guó)只有極少數(shù)醫(yī)院存在，這不符合我國(guó)國(guó)情。 2. 要包括不同層級(jí)的護(hù)理人員，各級(jí)護(hù)理人員的職責(zé)要明確。 二、ICU護(hù)士的素質(zhì)要與培訓(xùn)ICU護(hù)士要有較好的身體素質(zhì)，能吃苦耐勞，關(guān)愛傷病人的觀點(diǎn)強(qiáng)，誠(chéng)實(shí)可信，細(xì)心耐心，洞察力強(qiáng)，應(yīng)變能力強(qiáng)，接受能力強(qiáng)，要有扎實(shí)的所理專業(yè)知識(shí)及

13、相關(guān)知識(shí)。 ICU護(hù)士應(yīng)是具有護(hù)理執(zhí)業(yè)執(zhí)照的專業(yè)人員，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)尚無ICU護(hù)士的培訓(xùn)中心及ICU護(hù)士專業(yè)證書，在這方面我國(guó)與國(guó)外存在很大的差距?，F(xiàn)在各醫(yī)院都在根據(jù)自己的條件培訓(xùn)ICU的護(hù)士。 培訓(xùn)內(nèi)容大致應(yīng)包括： 1. 休克病人的觀察及護(hù)理。 2. 有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)。 3. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。 4. 人工氣道的應(yīng)用及管理。 5. 機(jī)械通氣的應(yīng)用。 6. 心電圖監(jiān)護(hù)。 7. 心肺腦復(fù)蘇及應(yīng)急措施的訓(xùn)練。 8. 血液凈化治療及護(hù)理。 9. DIC病人的觀察及護(hù)理。 10. 危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持。 11. 各種儀器的使用。包括心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、各種泵、除顫器、體溫調(diào)節(jié)器等。 三、ICU的質(zhì)量管理IC

14、U護(hù)理質(zhì)量管理的基本原則1. 以質(zhì)量為第一原則在ICU，患者病情瞬息萬變、監(jiān)護(hù)技術(shù)復(fù)雜多樣，用精湛的護(hù)理技術(shù)為患者健康服務(wù)，是其護(hù)理工作的基本特點(diǎn)。 2. 以患者健康為中心的原則 ICU的患者除了有疾病的痛苦外，在治療過程中，還有及其復(fù)雜的心理狀態(tài)，因此，ICU各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)均應(yīng)以患者的利益為出發(fā)點(diǎn)和歸宿，按照生物-心理-社會(huì)護(hù)理模式，緊緊圍繞著促進(jìn)患者身心健康的目標(biāo)進(jìn)行。3. 以預(yù)防為主要的原則 預(yù)防為主是保證工作質(zhì)量的重要基礎(chǔ)，它是全面質(zhì)量管理的主要標(biāo)志之一。在ICU全體護(hù)士要運(yùn)用科學(xué)的方法和手段對(duì)每項(xiàng)護(hù)理過程的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)防性的質(zhì)量控制，包各項(xiàng)不安全因素控制在護(hù)理措施和護(hù)理技術(shù)操

15、作之前，以預(yù)防差錯(cuò)、事故發(fā)生，確?；颊甙踩?。4. 注重質(zhì)量數(shù)據(jù)的原則數(shù)據(jù)是科學(xué)管理的依據(jù)，它為評(píng)價(jià)工作質(zhì)量提供了依據(jù)。在ICU護(hù)理質(zhì)量管理中，應(yīng)注重某些反映護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)的搜集，依靠能夠確切反映客觀實(shí)際的數(shù)字和資料，進(jìn)行實(shí)際求實(shí)的分析和整理。5. 標(biāo)準(zhǔn)化的原則標(biāo)準(zhǔn)化也就是標(biāo)準(zhǔn)化管理，是科學(xué)管理的重要技術(shù)方法。它是一個(gè)包括以制定標(biāo)準(zhǔn)、貫徹、進(jìn)而修訂標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)是指對(duì)需要協(xié)調(diào)統(tǒng)一的技術(shù)或其他事物所作的統(tǒng)一規(guī)定，沒有標(biāo)準(zhǔn)就無從進(jìn)行質(zhì)量管理。6. 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則 每月將存在問題驚醒原因分析，制定預(yù)期目標(biāo)，采取各種方式進(jìn)行整改，最后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，對(duì)于未能解決的問題，繼續(xù)查找原因進(jìn)行整改，直到解決問題。7.

16、 全面質(zhì)量管理的原則全面質(zhì)量管理的基本理論和指導(dǎo)思想是把質(zhì)量管理的概念看成為整個(gè)單位、整體管理過程和全體人員參與的活動(dòng)。據(jù)此，ICU的護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)加強(qiáng)調(diào)整下列3點(diǎn)。（1）全系統(tǒng)質(zhì)量即ICU這個(gè)系統(tǒng)內(nèi)一切要素都要被納入高質(zhì)量管理的軌道，包括人員、護(hù)理技術(shù)、儀器設(shè)備、藥品、生活服務(wù)、環(huán)境、時(shí)間與信息等。（2）全過程質(zhì)量即對(duì)監(jiān)護(hù)工作全過程的每個(gè)環(huán)節(jié)都要列入質(zhì)量控制之中，包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量等。（3）全員質(zhì)量即ICU每名護(hù)士的素質(zhì)都要達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，并且主動(dòng)積極參與質(zhì)量管理，人人都自覺對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)。第四節(jié) ICU的倫理與法律問題一、倫理一個(gè)人做了這樣或那樣一件合乎倫理的事，還不能說他就是有

17、德的；只有當(dāng)這種行為方式成為他性格中的固定要素時(shí)，他才可以說是有德的-黑格爾醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系發(fā)生在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一種特殊的社會(huì)關(guān)系。建立良好的醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系（一）醫(yī)學(xué)界的行業(yè)自律始終是醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系建設(shè)的主要矛盾。1. 醫(yī)務(wù)人員要不斷提高自身的職業(yè)道德素養(yǎng)2. 醫(yī)院的行為亟待規(guī)范（二）建立良好的醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系需要全社會(huì)的共同努力1. 患方承擔(dān)自己的應(yīng)盡義務(wù)2. 社會(huì)的理解3. 加強(qiáng)立法4. 優(yōu)化社會(huì)道德環(huán)境二、法律相關(guān)的法律主要有：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、護(hù)士條例。護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶

18、救垂危患者生命，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。護(hù)士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護(hù)士應(yīng)當(dāng)服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護(hù)。第五節(jié) ICU護(hù)士的壓力應(yīng)對(duì)與心理健康維護(hù)一、ICU護(hù)理人員的心理壓力不同的職稱、不同的學(xué)歷、不同的婚姻狀況ICU護(hù)理人員的心理健康有差異。護(hù)士、未婚護(hù)理人員的

19、心理健康水平較低，與初進(jìn)醫(yī)院、角色不適應(yīng)、實(shí)踐能力差、工作年限短、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足、又擔(dān)心發(fā)生事故有關(guān)。而護(hù)士和主管護(hù)士已有明確的角色定位，在工作上也得心應(yīng)手，心理健康水平明顯高一護(hù)士。ICU護(hù)理人員有時(shí)表現(xiàn)為個(gè)人成就感較低，由于ICU為無陪伴病房，生活護(hù)理繁重，護(hù)理人員本身對(duì)專業(yè)缺乏理解，對(duì)所從事的工作有自卑心理，也與社會(huì)心理支持不足有關(guān)。高期望的個(gè)人價(jià)值與不相稱的社會(huì)地位，使ICU護(hù)理認(rèn)為自己的付出得不到相應(yīng)的認(rèn)可和肯定。當(dāng)ICU護(hù)理人員出現(xiàn)焦慮、憂郁、敵對(duì)等癥狀，往往同時(shí)伴隨情感枯竭、去人格化傾向和個(gè)人成就感降低，嚴(yán)重影響工作積極性和工作效率。而這也給護(hù)理管理者提供警示，當(dāng)護(hù)理人員出現(xiàn)上

20、述情感異常時(shí)，不應(yīng)單純指責(zé)，應(yīng)有效疏導(dǎo)，幫助其明角色定位，氣的工作效率的提高。 ICU護(hù)士出現(xiàn)心理問題主要原因：1. 護(hù)士職責(zé)不被重視護(hù)士活躍在醫(yī)院的各部門，但醫(yī)院要裁編的時(shí)候首先想到的還是護(hù)士，因?yàn)樽o(hù)士為醫(yī)院創(chuàng)造的有形價(jià)值相對(duì)少。2. 護(hù)士普遍缺編醫(yī)院護(hù)士配備不足是各大醫(yī)院的通病，但目前的醫(yī)療形勢(shì)越來越嚴(yán)峻，病人的需求不能因?yàn)樽o(hù)士的短缺而降低標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展迅速的醫(yī)學(xué)科學(xué)也不因?yàn)樽o(hù)士的缺編而停止發(fā)展。這就是要求護(hù)理人員強(qiáng)迫給自己快速充電，同時(shí)工作要快節(jié)奏，要想方設(shè)法來滿足病人的需求。尤其ICU護(hù)士工作任務(wù)繁重，節(jié)奏快速，這就無形中增加了護(hù)士的心理壓力。3. 護(hù)士經(jīng)常承擔(dān)著不應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任 經(jīng)常有護(hù)

21、士說：“工作苦一點(diǎn)累一點(diǎn)算不了什么，我們難以承受的是來自病人、社會(huì)等各方面的壓力?！比缫?yàn)橹委熜Ч缓玫膯栴}，醫(yī)療費(fèi)用高等問題，很多病人及家屬對(duì)醫(yī)院不敢發(fā)泄，經(jīng)常會(huì)對(duì)護(hù)理上的某個(gè)細(xì)節(jié)加以指責(zé)。4. 護(hù)士的安全問題得不到保證 各醫(yī)院均有嚴(yán)重程度不一的護(hù)理人員人身被攻擊現(xiàn)象。由于ICU病危人多隨時(shí)都有死亡的可能，如在夜間搶救病人而未搶救成功時(shí)，如家屬不能接受事實(shí)，一時(shí)間憤怒又會(huì)發(fā)泄。 5. ICU護(hù)士長(zhǎng)年累月的夜班ICU護(hù)士夜班頻率高，長(zhǎng)年的夜班打亂了生物鐘節(jié)奏，經(jīng)常處于睡眠不足的狀態(tài)。不少的護(hù)士都患有不同程度得失眠癥/、。由于睡眠的不佳有影響到食欲，這樣護(hù)士的健康狀況就更加受影響 。 二、減輕I

22、CU護(hù)士心理壓力的措施1. 向直管部門呼吁，引起其對(duì)護(hù)士職業(yè)的重視。盡管ICU護(hù)士有著很多的困惑，但必須做好本職工作，要自重、自愛、自信，多為醫(yī)院做力所能及的工作。要為醫(yī)院樹立良好的形象，為醫(yī)院嚴(yán)把護(hù)理質(zhì)量關(guān)，只有在做好了工作的前提下，才能得到主管領(lǐng)導(dǎo)的重視和認(rèn)可。獲得醫(yī)院管理者的支持是影響個(gè)人工作滿意感和心理健康的最有效的方式。改善工資及福利待遇，增加晉升機(jī)會(huì)，合理編制，減輕工作量，為ICU護(hù)理人員創(chuàng)造良好的互助協(xié)作的工作壞境。2. 創(chuàng)造良好的職業(yè)氛圍。護(hù)理管理部門應(yīng)該在ICU護(hù)士這一群體中，開展一些積極向上的健康活動(dòng)，建立培養(yǎng)人才的良好的氛圍中努力學(xué)習(xí)和勤奮工作，不斷提高自己的素質(zhì)，培養(yǎng)狼

23、毫的個(gè)性心理品德。在和諧的社會(huì)心理氛圍中達(dá)到護(hù)士自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，這對(duì)于維護(hù)ICU心理健康有著十分重要的意義。3. 注重培養(yǎng)護(hù)士自身對(duì)挫折的承受能力。護(hù)士為了避免和消除受挫折而產(chǎn)生的心理困擾，一是要有充分的心理準(zhǔn)備，善于學(xué)習(xí)和積累應(yīng)對(duì)各種困難和挫折的經(jīng)驗(yàn)。二要拓展自身的知識(shí)領(lǐng)域，培養(yǎng)和提高評(píng)價(jià)事物的能力，達(dá)到挫折面前頭腦清醒，應(yīng)變自如，擺脫心理困擾，三是要有名角的自我調(diào)控意識(shí)，防止產(chǎn)生心理“失衡”或“危機(jī)”，提高心理防衛(wèi)能力。四提高心理素質(zhì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)訓(xùn)練與理論學(xué)習(xí)，提高專業(yè)自信心，取得病人及家屬的信任，同事之間互相支持和鼓勵(lì)，以提高護(hù)理工作能力。 4. ICU護(hù)士要培養(yǎng)自己的溝通能力和良好的人際

24、交往能力。護(hù)士和病人接觸最多，病人的很多疑難問題都要通過護(hù)士來解決。同時(shí)護(hù)士要出色的完成各項(xiàng)工作任務(wù)，還要與醫(yī)生和他部門的工作人員進(jìn)行有效的溝通。因此護(hù)士一要做到坦誠(chéng)、豁達(dá)、不封閉自己，主動(dòng)與他人心靈溝通的紐帶和交流信息的契機(jī)，縮短與他人，社會(huì)之間的心理距離；二要積極應(yīng)用人際交往中得吸引因素產(chǎn)生交往魅力，通過沉穩(wěn)自然的儀表、莊重大方的舉止、親切感人的話語，給病人以良好的“第一印象”。合理宣泄消極情緒。當(dāng)工作中遇到挫折，心情不佳時(shí)，可像關(guān)心自己的朋友傾訴，以緩解心理壓力，消除不良情緒影響或轉(zhuǎn)移注意力，忘掉不愉快的事情。培養(yǎng)業(yè)余愛好，必要時(shí)可以休息或外出旅游，使身心得到充分放松。5. 強(qiáng)化法律意識(shí)

25、，加強(qiáng)自我防護(hù)。在醫(yī)療糾紛越來越多的今天，護(hù)士應(yīng)該學(xué)習(xí)醫(yī)療事故防范條例，深入學(xué)習(xí)法律法規(guī)，要有敏銳的職業(yè)防范意識(shí)，培養(yǎng)自己準(zhǔn)確的事態(tài)發(fā)展預(yù)測(cè)能力。在與病人溝通是要充分注意技巧，在與病人做健康宣傳是要盡量詳細(xì)全面，尤其是對(duì)存在的安全隱患的病人。增加護(hù)理人員對(duì)于常見壓力和危險(xiǎn)信號(hào)知識(shí)的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)壓力的技巧，科學(xué)的進(jìn)行自我心理平衡、調(diào)節(jié)和完善，必要時(shí)可請(qǐng)心理專家對(duì)個(gè)別人員進(jìn)行心理咨詢服務(wù)。 總之，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，護(hù)理的形式也變?yōu)椤耙匀藶橹行摹痹偌由仙鐣?huì)壓力不斷加強(qiáng)，ICU中病人、家屬及護(hù)士所承受的心理方面的問題越來越嚴(yán)重，這需要方方面面的支持和重視，同時(shí)病人、家屬、

26、護(hù)士自身的調(diào)節(jié)也起著重要作用。使ICUz整體具有濃厚的人文關(guān)懷氣息。第六節(jié) 護(hù)理理論在ICU中的應(yīng)用主要就是系統(tǒng)理論與整體理論在護(hù)理中的應(yīng)用系統(tǒng)法在護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用，整體護(hù)理在護(hù)理診斷與措施中的應(yīng)用。第七節(jié) 批判性思維批判性思維是英語Critical Thinking的直譯。Critical Thinking在英語中指的是那種能抓住要領(lǐng)，善于質(zhì)疑辨析，基于嚴(yán)格推斷，富于機(jī)智靈氣，清晰敏捷的日常思維。在現(xiàn)代社會(huì)，批判性思維（critical thinking）被普遍確立為教育特別是高等教育的目標(biāo)之一。養(yǎng)成批判性思維能力和精神氣質(zhì)對(duì)于應(yīng)付復(fù)雜多變的世界，提升現(xiàn)代社會(huì)生活的人文精神，都是必要的。 大

27、部分人都知道要保持體形必須堅(jiān)持鍛煉，殊不知保持清晰的思維同樣需要努力鍛煉。在我們周圍可以看到很多惰性思維的例子。人們有時(shí)懶得思考，還往往得意地告訴他人自己的思想有多開放。很多科學(xué)家認(rèn)為，思想開放固然不錯(cuò)，但也不能空穴來風(fēng)！ 批判性思維不僅在日常生活中是不可缺少的，它還是包括心理學(xué)在內(nèi)所有科學(xué)的基礎(chǔ)。通過批判性思維的訓(xùn)練，你就能把真正的心理學(xué)同那些散布于電臺(tái)和書店里的偽科學(xué)區(qū)分開來。批判性思維不僅需要邏輯能力，擁有許多其他的能力與性格傾向也很重要?！芭行运季S”理念關(guān)注的核心問題是邏輯知識(shí)與邏輯思維能力之間的關(guān)系，或者更一般地，是知識(shí)和能力之間的關(guān)系。70年代作為批判理論與教育聯(lián)姻的產(chǎn)物-批判教

28、育學(xué)，應(yīng)用于教育后給教育帶來了生機(jī)和活力。美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟協(xié)會(huì)（NLN）1989年一致通過將批判性思維技能做為評(píng)價(jià)護(hù)理大學(xué)本科教育質(zhì)量的特殊標(biāo)準(zhǔn)。Kataoko-Yahiro等認(rèn)為護(hù)理學(xué)科中的批判性思維是對(duì)護(hù)理問題解決方法的反思和推理過程。其中包括護(hù)理者的態(tài)度、技能、專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)及標(biāo)準(zhǔn)等5部分。也有人認(rèn)為在特定的情境中以探索的態(tài)度、分析、推理、假設(shè)、結(jié)論、規(guī)律、陳述、信念和行為的一個(gè)反思推理過程就是護(hù)理學(xué)科中批判性思維的體現(xiàn)。思維模式的分類：目前在護(hù)理領(lǐng)域中多采用5種模式的分類系統(tǒng)即：1. 全面回憶（Total Recall）首先必須通過學(xué)習(xí)把各種信息儲(chǔ)存在頭腦中，才能使自己在工作需要時(shí)，通過回

29、憶所學(xué)知識(shí)，去解決病人的問題。2. 慣性思維-習(xí)慣（Habits）是反復(fù)出現(xiàn)的同一種思維方式后形成習(xí)慣而成為慣性，當(dāng)某人每次做一件很熟悉的事情（習(xí)慣）時(shí)，無需思考其方法步驟即可進(jìn)行，比如，在護(hù)理中常用的搶救技術(shù)。當(dāng)一名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士發(fā)現(xiàn)一位突然躺地、心臟驟停的病人時(shí)，他會(huì)不加思索地進(jìn)行心外按壓和人工呼吸（CPR），因?yàn)樗趯?shí)際工作中反復(fù)使用了CPR，已形成習(xí)慣無需回憶CPR的每一項(xiàng)步驟。3. 調(diào)查（Inquiring）是獲得結(jié)論的基本方法，若要得出全面，正確的結(jié)論，必須做深入細(xì)致的調(diào)查。4. 創(chuàng)新思維（New Ideas and Creativity）在臨床護(hù)理中非常重要，它是個(gè)體護(hù)理的重要基礎(chǔ)

30、，從臨床護(hù)理上來講，可以有許多方法去為病人解決問題，但這些方法不一定都適合每個(gè)個(gè)體病人。例如：當(dāng)護(hù)士思考與病人交流時(shí)，首先想到的是與病人交談，但有時(shí)單純的交談不一定能得到理想的結(jié)果，護(hù)士必須根據(jù)個(gè)體對(duì)象的特點(diǎn)、興趣和適應(yīng)性，以創(chuàng)新思維達(dá)到解決問題的目的。5. 懂得如何思考（Kowning How you think）是思考有關(guān)自己的思維過程和方法（不僅僅是想什么，而更重要的是怎樣思考的），并可在行為過程中用語言表達(dá)出來。例如，當(dāng)我們運(yùn)用換位思維來考慮病人所需的護(hù)理時(shí)，如把病人看作自己的“親人”或假如我是個(gè)“病人”的角度來思考，則從思想感情上發(fā)生了變化，頭腦中就會(huì)積極思考，想方設(shè)法地去考慮如何為

31、其提供最佳護(hù)理服務(wù)。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，批判性思維是一個(gè)抽象的、概念性很強(qiáng)的思維技巧。在使用中不能按照常規(guī)的課堂授課的方法進(jìn)行傳授，而要讓護(hù)士親自參與實(shí)踐，在日常工作中反復(fù)練習(xí)和使用。第二章 ICU院內(nèi)感染的管理第一節(jié) 重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染的發(fā)病狀況醫(yī)院獲得性感染（院內(nèi)感染）的發(fā)生原因是多方面的，在醫(yī)院各個(gè)部門、病區(qū)均可發(fā)生，但重癥監(jiān)護(hù)病房是高發(fā)區(qū)。20世紀(jì)70年代人們逐漸意識(shí)到控制重癥監(jiān)護(hù)病房的感染已成為院內(nèi)感染管理的重大問題。到了80年代，歐、美、澳大利亞有關(guān)醫(yī)學(xué)中心對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房的感染的病源及其發(fā)病因素進(jìn)行深入的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，尋找發(fā)病規(guī)律，感染病因和相關(guān)因素，確定了重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)發(fā)生的感染在醫(yī)院內(nèi)

32、占有極為重要的位置，并提出預(yù)防措施。一、 定義和發(fā)病率醫(yī)院獲得性感染或院內(nèi)感染定義：在醫(yī)院發(fā)生的感染或在住院期間獲得的由微生物引發(fā)的感染；或在醫(yī)院時(shí)處于感染潛伏期，是入院48h后發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)獲得性的感染。各個(gè)國(guó)家所報(bào)道的醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)病率并不一致，1982年美國(guó)報(bào)道，總的醫(yī)院內(nèi)感染率為5lo，在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)發(fā)生率可高達(dá)42，外科比內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的感染率高，比例為31：24，而重癥監(jiān)護(hù)病房的感染發(fā)生率可高于普通住院病房34倍。感染可以導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)，多臟器功能衰竭和病死率增加。甚至應(yīng)用有效的抗生素治療，仍然有高達(dá)50病人死于感染。二、 易感因素 易感因素即高危因素對(duì)于危重病人存在發(fā)生感染

33、的更多的危險(xiǎn)因素，包括以下4個(gè)方面。1病人內(nèi)在因素 年齡>70歲、基礎(chǔ)疾病(慢性阻塞性肺病、糖尿病)、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、應(yīng)用免疫抑制、胃液pH>4、生活方式(吸煙，酗酒)。2疾病相關(guān)因素 休克、重大創(chuàng)傷、昏迷、誤吸等人院的原發(fā)性疾病，器官衰竭、皮膚及黏膜的損傷、腎功能衰竭、胸腹的外科手術(shù)、延長(zhǎng)ICU逗留時(shí)間>3d。3環(huán)境因素 不良的手衛(wèi)生、床位空間的減少、工作人員水平的降低、感染控制計(jì)劃的依順性差、氣流和水的污染、儀器和設(shè)備的污染、微生物的交叉感染。4治療相關(guān)因素 有創(chuàng)性診斷和治療的操作、抗生素應(yīng)用、機(jī)械通氣和濕化、導(dǎo)尿管、氣管插管和鼻胃管、氣管切開造口術(shù)、鎮(zhèn)靜和麻醉、抗酸治療

34、和H2受體阻斷藥的應(yīng)用、影響免疫功能的藥物(皮質(zhì)類固醇、化療)應(yīng)用、留置導(dǎo)管和引流管。三、 病因許多ICU病人的感染是院內(nèi)造成的，其感染可由多種微生物引起，包括革蘭陰性和革蘭陽性需氧菌和厭氧菌、真菌、病毒和寄生蟲。1細(xì)茵 革蘭陽性需氧菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌；腸內(nèi)革蘭陰性需氧菌和兼性厭氧菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌和其他腸桿菌、不動(dòng)桿菌、枸椽酸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、沙門菌；非腸內(nèi)革蘭陰性需氧菌和兼性厭氧菌：銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、奈瑟菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌；厭氧菌(革蘭陽性和革蘭陰性)：脆弱擬桿菌和其他擬桿菌、艱難梭狀芽胞桿菌和

35、其他梭狀芽胞桿菌、消化鏈球菌。2真茵 念珠菌、光滑球似酵母菌、曲霉菌、莢膜組織胞漿菌。3病毒 帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒。4寄生蟲 卡氏肺囊蟲。5非典型病原體 嗜肺性軍團(tuán)菌、支原體肺炎菌、衣原體肺炎菌。ICU的病人病原菌的感染的程序?yàn)椋罕┞队谖⑸飩魅精@得一攜帶定植感染。四、ICU感染病因的分類1原發(fā)性內(nèi)源性感染 是病人在人住ICU時(shí)，已經(jīng)攜帶由社區(qū)獲得的或醫(yī)院獲得的微生物造成感染。病人既往是健康的，例如多發(fā)性創(chuàng)傷，是由于社區(qū)來源的潛在的病原微生物發(fā)展為原發(fā)內(nèi)源性感染。病人具有基礎(chǔ)疾病，例如糖尿病、腎臟疾病，其原發(fā)內(nèi)源性感染是由醫(yī)院來源的潛在病原微生物引起的大多數(shù)病人的病

36、原微生物與病房或其他醫(yī)院有關(guān)，這櫸的感染常發(fā)生在入住ICIJ的4d內(nèi)。2繼發(fā)性內(nèi)源性感染 微生物通常為醫(yī)院類型，入住ICU后獲得的并且攜帶在喉部或胃腸道內(nèi)微生物所造成的感染。咽部是獲得醫(yī)院來源的潛在病源微生物第一部位，隨后進(jìn)入胃及消化道，造成病源微生物在消化道內(nèi)繼發(fā)性攜帶和過度的增生。例如一創(chuàng)傷病人進(jìn)人ICU時(shí)無銅綠假單胞菌的感染，在ICU獲得的并且發(fā)展至假單胞茸的呼吸道的感染，通常發(fā)生在人住ICU 4d后。3外源性的感染 通常醫(yī)院類型的微生物，是從ICU環(huán)境直接進(jìn)入病人體內(nèi)而既往無喉部或消化道攜帶病原菌者。外源的感染可發(fā)生在人住ICU的任何時(shí)間，并且是由醫(yī)院來源的潛在病原微生物引起的。典型的

37、下呼吸道的抗酸桿菌的感染，是由于應(yīng)用污染的呼吸機(jī)的管道；沙雷菌感染的膀胱炎與尿測(cè)量器有關(guān)；氣管切開造口術(shù)可能出現(xiàn)外源性病原微生物的定植和感染。在入住ICU時(shí)，監(jiān)測(cè)病人的喉部和直腸的標(biāo)本無醫(yī)院來源的潛在病原微生物，隨后在下呼吸遭分泌物中或尿中發(fā)現(xiàn)大量微生物>105PPMs菌落數(shù)ml。外源性的感染在ICU的感染通常少于內(nèi)源性感染，占ICU感染中15。在選擇病人，在入院時(shí)未接受抗生素，例如創(chuàng)傷病人，原發(fā)內(nèi)源性感染占ICU感染中50，而繼發(fā)內(nèi)源性感染占ICU感染的13。五、院內(nèi)感染的類型最常見包括呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染、血管相關(guān)性感染。1肺炎 在危重病人肺炎是常見的致死性的感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)

38、，占醫(yī)院內(nèi)所有院內(nèi)感染的1025，是ICU病人導(dǎo)致死亡的常見病因之一(病死率高達(dá)3040)。當(dāng)機(jī)械通氣超過2d或藥物濕化治療時(shí)，其發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加。鎮(zhèn)靜藥物降低分泌物的排出，吸痰也許不能有效地清除分泌物并且使微生物進(jìn)入呼吸道。2切口的感染 切口感染占外科病人全醫(yī)院的院內(nèi)感染的40；而ICU中的切口感染占17。在英國(guó)它是第二位院內(nèi)獲得性感染。常因?yàn)檠娱L(zhǎng)入住時(shí)間大于4d，切口感染的危險(xiǎn)性與外科手術(shù)期間污染程度，外科技術(shù)，切口的長(zhǎng)度，手術(shù)的時(shí)間及部位有關(guān)。3泌尿道的感染 泌尿道的感染是院內(nèi)感染的最常見的，占全院感染的40，導(dǎo)管的插入和插入的時(shí)間增加感染的危險(xiǎn)因素，特別是老年病人更為易感。4血管相

39、關(guān)性感染 在醫(yī)院內(nèi)血管相關(guān)性感染的3040的病人發(fā)生在1CU，其中內(nèi)科ICU入住病人的發(fā)病率15，多于10的病人靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致血管相關(guān)感染；急診插管；留置時(shí)間延長(zhǎng)>72h；輸液系統(tǒng)開放頻繁均增加感染危險(xiǎn)性。第二節(jié) 院內(nèi)感染控制的基本原則和措施由于醫(yī)療技術(shù)力量的提高，出現(xiàn)了一批高危人群，高度的易感染，侵入性操作的增加，進(jìn)一步地提高感染的危險(xiǎn)性。院內(nèi)感染的預(yù)防和控制是醫(yī)院工作重點(diǎn)之一，需要有強(qiáng)化專業(yè)團(tuán)隊(duì)責(zé)任的醫(yī)師和全職護(hù)士，有組織地進(jìn)行感染控制工作，通過對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)，將病房和實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)提交感染控制委員會(huì)，根據(jù)月和季的報(bào)表，制定政策和控制措施，監(jiān)督政策和措施的實(shí)施和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)程序，使院

40、內(nèi)感染的發(fā)生率降低到最低程度。一、建立ICU病房感染監(jiān)測(cè)監(jiān)督和控制的組織形式重癥監(jiān)護(hù)治療病房是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)病區(qū)，20年前人們開始研究其發(fā)病源及如何控制和預(yù)防致病因素，通過一系列控制感染的辦法，加強(qiáng)最基本而簡(jiǎn)單的洗手常規(guī)，使許多院內(nèi)感染被控制。履行這些辦法成功的關(guān)鍵是使重癥病房工作人員都了解他們所在醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)病情況、其嚴(yán)重性和危害性，有必要將嚴(yán)格執(zhí)行控制感染的具體方法和正確的操作程序納入必修課內(nèi)容。美國(guó)控制醫(yī)院感染監(jiān)督委員會(huì)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院內(nèi)感染的調(diào)查和測(cè)試主要針對(duì)病人和其環(huán)境，定期監(jiān)測(cè)感染率和對(duì)抗生素的耐藥情況，嚴(yán)密收集數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)資料，并定期發(fā)表監(jiān)測(cè)的結(jié)果供醫(yī)院參考。我國(guó)2005年中

41、國(guó)上海報(bào)道院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。衛(wèi)生部開展全國(guó)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)，監(jiān)督和控制工作，提高國(guó)內(nèi)院內(nèi)感染的管理水平。1專業(yè)培訓(xùn)的控感人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)病房目標(biāo)監(jiān)測(cè) 確定感染源和危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的暴發(fā)和聚集，給予及時(shí)的控制。2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 人住ICU病人需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸道、泌尿道、血液及傷口的致病微生物及藥物敏感性。3制定合理病人照顧實(shí)踐程序 教育和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，并且監(jiān)督其執(zhí)行正確的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。4環(huán)境和設(shè)備的處理 規(guī)范的空氣凈化處理；規(guī)范的呼吸機(jī)管道的清洗，消毒和使用；規(guī)范的床旁血濾機(jī)器管道安裝操作；規(guī)范的清洗，消毒和使用纖維支氣管鏡。5控制使用抗生素和消毒劑 合理應(yīng)用抗生素，達(dá)到減少院內(nèi)耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。6對(duì)職

42、工進(jìn)行保健和教育 保證醫(yī)務(wù)人員的安全和健康。二、ICU感染控制和預(yù)防堅(jiān)持認(rèn)真執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止交叉感染，是監(jiān)護(hù)病房中每個(gè)醫(yī)護(hù)人員必須履行的職責(zé)。在工作過程中各種環(huán)境都有病菌隨時(shí)侵入的機(jī)會(huì)。因此醫(yī)護(hù)人員在接觸病人或操作過程中應(yīng)該嚴(yán)格地注意每個(gè)細(xì)節(jié)，減少病菌入侵機(jī)會(huì)。重癥監(jiān)護(hù)治療病房中感染的發(fā)生基于三大基本因素：病人本身，致病菌，與環(huán)境有關(guān)的因素。病人和環(huán)境因素在院內(nèi)感染的發(fā)展中起重要作用。病人抵抗力受損，藥物導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)(如抗生素)，侵入性監(jiān)測(cè)，通過醫(yī)務(wù)人員，儀器設(shè)備，溶液，呼吸機(jī)管道帶給病人的微生物，均可導(dǎo)致院內(nèi)感染。為減少院內(nèi)感染的發(fā)生和防止血液傳染疾病如HIV，HBV和HCV，在病

43、人與ICU醫(yī)護(hù)人員之問的傳播，必須采取措施控制感染。一般方法：防止感染在醫(yī)護(hù)人員與病人之間的傳播減少室內(nèi)和儀器設(shè)備病原微生物的寄生；盡可能減少耐抗生索的病原微生物的產(chǎn)生。美國(guó)麻省總院推薦的ICU內(nèi)控制感染的措施應(yīng)該強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。1常規(guī)洗手 在接觸病人前后和接觸病人污染物品以后，應(yīng)用含有消毒藥的水常規(guī)洗手。2戴手套 當(dāng)手有可能接觸血液或其他體液時(shí)應(yīng)該戴手套。接觸每一個(gè)病人前后都必須換手套和洗手。3重復(fù)使用的器械應(yīng)進(jìn)行消毒如氣管鏡，喉鏡和手術(shù)器械。4隔離預(yù)防(1)普通預(yù)防：不管存在基礎(chǔ)疾病，所有病人都應(yīng)進(jìn)行普遍預(yù)防。當(dāng)有可能接觸到血液和其他體液和分泌物時(shí)，由于可能攜帶感染源，應(yīng)使用預(yù)防隔離物品，包

44、括手套，護(hù)眼鏡或面罩和隔離衣等。(2)特殊形式的預(yù)防：包括接觸，空氣傳播和飛洙傳播的預(yù)防，用來限制耐抗生素的細(xì)菌在病人與醫(yī)護(hù)人員之間的傳播，限制呼吸道分泌物中病毒和細(xì)菌的傳播和保護(hù)免疫功能受損病人免受感染。接觸預(yù)防：用于攜帶或感染耐抗生素的細(xì)菌如VRE類的病人。當(dāng)進(jìn)入病房時(shí)，需要戴手套；當(dāng)直接接觸病人，儀器設(shè)備或病室表面時(shí)，需要穿隔離服?？諝鈧鞑ズ惋w沫傳播預(yù)防：可以限制呼吸道分泌物中病原微生物的傳播。飛沫傳播預(yù)防：飛沫核>5g，用于限制腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、腺病毒和麻疹病毒的傳播。近距離的接觸病人的醫(yī)務(wù)人員和探視者必須戴外科面罩，最好選用單獨(dú)病房，但不需要負(fù)壓隔離室?？?/p>

45、氣傳播的預(yù)防：飛沫核<5g，用于限制結(jié)核，水痘，麻疹等病的傳播，對(duì)于預(yù)防空氣傳播的病人應(yīng)該選用單獨(dú)的負(fù)壓隔離病房。5用過的注射器不應(yīng)該重復(fù)使用 為減少血液傳播微生物的傳播(HIV，HBV，HCV)用過的注射器不應(yīng)該重復(fù)使用，應(yīng)該立即丟棄到特殊防刺破的容器中。乙型肝炎通過被血污染的針進(jìn)行傳播的概率估計(jì)為630，丙型肝炎約3，HIV約O3。針在刺破皮膚之前經(jīng)過手套可能減少感染的機(jī)會(huì)。使用特殊設(shè)計(jì)的針和鈍尖針或無針系統(tǒng)給藥和靜脈穿刺可以有效地減少被針刺傷的危險(xiǎn)。6限制抗生素的使用 在ICU中經(jīng)常使用廣譜抗生素可以導(dǎo)致耐藥微生物的出現(xiàn)。新近出現(xiàn)的耐萬古霉素的腸球菌備受關(guān)注，因?yàn)檫@意味著其他致病力

46、強(qiáng)的革蘭陽性球菌如MRSA，也可能對(duì)萬古霉素耐藥；為減少耐抗生素菌的出現(xiàn)，應(yīng)盡量選用窄譜抗生素。當(dāng)使用多種抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，盡量減少用藥的種類。只在必要時(shí)在圍手術(shù)期對(duì)病人預(yù)防性使用抗生素，并限制在圍手術(shù)期24h內(nèi)應(yīng)用。每家醫(yī)院應(yīng)有限制使用抗生素的規(guī)定，正確選用藥物，制定圍手術(shù)期抗生素預(yù)防性用藥規(guī)范。第三節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制一、導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生在病人的血管內(nèi)放置導(dǎo)管，并除外由其他部位的感染所致，其導(dǎo)管的尖端采用半定量法在血瓊脂培養(yǎng)基上有>15個(gè)菌落數(shù)，臨床表現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，紅腫，導(dǎo)管周圍有膿性分泌物。二、流行調(diào)查和監(jiān)測(cè)美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)

47、測(cè)系統(tǒng)(NNIS)19861999年報(bào)道留置中心靜脈插管的病人每l 000床位日發(fā)生血液感染21例(呼吸ICU)至302例(在燒傷ICU)；而無留置中心靜脈插管病人每1000床位日發(fā)生血液感染0例(冠心病內(nèi)科和外科ICU)20例(創(chuàng)傷ICU)。此觀察提示留置中心靜脈插管與血液感染有明顯相關(guān)。4醫(yī)院感染和8的醫(yī)院內(nèi)血液感染是以暴發(fā)的形式出現(xiàn)的，每1000012000例出院病人有1次暴發(fā)，近年來發(fā)生率可能增高。醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見類型：菌血癥20、胃腸道感染18、皮膚感染13、肺炎12、手術(shù)切口的感染lo、肝炎7、泌尿道感染5、腦膜炎5、其他10；美國(guó)報(bào)道19841955年555起醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)

48、細(xì)菌性的占71，病毒性的占21，真菌性的占5，寄生蟲性的占3；國(guó)內(nèi)2001年上海某醫(yī)院報(bào)道兒科心臟術(shù)后有18例肺炎克雷伯桿菌血液感染。三、感染類型和常見病原菌常見類型：導(dǎo)管病原菌定植，局部感染，導(dǎo)管相關(guān)性血液感染，輸液相關(guān)的血液感染。血管內(nèi)導(dǎo)管類型：外周靜脈導(dǎo)管，外周動(dòng)脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管，中心動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)外周靜脈至中心靜脈導(dǎo)管PICC，有隧道的中心靜脈導(dǎo)管，全置入式血管內(nèi)裝置TIDs。中心循環(huán)插管(中心靜脈和肺動(dòng)脈)是引起大多數(shù)插管相關(guān)性感染的原因。導(dǎo)管相關(guān)性血液感染病原菌：美國(guó)NNIS調(diào)查19921997年107家ccu159菌株，凝固酶陰性葡萄球菌37、金黃色葡萄球菌24、腸球菌10、念

49、珠菌4、大腸埃希菌3、腸桿菌屬細(xì)菌3、其他3。四、發(fā)病機(jī)制1穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管。2導(dǎo)管接口部位的感染。3經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口。4輸液污染。五、臨床病原學(xué)診斷發(fā)熱是最常見的癥狀，通常局部無癥狀、局部感染和不能解釋的發(fā)熱應(yīng)該考慮此類感染。1血管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)初步診斷：符合下列情況之一。靜脈穿刺部位有膿液和滲出物排出或有彌散性紅斑(蜂窩織炎)；沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑(除外理化因素所致)；發(fā)熱>38C，無其他原因解釋。(2)確定診斷：尖端培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。2導(dǎo)管病原體定植 插管部位無感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌>15個(gè)菌

50、落數(shù)，或定量培養(yǎng)病菌濃度>103ml；局部感染表現(xiàn)為插管局部皮膚有紅腫，壓痛或膿性分泌物。3導(dǎo)管相關(guān)性血液感染 導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同的病原菌，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源，血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室的證據(jù)。如果拔除導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)可認(rèn)為是CRBSI間接證據(jù)，懷疑血液感染時(shí)，抽取血培養(yǎng)的次數(shù)每日至少2次；血培養(yǎng)標(biāo)本如果不能及時(shí)運(yùn)送，應(yīng)該暫存室溫下；菌血癥的血液細(xì)菌培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果最快的時(shí)間為<24h 。4輸液相關(guān)的血液感染 輸液和經(jīng)其他部位靜脈抽取的血液分離出相同病原體，且無其他感染來源者。六、危險(xiǎn)因素和預(yù)防（一）高

51、危因素1年齡<1歲或>60歲、宿主的免疫功能改變、基礎(chǔ)疾病、感染的部位、皮膚細(xì)菌定植、因疾病皮膚改變。2感染的可能性隨導(dǎo)管留置的時(shí)間延長(zhǎng)而增加，常發(fā)生>23周；雖然常規(guī)更換導(dǎo)管還未被證明有效，有些醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)在1周后更換導(dǎo)管。3多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。(二)預(yù)防重要的預(yù)防方法包括在插管時(shí)嚴(yán)格的無菌技術(shù)，以及導(dǎo)管的護(hù)理和常規(guī)更換敷料。真菌感染常見于接受完全腸道營(yíng)養(yǎng)的病人，應(yīng)用靜脈過濾器可能減少真菌感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)用涂抗生素的導(dǎo)管較少發(fā)生感染。七、處理與治療1抗生素 抗生素的藥物選擇和時(shí)間要根據(jù)臨床情況和培養(yǎng)結(jié)果。如果有全身癥狀出現(xiàn)和初步細(xì)菌培養(yǎng)表明為革蘭陽性球菌，

52、應(yīng)立即應(yīng)用萬古霉素。作為經(jīng)驗(yàn)治療，可加用能覆蓋革蘭陰性桿菌或同時(shí)覆蓋腸球菌的藥物，待鑒別出微生物后再進(jìn)行調(diào)整治療。對(duì)無并發(fā)癥的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥抗生素通常持續(xù)714d(如果從血中分離出金黃葡萄球菌，應(yīng)用14d)。對(duì)于免疫功能受損的病人，對(duì)真菌感染的治療時(shí)間應(yīng)該延長(zhǎng)。2拔除導(dǎo)管 不同機(jī)構(gòu)對(duì)可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療原則不同，如果血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛硕颗囵B(yǎng)陽性，導(dǎo)管應(yīng)該換另一部位插入；如果高度懷疑導(dǎo)管是發(fā)熱和膿毒血癥的來源，應(yīng)該立即改變插管部位，并進(jìn)行血培養(yǎng)。八、血管內(nèi)留置導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)和護(hù)理1監(jiān)測(cè)血管導(dǎo)管相關(guān)性血液感染通過完整透明的敷料檢查，當(dāng)有發(fā)熱，局部和血液感染時(shí)檢查插管部位，每日更換敷料時(shí)檢查，在插

53、管部位記錄插管日期和時(shí)間a2嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格洗手，插管時(shí)用屏障防護(hù)。3插管部位的護(hù)理 皮膚保持干燥，充分消毒，消毒后勿觸摸；如果敷料變化，移動(dòng)，出汗時(shí)需及時(shí)更換敷料，避免插入部位的污染。4皮膚監(jiān)測(cè) 觀察插管穿人皮膚處有紅腫熱痛的現(xiàn)象，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定要考慮更換中心靜脈插管，同時(shí)做2次血液培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端和皮下段培養(yǎng)。第四節(jié) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制肺炎是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的發(fā)病率更高，也是致死的獲得性感染，病死率可高達(dá)2540。最常發(fā)生在需要長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的病人。細(xì)菌通過不同途徑進(jìn)入肺，包括口咽分泌物或食物和胃內(nèi)容物誤吸，吸人空氣中的飛沫小滴，身體其他部位感染造成的血

54、源性傳播，身上有細(xì)菌繁殖的醫(yī)護(hù)人員或沾染細(xì)菌的儀器或設(shè)備直接接種細(xì)菌感染。1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的定義 機(jī)械通氣啟動(dòng)>24h后發(fā)生感染性肺炎，包括停呼吸機(jī)和拔除氣管插管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎；機(jī)械通氣最初4d發(fā)生的肺炎為早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，>5d者為晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。NNIS對(duì)VAP的定義進(jìn)行嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)過氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸者。2病原體 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率1025，1 000位呼吸機(jī)使用者，日呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生620人，機(jī)械通氣10d，VAP的發(fā)病率65，機(jī)械通氣28d，VAP的發(fā)病率28，歸因病死率2454，細(xì)菌感染

55、占90以上，混合性感染占40；革蘭陰性桿菌占75，革蘭陽性球菌占52；早發(fā)性VAP以肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌常見，晚發(fā)性VAP以銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌等耐藥菌多見，近年來革蘭陽性球菌引起的VAP有增加趨勢(shì)，特別是MRSA。3VAP初步診斷 咳嗽，咳痰或原有下呼吸道感染，現(xiàn)出現(xiàn)咳嗽，咳痰明顯加重或痰液性狀顯著改變，并有下列情況之一者：發(fā)熱；白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；痰呈膿性；肺部噦音，或與人院比較肺部體征有明顯惡化；x線顯示肺部有炎癥性病變或與入院時(shí)比較出現(xiàn)新病變，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。4VAP確定診斷 初步診斷基礎(chǔ)上，符合下列情況之一者：經(jīng)篩選的痰液(涂片

56、鏡檢)鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)低倍視野，白細(xì)胞>25個(gè)低倍視野，或二者比例<1：25，連續(xù)兩次分離出相同病原體；痰定量培養(yǎng)分離到病原體濃度>106cfuml；血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工呼吸道吸引采集的下呼吸道分泌物分離到濃度>105cfuml的病原菌或經(jīng)防污染樣本毛刷(PSB)，防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原體；痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體；免疫血清學(xué)和組織病理學(xué)的病原體診斷證據(jù)。5VAP的預(yù)防原則 降低口咽部和上消化道細(xì)菌定植；經(jīng)?？谇恍l(wèi)生，口腔護(hù)理應(yīng)用口泰液清

57、洗口腔；選擇性消化道脫污染；通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管；防止口咽部分泌物吸人；半臥位，預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入，如果無禁忌證，將頭部的床搖高形成300450(仰臥位與半臥位VAP的發(fā)病率分別為23和5)；經(jīng)常校正鼻飼管的位置：定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動(dòng)力，如聽腸鳴音來判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整進(jìn)食量和速度，以免反流；調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流；使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸或空腸管；使用特殊的ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引；保護(hù)胃黏膜的特性；盡可能用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；使用硫糖鋁，胃黏膜保護(hù)藥；治療休克和低血容量；減少外源性污染。6適合的手衛(wèi)生(1)洗手 不論是否戴手套，接觸黏膜，呼吸道分泌物及其污染物的物品之后，或接觸有氣管插管或氣管切開的病人前，或接觸病人正在使用的呼吸機(jī)治療設(shè)備前后，均需要洗手(IA)。處理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品時(shí)，應(yīng)戴手套(IA)。(2)下列情況應(yīng)該更換手套并洗手：接觸病人之后，接觸呼吸道分泌物或其