醫(yī)院麻醉科自體血回輸協(xié)議書

1、第6頁 共6頁醫(yī)院麻醉科自體血回輸協(xié)議書醫(yī)院麻醉科自體血回輸協(xié)議書 一、病情診斷及擬實施醫(yī)療方案 1患者基本情況： （1）姓名： （2）性別： （3）年齡： (4)住院號： （4）診斷： 2擬實施的自體輸血方案： 回收式自體輸血 貯存式自體輸血 稀釋式自體輸血 3自體輸血的原因和目的：自體輸血是一種有效的治療手段。可以避免經(jīng)血液傳播疾?。ㄈ绺窝住滩?、巨細(xì)胞病毒等），對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血；可避免同種免疫反應(yīng)的產(chǎn)生； 4擬實施輸血方案的風(fēng)險和注意事項： 在自體輸血過程也存在一定的風(fēng)險，可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外、并發(fā)癥包括但不限于： （1）急性肺水腫；（2）血壓下降；（3）心律失常；（

2、4）感染；（5）溶血反應(yīng)；（6）凝血機(jī)制異常；（7）獻(xiàn)血反應(yīng)，如暈針、暈血、暈厥；（8）其他。 5患者若拒絕行自體血回輸，醫(yī)生將積極聯(lián)系輸注異體血。 二、醫(yī)師聲明 1根據(jù)患者的病情，需要進(jìn)行自體輸血。一般來說是安全的，但也不能完全排除發(fā)生上述醫(yī)療風(fēng)險的概率。因此，一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。 擬實施輸血方案的原因、目的、風(fēng)險；并發(fā)癥；不實施輸血方案可能發(fā)生的后果及其它可替代診療方式。 醫(yī)師簽名： 2醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其它醫(yī)療措施之風(fēng)險。 3針對我的情況，我向醫(yī)師提出問題和疑慮，并已獲得說明。 4我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇

3、，但是仍然存在風(fēng)險且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。 5我已經(jīng)向醫(yī)師如實介紹了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 6緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 基于上述聲明，我 （填同意或不同意）對我實施該項醫(yī)療措施。 患者本人簽字： 患者家屬簽字： 家屬與患者關(guān)系： 年 月 日 輸血告知書 一、由于您的病情需要接受手術(shù)治療，在手術(shù)的過程中可能需要輸血，目前輸血可以分為兩類：輸異體血和輸自體血。異體血液是一種異體組織，每一次輸血或輸注多人

4、份的血液會刺激受血者產(chǎn)生針對性的抗體(輸血也相當(dāng)于器官移植)，使輸血反應(yīng)的發(fā)生率增高。輸注異體血主要的風(fēng)險如下： 1.非溶血性發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后12 小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。2、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)：主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應(yīng)并不常見，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。 3、溶血反應(yīng)：絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出

5、血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。 4、細(xì)菌污染反應(yīng)：如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入1020ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。 5、出血傾向：大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。 6、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。

6、此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。 7、輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。 8、傳染性疾?。狠敭愺w血主要是傳播肝炎和HIV迄今為止還有很多疾病仍無法監(jiān)測。 二、自體血液回輸是采用患者自身的血液或血液成分以滿足本人手術(shù)或緊急需要的一種輸血療法。根據(jù)采血方法的不同，一般可分為預(yù)存式自體血回輸、稀釋式自體血回輸、回收式自體血回輸。此種方法可以避免輸異體血而引起的多種疾病的傳播，例如乙肝、丙肝、艾滋病等；可以避免溶血、發(fā)熱、過敏和移植物抗宿主病等嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)；可以避免輸異體血對受者免疫系統(tǒng)的抑制，減少腫瘤的復(fù)發(fā)，提高腫瘤患者的生存年限，降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率；尤其適用于特殊群體，如稀有血型患者、宗教信仰而拒絕使用他人血液的患者、血液供應(yīng)困難地區(qū)的患者等。同時，自身輸血的費(fèi)用低，可以節(jié)省患者的醫(yī)療支出。自身輸血安全有效，但也可能給個別患者帶來不良影響。 1、手術(shù)前多次采血，可能造成患