新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)

1、新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn) 新舊版本內(nèi)容的差別 目前病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題第一章第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求增加：病歷包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是的行為。（特指是一種行為）增加：電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力?！皹O端負(fù)責(zé)的精神”改為“認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神” 增加：計(jì)算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范（2010年衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范增加內(nèi)容）眉欄項(xiàng)目增加“病區(qū)”第一章第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員（增加內(nèi)容）或近親屬、關(guān)系人（增加內(nèi)容）簽字。 病歷書(shū)寫(xiě)一律

2、使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間。（刪除原“詞素中的數(shù)字一律使用漢字，雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)”）增加：異常檢驗(yàn)或檢查結(jié)果應(yīng)用紅筆在報(bào)告單上方標(biāo)注。實(shí)施電子病歷后，能支持檢驗(yàn)或報(bào)告單滿(mǎn)頁(yè)打印者，可將檢驗(yàn)報(bào)告單分門(mén)別類(lèi)按照?qǐng)?bào)告時(shí)間順序滿(mǎn)頁(yè)打印。表格式病歷條款增加“包括護(hù)理的各種表格”。第二章第二章 病歷的格式與內(nèi)容病歷的格式與內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 門(mén)（急）診病歷門(mén)（急）診病歷 附二：門(mén)附二：門(mén)（急）（急）診病歷格式診病歷格式 醫(yī)院專(zhuān)科 （手寫(xiě)或蓋章）年月日（ 急診時(shí)分）（1）主訴（2）病史 （含既往史等） （3）體格檢查 （4）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（5）初步診斷（靠右側(cè)書(shū)寫(xiě)）（6）處理（靠左側(cè)書(shū)寫(xiě)

3、）（7）醫(yī)師簽名：（靠右側(cè)書(shū)寫(xiě)）第二章第二章 病歷的格式與內(nèi)容病歷的格式與內(nèi)容【門(mén)診初診】主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：增加伴隨癥狀、體征。患者在其他醫(yī)院所做的檢查，應(yīng)注明醫(yī)院名稱(chēng)和檢查日期，增加:檢查項(xiàng)目、報(bào)告單號(hào)、結(jié)果。初步診斷：如不能明確診斷，可寫(xiě)“癥狀或體征原因待查” （增加內(nèi)容）。第二章第二章 病歷的格式與內(nèi)容病歷的格式與內(nèi)容【門(mén)診初診】增加：法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。增加：收住院病人寫(xiě)明收住院科室。增加：開(kāi)具疾病診斷證明及休息證明應(yīng)記錄在病歷中。增加：醫(yī)師簽名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。門(mén)診病歷、住院證可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)（原為圓珠筆書(shū)寫(xiě)）?！鹃T(mén)診復(fù)診】【門(mén)診復(fù)診】（1

4、）主訴：可寫(xiě)“xxx疾病復(fù)診”或書(shū)寫(xiě)主訴；（2）現(xiàn)病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可只用“病情同前”字樣來(lái)代替現(xiàn)病史；（3）體檢：著重記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征；（4）需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目；（5）在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名；（6）診斷：對(duì)上次已確定的診斷及補(bǔ)充的新診斷一并寫(xiě)出；（7）處理措施：要求同初診；（8）持通用門(mén)診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書(shū)寫(xiě)病歷。注：門(mén)診放療、化療及血液透析等病歷書(shū)寫(xiě)按相關(guān)

5、專(zhuān)科規(guī)范執(zhí)行。 醫(yī) 院 急診觀察病歷急診觀察病歷 觀察室號(hào) 姓名 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 民族：住址： 聯(lián)系電話： 籍貫：入觀察室時(shí)間： 年 月 時(shí) 分 記錄時(shí)間： 年 月 時(shí) 分主訴：現(xiàn)病史：（含既往史）體格檢查：輔助檢查：初步診斷： 醫(yī)師簽名： 主治醫(yī)師簽名： 醫(yī)院 急診觀察病程記錄急診觀察病程記錄 留觀察室號(hào) 姓名姓名 科別科別 病區(qū)病區(qū) 床號(hào)床號(hào) 住院號(hào)住院號(hào) 姓名 性別 年齡 科別 床號(hào) 第 頁(yè) 醫(yī)院 急診觀察病人出觀察室小結(jié)急診觀察病人出觀察室小結(jié) 留觀察室號(hào) 姓名姓名 科別科別 病區(qū)病區(qū) 床號(hào)床號(hào) 住院號(hào)住院號(hào) 姓名 性別 年齡 科別 床號(hào)入觀察

6、室日期 年 月 日 時(shí) 分 入觀察室日期 年 月 日 時(shí) 分入觀察室診斷 出觀察室診斷手術(shù)名稱(chēng) 傷口愈合入觀察室時(shí)情況（簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征）及處理過(guò)程：輔助檢查結(jié)果（包括日期、項(xiàng)目、號(hào)碼等）：出觀察室時(shí)情況（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、住院、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院）：出觀察室醫(yī)囑： 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師存在問(wèn)題1.電子病歷缺手工簽名2. 病歷缺項(xiàng) 主要為無(wú)過(guò)敏史、病史、查體等 3.不書(shū)寫(xiě)病歷 當(dāng)單純?nèi)∷?、檢查時(shí)（多為復(fù)診病人）門(mén)診病歷4.個(gè)別現(xiàn)象：醫(yī)師還是手寫(xiě)病歷； 電子病歷上已電子開(kāi)具用藥處方，然后再在電子病歷上又手工開(kāi)藥（容易造成藥師、護(hù)士的誤解，2014年曾發(fā)生過(guò)此類(lèi)醫(yī)患糾紛）第二章第二章 病歷的格式與內(nèi)容

7、病歷的格式與內(nèi)容第二節(jié)第二節(jié) 住院病歷 住院病歷【一般項(xiàng)目】增加：記錄時(shí)間?！局?訴】包括癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時(shí)間。 增加：主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，原則上不得超過(guò)20個(gè)字?！粳F(xiàn) 病 史】 若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，雖與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（增加內(nèi)容） 住院病歷【既 往 史】 單列【婚育史、月經(jīng)史】，增加：結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等月經(jīng)史：初潮年齡 行 經(jīng) 期 天 月經(jīng)周期天數(shù) 末次月經(jīng)時(shí)間末次月經(jīng)時(shí)間( (或絕經(jīng)年齡或絕經(jīng)年齡) )【體格檢查】 發(fā)育情況增加“超?！?，營(yíng)養(yǎng)狀況增加“惡病質(zhì)”；男性外生殖器檢查

8、增加“靜脈曲張”；病理反射使用英文名稱(chēng)；專(zhuān)科情況：未再列出需要書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科情況的科室，僅注明“應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。” 專(zhuān)科情況要求在居中位置另立專(zhuān)行。入院時(shí)門(mén)診入院時(shí)門(mén)診/ /其他醫(yī)院檢查檢驗(yàn)報(bào)告：其他醫(yī)院檢查檢驗(yàn)報(bào)告： 同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn) 同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查（檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料），原則上有關(guān)醫(yī)院間應(yīng)相互認(rèn)可。認(rèn)可醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師需對(duì)患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢查資料進(jìn)行閱讀、分析、診斷，必要時(shí)請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診并出具會(huì)診報(bào)告。必要時(shí)請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診并出具會(huì)診報(bào)告。 對(duì)低于我院級(jí)別的醫(yī)

9、院的相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告可作參考，但病理診斷必須經(jīng)我院病理科會(huì)診有對(duì)低于我院級(jí)別的醫(yī)院的相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告可作參考，但病理診斷必須經(jīng)我院病理科會(huì)診有相關(guān)會(huì)診報(bào)告。相關(guān)會(huì)診報(bào)告。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者提供的的檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱(chēng)及其結(jié)果。住院病歷【初步診斷】增加：住院醫(yī)師或以下醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，入院時(shí)一律寫(xiě)“初步診斷”。【入院診斷】住院后主治及以上（增加內(nèi)容）醫(yī)師第一次檢查患者【修正診斷】凡，上級(jí)醫(yī)師（含主治及以上醫(yī)師）（增加內(nèi)容）必須用紅筆做出“修正診斷”。刪除：住院醫(yī)師自己修正診斷增加：修正診斷必須與出院記錄、死亡記錄、病案

10、首頁(yè)一致。2424小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄增加：（24小時(shí)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）仍需如實(shí)記錄病程記錄。增加記錄內(nèi)容：相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄。第六節(jié)第六節(jié) 日間病房病歷（新增加章節(jié)）日間病房病歷（新增加章節(jié)）第九節(jié) 日問(wèn)病房病歷 醫(yī)院 日間病房入、出院記錄 姓名 性別 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 姓 名 職 業(yè) 性 別 工作單位 年 齡 住 址 婚 姻 供史者(與患者關(guān)系) 出生地 入院日期民 族 記錄日期 主 訴: 病 史： 專(zhuān)科檢查:(可以另頁(yè)) 入院診斷: 診療經(jīng)過(guò): 出院情況: 出院診斷: 出院日期 出院醫(yī)囑: 醫(yī)師簽

11、名: 第 頁(yè)第六節(jié) 日間病房病歷1.日間病房病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)參照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本規(guī)則和要求執(zhí)行。2.入院后，在手術(shù)(治療)前完成入院首次病程錄，做好各項(xiàng) 準(zhǔn)備并簽署收住日間病房知情同意書(shū)、手術(shù)(治療)知情同意書(shū)及麻醉 知情同意書(shū)(局部浸潤(rùn)麻醉除外)。非患者本人簽署的知情同意書(shū) 按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求執(zhí)行。3.手術(shù)(操 作)記 錄、麻 醉 記 錄 以 及 術(shù) 后 病 程 記 錄 要 當(dāng) 班 完 成。對(duì)于病情變化情況要及時(shí)在病程記錄中如實(shí)記錄。4.出院時(shí)完善“日間病房入、出院記錄”，由主治及以上醫(yī)師審簽。5.病情變化需要繼續(xù)住院治療的收住入院，按住院要求書(shū)寫(xiě)入院記錄，日間病房所有醫(yī)療文件歸入住院病歷中。

12、6.患者門(mén)診做的各種術(shù)前檢查、檢驗(yàn)單要保存在日間病房病歷中。住院病歷表格病歷各專(zhuān)科需對(duì)照要求進(jìn)行修改顱腦外傷入院記錄根據(jù)專(zhuān)科醫(yī)院提出意見(jiàn)進(jìn)行修訂，如對(duì)“初步診斷”一欄進(jìn)行了修訂，刪除了初步診斷內(nèi)容，改由醫(yī)生自行填寫(xiě)。婦科入院記錄刪除了現(xiàn)病史、既往史的內(nèi)容，改由醫(yī)生自由錄入。根據(jù)新生兒診療指南，將新生兒入院記錄有關(guān)條目作了修訂。30日常病程記錄：首次病程記錄包括：病例特點(diǎn)、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。（依照衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010）要求。）診療計(jì)劃診療計(jì)劃中增加書(shū)寫(xiě)要求：病情評(píng)估；診療過(guò)程中因注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施；是否入臨床路徑。鑒別診斷應(yīng)結(jié)合該

13、病人情況進(jìn)行分析，不能簡(jiǎn)單列舉疾病特點(diǎn)；鑒別診斷應(yīng)結(jié)合該病人情況進(jìn)行分析，不能簡(jiǎn)單列舉疾病特點(diǎn)；若為急診手術(shù)，應(yīng)將請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后確定手術(shù)的情況加以記錄若為急診手術(shù)，應(yīng)將請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后確定手術(shù)的情況加以記錄 （符合手術(shù)分級(jí)管理）（符合手術(shù)分級(jí)管理）病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性要求（日常督查及省廳檢查內(nèi)容）：病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性要求（日常督查及省廳檢查內(nèi)容）：入院記錄入院后入院記錄入院后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成首程入院首程入院8 8小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄術(shù)后手術(shù)記錄術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成病程記錄新入院患者應(yīng)連記三天病程記錄新入院患者應(yīng)連記三天（含首次病程記錄）；病危病?；颊唠S時(shí)記錄，患者隨時(shí)記錄，

14、每天每天至少一次；至少一次；對(duì)對(duì)病重病重患者，至少患者，至少2 2天天記錄一次病程記錄；記錄一次病程記錄；對(duì)對(duì)病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定的患者，至少的患者，至少3 3天天記錄一次病程記錄記錄一次病程記錄術(shù)后患者應(yīng)連記三天（不包括術(shù)后首次病程錄）術(shù)后患者應(yīng)連記三天（不包括術(shù)后首次病程錄）入院入院3030天應(yīng)有階段小結(jié)、科室大查房記錄（天應(yīng)有階段小結(jié)、科室大查房記錄（每隔30天）32日常病程記錄病情評(píng)估記錄病情評(píng)估記錄：所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評(píng)估新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評(píng)估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師在入院/入科24小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計(jì)劃

15、再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評(píng)估。手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評(píng)估；病情出現(xiàn)變化的危重癥患者應(yīng)隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行病情再評(píng)估；出院患者應(yīng)在出院前進(jìn)行評(píng)估。住院過(guò)程中的患者病情再評(píng)估應(yīng)由主治及以上職稱(chēng)的醫(yī)師完成。33日常病程記錄病情評(píng)估記錄格式病情評(píng)估記錄格式可以在病程記錄中續(xù)寫(xiě)（也可另立專(zhuān)頁(yè)）。在病程記錄居中位置寫(xiě)“病情評(píng)估記錄”。內(nèi)容包括：主要病史、陽(yáng)性體征、重要實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評(píng)估結(jié)果等。手術(shù)患者手術(shù)前病情評(píng)估可在術(shù)前小結(jié)中記錄或在手術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)。出院前病情評(píng)估內(nèi)容書(shū)寫(xiě)于出院前病程記錄中，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者出院前狀況、治療效果等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中

16、能夠上級(jí)醫(yī)師查房記錄中能夠反映出對(duì)患者的病情評(píng)估內(nèi)容者，可以不再另行書(shū)寫(xiě)反映出對(duì)患者的病情評(píng)估內(nèi)容者，可以不再另行書(shū)寫(xiě)“病情評(píng)估記錄病情評(píng)估記錄”。34日常病程記錄關(guān)于臨床路徑關(guān)于臨床路徑當(dāng)出現(xiàn)臨床路徑的變異時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在病程錄將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施，及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求做好臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時(shí)將實(shí)施臨床路徑的情況記錄

17、在病案首頁(yè)中在患者出院時(shí)將實(shí)施臨床路徑的情況記錄在病案首頁(yè)中。35日常病程記錄超過(guò)30天的患者 階段小結(jié)及科室大查房記錄階段小結(jié)及科室大查房記錄 對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，每隔30天書(shū)寫(xiě)一次科室大查房記錄，重點(diǎn)對(duì)患者診斷、療效、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后進(jìn)行分析，并評(píng)估治療措施是否合理等。全科大查房記錄可專(zhuān)門(mén)書(shū)寫(xiě)，也可在階段小結(jié)中的“診治經(jīng)過(guò)“中記錄科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)居中書(shū)寫(xiě)“階段小結(jié)及科室大查房記錄”。階段小結(jié)不可代替科室大查房記錄。36日常病程記錄輸血記錄：輸血記錄：1.1.與與患方簽署輸血知情同意書(shū)?；挤胶炇疠斞橥鈺?shū)。 2.2.經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，交叉配血單并粘貼在病歷中歸檔。經(jīng)治醫(yī)師

18、填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，交叉配血單并粘貼在病歷中歸檔。3.3.應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況如輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況如輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無(wú)輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明已及可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無(wú)輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況。輸血量等輸血執(zhí)行情況。 患者用血后應(yīng)有輸注效果評(píng)價(jià)的記錄。患者用血后應(yīng)有輸注效果評(píng)價(jià)的記錄。4. 4.一天備血一天備血1600ml1600ml或紅細(xì)胞或紅細(xì)胞/ /全血累計(jì)用量達(dá)全血累計(jì)用量達(dá)10U1

19、0U的應(yīng)有大量用血審批單，由科主任、輸血科簽的應(yīng)有大量用血審批單，由科主任、輸血科簽署意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)處審批備案，審批單納入病歷中歸檔。署意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)處審批備案，審批單納入病歷中歸檔。37日常病程記錄會(huì)診會(huì)診增加：院外會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案。增加：多科會(huì)診后申請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。明確常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘到場(chǎng)，會(huì)診結(jié)束后即時(shí)完成會(huì)診記錄。病例討論記錄（變動(dòng)不大） 術(shù)前病例討論記錄術(shù)前病例討論記錄： 三四級(jí)手術(shù)、特殊手術(shù)等（急診手術(shù)可例外）； 疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄 一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進(jìn)展

20、惡化的病例均應(yīng)討論（危重病人超過(guò)3天視為療效不顯著應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論） 死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄 搶救記錄：搶救記錄： 搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救。搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救。 所有病危病人應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄；所有病危病人應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄；增加：要求記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程和向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等。增加：要求記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程和向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 急診進(jìn)行的搶救急診進(jìn)行的搶救 性質(zhì)的大手術(shù)，應(yīng)記錄性質(zhì)的大手術(shù)，應(yīng)記錄“手術(shù)記錄及搶救記錄手術(shù)記錄及搶救記錄”；搶救次數(shù)的計(jì)算：搶救次數(shù)的計(jì)算： 搶救次數(shù)的計(jì)算

21、：搶救次數(shù)的計(jì)算：1 1）對(duì)于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。）對(duì)于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。2 2）經(jīng)搶救的患者，病情平穩(wěn)）經(jīng)搶救的患者，病情平穩(wěn)2424小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。算。3 3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效而死亡，則前幾次搶救計(jì)為成功，最后一次為）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效而死亡，則前幾次搶救計(jì)為成功，最后一次為搶救失敗。搶救失敗。4 4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救

22、計(jì)算。5 5）每一次搶救均應(yīng)在病程記錄中有搶救記錄，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。）每一次搶救均應(yīng)在病程記錄中有搶救記錄，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。41增加內(nèi)容： 手術(shù)指征及病情評(píng)估手術(shù)指征及病情評(píng)估：應(yīng)結(jié)合病人病情提煉出本病例特點(diǎn)，列出其符合手術(shù)的指征。手術(shù)類(lèi)別：特殊 是 否手術(shù)級(jí)別：四 三 二 一術(shù)前準(zhǔn)備：胃管放置 導(dǎo)尿管放置手術(shù)者術(shù)前查看患者情況注意事項(xiàng)等等術(shù)前小結(jié)（變化很大）手術(shù)記錄手術(shù)記錄中中增加了“術(shù)中改變手術(shù)方式 否 是 理由： 簽署知情同意書(shū) 是 否 ”兩項(xiàng)，使內(nèi)容更全面，更具有可操作性。多個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師同臺(tái)手術(shù)多個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師同臺(tái)手術(shù)的復(fù)雜情況時(shí)，按照各個(gè)專(zhuān)科情況分別由各專(zhuān)科醫(yī)師書(shū)寫(xiě)各專(zhuān)科手術(shù)記

23、錄的復(fù)雜情況時(shí)，按照各個(gè)專(zhuān)科情況分別由各專(zhuān)科醫(yī)師書(shū)寫(xiě)各專(zhuān)科手術(shù)記錄。手術(shù)記錄手術(shù)記錄： 有空必填；無(wú)內(nèi)容“”； 請(qǐng)確認(rèn)手術(shù)名稱(chēng)與手術(shù)同意書(shū)一致，若術(shù)式變動(dòng)或術(shù)前未明確術(shù)式（*術(shù)或*術(shù)）的，在明確手術(shù)方案后，應(yīng)與患者家屬溝通，并在手術(shù)同意書(shū)上寫(xiě)明，雙方簽字并注明時(shí)間。手術(shù)記錄中也應(yīng)記錄。 （重缺項(xiàng)）（重缺項(xiàng)） 請(qǐng)如實(shí)記錄手術(shù)過(guò)程，避免遺漏重要過(guò)程：比如腫瘤的大小、與周?chē)M織的關(guān)系、手術(shù)過(guò)程重要步驟、哪段與哪段進(jìn)行的腸吻合等等；有植入物的請(qǐng)注明植入物的名稱(chēng)、廠家、數(shù)量并粘貼條形碼；（重缺項(xiàng)）（重缺項(xiàng)）醫(yī)患溝通、知情同意書(shū)醫(yī)患溝通、知情同意書(shū)新增條目較多，具體如下：患者個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用高的診療活動(dòng)知

24、情同意書(shū)。麻醉知情同意書(shū)門(mén)診手術(shù)（操作）麻醉后處理知情同意書(shū)腫瘤化療知情同意書(shū)放射治療知情同意書(shū)產(chǎn)婦分娩方式知情同意書(shū)中、晚期妊娠引產(chǎn)知情同意書(shū)新生兒疾病篩查知情同意書(shū)新生兒聽(tīng)力篩查知情同意書(shū)早產(chǎn)兒氧氣治療知情同意書(shū)收住日間病房知情同意書(shū)尸體解剖知情同意書(shū)圍產(chǎn)兒尸體解剖知情同意書(shū)臨床路徑入組知情同意書(shū)原“輸血治療同意書(shū)”更改為“輸血/血液制品知情同意書(shū)”。46知情同意書(shū)知情同意書(shū)必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署的各類(lèi)知情同意書(shū)，由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書(shū)、有效身份證明及被委托人的有效身份證明，并提供有效身份證

25、明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書(shū)及有效身份證明的復(fù)印件隨同知情同意書(shū)歸入病歷中保存。知情同意書(shū)及醫(yī)患溝通記錄47無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署的各類(lèi)知情同意書(shū)，必須提供其近親屬、法定代理人、關(guān)系人的身份證復(fù)印件并注明與患者的關(guān)系。未滿(mǎn)十八周歲的未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人簽署的各類(lèi)知情同意書(shū)，必須提供身份證復(fù)印件并注明與未成年患者的關(guān)系。知情同意書(shū)一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保存。門(mén)診的各類(lèi)知情同意書(shū)交病案室存檔，其保管期限同門(mén)診病案。知情同意書(shū)及醫(yī)患溝通記錄簽署知情同意書(shū)簽署知情同意書(shū)：手術(shù)、輸血、麻醉、特殊檢查及特殊治療手術(shù)、輸血

26、、麻醉、特殊檢查及特殊治療 （如胃鏡、腸鏡、氣管鏡、如胃鏡、腸鏡、氣管鏡、B B超引導(dǎo)下各種超引導(dǎo)下各種穿刺、眼底造影、眼激光治療、氣管插管、上呼吸機(jī)等等穿刺、眼底造影、眼激光治療、氣管插管、上呼吸機(jī)等等）以及前述新增項(xiàng)目以及前述新增項(xiàng)目均應(yīng)簽署知情同意書(shū)并附入病歷中歸檔，特殊檢查及特殊治療特殊檢查及特殊治療除有詳實(shí)檢查或治療過(guò)程報(bào)告的以外，均應(yīng)書(shū)寫(xiě)操作記錄書(shū)寫(xiě)操作記錄。麻醉同意書(shū)麻醉同意書(shū)內(nèi)容變化請(qǐng)麻醉科根據(jù)要求修改；內(nèi)容變化請(qǐng)麻醉科根據(jù)要求修改；應(yīng)確保簽字人與手術(shù)同意書(shū)一致；或?yàn)榛颊弑救撕炞謶?yīng)確保簽字人與手術(shù)同意書(shū)一致；或?yàn)榛颊弑救撕炞帧?0手術(shù)同意書(shū)手術(shù)同意書(shū)增加：手術(shù)方式選擇及替代治療

27、方案、 患者簽署意見(jiàn)并簽名、 經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。知情同意書(shū)輸血/血制品知情同意書(shū)1）對(duì)于根據(jù)臨床情況需多次輸血的患者，應(yīng)在輸血同意書(shū)上明確填寫(xiě)品種、勾選對(duì)于根據(jù)臨床情況需多次輸血的患者，應(yīng)在輸血同意書(shū)上明確填寫(xiě)品種、勾選“1 1次以次以上上”，只簽署一次即可；但對(duì)于未填寫(xiě)的品種需再次簽署輸血同意書(shū)。，只簽署一次即可；但對(duì)于未填寫(xiě)的品種需再次簽署輸血同意書(shū)。2 2）所有輸血的病人輸血前必須查）所有輸血的病人輸血前必須查“輸血前輸血前5 5項(xiàng)項(xiàng)” 52病危病危( (重重) )通知書(shū)通知書(shū) 是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī) 師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸檔一式兩份，一份交患方保存，另一份歸檔病歷，粘貼在特殊表單粘貼單中保存病歷，粘貼在特殊表單粘貼單中保存。（衛(wèi)生部原文）知情同意書(shū)其他記錄其他記錄出院記錄下方增加了“門(mén)診病歷已交病人或家屬，簽收人： ”一欄，在24小時(shí)入出院記錄也增加了此項(xiàng)內(nèi)容。死亡記錄中將尸體解剖一欄增加了家屬簽字，24小時(shí)入院死亡記錄中也作了同樣修改。出院時(shí)重要檢驗(yàn)結(jié)果未回：出院時(shí)重要檢驗(yàn)結(jié)果未回： 應(yīng)在病程記錄或出院記錄中如實(shí)記錄，應(yīng)在病程記錄或出院記錄中如實(shí)記錄，在患者出