特種作業(yè)人員初次取證所需表格及流程1

1、附件1山東省建筑施工特種作業(yè)人員安全技術(shù)考核培訓(xùn)申請表（一）培訓(xùn)類型:初次取證 編號：申請人姓名性別照片身份證編號文化程度聯(lián)系電話申請考核工種類別工種工齡用人單位名稱聯(lián)系電話工作簡歷相關(guān)材料身份證（原件、復(fù)印件）畢業(yè)證書（原件、復(fù)印件）或者學(xué)歷證明原件體檢報告，醫(yī)療機構(gòu)名稱： 體檢報告編號： 我已經(jīng)仔細核對所填寫的內(nèi)容和提交的材料，保證其準確、真實。對因提供有關(guān)信息和資料不實所造成的后果，本人自愿承擔相應(yīng)的責(zé)任。申請人本人（簽章）： 年 月 日培訓(xùn)機構(gòu)意見（蓋章） 年 月 日 注：1、此表為學(xué)員自主申請使用的申請表格式；2、用人單位名稱一欄可根據(jù)情況填寫，沒有單位的可以不填寫。附件2山東省建筑

2、施工特種作業(yè)人員安全技術(shù)考核培訓(xùn)申請表（二）培訓(xùn)類型:初次取證 編號：申請人姓名性別照片身份證編號文化程度聯(lián)系電話申請考核工種類別工種工齡用人單位名稱聯(lián)系電話工作簡歷相關(guān)材料身份證（原件、復(fù)印件）畢業(yè)證書（原件、復(fù)印件）或者學(xué)歷證明原件體檢報告，醫(yī)療機構(gòu)名稱： 體檢報告編號： 我已經(jīng)仔細核對所填寫的內(nèi)容和提交的材料，保證其準確、真實。對因提供有關(guān)信息和資料不實所造成的后果，本人自愿承擔相應(yīng)的責(zé)任。 申請人本人（簽章）： 年 月 日用人單位意見申請人為本企業(yè)雇傭人員，申報資料真實可靠，同意參加培訓(xùn)。負責(zé)人（簽章）： （蓋章） 年 月 日培訓(xùn)機構(gòu)意見（蓋章） 年 月 日 注：此表為建筑施工企業(yè)集中

3、申請使用的申請表格式附件3建筑施工企業(yè)特種作業(yè)人員初次取證培訓(xùn)報名匯總表申報單位：（蓋章） 報名人數(shù)： 填表日期：序號姓 名性別年齡身份證號碼學(xué)歷工作單位培訓(xùn)工種備注1234567891011填表人： 聯(lián)系電話：附件4建筑施工特種作業(yè)操作人員健康體檢表醫(yī)院名稱： 等級：姓名性別身份證號一寸近期免冠彩照申報特種作業(yè)工種工作單位聯(lián)系電話：身高（cm）體重（kg）精神狀態(tài) 聽 力左耳右耳醫(yī)師檢查意見：（簽字） 年 月 日視 力左眼右眼辯色力左眼右眼血壓脈搏醫(yī)師檢查意見：（簽字）年 月 日神經(jīng)及精神疾病腦電圖（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心電圖（可或缺）腹腔器官疾病骨骼及關(guān)節(jié)四肢醫(yī)師檢查意見：（簽字

4、）年 月 日脊柱既往史心臟病史、癲癇病史、美尼爾氏癥史、眩暈癥史、癔病史、震顫麻痹癥史、精神病史、癡呆癥史。（確定項畫“”）本人確認有無及簽名：年 月 日家庭史心臟病史、癲癇病史、美尼爾氏癥史、眩暈癥史、癔病史、震顫麻痹癥史、精神病史、癡呆癥史。（確定項畫“”）檢查結(jié)果有無：器質(zhì)性心臟病 癲癇病 美尼爾氏癥 眩暈癥 癔病 震顫麻痹癥 精神病 癡呆癥 其他疾病和生理缺陷。（確定項畫“”）結(jié)果意見：主管醫(yī)師意見：查體醫(yī)院門診部（公章）年 月 日培訓(xùn)機構(gòu)審查意見根據(jù)以上健康情況，由培訓(xùn)機構(gòu)按山東省建筑施工特種作業(yè)人員安全技術(shù)考核準（試行）中“基本條件”之2審查身體健康狀況是否合格。培訓(xùn)機構(gòu)公章 主管

5、人員簽字： 年 月 日 注：健康查體應(yīng)當在二級乙等以上醫(yī)院進行。附件5特種作業(yè)人員網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)初次取證操作流程圖辦理身份認證鎖，填寫企業(yè)身份認證鎖注冊登記申請表（需同時提報電子版），加蓋企業(yè)及所在縣區(qū)（開發(fā)區(qū)）住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門公章后報市安監(jiān)站。注冊成功新用戶注冊（填寫注冊信息）選擇所屬特考小組（萊蕪）企業(yè)用戶登錄信息填報人員基本信息（填寫報名人員信息后保存）報名管理初次培訓(xùn)報名選擇培訓(xùn)批次上報培訓(xùn)人員。報名完成，等待培訓(xùn)通知打印安全技術(shù)考核培訓(xùn)申請表(二)申請人本人簽字，用人單位負責(zé)人簽章、加蓋公章。報名成功培訓(xùn)機構(gòu)采集信息資料不全不予受理不予受理合格不合格不合格報名資格審查培訓(xùn)機構(gòu)本人攜帶報名資料無有“三類人員”加密鎖企業(yè)登錄