CU護(hù)理文書書寫【課件】

1、第九章 ICU護(hù)理文書書寫?醫(yī)療事故處理條例?規(guī)定第8條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病例資料第9條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病例資料第10條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病例資料根據(jù)衛(wèi)生部?關(guān)于印發(fā)的通知?衛(wèi)醫(yī)政發(fā)202111號和?關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知?衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20217號的要求，同時為加強(qiáng)根底護(hù)理，落實護(hù)理交接班制度，保證患者平安，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄

2、中的手術(shù)清點記錄和病重病危患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報告?，F(xiàn)將護(hù)理文書書寫根本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下： 體溫單是用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況。 內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號或病案號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。第一節(jié) 體溫單 日期和住院天數(shù)不要填錯了！每周二記得填體重頁碼千萬別忘填或錯填！體溫單的眉欄工程、日期及頁數(shù)應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用藍(lán)黑色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等工程。體溫在35含35以下者，可在

3、35橫線下用藍(lán)黑筆寫上“不升兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，那么應(yīng)填寫月、日或年、月、日。體溫單 體溫單的書寫要求手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)二次手術(shù)，那么第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫12，1/2，2/3，3/410/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天?；颊咭蛲獬鰴z查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補(bǔ)測并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)并簽寫請假同意書。其外出時間，護(hù)士不繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的

4、體溫、脈搏與外出前不相連。體溫單 體溫單的書寫要求體溫曲線用藍(lán)色筆繪制，以“表示腋溫，以“表示肛溫，以“ 表示口溫。降溫后的體溫是以紅圈“表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所測體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。如患者高熱經(jīng)屢次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護(hù)理記錄中，并詳細(xì)交接班。體溫單 體溫的記錄出量、入量記錄： 按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑筆如實填寫24小時尿量留置導(dǎo)尿記錄為：/C、引流量、胃液量、總?cè)肓俊?血壓、體重的記錄： 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并用碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血

5、壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車、“輪椅 或“臥床表示。體溫單 其他內(nèi)容的記錄二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號或病案號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。3.物品的清點要求與記錄二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手

6、術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄4.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點記錄單上簽全名。5.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。三、病重病?；颊咦o(hù)理記錄病重病?；颊咦o(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。病重病危患者護(hù)理記錄1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，標(biāo)準(zhǔn)

7、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病重病?；颊咦o(hù)理記錄3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.病重病?；颊咦o(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號或病案號、床位號、頁碼、記錄日期和時間。病重病?；颊咦o(hù)理記錄6.詳細(xì)記錄出入量食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時

8、準(zhǔn)確記錄實入量。輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。病重病?；颊咦o(hù)理記錄根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次7：00，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。病重病?；颊咦o(hù)理記錄7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫假設(shè)無特殊變化時至少每日測量4次。8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間

9、、傷口情況、引流情況等。病重病?；颊咦o(hù)理記錄9.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。第二節(jié) 醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、病案號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。 醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具

10、體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)用紅色筆標(biāo)注“取消字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。 醫(yī)囑的處理要求要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。用藍(lán)黑筆記錄，標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。搶救危重患者未及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。保持醫(yī)療、護(hù)理記錄的一致性，責(zé)任護(hù)士和經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)多溝通和交流。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。

11、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。第三節(jié) 護(hù)理記錄病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病重病?；颊咦o(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。夜班續(xù)特護(hù)單時，注意將所有的工程都填全包括頁碼、日期、床號、患者姓名、年齡、診斷等，護(hù)理方案欄中中心靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管、引流管及氣管插管等各種管道需填寫相應(yīng)的位置，放置時間，外露長度等白天進(jìn)行氣切的患者，或進(jìn)行其他操作的患者，請白班及時更新特護(hù)單眉欄的標(biāo)記及日期。護(hù)理文書書寫要求頁碼一定不要忘記了！新入患者請注

12、明診斷換床后及時更改鼻飼泵入血糖和中心靜脈壓請誤串行記錄各導(dǎo)管放置時間，外露長度。生命體征繪制 請準(zhǔn)確繪制病人生命體征，實行實時記錄，每小時記錄一次。血壓應(yīng)一小時一測，測血壓前請檢查監(jiān)護(hù)儀，袖帶是否連接、并將模式更改為自動，間隔時間請根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)。血糖和中心靜脈壓請看清楚后記錄，請誤串行記錄。護(hù)理文書書寫要求機(jī)械通氣一欄：吸 氧：應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧方式及流量。呼吸機(jī)：填寫相應(yīng)的模式、及相應(yīng)的參數(shù)。 如參數(shù)有變動，可在特護(hù)單前方記 錄。請勿隨意改動呼吸機(jī)參數(shù)及報 警上下限值。護(hù)理文書書寫要求靜脈泵入藥物一欄：標(biāo)題欄請標(biāo)識清楚藥物名稱及單位，單位一般為ug/kg min或ml/h。更換泵入藥物

13、時請在對應(yīng)的時間上記錄液體量，一是方便記賬不漏帳避光延長管及注射器，單個的價格都比較貴；二是方便查對及準(zhǔn)確的記錄液體量，尤其是貴重藥品，如生長抑素等。常規(guī)藥物更換注射器時請在貼瓶卡上標(biāo)識配置時間及配置方法，并在輸液卡中標(biāo)識配置方法及更換的時間。假設(shè)有TPN或腸內(nèi)營養(yǎng)泵入時，請在泵入欄最下方的地方標(biāo)識清楚，方便記賬，以防漏帳。每班接班后請將泵入藥物的計量寫清楚，更改計量時要標(biāo)注清楚。如超出我們的調(diào)節(jié)范圍，應(yīng)先通知醫(yī)生并記錄。護(hù)理文書書寫要求出入量一欄：請將藥物名稱及計量寫全，可以方便每班查對，請勿漏記，漏記會給接班的護(hù)士帶來麻煩，也會給查對帶來隱患。輸血液制品時請準(zhǔn)確計量，及時將輸血單黏貼在輸血

14、流程單上，以防喪失。準(zhǔn)確計量出入量，出量各個分類請標(biāo)識清楚并計量準(zhǔn)確。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于護(hù)理記錄欄內(nèi)。食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實入量。每班小結(jié)出入量，夜班護(hù)士總結(jié)24小時出入量，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。護(hù)理文書書寫要求護(hù)理記錄單的書寫：每班接班時請準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、傷口及引流情況?；颊呷绻l(fā)生病情變化時可作為參照，也是我們的工作重點。發(fā)生病情變化時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄當(dāng)時的生命體征，以及通知了哪位醫(yī)生，寫醫(yī)生的全名，記錄所給的處置，及處置之后患者的情況。每班都應(yīng)記錄患者痰液的量及性狀，記錄特殊檢查及特殊的操作，如：胸片、

15、B超、血培養(yǎng)、心電圖等。我們所做的工作除了常規(guī)的護(hù)理外均應(yīng)記錄，這是我們所做工作的憑證。護(hù)理文書書寫要求護(hù)理記錄書寫示范 ：【入 科】 9:00 患者于8:45由普外科以“急性膽囊炎平車轉(zhuǎn)入我科，患者神智清，精神差，鼻塞吸氧2L/min，Spo290%，R24次/分，小便自解。自訴：腹痛腹脹明顯。首測：T：38.9，HR：98次/分，血壓：120/65mmHg。醫(yī)囑予：重癥監(jiān)護(hù)，報病重，禁食水，心電監(jiān)護(hù)，予抗炎、補(bǔ)液等對癥治療，向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及ICU探視制度，予表示理解并愿意配合，完善相關(guān)檢查及衛(wèi)生處置。 簽字護(hù)理文書書寫要求【轉(zhuǎn) 科】 9:00 患者神智清，精神可，右頸內(nèi)靜脈置管固

16、定暢，HR90次/分 ，R20次/分，血壓120/60mmHg，Spo2100%。自訴：未感腹痛腹脹，全身皮膚完好，粘膜無破損，小便自解，醫(yī)囑予轉(zhuǎn)外一科繼續(xù)專科治療?！就?出 檢 查】 9:00 患者神智清，精神可，HR90次/分，BP120/60mmHg，Spo2100% ，R20次/分。患者在醫(yī)護(hù)人員陪同下外出行CT檢查。 9:40 HR 100次/分BP 110/60 mmHg Spo2 99% R22次/分?；颊甙卜挡》俊Ｗo(hù)理文書書寫要求【輸 血】輸血前：查看醫(yī)囑、是否簽署輸血同意書、雙人核對血型、三查九對，輸血單執(zhí)行者、核對者簽名，時間輸血制品，均應(yīng)在護(hù)理記錄欄書寫記錄如：經(jīng)兩人查對

17、無誤后，遵醫(yī)囑予型血漿/紅懸/冷沉淀/血小板多少U/ml靜點。輸完后應(yīng)在相應(yīng)時間記錄：輸型血漿/紅懸/冷沉淀/血小板已完，暫無不良反響；假設(shè)輸另一種血制品時，輸型血漿/紅懸/冷沉淀/血小板已完，予NS沖管后，遵醫(yī)囑予型血漿/紅懸/冷沉淀/血小板多少U/ml靜點。護(hù)理文書書寫要求【呼 吸 機(jī) 脫 機(jī)】 9:00 HR90次/分，R20次/分，血壓120/60mmHg，Spo2100%，予清理 呼吸道后，遵醫(yī)囑停呼吸機(jī)輔助通氣予套管/插管內(nèi)吸氧5L/min。 9:10 HR100次/分，R23次/分，血壓138/90mmHg，Spo295%，監(jiān)測生 命體征變化。 9:20 HR120次/分，R25

18、次/分，Spo288%，通知醫(yī)生，醫(yī)囑予繼續(xù)監(jiān) 測。 9:30 Spo2 87% 遵醫(yī)囑停套管/插管內(nèi)吸氧予呼吸機(jī)輔助通氣，方 式同前。 9:45 HR80次/分，R19次/分， Spo2 98%。護(hù)理文書書寫要求【操 做】 9:20 醫(yī)生行右頸內(nèi)深靜脈置管術(shù)。 9:40 醫(yī)生行右頸內(nèi)靜脈置管成功，測CVP 5cmH2O。 10:15 Spo288 %，協(xié)助醫(yī)生行經(jīng)口氣管插管術(shù)。 10:25 Spo290%，插管成功距門齒23cm處固定，予接呼 吸機(jī)輔助通氣，方式SIMV。 10:35 Spo296%護(hù)理文書書寫要求這些都是需要填寫的！不要忘記填寫滴速四、護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理日夜交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、本卷須知及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。護(hù)理日夜交接班報告1.白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，夜間