外科護(hù)理學(xué)課程-課件-25 胰腺炎

1、胰腺疾病病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和護(hù)理。掌握血、尿淀粉酶的檢查意義。熟悉急性胰腺炎的病因和治療。熟悉胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)。理解急性胰腺炎的病理生理變化。胰腺的應(yīng)用解剖 胰腺的應(yīng)用解剖 胰腺生理功能外分泌:腺泡、導(dǎo)管細(xì)胞產(chǎn)生。為胰液，每 日達(dá)750-1500ml，為無色、無臭、透明的堿性液體。主要成分為水、碳酸氫鈉和消化酶。內(nèi)分泌:來源于胰島。由、三種細(xì)胞組成，其中以分泌胰島素的細(xì)胞數(shù)最多，約占整個(gè)胰島細(xì)胞的75；細(xì)胞占20，分泌胰高血糖素；細(xì)胞分泌生長抑素。外分泌調(diào)節(jié)迷走N興奮，分泌量酸性食物小腸上段分泌胃泌素胰液量(主要為碳酸氫鹽以中和胃酸)進(jìn)食促胰酶素(CCK)、

2、促胰液素 胰液，同時(shí)膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，使胰液、膽汁排出消化食物。藥物:阿托品、普魯本辛、顛茄，654-2、善得定等抑制其分泌 內(nèi)分泌100萬個(gè)胰島多在胰尾部:甲細(xì)胞 20% 分泌胰高糖素(glacagon):乙細(xì)胞 75% 分泌胰島素(Insulin):丁細(xì)胞 5% 分泌生長抑素調(diào)節(jié):血糖:胰高糖素肝糖元分解，Insulin血糖:Insulin合成肝糖元少量胰島細(xì)胞分泌胰多肽(PP)、胃泌素、血管活性肽(VIP)。急性胰腺炎概述定義：指胰腺分泌的消化酶被激活后對(duì)自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥疾病。急腹癥 病灶在胰腺，可波及多個(gè)臟器 全身性疾病急性胰腺炎的病因梗阻因素膽源性 酒精性過量

3、飲酒 暴飲暴食 節(jié)日病 創(chuàng)傷高鈣、高脂血癥 其他急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理 梗阻-胰管內(nèi)高壓-腺泡破裂-胰液外溢-胰酶激活-自家消化-胰腺充血、水腫。 脂肪酶分解脂肪，與鈣結(jié)合成皂化斑-血鈣降低。大量胰酶腹膜吸收血淀粉酶、脂肪酶激活其他物質(zhì)MODS。 彈力纖維酶血管受損 膠原酶膠原纖維分解 脂肪酶中性脂肪分解 磷酯酶A使卵磷酯變成溶血性卵磷酯 胰腺出血壞死胰管內(nèi)高壓 胰腺受損 胰腺自家消化 胰蛋白酶原胰蛋白酶激活其它多種胰酶： 胰腺病理機(jī)制A:正常胰腺。箭頭示胰酶流入導(dǎo)管。B:水腫型胰腺炎。胰酶進(jìn)入間質(zhì)。C、D:出血型胰腺炎。E:壞死型胰腺炎。動(dòng)脈痙攣，靜脈血栓形成、淋巴管被紅細(xì)胞堵塞，血供不足、壞死

4、。 急性水腫性胰腺炎 病 理急性出血壞死性胰腺炎 特征性皂化斑急性胰腺炎的臨床表現(xiàn) 腹痛：主要癥狀。突發(fā)左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，呈束帶感，放射腰背部。惡心嘔吐：嘔吐后腹痛不緩解。腹脹 ：重癥表現(xiàn)。腹膜炎體征 ：腹部壓痛，出血壞死型腹膜刺激征明顯。 重癥表現(xiàn)休克 MODS表現(xiàn) 左腰部青紫斑Grey-Turner Sign 臍周青紫斑Cullen Sign 消化道出血其他表現(xiàn)發(fā)熱 黃疸 膽系癥狀急性胰腺炎的診斷 血淀粉酶：3-12h,12-24h高峰,2-5天后正常。 500u/dl(正常40-180u/dl,Somogyi法) 128u/dl(正常8-64u/dl,Winslow法)尿淀粉

5、酶：12h,24-48h達(dá)高峰，持續(xù)5-7天后 1000u/dl(正常80-100u/dl,Somogyi法) 256u/dl(正常8-32u/dl,Winslow法)定性診斷：急性胰腺炎的診斷 血清脂肪酶:3D開始持續(xù)5-10D（正常 23-300u/dl）血糖；血鈣，1.82mmol/L手足抽搐WBC1020109 /L。腹穿可抽出血性液體，其淀粉酶含量高，對(duì)診斷很有意義。急性胰腺炎的診斷 B超 CT MRI X線形態(tài)學(xué)診斷 急性胰腺炎的診斷 輕型 ：腹痛、惡心嘔吐，體征輕，血、尿Amy。重型合并重要器官功能不全 參考指標(biāo) WBC16109/L 血糖11.1mmol/L 血鈣1.82mmo

6、l/L診斷分型診斷與分期 診斷:臨床表現(xiàn)血尿淀粉酶影像(B超及CT)。腹穿液淀粉酶測(cè)定對(duì)診斷有較大幫助。重癥胰腺炎分期:急性反應(yīng)期:2周內(nèi)，全身感染期:2周-2月，殘余感染期:2-3月以后。鑒別:急性膽囊炎、膽石癥、潰瘍病穿孔、急性腸梗阻及冠心病等。 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥 胰腺壞死 胰腺膿腫急性胰腺假囊腫 急性胰腺炎的治療 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 急性胰腺炎的非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓 體液補(bǔ)充、應(yīng)用抗生素 休克防治 解痙止痛禁用嗎啡 營養(yǎng)支持 抑制胰液分泌急性胰腺炎的手術(shù)治療 手術(shù)原則 去除原發(fā)病 盡可能清除壞死組織 充分引流急性胰腺炎的手術(shù)治療 手術(shù)指征：診斷不確定 繼發(fā)感染 合并膽道疾病者

7、 雖經(jīng)合理治療仍繼續(xù)惡化者 有感染就手術(shù)膽源性手術(shù)方式膽囊切除 膽總管探查 處理胰腺 腹腔引流 空腸造瘺護(hù)理診斷疼痛:與胰腺及周圍組織發(fā)炎腫脹有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn):與炎性滲出、出血、嘔吐、 禁食有關(guān)。氣體交換受損:與腹脹、低氧血癥有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量):與惡心、嘔吐、 禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。體溫過高:與感染及壞死組織吸收有關(guān)。潛在并發(fā)癥:休克 、MODS、感染、出血等。護(hù)理措施病情觀察：絕對(duì)臥床休息。密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意MODS征象。觀察意識(shí)變化，注意有無休克及胰性腦病。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能及血常規(guī)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖變化。記24小時(shí)出入量、監(jiān)測(cè)尿量。密切觀察腹部癥狀、體

8、征。絕對(duì)禁飲食、胃腸減壓的護(hù)理說明禁食的必要性和重要性。禁飲食至少2-3周。保持胃腸減壓通暢，觀察記錄。注意有無咖啡色或暗紅色引流物，警惕應(yīng)急性潰瘍、DIC。防治休克，維持水電酸堿平衡建立兩條靜脈通道，注意調(diào)節(jié)輸液速度，維持血壓90/60mmHg。休克體位，保暖禁用熱水袋。嚴(yán)防低鉀、低鈣。TPN常規(guī)護(hù)理(2-3周)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖。按醫(yī)囑使用抗生素、抑制胰酶分泌及改善微循環(huán)藥物。維持有效呼吸型態(tài)觀察呼吸，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?。無休克取半臥位，利于呼吸。鼻導(dǎo)管吸氧，3L/min。保持呼吸道通暢，嚴(yán)重呼吸困難及缺氧癥狀，應(yīng)氣管插管或切開，必要時(shí)輔助呼吸。霧化吸入。腹腔雙套管灌洗引流的護(hù)理妥善固定、

9、保持通暢：持續(xù)腹腔灌洗：觀察記錄：保護(hù)引流管周圍皮膚：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶含量并細(xì)菌培養(yǎng)： 含量正常、體溫正常10天、WBC正常、引流液5ml/d才拔管。營養(yǎng)支持護(hù)理第一階段：完全胃腸外營養(yǎng) （TPN）2-3周。第二階段：腸道營養(yǎng)（EN）， 術(shù)后2-3周后。第三階段：胃腸道營養(yǎng)，逐步 恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食?？漳c造瘺的護(hù)理(TEN)預(yù)防感染：用無菌紗布包扎管口。防治阻塞：每次開始或結(jié)束均用鹽水沖洗。營養(yǎng)液宜新鮮配置：適當(dāng)保溫：控制滴速：觀察：有無腹脹、腹痛、腹瀉，如有應(yīng)暫停。拔管：病情控制，全身情況明顯好轉(zhuǎn)可拔管。拔管后逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食(EN)。常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理出血：監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，排泄物、嘔吐

10、物和引流液色澤。胰瘺、膽瘺和腸瘺：胰瘺：腹壁滲出或引流出無色透明液體膽瘺：腹壁滲出或引流出膽汁樣液體腸瘺：引流出糞汁樣或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液處理：密切觀察，監(jiān)測(cè)引流液的胰酶植，保持 引流通暢和引流管周圍的皮膚干燥，氧 化鋅軟膏保護(hù)。健康教育急性期：嚴(yán)格禁食禁水癥狀緩解期：小量低脂、低糖流質(zhì)普食三忌：忌暴飲暴食、忌煙酒、忌油膩飲食保持良好的精神狀態(tài)，避免情緒激動(dòng)。糖尿病者控制飲食。定期復(fù)查。 表現(xiàn)形式急性慢性 起病即為慢性1 慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)腹痛最常見 胰腺內(nèi)外分泌功能下降 慢性胰腺炎的四聯(lián)征 腹痛 體重下降 糖尿病 脂肪瀉診 斷B超 CT MRI ERCP 病檢 非手術(shù)治療 對(duì)癥治療 支持治療

11、 手 術(shù) 方 式解 除 梗 阻胰腺部分切除胰開口部成形胰管空腸吻 合三、胰腺癌和壺腹周圍癌概 述胰腺癌：多位于頭部(2/3)，稱為胰頭癌壺腹周圍癌：膽總管末端、壺腹部、12指 腸乳頭附近的癌腫 1935年，美國著名外科學(xué)家Whipple首先報(bào)告胰十二指腸切除術(shù)的治療方式。高惡性，早發(fā)現(xiàn)難，轉(zhuǎn)移早而快、預(yù)后差。進(jìn)展期僅有1030可以根治，5年生存率低。 病因和病理病因：吸煙、高蛋白、高脂飲食組織類型：90%胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞癌，壺 腹周圍癌以腺癌最多見。轉(zhuǎn)移方式：淋巴轉(zhuǎn)移為主。臨床表現(xiàn)腹痛：最常見，止痛無效黃疸：胰頭癌呈進(jìn)行性加重，皮膚瘙癢； 壺腹周圍癌呈波動(dòng)性。消瘦乏力消化道癥狀發(fā)熱及其他輔助檢

12、查血清膽紅素、堿性磷酸酶。尿膽紅素陽性。血淀粉酶升高。血糖升高?？乖篊A19-9最用。CEA、POA(胰胚抗原)。首選B超， 可見胰管、膽管擴(kuò)張。CT掃描：為目前診斷胰腺癌的主要方法。磁共振 (MRl) ：判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移。治療:手術(shù)為主，輔以放化療根治性切除首選根治術(shù)式Whipple1935年首創(chuàng)，稱Whipple術(shù)放 療術(shù)中放療體外放療術(shù)前及術(shù)后CT精確定位放射治療化療系統(tǒng)性聯(lián)合化療：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(鏈脲菌素)，5-FuADM十MMC。區(qū)域性化療：就是通過胰腺供血?jiǎng)用}給予高劑量的化療藥物。胰頭癌 壺腹部癌 癌腫部位 胰頭 壺腹部 病理

13、類型 腺癌最多見 腺癌最多見 轉(zhuǎn)移途徑 LC LC 惡性程度 高 低 手術(shù)切除率 低 高 5年生存率 低 高 黃疸出現(xiàn) 較晚 較早 黃疸特征 進(jìn)行性 可波動(dòng) 知識(shí)點(diǎn)掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和護(hù)理。掌握血、尿淀粉酶的檢查意義。熟悉急性胰腺炎的病因和治療。熟悉胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)。理解急性胰腺炎的病理生理變化。病案分析 患者，男，42歲，主訴:上腹部疼痛18小時(shí)，病史:18小時(shí)前，患者無明顯原因出現(xiàn)上腹部痛，呈刀絞樣，以左上腹為甚，陣發(fā)性加劇，放射到腰背疼痛，伴有嚴(yán)重的惡心嘔吐，嘔吐物為含膽汁的胃內(nèi)容物，無腹瀉，在當(dāng)?shù)刂委煵痪徑?，病情加重，全腹脹痛，口渴，乏力，精神很差，遂急來我院就診。 查:T37.8,P120次/分, R26次/分，BP60/40mmHg，精神萎糜，皮膚鞏膜無黃染，皮下無瘀點(diǎn)瘀班，腹部稍膨隆，全腹有壓痛，反跳痛及肌緊張，尤以上腹為甚，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音消失。腹穿抽出血樣液體。紅細(xì)胞3.5109/L，WB