阿司匹林消化道損傷的預(yù)防和治療

1、阿司匹林消化道損傷的預(yù)防和治療主要內(nèi)容 背景介紹背景介紹 損傷機(jī)制損傷機(jī)制 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 如何預(yù)防如何預(yù)防 如何治療如何治療 總結(jié)總結(jié)一、背景介紹 目前小劑量阿司匹林(75-150mg/d)廣泛用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、腦血管疾病和外周動(dòng)脈疾病的治療和預(yù)防，尤其對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)和植入藥物洗脫支架(DES)的患者，常使用雙聯(lián)抗血小板治療(如阿司匹林+氯吡格雷)。 損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡；可使消化道損傷危險(xiǎn)增加 24倍。 氯吡格雷加重消化道損傷，聯(lián)用損傷更為嚴(yán)重。 局部作用： 阿司匹林對(duì)消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用

2、于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障；在胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而刺激并損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。 全身作用： 阿司匹林可使環(huán)氧化酶(COX)活性中心的絲氨酸乙?；?，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，導(dǎo)致前列腺素(PG)生成減少。PG主要調(diào)控胃腸道血流和黏膜的功能，PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因。二、損傷機(jī)制*抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2012更新版).中華內(nèi)科雜志，2013，52(3):264-270三、臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 常見(jiàn)癥狀： 惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血 、黑便等 。 常見(jiàn)病變： 消化道黏膜糜爛、潰

3、瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔 ，以及較少見(jiàn)的腸狹窄等。 臨床特點(diǎn)： 用藥史，老年女性多見(jiàn)，多為無(wú)痛性，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見(jiàn)，易發(fā)生出血及穿孔 。 發(fā)生時(shí)間： 服藥后12個(gè)月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。 與劑量的關(guān)系： 在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)卻隨劑量加大而明顯增加。 服用阿司匹林劑量200mg/d的患者與65歲、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療、聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療的患者。 發(fā)生消化道損傷后是否停用需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。 對(duì)所有長(zhǎng)期接受抗

4、血小板藥物治療的患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，注意有無(wú)柏油樣便黑便或不明原因貧血，每1-3個(gè)月檢查糞便潛血及血常規(guī)。謝 謝！ 與劑型的關(guān)系： 從機(jī)制上看，阿司匹林腸溶片較非腸溶片對(duì)胃黏膜的直接損傷作用小，但無(wú)臨床證據(jù) 。 與年齡的關(guān)系： 老年患者是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，年齡越大，危險(xiǎn)越大。 年齡每增加1歲，消化道出血發(fā)生率增加2.3。 年齡65歲者消化性潰瘍穿孔的發(fā)生率為0.1，65歲者為1.07。*Risk factors for gastrointestinal bleeding associated with low-dose aspirin.Best Pract Res Clin Ga

5、stroenterol. 2012,26(2):125-40 與幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染的關(guān)系： Hp感染可加重阿司匹林的消化道損傷作用。根除Hp可降低有潰瘍出血病史患者潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在開(kāi)始長(zhǎng)期抗血小板治療之前，建議有條件的患者應(yīng)檢測(cè)并根除Hp。 聯(lián)合用藥： 抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用或抗血小板藥物與抗凝藥物聯(lián)合使用會(huì)使上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加27倍。當(dāng)患者需聯(lián)合使用多種抗血小板和(或)抗凝藥物時(shí)，應(yīng)尤其注意消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防。 識(shí)別高危人群： 65歲以上的老年人； 有消化道出血、潰瘍病史； 有消化不良或有胃食管反流癥狀； 雙聯(lián)抗血小板治療的患者； 合用華法林等抗凝藥物的患者； 合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的患者； Hp感染； 吸煙、飲酒等。 合理聯(lián)合應(yīng)用： 對(duì)于消化道損傷的高危人群應(yīng)該避免聯(lián)合抗血栓治療，如需進(jìn)行PCI應(yīng)盡量選擇裸金屬支架以減少雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。 抗凝治療(華法林或肝素)不會(huì)直接導(dǎo)致消化道損傷，但會(huì)加重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。 長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)調(diào)至最低有效劑量，即阿司匹林:75-100mg/d，華法林:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)值定在2.0-2.5，但對(duì)于機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者可能需要更高強(qiáng)度的抗凝治療。 消化道損傷的治療： 應(yīng)選擇 PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療的首選藥物。 急性消化道出血總的治療原則