護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2

1、 最新版護(hù)理最新版護(hù)理 文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范雙鳳醫(yī)院雙鳳醫(yī)院這本書(shū)是醫(yī)院發(fā)到每一個(gè)科室2015年第一版現(xiàn)狀 近年來(lái)，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)近年來(lái)，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%80%輸在病歷記錄上。護(hù)輸在病歷記錄上。護(hù)理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是: :護(hù)理記錄是法律允許申請(qǐng)人復(fù)制的，是重要的護(hù)理記錄是法律允許申請(qǐng)人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。責(zé)任

2、。 醫(yī)療事故醫(yī)療事故處理?xiàng)l例處理?xiàng)l例1010明確了護(hù)理記明確了護(hù)理記錄為客觀資料，錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料的舉證資料。在。在醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬现凶o(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。的差錯(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。n存在問(wèn)題：存在問(wèn)題：n入院患者評(píng)估單沒(méi)有入院患者評(píng)估單沒(méi)有“四評(píng)四評(píng)” ，沒(méi)有，沒(méi)有護(hù)理計(jì)劃和措施（記錄方法在書(shū)護(hù)理計(jì)劃和措施（記錄方法在書(shū) 408頁(yè)）。頁(yè)）。n記錄的內(nèi)容與評(píng)估、護(hù)理措施、交記錄的內(nèi)容與評(píng)估、護(hù)理措施、交班報(bào)告不一致。班報(bào)告不一致?，F(xiàn)狀主要有：主要有：n體溫單體溫單n醫(yī)囑單醫(yī)囑單

3、n手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄n護(hù)理記錄護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 要求歸入病歷的護(hù)理要求歸入病歷的護(hù)理文件文件一、規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的一、規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的 意義和重要性意義和重要性n(一一)意義意義n1法律依據(jù)法律依據(jù)n2考核考核n3評(píng)估評(píng)估n4研究研究n5教學(xué)教學(xué)（二）重要性（二）重要性n1 1完整、客觀的護(hù)理記錄，為完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證舉證 提供了法律文件。提供了法律文件。n2 2規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益護(hù)患雙方合法權(quán)益。 n3 3規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)n理措施

4、作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人n更有針對(duì)性，更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。n4 4規(guī)范護(hù)理記錄為規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。學(xué)科的發(fā)展。n5 5規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量， 保障了護(hù)理安全保障了護(hù)理安全。 n6 6規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)為醫(yī)療診治提供證據(jù)。二、規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的二、規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的 依據(jù)、

5、原則及要求依據(jù)、原則及要求(一一)依據(jù)依據(jù)n1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。證的依據(jù)。n2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2015.1第一版第一版：是護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的指南。：是護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的指南。(二二)原則原則 n1、客觀客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在 反映出來(lái)的內(nèi)容。反映出來(lái)的內(nèi)容。n 2、真實(shí)真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施，：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施， 用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)記錄。用醫(yī)學(xué)術(shù)

6、語(yǔ)描述，真實(shí)記錄。n3、準(zhǔn)確準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其病人的主訴尤其病人的主訴。n4、及時(shí)及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。漏記，以保證記錄的時(shí)效性。n5、完整完整：眉欄，頁(yè)碼須首先填寫(xiě)，各種記錄、護(hù)理表格：眉欄，頁(yè)碼須首先填寫(xiě)，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫(xiě)，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后逐項(xiàng)填寫(xiě)，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。簽全名。（三）要求（三）要求n(1)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨

7、水n(2)使用中文書(shū)寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文縮寫(xiě)；使用中文書(shū)寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文縮寫(xiě)；n(3)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確：點(diǎn)正確：n(4)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線(xiàn)標(biāo)識(shí)，簽署全名，不書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線(xiàn)標(biāo)識(shí)，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來(lái)的字跡。得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來(lái)的字跡。n(5)實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院具有執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院具有執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；理人員審閱、修改并簽名；n

8、(6)進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。n(7)因搶急危救患者未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在因搶急危救患者未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。n(8)楣欄填寫(xiě)完整，護(hù)理文書(shū)的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)不得有空項(xiàng)、楣欄填寫(xiě)完整，護(hù)理文書(shū)的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。漏項(xiàng)。n(9)書(shū)寫(xiě)完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無(wú)效。書(shū)寫(xiě)完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無(wú)效。 三、護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)

9、三、護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) 要求與格式要求與格式（一）體溫單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）體溫單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范n1. 楣欄中的信息楣欄中的信息:內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)住院號(hào)等，住院日期首頁(yè)及跨年寫(xiě)成等，住院日期首頁(yè)及跨年寫(xiě)成2015.2.4.每每頁(yè)及跨月的第一天寫(xiě)成頁(yè)及跨月的第一天寫(xiě)成6.30。n 2.40-42 之間的記錄：之間的記錄： “ 入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間出院、死亡時(shí)間” ，紅筆紅筆縱寫(xiě)不超過(guò)縱寫(xiě)不超過(guò)40線(xiàn)。線(xiàn)。入入院、死亡院、死亡按按24小時(shí)制，精確到分鐘。小時(shí)制，精確到分鐘。n3.藥物過(guò)敏藥物過(guò)敏：既往有過(guò)敏史，：既往有過(guò)敏史，轉(zhuǎn)頁(yè)

10、時(shí)要續(xù)寫(xiě)轉(zhuǎn)頁(yè)時(shí)要續(xù)寫(xiě)。n4.體重：常規(guī)應(yīng)每周測(cè)量并記錄，無(wú)法稱(chēng)重者首體重：常規(guī)應(yīng)每周測(cè)量并記錄，無(wú)法稱(chēng)重者首次填寫(xiě)次填寫(xiě)“平車(chē)平車(chē)”，之后填寫(xiě)，之后填寫(xiě)“臥床臥床”。 三、護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)三、護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) 要求與格式要求與格式n5.體溫38.5q4h若若23：0038.53：00可以不測(cè)，物理或藥物降溫可以不測(cè)，物理或藥物降溫0.5h后要畫(huà)，后要畫(huà)，降溫后體溫不降或上升不畫(huà)，但要記錄在降溫后體溫不降或上升不畫(huà)，但要記錄在護(hù)理記錄單上護(hù)理記錄單上;體溫不升體溫不升35在在34-35藍(lán)筆填寫(xiě)藍(lán)筆填寫(xiě)“不升不升”。n6.血壓：醫(yī)囑血壓：醫(yī)囑tid及以上，可在護(hù)理記錄單及以上，可在護(hù)理記錄單填寫(xiě)。填寫(xiě)

11、。(1)對(duì)請(qǐng)假離院病人對(duì)請(qǐng)假離院病人 經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單呼吸手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單呼吸線(xiàn)線(xiàn)10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“請(qǐng)請(qǐng)假假”。 病人在請(qǐng)假離院期間體溫單上不做任病人在請(qǐng)假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線(xiàn)相連。與離院前的體溫、脈搏、呼吸線(xiàn)相連。n(2)對(duì)擅自離院病人：對(duì)擅自離院病人： 凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得

12、相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項(xiàng)數(shù)值。體溫、脈膊、呼吸的各項(xiàng)數(shù)值。 病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。 對(duì)擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明對(duì)擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于日時(shí)間擅自離院，已病人未經(jīng)同意，于日時(shí)間擅自離院，已報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)、科主任等報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)、科主任等”。n(3)、病人拒測(cè)體溫、病人拒測(cè)體溫 在體溫單上呼吸線(xiàn)在體溫單上呼吸線(xiàn)10-15次處用藍(lán)黑墨水次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明或碳素墨水注明“拒測(cè)拒測(cè)”。同時(shí)應(yīng)

13、報(bào)告主。同時(shí)應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)生，并在護(hù)理記錄單上注明病人拒測(cè)管醫(yī)生，并在護(hù)理記錄單上注明病人拒測(cè)體溫的時(shí)間，最好讓家屬簽字。體溫的時(shí)間，最好讓家屬簽字。 三、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)三、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě) 要求與格式要求與格式n(二二)醫(yī)囑執(zhí)行情況的書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行情況的書(shū)寫(xiě)規(guī)范n1、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。以醫(yī)生醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。以醫(yī)生 簽字為有效。醫(yī)師不得隨便口頭醫(yī)囑，搶救病人除外。簽字為有效。醫(yī)師不得隨便口頭醫(yī)囑，搶救病人除外。n2、醫(yī)囑可分臨時(shí)、長(zhǎng)期。醫(yī)囑：時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)囑可分臨時(shí)、長(zhǎng)期。醫(yī)囑：時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名n3、執(zhí)行醫(yī)囑，、執(zhí)行醫(yī)囑，必須由必須由打印

14、者或打印者或轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者核對(duì)無(wú)誤轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者核對(duì)無(wú)誤 后方可執(zhí)行后方可執(zhí)行。n4、書(shū)寫(xiě)要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單、書(shū)寫(xiě)要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單（電腦）上簽全名，注明執(zhí)行時(shí)間。（電腦）上簽全名，注明執(zhí)行時(shí)間。n3、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時(shí)：請(qǐng)及時(shí)、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時(shí)：請(qǐng)及時(shí)簽名簽名和和時(shí)間時(shí)間（三）住院患者入院護(hù)理評(píng)估單三）住院患者入院護(hù)理評(píng)估單 （含四評(píng)單）（含四評(píng)單）n1.凡辦理住院手續(xù)的患者都要建立本單（包括生凡辦理住院手續(xù)的患者都要建立本單（包括生活自理、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、管道滑脫、跌倒墜床）活自理、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、管道滑脫、跌倒墜床）n2.采用表格

15、形式，需要評(píng)估的打采用表格形式，需要評(píng)估的打、無(wú)合適選項(xiàng)的、無(wú)合適選項(xiàng)的要描述清楚，不需要的打要描述清楚，不需要的打/。n3.凡凡急診由綠色通道急診由綠色通道直接進(jìn)手術(shù)室的患者，入院直接進(jìn)手術(shù)室的患者，入院評(píng)估應(yīng)在手術(shù)室評(píng)估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。n4.護(hù)理計(jì)劃、措施、效果應(yīng)在護(hù)理記錄單中有記護(hù)理計(jì)劃、措施、效果應(yīng)在護(hù)理記錄單中有記錄。錄。n與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。(四四)住院患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范n1.內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單 根據(jù)醫(yī)囑根據(jù)醫(yī)囑下病重、生命特征檢測(cè)、病情有

16、變化等患者需使用此單。（記錄方法見(jiàn)書(shū)410頁(yè)，格式在書(shū)上）記錄要求記錄要求n 記錄者：記錄者： 已注冊(cè)護(hù)士已注冊(cè)護(hù)士n 記錄對(duì)象：一般住院患者記錄對(duì)象：一般住院患者n 記錄時(shí)間：住院期間記錄時(shí)間：住院期間n 記錄內(nèi)容：護(hù)理過(guò)程的客觀記錄記錄內(nèi)容：護(hù)理過(guò)程的客觀記錄 a、記錄頻次：、記錄頻次： 一般患者：每周至少記錄一般患者：每周至少記錄l一一2次次 手術(shù)患者：手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)單記錄）要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)單記錄） b、病情記錄：、病情記錄： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給

17、予的治療、 異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施、異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施、 效果和健康宣教。效果和健康宣教。病?；颊哂涗浺蟛∥；颊哂涗浺螅〞?shū)411頁(yè)）n記錄者：已注冊(cè)護(hù)士記錄者：已注冊(cè)護(hù)士n記錄對(duì)象：記錄對(duì)象： a、醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑：病危、病重。醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑：病危、病重。 b b、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。 c c、各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)的患者等。、各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)的患者等。 d d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。 e e、生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。、生

18、活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 f f、醫(yī)囑停病危改用一般患者護(hù)理記錄，頁(yè)碼續(xù)編、醫(yī)囑停病危改用一般患者護(hù)理記錄，頁(yè)碼續(xù)編，并注明并注明“下接下接xxxx護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單”字字樣。樣。 2.病?；颊咦o(hù)理記錄病?；颊咦o(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑對(duì)病?；颊咦o(hù)理過(guò)程的客觀記錄，記根據(jù)醫(yī)囑對(duì)病?；颊咦o(hù)理過(guò)程的客觀記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。具體記錄要求：錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。具體記錄要求： 記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容：護(hù)理過(guò)程的客觀記錄護(hù)理過(guò)程的客觀記錄na、記錄出入量、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于 病情欄內(nèi)病情欄內(nèi) (日間小結(jié)日間小結(jié) 24時(shí)總結(jié)時(shí)總

19、結(jié) ) n b、病情記錄、病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背?；既纾夯颊咛狄赫吵恚灰卓瘸?，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背。患者咳出痰液約者咳出痰液約30ml，較稀薄。，較稀薄。n c、記錄頻次：、記錄頻次：(每日每日24小時(shí)班班有記錄小時(shí)班班有記錄) 要求日間至少要求日間至少1小時(shí)記錄一次，夜間至少小時(shí)記錄一次，夜間至少2小時(shí)記錄一次，另外病情隨小時(shí)記錄一次，另外病情隨時(shí)有變化，隨時(shí)記錄。時(shí)有變化，隨時(shí)記錄。 d、手術(shù)前、術(shù)后。記錄內(nèi)容見(jiàn)書(shū)、手術(shù)前、術(shù)后

20、。記錄內(nèi)容見(jiàn)書(shū)410頁(yè)。頁(yè)。 （五）手術(shù)護(hù)理記錄單（五）手術(shù)護(hù)理記錄單n此單是手術(shù)期間對(duì)患者的護(hù)理記錄，由病此單是手術(shù)期間對(duì)患者的護(hù)理記錄，由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書(shū)寫(xiě)。士共同書(shū)寫(xiě)。n內(nèi)容包括術(shù)前交接、入室后、手術(shù)中、術(shù)內(nèi)容包括術(shù)前交接、入室后、手術(shù)中、術(shù)畢入復(fù)蘇室或返回病房等相關(guān)護(hù)理記錄。畢入復(fù)蘇室或返回病房等相關(guān)護(hù)理記錄。n見(jiàn)書(shū)見(jiàn)書(shū)413頁(yè)頁(yè) （六）產(chǎn)科護(hù)理記錄單（六）產(chǎn)科護(hù)理記錄單n1.產(chǎn)科護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單n是助產(chǎn)士對(duì)臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)是助產(chǎn)士對(duì)臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個(gè)產(chǎn)程中觀察與動(dòng)態(tài)的產(chǎn)婦在整個(gè)產(chǎn)程中觀察與動(dòng)態(tài)的記

21、錄。是在產(chǎn)房完成的記錄。是在產(chǎn)房完成n包括：包括：產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單n 產(chǎn)程圖表產(chǎn)程圖表n 分娩記錄表（書(shū)分娩記錄表（書(shū)413頁(yè)）頁(yè)） 產(chǎn)科護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單n1.產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單n新生兒護(hù)理記錄單新生兒護(hù)理記錄單n包括：包括：新生兒交接與記錄單新生兒交接與記錄單n 新生兒新生兒24小時(shí)護(hù)理記錄單小時(shí)護(hù)理記錄單n 新生兒護(hù)理記錄單新生兒護(hù)理記錄單n記錄方法：見(jiàn)書(shū)記錄方法：見(jiàn)書(shū)413頁(yè)頁(yè) （七）其它護(hù)理記錄單（七）其它護(hù)理記錄單n專(zhuān)科護(hù)理記錄單專(zhuān)科護(hù)理記錄單na.血液透析護(hù)理記錄單血液透析護(hù)理記錄單nb.PICC穿刺記錄單穿刺記錄單nc.急診危

22、重患者搶救護(hù)理記錄單急診危重患者搶救護(hù)理記錄單nd.患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單n急診危重患者搶救護(hù)理記錄單：急診危重患者搶救護(hù)理記錄單： 是由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)急診搶救記錄。是由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)急診搶救記錄。填寫(xiě)要求見(jiàn)書(shū)填寫(xiě)要求見(jiàn)書(shū)415頁(yè)格式見(jiàn)（表頁(yè)格式見(jiàn)（表28） 患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單n要求與格式要求與格式n由搶救室護(hù)士和科室護(hù)士填寫(xiě)由搶救室護(hù)士和科室護(hù)士填寫(xiě) 電話(huà)通知接收科室并如實(shí)告知內(nèi)容電話(huà)通知接收科室并如實(shí)告知內(nèi)容（見(jiàn)書(shū)（見(jiàn)書(shū)416頁(yè)、見(jiàn)表頁(yè)、見(jiàn)表29） 住院患者健康教育評(píng)價(jià)單住院患者健康教育評(píng)價(jià)單n 健康教育評(píng)價(jià)單記錄護(hù)士對(duì)患者實(shí)施健康健康教育評(píng)價(jià)單記錄護(hù)士對(duì)患者實(shí)施健

23、康教育、患者對(duì)教育知識(shí)的掌握情況，以及護(hù)教育、患者對(duì)教育知識(shí)的掌握情況，以及護(hù)士、管理者對(duì)健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。根士、管理者對(duì)健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)患者需求分內(nèi)科住院患者健康教育評(píng)價(jià)單據(jù)患者需求分內(nèi)科住院患者健康教育評(píng)價(jià)單、外科住院患者健康教育評(píng)價(jià)單、產(chǎn)科住院、外科住院患者健康教育評(píng)價(jià)單、產(chǎn)科住院患者健康教育評(píng)價(jià)單、兒科住院患者健康教患者健康教育評(píng)價(jià)單、兒科住院患者健康教育評(píng)價(jià)單。育評(píng)價(jià)單。(要求與格式見(jiàn)書(shū)要求與格式見(jiàn)書(shū) 459頁(yè)）各科室是否執(zhí)行頁(yè)）各科室是否執(zhí)行 四四、護(hù)理記錄中常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理記錄中常見(jiàn)問(wèn)題n(1)時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）（與手術(shù)、麻醉、岀

24、室）n(2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。（護(hù)士記錄是執(zhí)行時(shí)間）（護(hù)士記錄是執(zhí)行時(shí)間）n(3)出入量不準(zhǔn)確或記錄有誤。出入量不準(zhǔn)確或記錄有誤。n(4)病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。n(5)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見(jiàn)：疼痛、便秘、拔管、拆線(xiàn)、出院等處病房常見(jiàn)：疼痛、便秘、拔管、拆線(xiàn)、出院等處理后無(wú)效果觀察理后無(wú)效果觀察)八、護(hù)理記錄的幾個(gè)八、護(hù)理記錄的幾個(gè) 相關(guān)問(wèn)題相關(guān)問(wèn)題(一一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問(wèn)題護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問(wèn)題 護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是

25、機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。 由于護(hù)理人員的文化水平、專(zhuān)業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平，由于護(hù)理人員的文化水平、專(zhuān)業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平， 因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。(二二)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系n 臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷， 產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)

26、 內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動(dòng)很少護(hù)理活動(dòng)很少。 2、認(rèn)真負(fù)責(zé)、認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時(shí)巡視病房按時(shí)巡視病房，觀察觀察病人的病情變化，從中獲取有意義病人的病情變化，從中獲取有意義 的、客觀的信息，為有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。的、客觀的信息，為有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。 記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。五、常見(jiàn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)格式五、常見(jiàn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)格式n新入新入： 年年月月日（日（時(shí)間時(shí)間在下醫(yī)囑時(shí)間之后在下醫(yī)囑時(shí)間之后，用小時(shí)格式書(shū)寫(xiě)），用小時(shí)格式書(shū)寫(xiě)） T P T P 次次/

27、/分分 R R 次次/ /分分 BP mmHgBP mmHg 患者患者XXXX性，性，XXXX歲，因（主訴）歲，因（主訴）XXXX于今日經(jīng)門(mén)診以（診斷）于今日經(jīng)門(mén)診以（診斷）XXXX收收入我科住院治療。患者于入我科住院治療。患者于XXXX時(shí)時(shí)XXXX分（方式）分（方式）XXXX入病房入病房, ,觀其神志觀其神志XXXX、專(zhuān)科查體：（寫(xiě)異常情況加陽(yáng)性體征）。既往病史、過(guò)敏史，遵醫(yī)囑專(zhuān)科查體：（寫(xiě)異常情況加陽(yáng)性體征）。既往病史、過(guò)敏史，遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無(wú)不良反應(yīng)，已完成入院宣教。給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無(wú)不良反應(yīng)，已完成入院宣教。 護(hù)士簽名護(hù)士簽名n入院后第天入院后第天 患者一般情況加傷肢病

28、情觀察，心電圖患者一般情況加傷肢病情觀察，心電圖B B超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查情況超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查情況是否完善、治療情況及有無(wú)不良反應(yīng)。是否完善、治療情況及有無(wú)不良反應(yīng)。 護(hù)士簽名護(hù)士簽名 n入院后第入院后第3 3天天 患者二便情況加傷肢病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉，患者二便情況加傷肢病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉，并發(fā)癥的預(yù)防措施。并發(fā)癥的預(yù)防措施。 護(hù)士簽名護(hù)士簽名n手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg 患者神志患者神志XX,精神精神XX,擬定于擬定于XX日日XX時(shí)在時(shí)在XX麻醉下行麻醉下行“XX術(shù)術(shù)”,術(shù)前遵術(shù)前遵醫(yī)囑給予醫(yī)囑給予XX皮

29、試，結(jié)果為皮試，結(jié)果為XX性，無(wú)不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲性，無(wú)不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時(shí)，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充小時(shí)，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。足的睡眠。 n前夜護(hù)理記錄前夜護(hù)理記錄 患者術(shù)前患者術(shù)前XX小時(shí)已禁食禁飲，夜間睡眠小時(shí)已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。未訴特殊不適。n術(shù)晨護(hù)理記錄術(shù)晨護(hù)理記錄 T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg（生命體征異?；蚪?jīng)期者（生命體征異常或經(jīng)期者報(bào)告醫(yī)生）報(bào)告醫(yī)生） 患者神志患者神志XX,精神精神XX，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，行留置導(dǎo)尿術(shù)，插，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，

30、行留置導(dǎo)尿術(shù)，插管順利無(wú)阻力，尿道口無(wú)出血，引流出尿液約管順利無(wú)阻力，尿道口無(wú)出血，引流出尿液約XXml，觀尿色，觀尿色XX，質(zhì)，質(zhì)XX，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后，將病人送入手術(shù)室。無(wú)誤后，將病人送入手術(shù)室。術(shù)畢回病房護(hù)理記錄術(shù)畢回病房護(hù)理記錄n(一般護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單) 患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入危重護(hù)理記錄單危重護(hù)理記錄單。n（危重護(hù)理記錄單）（危重護(hù)理記錄單） 患者于今日患者于今日XX時(shí)時(shí)XX分在分在XX麻醉下行麻醉下行XX術(shù)，術(shù)畢于術(shù)，術(shù)畢于XX時(shí)時(shí)XX分分(方方

31、式式)XX回病房，觀其神志回病房，觀其神志XX、舌質(zhì)、舌質(zhì)XX、舌苔、舌苔XX、脈象、脈象XX，傷肢切口，傷肢切口敷料敷料XX，手指（或足趾）活動(dòng)及感覺(jué)尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢，手指（或足趾）活動(dòng)及感覺(jué)尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動(dòng)脈（或足背動(dòng)脈）可捫及搏動(dòng)橈動(dòng)脈（或足背動(dòng)脈）可捫及搏動(dòng),肢端皮溫肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固定于，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色床旁并保持通暢，觀尿色XX，質(zhì)，質(zhì)XX，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無(wú)破損，遵醫(yī)囑給予引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無(wú)破損，遵醫(yī)囑給予XX （醫(yī)囑內(nèi)容），無(wú)不良反應(yīng)，血氧飽和度為（醫(yī)囑內(nèi)容），無(wú)不良反應(yīng)，血氧飽和度為XX%。 加液體記錄時(shí)間與輸液卡執(zhí)行簽字時(shí)間一致。加液體記錄時(shí)間與輸液卡執(zhí)行簽字時(shí)間一致。n調(diào)班調(diào)班日間小結(jié)日間小結(jié)；停心電監(jiān)護(hù)時(shí)總結(jié)或次日停心電監(jiān)護(hù)時(shí)總結(jié)或次日后夜總結(jié)后夜總結(jié)，并將總出入量記，并將總出入量記錄于體溫單表格內(nèi)。錄于體溫