氣切及環(huán)甲膜穿刺

1、厚街醫(yī)院眼耳鼻咽喉科陳鏡堆頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線銜接，形成白及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有頸段氣管僅有7 78 8個氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般個氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般位于第位于第2 24 4氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進(jìn)行，避免損傷甲狀腺引起出血。無名動脈，進(jìn)行，避免損傷甲狀腺引起出血。無名動脈

2、，靜脈位于靜脈位于7 78 8氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時，不可切入過深，以免損傷食管壁。時，不可切入過深，以免損傷食管壁。l喉梗阻和頸部氣管阻塞喉梗阻和頸部氣管阻塞 （1 1）急性喉炎）急性喉炎 （2 2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤 （3 3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難致呼吸困難 （4 4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病病 （5 5）喉、頸部外傷）喉、頸

3、部外傷 （6 6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾?。┫忍煨约膊∪绾眭?、神經(jīng)疾病 （7 7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞l各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1 1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等，）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。者。（2 2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者染、特別是老年患者（3 3）心、胸及腹部手術(shù)病人一般情

4、況差、咳）心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。l各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長期輔助呼吸而短期內(nèi)不助呼吸，若需長期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。人力能拔管者。人力l保證手術(shù)前手術(shù)后呼吸道通暢保證手術(shù)前手術(shù)后呼吸道通暢l特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情氣管鏡取出，或病情l危急，條件限制時，可經(jīng)氣管切開取出危急，條件限制時，可經(jīng)氣管切開取出異物。異物。正確掌握氣管

5、切開術(shù)適應(yīng)證后，選擇氣管正確掌握氣管切開術(shù)適應(yīng)證后，選擇氣管切開術(shù)的時機也是一個極為重要的問題。切開術(shù)的時機也是一個極為重要的問題。應(yīng)根據(jù)以下幾個方面綜合考慮作出最后應(yīng)根據(jù)以下幾個方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管切開決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對手術(shù)目的況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對手術(shù)目的理解和同意。理解和同意。l呼吸道暫時梗阻所致的呼吸困難，經(jīng)保守治療有呼吸道暫時梗阻所致的呼吸困難，經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者，應(yīng)積極保守治療、嚴(yán)密觀察可能緩解或消除者，應(yīng)積極保守治療、嚴(yán)密觀察病

6、情變化，如呼吸困難緩解或消失，即不必行氣病情變化，如呼吸困難緩解或消失，即不必行氣管切開術(shù)。兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會管切開術(shù)。兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會厭炎等經(jīng)積極有效的抗炎治療后，癥狀即可減輕厭炎等經(jīng)積極有效的抗炎治療后，癥狀即可減輕或消失；咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴(yán)重的時期或消失；咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴(yán)重的時期為傷后為傷后410小時，在此期間發(fā)生小時，在此期間發(fā)生III度呼吸困難，度呼吸困難，應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。傷后應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。傷后24小時可脫離呼吸困小時可脫離呼吸困難危險期，不必行氣管切開術(shù)。難危險期，不必行氣管切開術(shù)。 l呼吸困難的病因不能很快消除，甚至?xí)M(jìn)一

7、步加呼吸困難的病因不能很快消除，甚至?xí)M(jìn)一步加重者，應(yīng)及早做氣管切開術(shù)，如喉惡性腫瘤、很重者，應(yīng)及早做氣管切開術(shù)，如喉惡性腫瘤、很狹窄、雙側(cè)聲帶外展麻痹、重癥肌無力等患者，狹窄、雙側(cè)聲帶外展麻痹、重癥肌無力等患者，即使只有輕度的呼吸困難，也應(yīng)盡早手術(shù)，以利即使只有輕度的呼吸困難，也應(yīng)盡早手術(shù)，以利進(jìn)一步做清理檢查和治療。進(jìn)一步做清理檢查和治療。l對昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的對昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的患者，為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、患者，為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。改善呼吸功能，也應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。l急性會厭炎

8、病情發(fā)展異常迅猛，個別患者可在就急性會厭炎病情發(fā)展異常迅猛，個別患者可在就診時、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚診時、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，對急性會厭炎患者應(yīng)特別提高警至死亡。因此，對急性會厭炎患者應(yīng)特別提高警惕。惕。l不論任何原因引起的不論任何原因引起的III度及度及IV度呼吸困難者，均度呼吸困難者，均應(yīng)急診手術(shù)，不應(yīng)保守觀察。應(yīng)急診手術(shù)，不應(yīng)保守觀察。lI度呼吸困難：安靜時無呼吸困難，活動時（走路、玩度呼吸困難：安靜時無呼吸困難，活動時（走路、玩耍、哭鬧）有輕度吸入性呼吸困難癥狀，如鼻翼扇動、耍、哭鬧）有輕度吸入性呼吸困難癥狀，如鼻翼扇動、胸骨上窩及鎖骨上窩

9、輕度內(nèi)陷等。胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷等。lII度呼吸困難：安靜時有輕度吸入性呼吸困難，活動度呼吸困難：安靜時有輕度吸入性呼吸困難，活動時加劇，但無躁動不安表現(xiàn)。時加劇，但無躁動不安表現(xiàn)。lIll度呼吸困難：明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、度呼吸困難：明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺。出汗、輕度發(fā)紺。l IV度呼吸困難：是呼吸困難的最后階段，呼吸困難嚴(yán)度呼吸困難：是呼吸困難的最后階段，呼吸困難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。止。l對對I度和度和II度呼吸困難者，一般可不做氣管切開術(shù)。度呼吸困難者，一般可不做氣管切開

10、術(shù)。但如為喉癌、喉狹窄等，即使有但如為喉癌、喉狹窄等，即使有I度或度或11度呼吸度呼吸困難也應(yīng)考慮氣管切開。急性會厭炎患者如出現(xiàn)困難也應(yīng)考慮氣管切開。急性會厭炎患者如出現(xiàn)II度呼吸困難也應(yīng)及時氣管切開。度呼吸困難也應(yīng)及時氣管切開。l Ill度呼吸困難患者，大多數(shù)患者需要及時手術(shù)，度呼吸困難患者，大多數(shù)患者需要及時手術(shù)，以免貽誤時機，釀成大錯。以免貽誤時機，釀成大錯。l 對對IV度吸入性困難患者，不論原因，都應(yīng)及時度吸入性困難患者，不論原因，都應(yīng)及時作氣管切開，甚至緊急氣管切開。作氣管切開，甚至緊急氣管切開。l年輕力壯、心肺功能良好者，能耐受較長時間的年輕力壯、心肺功能良好者，能耐受較長時間的呼

11、吸困難，以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機會較大呼吸困難，以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機會較大者，氣管切開術(shù)可暫緩。兒童及年老體衰者耐受者，氣管切開術(shù)可暫緩。兒童及年老體衰者耐受呼吸困難較差，以及經(jīng)治療后呼吸困難不緩解甚呼吸困難較差，以及經(jīng)治療后呼吸困難不緩解甚至加重者，應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。至加重者，應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。l醫(yī)院設(shè)備、人力及技術(shù)條件如何，對手術(shù)時機的醫(yī)院設(shè)備、人力及技術(shù)條件如何，對手術(shù)時機的選擇也有影響。選擇也有影響。家屬的理解和同意也是順利完成手術(shù)的必要家屬的理解和同意也是順利完成手術(shù)的必要條件。條件。早期窒息或呼吸驟停出血手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷中期

12、氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過長氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮l保持內(nèi)套管通暢保持內(nèi)套管通暢 是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。一般每隔是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。一般每隔4 4 6 6小時清洗內(nèi)套管小時清洗內(nèi)套管1 1次。分泌物過多時，甚至間隔半小時清洗次。分泌物過多時，甚至間隔半小時清洗1 1次。取出內(nèi)套管的方法是，左次。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。l維持下呼吸道通

13、暢維持下呼吸道通暢 保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜在保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜在2222左右，左右，濕度在濕度在90%90%以上。用蒸汽吸入療法，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水以上。用蒸汽吸入療法，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物。和抗生素藥物。l防止套管阻塞或脫出防止套管阻塞或脫出 氣管切開后，呼吸應(yīng)通暢無阻。如病人再度發(fā)生氣管切開后，呼吸應(yīng)通暢無阻。如病人再度發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮以下呼吸困難，應(yīng)考慮以下3 3種原因，并針對原因，及時處理種原因，并針對原因，及時處理: :內(nèi)套管阻塞內(nèi)套管阻塞: :迅速拔出內(nèi)套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞迅速拔出內(nèi)套管，

14、清潔后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞: :滴入抗滴入抗生素藥物，吸去管內(nèi)深處痰液，必要時換管。外套管脫出生素藥物，吸去管內(nèi)深處痰液，必要時換管。外套管脫出: :立即將原套立即將原套管再度擂入氣管內(nèi)。管再度擂入氣管內(nèi)。l防止感染防止感染 每日換藥每日換藥1 1次，保持傷口次，保持傷口清潔，酌情應(yīng)用抗生素，控制感染。，酌情應(yīng)用抗生素，控制感染。l拔管拔管 若喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除，可考慮拔管。拔管前先堵管若喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除，可考慮拔管。拔管前先堵管1 12 2晝夜，如病人于活動、睡眠時呼吸平穩(wěn)，可在次晨拔除套管，用蝶晝夜，如病人于活動、睡眠時呼吸平穩(wěn)，可在次晨拔除套管，用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏，傷口都能自愈。拔管形膠布將創(chuàng)緣拉攏，傷口都能自愈。拔管1 12 2夭內(nèi)應(yīng)加嚴(yán)密觀察。夭內(nèi)應(yīng)加嚴(yán)密觀察。環(huán)甲膜穿刺術(shù)體位同氣管切開術(shù)體位同氣管切開術(shù) 左手中指及拇指固定喉部,食指沿頸前中線摸清環(huán)甲間隙后,用中指及拇指將該處皮膚縱行挾起,以尖刀作橫切口,切開皮膚。固定環(huán)狀軟骨，用銳頭彎剪刀刺穿環(huán)甲膜，向下、向后伸入聲門下腔。將剪刀撐開，插入合適的氣管套管，后者其他代用的空心管，予以固定。 在最危急的情況下，可用