臨床醫(yī)學檢驗主管技師考試輔導13

1、最新修正版內(nèi)分泌疾病的檢查一、甲狀腺分泌功能紊亂的檢查（一）甲狀腺激素的生理、生化及生物合成：甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）都是在甲狀腺濾泡上皮細胞中合成，其生物合成過程包括： 碘的攝取和活化；酪氨酸的碘化及縮合等。（二）甲狀腺激素的分泌、運輸、代謝及調(diào)節(jié)1. 分泌：在垂體促甲狀腺激素刺激下，經(jīng)過一系列變化，T3、T4被甲狀腺上皮細胞分泌、釋放入血液。2. 運輸：血液中99%以上的的T3、T4和血漿蛋白結合， 其中主要和甲狀腺素結合球蛋白結合。只有約占血漿中總量 0.4%的T3和0.04%的T4為游離的，而只有游離的 T3、T4才能進入靶細胞發(fā)揮作用。T3、T4及其代謝產(chǎn)物可通過尿

2、及膽汁 排出。3. 代謝：甲狀腺激素的代謝包括脫碘、脫氨基或羧基和結合反應，其中，以脫碘反應為主。 該反應受肝、腎及其他組織中特異的脫碘酶催化。少量甲狀腺和厲4. 調(diào)節(jié)：甲狀腺激素的合成與分泌主要受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。Z下丘腦TRHTRH促甲狀腺激素釋放激素TSH促甲狀腺激素血液中游離T3、T4水平的波動，負反饋 TRH和TSH的增加或減少。此負反饋調(diào)控最重要。（三）甲狀腺功能紊亂1. 甲狀腺功能亢進：甲狀腺性甲亢，如Graves病；垂體性甲亢，如垂體 TSH瘤；伴瘤綜合征;醫(yī)源性甲亢和暫時性甲亢等。其癥狀與物質(zhì)代謝增強，氧化加速，散熱增多有關。2. 甲狀腺功能減退：按年齡分為：呆小

3、癥、幼年型甲減、成年型甲減。按病因分為：原發(fā)性、繼發(fā)性或下丘腦-垂體性的甲狀腺功能減退、TSH或甲狀腺素不敏感綜合征。常見甲狀腺功能紊亂的主要臨床生物化學檢查結果項目甲狀腺功能亢進甲狀腺功能減退iGraveL甲狀腺腺樣瘤垂體腺瘤異源性TSH甲狀腺性垂體性下丘腦性血清甲狀腺激素升咼升高升高升高降低降低降低血清TSH1降低降低升高升高升高降低降低TRH興奮試驗1陰性陰性陽性陰性強陽性陰性延遲反應（四）甲狀腺功能的試驗檢查1. 血清甲狀腺激素測定：（1）血清游離 T4（ FT4）和 T3（ FT3）：FT3、FT4不受甲狀腺激素結合球蛋白（TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，其敏感性和特異性明顯 高

4、于總T3和總T4。目前認為聯(lián)合進行 FT3、FT4和超敏TSH測定，是甲狀腺功能評估的首選方案和第一線指標。參考值：放射免疫法成人血FT4： 9 25pmol / L （0.7 1.9ng / dl ）FT3： 3 9pmol / L （0.19 0.58ng /dl ）免疫化學發(fā)光法（ICMA）FT4： 9.0 23.9pmol / L ( 0.7 1.8ng /dl )FT3： 2.1 5.4pmol / L (0.14 0.35ng /dl )。臨床意義：兩者升高可見于甲狀腺功能亢進；減低可見于甲狀腺功能減退、垂體功能減退及嚴重全身 性疾病等。(2)血清總 T4 (TT4)和總 T3 (

5、TT3)：TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選試驗。TT4和TT3測定受到 TBG和結合力變化的影響。TT4參考值：RIA：成人：65156nm0I/L ( 512 卩 g/dl )ICMA 58.1 154.8nmol/L (4.5 11.9 卩 g/dl )TT3參考值：RIA：成人：1.2 2.4nm0I/L (75220ng/dl )> 50： 0.6 2.8nm0I/L (40180ng/dl )臨床意義：增加見于甲亢和TBG增加。但在甲亢初期與復發(fā)早期TT3一般上升很快，約4倍于正常；TT4上升緩慢,僅為正常的2.5倍，故TT3是早期Graves病療效觀察及停藥后復發(fā)的敏感指標

6、。降低見于甲減、TBG減少、甲狀腺炎、垂體功能低下、腎病綜合征、嚴重全身性疾病等情況。甲減時TTi或FT4降低早于 TT3或FT3。RIA和ICMA法檢測。2. 促甲狀腺激素(TSH測定：血清TSH水平不受TBG濃度影響，是甲狀腺功能紊亂的常用檢測指標。 TSH測定采用血清樣本，4C穩(wěn)定5天，不宜使用有明顯溶血和脂血的標本。采用參考值：0.634.19卩U/mL臨床意義：TSH增高可見于原發(fā)性甲減、甲狀腺激素抵抗綜合征、異位TSH綜合征、TSH分泌腫瘤等。TSH降低可見于甲亢、亞臨床甲亢、PRL瘤等。采臍血、新生兒血或妊娠第22周羊水測TSH有助于胎兒或新生兒甲減的診斷。3. 促甲狀腺激素釋放

7、激素(TRH興奮試驗：靜脈注射TRH后TSH有升高反應，可排除 Graves病；如TSH不增高則支持甲亢的診斷。4. 甲狀腺攝131I率試驗5. 三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(T3抑制實驗)6. 甲狀腺自身抗體試驗：TSHAb TGAb TPOAb二、腎上腺激素代謝及其紊亂(一) 腎上腺髓質(zhì)激素：嗜鉻細胞可分別合成、 釋放腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE、多巴胺(DA , 三者在化學結構上均為兒茶酚胺類。血中兒茶酚胺尚無準確可靠的測定方法。尿香草扁桃酸(VMA為兒茶酚胺的終末代謝產(chǎn)物。體內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素的代謝產(chǎn)物有60%是 VMA約63%勺VMA由尿排出，故檢測尿中VMA可以了解腎上腺髓

8、質(zhì)的分泌功能。(二)腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞瘤及生化診斷腎上腺髓質(zhì)是嗜鉻細胞瘤的最好發(fā)部位。腎上腺素73 -氧-甲基腎上腺素去甲腎上腺素73 -甲氧-4-羥扁桃酸(VMA1. 兒茶酚胺類激素及其代謝產(chǎn)物測定：(1) 測定方法：HPLA 法。尿VMA測定有比色法（常規(guī)測定）和 血漿E及NE測定：HPLC電化學方法。（2）參考值：尿兒茶酚胺類：V 1.65卩mol/24h尿VMA成人:1035卩mol/24h尿3-氧-甲基腎上腺素：成人V 5.07卩mol/24h 血漿 NE 成人：0.615 3.24nmol/mL 血漿 E:成人：109 437pmol/mL（3）臨床意義：尿VMA血清E和NE明顯升

9、高，主要見于嗜鉻細胞瘤。（三）腎上腺皮質(zhì)激素r球狀帶; 腎上腺皮質(zhì) < 束狀帶;I網(wǎng)狀帶;分泌鹽皮質(zhì)激素，主要為醛周酮；分泌糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇S少量皮質(zhì)酮, 分泌雄激養(yǎng)和少量雌激素-合成皮質(zhì)激素的原料：膽固醇降解部位：肝臟代謝產(chǎn)物主要有 17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS及17-酮類固醇（17-KS），由尿中排除。這三類激素是由17個碳原子組成的四環(huán)烷，稱類固醇激素。C17位有酮基者稱17酮類固醇（17-KS）;C17位為羥基者稱 17羥基類固醇（17-OHCS。糖皮質(zhì)激素的分泌主要通過下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺軸來調(diào)節(jié)。下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH刺激垂體促腎上腺皮質(zhì)激

10、素（ ACTH釋放，ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)合成、釋放皮質(zhì)醇。ACTH分泌有晝夜節(jié)律：清晨最高，午夜為零。1. 腎上腺皮質(zhì)功能亢進（皮質(zhì)醇增多）：最多見的是垂體 ACTH分泌亢進所引起 Cushing病。病因為ACTH過多或腎上腺增生性病變，臨床大量使用藥物可致醫(yī)源性的皮質(zhì)醇增多癥。Cushing綜合征特點：向心性肥胖；蛋白質(zhì)分解；促進糖異生，拮抗胰島素作用；電解質(zhì)紊亂。2. 腎上腺皮質(zhì)功能減退：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，又稱Addison病。3. 腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的臨床生化診斷：（1） 24小時尿17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS :可反映血中皮質(zhì)醇的含量。參考值：男：28.561.8卩m

11、ol/24h女：20.8 52.1 mol/24h臨床意義：腎上腺皮質(zhì)功能亢進病、腎上腺皮質(zhì)束狀帶腫瘤時升高；腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體 功能減退癥時降低。（2 ） 24小時尿17-酮類固醇（17-KS ）測定：其測定反映了腎上腺皮質(zhì)和睪丸兩者的功能，特異性較 低。離皮質(zhì)醇量和血漿中真正具活性的游離皮質(zhì)醇濃度呈正相關。 亂的首選項目。但不能排除CBG和白蛋白濃度的影響。（3）血皮質(zhì)醇及24h尿游離皮質(zhì)醇測定：血皮質(zhì)醇濃度直接反映腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌情況，而尿游 這兩個試驗被推薦為檢查腎上腺皮質(zhì)功能紊腎素醛固酮系統(tǒng)的試驗等協(xié)助診斷腎上腺皮臨床上還可對血漿 ACTH測定、ACTH興奮試驗、抑制試

12、驗、 質(zhì)相關疾病。三、下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂的臨床生化（一）垂體分泌的激素：分為腺垂體激素和神經(jīng)垂體激素兩類。激素名稱主要生理作用腺垂體激素生長激素（GH促進機體生長促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH促進促腎上腺皮質(zhì)激素合成及釋放促甲狀腺激素（TSH促進促甲狀腺激素合成及釋放卵泡刺激素（FSH促進卵泡或精子生成1激素名稱主要生理作用腺垂體激素黃體生成素（LH）促進排卵和黃體生成，刺激孕激素、雄激素分泌催乳素（PRL刺激乳房發(fā)育和泌乳黑色細胞刺激素（MSH促黑色細胞合成黑色素神經(jīng)垂體激素抗利尿激素（ADH收縮血管，促進集尿管對水重吸收催產(chǎn)素（0T促進子宮收縮，乳腺泌乳（二）下丘腦分泌的激素:激素名稱

13、調(diào)節(jié)的腺垂體激素促甲狀腺激素釋放激素（TRHTSH （主要），GH PRL FSH促性腺激素釋放激素（GnGHLH, FSH促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRHACTH生長激素釋放激素（GHRHGH生長激素抑制激素（GHIH）GH （主要），TSH ACTH PRL催乳素釋放激素（PRHPRL催乳素釋放抑制激素（P RIH）PRL黑色細胞刺激素釋放激素（MRHMSH黑色細胞刺激素抑制激素（MIH）MSH（三）生長激素功能紊亂的生化診斷生長激素刺激長骨的生長和各種軟組織器官的生長，并影響糖、脂肪的代謝，具有致糖尿病的作用。1. 生長激素功能紊亂：（1）生長激素缺乏癥： 又稱垂體性侏儒癥。表現(xiàn)為發(fā)育遲

14、緩、身材矮小、但尚勻稱、智力一般正常, 不同與呆小癥。（2） 巨人癥及肢端肥大癥：由生長激素分泌過多而致。2. 生長激素功能紊亂的生化檢查（1）（2）（3）血漿生長激素測定：動態(tài)功能試驗：屬 GH釋放的興奮試驗。GH分泌抑制實驗：生長調(diào)節(jié)素-C（ SM-C及SM結合蛋白測定：SM-C的血漿濃度不隨 GH分泌的脈沖式波動而變化。 臨床生化檢查可見血清催乳素明顯升高。（四）催乳素瘤：功能性垂體腺瘤中最常見者。（4）四、性激素紊亂的臨床生化旌性激素：睪囂及少i的脫氫異雄酮及雄烯二酮性激（一）性激素的生理生化：+牡雌激素；雌二醇及少量的雌酮和雌三醇 孕激素：孕S所有性激素都是類固醇激素。睪酮的主要代謝

15、產(chǎn)物為雄酮，是17-KS的主要來源。（二）性激素的生理功能及臨床生化檢測1. 雄性激素：刺激胚胎期及生后男性內(nèi)、外生殖器的分化、成熟和發(fā)育；促進蛋白質(zhì)合成的同化 作用；促進腎合成紅細胞生成素、刺激骨髓的造血功能等。2. 雌激素：促進女性內(nèi)、外生殖器的分化、成熟和發(fā)育，并和孕激素協(xié)同配合形成月經(jīng)周期；對代謝的影響：促進肝合成多種運轉(zhuǎn)蛋白；降低膽固醇；促進HDL合成等。孕激素的作用則主要與雌激素協(xié)同作用于子宮內(nèi)膜，形成月經(jīng)周期等。3. 性腺功能的臨床生化檢測：（1）男性睪酮：用作男性性功能減退或睪酮分泌不足的診斷；作為評價男性不育癥的方法之一。（2）黃體生成素：可以預測排卵和排卵異常。（3）卵泡刺

16、激素（FSH（4）雌二醇（E2）:是生物活性最強的天然雌激素，可作為女性早熟診斷指標之一。（5）孕酮（P）:保證受精卵著床和維持妊娠。（6）催乳素：維系產(chǎn)后泌乳。催乳素的合成和釋放過多將導致性腺功能低下綜合征。（三）性激素紊亂疾病的有關臨床生化診斷1. 性發(fā)育異常：指各種原因所致出生后性腺、第二性征及性功能發(fā)育異樣的統(tǒng)稱，包括性早熟、青春 期遲緩和性幼稚病。性早熟者，血中性激素水平均遠超出同齡。2. 性激素合成酶缺陷性性功能紊亂可檢查血清性激素、 LH、FSH再配合動態(tài)功能試驗，結合臨3. 青春期后性功能減退癥及繼發(fā)性閉經(jīng)： 床情況作出診斷。例題FT3、FT4患者近來多食、消瘦、多汗、易怒、心慌。查體見甲狀