西醫(yī)外科復習

1、第一章 無菌術(shù) 無菌術(shù)就是針對微生物及感染途徑所采取的一系列預防措施。無菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、 消毒法、操作規(guī)則及管理制度。 滅菌，是指殺滅一切活的微生物。 消毒則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物(如 芽胞等)。 應(yīng)用于滅菌的物理方法有高溫、紫外線和電離輻射等，其中在醫(yī)院內(nèi)以高溫的應(yīng)用最為 普遍。 第一節(jié) 滅菌、消毒法 （一)高壓蒸氣法 這種滅菌法的應(yīng)用最普遍，效果亦很可靠。當蒸氣壓力達到1040 1373kPa時，溫度可達121126°C。在此狀態(tài)下維持30分鐘，即能殺滅包括具有頑強抵 抗力的細菌芽胞在內(nèi)的一切微生物。 高壓蒸氣滅菌法用于能耐高溫的物

2、品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等， 各種物品的滅菌所需時間有些不同。 (二)煮沸法 此法適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等物品。在水中煮沸至100°C 并持續(xù)1520分鐘，一般細菌即可被殺滅，但帶芽胞的細菌至少需煮沸1小時才能被殺滅。 . (三)火燒法 (四)藥液浸泡法 l.2中性戊二醛水溶液 浸泡時間為30分鐘。滅菌時間為10小時。藥液宜每周更換 一次。2.l0甲醛溶液 浸泡時間為2030分鐘。3.70酒精 浸泡30分鐘。用途與戊二醛溶液相同。目前較多用于已消毒過的物品的 浸泡，以維持消毒狀態(tài)。酒精應(yīng)每周過濾，并核對濃度一次。.l：l000苯扎溴銨(新潔爾滅)溶液 浸泡

3、時間為30分鐘。 (五)甲醛蒸氣熏蒸法 熏蒸1小時即可達消毒目的。但滅菌需612小時。 凡屬銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染、破傷風或氣性壞疽傷口，或乙型肝炎抗原陽性病人， 所用的布類、敷料、注射器及導管應(yīng)盡量選用一次性物品，用后即焚燒處理，以免交叉感染。 第二節(jié) 手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準備 (一)手術(shù)人員的術(shù)前準備 1一般準備 手術(shù)人員進手術(shù)室后，先要換穿手術(shù)室準備的清潔鞋和衣褲，戴好帽子 和口罩。帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩要蓋住鼻孔。剪短指甲，并去除甲緣下的積垢。手或臂 部皮膚有破損或有化膿性感染時，不能參加手未。 2手臂消毒法 如果無菌性手術(shù)完畢，手套未破，在需連續(xù)施行另一手術(shù)時，可不用重新

4、刷手，僅需用 消毒液再涂擦手和前臂，穿上無菌手術(shù)表和戴手套即可。若前一次手術(shù)為污染手術(shù)，則接連 施行手術(shù)前應(yīng)重新洗手。 (二)病人手術(shù)區(qū)的準備 目的是消滅擬作切口處及其周圍皮膚上的細菌。如皮膚上有較 多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外 生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的075吡咯烷酮碘消毒。在植皮時，供皮 區(qū)的消毒可用70酒精涂擦23次。 注意事項：涂擦上述藥液時，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口，或為肛 門區(qū)手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰、肛門處。手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括 手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。 第三節(jié) 手術(shù)進行中

5、的無菌原則 無菌操作規(guī)則包括： 1手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套之后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上 部位，這些區(qū)域?qū)儆谟芯貛В煌瑯?，也不要接觸手術(shù)臺邊緣以下的布單。 2不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。墜落到無菌巾或手術(shù)臺邊以外的器械 物品，不準拾回再用。 3手術(shù)中如無菌巾、布單等物已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無菌 布單。 4在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對背地轉(zhuǎn)身到 達另一位置，以防觸及對方背部不潔區(qū)。 5手術(shù)開始前要清點器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時，檢查胸、腹等體腔，待核對器械、敷 料數(shù)無誤后，才能關(guān)閉切口。 6切口邊緣應(yīng)以無菌大紗布

6、墊或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。 術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無菌塑料薄膜可達到相同目的。 7作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%精再涂擦消毒皮膚一次。m 8切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。 第二章 外科病人的體液失調(diào) 第一節(jié) 概 述 細胞外液和細胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常血漿滲透壓為290-310mmolL。滲透壓的穩(wěn) 定對維持細胞內(nèi)、外液平衡具有非常重要的意義。 酸堿平衡的維持 人體通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成對酸堿的調(diào)節(jié)作 用。血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO HC0最為重要。兩者比值HCO HC0=20：1。 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào) 一、水和鈉的

7、代謝紊亂 水、鈉代謝紊亂可分為下列幾種類型： （一)等滲性缺水 等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易 發(fā)生。此時水和鈉成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍。等滲性缺水可造成細胞外液量 (包括循環(huán)血量)的迅速減少。細胞內(nèi)液的量一般不發(fā)生變化。 治療 可靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補充。平衡鹽溶液的電解 質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療等滲性缺水比較理想。單用等滲鹽水，可引起高氯性酸 中毒的危險。 (二)低滲性缺水 低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時水和鈉同時缺失，但失 鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)。 根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可

8、分為三度： 輕度缺鈉者血鈉濃度在135mmolL以下， 中度缺鈉者血鈉濃度在130mmolL以下， 重度缺鈉者血鈉濃度在120mmolL以下。 治療 可靜脈滴注高滲鹽水(一般為5氯化鈉溶液)200300ml。 (三)高滲性缺水 又稱原發(fā)性缺水。雖有水和鈉的同時丟失，但因缺水更多，故血清鈉 高于正常范圍，細胞外液的滲透壓升高。嚴重的缺水，可使細胞內(nèi)液移向細胞外間隙，結(jié)果 導致細胞內(nèi)、外液量都有減少。 治療 可靜脈滴注5葡萄糖溶液或低滲的045氯化鈉溶液，補充已喪失的液體。 二、體內(nèi)鉀的異常 體內(nèi)鉀總含量的98存在于細胞內(nèi)，是細胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細胞外液的含鉀量僅 是總量的2，正常血鉀濃度為3.

9、55.5mmolL。 (一)低鉀血癥 血鉀濃度低于35mmolL表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見原 因有：長期進食不足；丟失過多：應(yīng)用呋塞米、依他尼酸等利尿劑、持續(xù)胃腸減壓； 分布異常：大量輸注葡萄糖和胰島素，或堿中毒時鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn) 最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌。 典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和 U波。低鉀性堿中毒時患者的尿卻呈酸性(反常性酸性尿)。 治療 補鉀量可參考血鉀濃度降低程度，約每天補氯化鉀36g。靜脈補充鉀有濃度及 速度的限制，每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當于氯化鉀

10、3g)。待尿量超過40mlh 后，再靜脈補充鉀。 二)高鉀血癥 血鉀濃度超過55mmolL。常見的原因為：大量輸入保存期較久 的庫血等；腎排鉀功能減退，如急性及慢性腎衰竭；細胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損 傷(如擠壓綜合征)，以及酸中毒等。 臨床表現(xiàn) 高鉀血癥，特別是血鉀濃度超過7mmolL，都會有心電圖的異常變化。典 型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。 、 治療 1停用一切含鉀的藥物或溶液。 2降低血鉀濃度，可采取下列幾項措施： (1)促使K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液。輸注葡萄糖溶液及胰島素。10葡 萄糖酸鈣，對抗心臟毒性。 (2)陽離子交換樹脂

11、的應(yīng)用。 (3)透析療法。 三、體內(nèi)鈣的異常 機體內(nèi)鈣的絕大部分(99)以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。細胞外液鈣僅總 鈣量的01。血鈣濃度為225275mmolL，其中約半數(shù)為蛋白結(jié)合鈣，5%為與有機 酸結(jié)合的鈣，這兩部分合稱非離子化鈣。其余的45為離子化鈣，這部分鈣起著維持肌肉穩(wěn)定性的作用 (一)低鈣血癥 低鈣血癥可發(fā)生在急性重癥胰腺炎、甲狀腺切除手術(shù)(尤其是雙側(cè)手 術(shù))影響了甲狀旁腺。 臨床表現(xiàn)：口周和指(趾)尖麻木及針刺感、手足抽搐。 用10葡萄糖酸鈣lO-20ml或5氯化鈣lOml作靜脈注射，以緩解癥狀。 第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)a 一、 代謝性酸中毒8. 二、 臨床最常見的酸堿失

12、調(diào)是代謝性酸中毒。代謝性酸中毒的主要病因 1堿性失過多 見于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等。 2酸性物質(zhì)過多 失血性及感染性休克致急性循環(huán)衰竭、糖尿病可引起酸中霉。3腎功能不全 5 治療 較輕的代謝性酸中毒(血漿HC0 為1618mmolL)?？勺孕屑m正，不必應(yīng)用堿 性藥物。對血漿HCO 低于10mmolL的重癥酸中毒病人，應(yīng)立即輸液和用堿劑進行治療。常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。 二、代謝性堿中毒 代謝性堿中毒的主要病因有： 1胃液喪失過多 例如嚴重嘔吐、長期胃腸減壓等。 2堿性物質(zhì)攝人過多 大量輸注庫存血，致堿中毒。 3.缺鉀 三、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排

13、出體內(nèi)生成的C0，以致血液 PaCO增高，引起高碳酸血癥。機體對呼吸性酸中毒的代償可通過血液的緩沖系統(tǒng)，還可以通過腎代償。 四、呼吸性堿中毒 呼吸性堿中毒是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO排出過多，以致血PaCO降低，最 終引起低碳酸血癥，血pH上升。引起通氣過度的原因很多，例如癔病、疼痛以及呼吸機輔 助通氣過度等。 第三章輸 血 輸血作為一種替代性治療，可以補充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋 白，增進凝血功能。 第一節(jié) 輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項 (一)適應(yīng)證 1大量失血 補充的血量、血制品種類應(yīng)根據(jù)失血的多少、速度和病人的臨床表現(xiàn)確 定。凡一次失血量低于總血容量10(50

14、0m1)者，不必輸血。當失血量達總血容量的10 20(500l000m1)時，若病人可表現(xiàn)為活動時心率增快，出現(xiàn)體位性低血壓，但HCT常無 改變?？梢暂斎肷倭垦獫{代用品。若失血量達總血容量20(1000m1)時，應(yīng)輸人濃縮紅細 胞。原則上，失血量在30以下時，不輸全血。 2貧血或低蛋白血癥 3重癥感染 4凝血異常。(二)輸血技術(shù) 1途徑 經(jīng)周圍靜脈穿刺是常用的輸血途徑。 2輸注速度 成人一般控制在510mlmin；老年或心功能較差者要調(diào)節(jié)到較低的速 度(1mlmin)；小兒10滴/分鐘左右。但一次輸血不應(yīng)超過4小時，以免室溫下引起細菌繁 殖，每次以200400ml為宜。但急性大出血時，則可經(jīng)加

15、壓輸血器快速輸人或?qū)⑺芰涎?卷起后行手工擠壓輸血。 3.注意事項 輸血后血袋應(yīng)保留2小時，以便必要時化驗檢查。 第二節(jié) 輸血的并發(fā)癥及其防治o (一)發(fā)熱 反應(yīng)是最常見的早期輸血并發(fā)癥之一，多發(fā)生于輸血開始后15分鐘2小 時內(nèi)。主要表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，血壓多無變化。. 治療 對于癥狀較輕的發(fā)熱反應(yīng)可先減慢輸血速度，病情嚴重者則應(yīng)停止輸血。畏寒與 寒戰(zhàn)時應(yīng)注意保暖，出現(xiàn)發(fā)熱時可服用阿司匹林。伴寒戰(zhàn)者可肌肉注射異丙嗪25mg或哌替 啶50mg（二)過敏反應(yīng) 多發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹。 治療 當病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時，不必停止輸血，可口服抗組胺藥

16、物 如苯海拉明25mg，并嚴密觀察病情發(fā)展。反應(yīng)嚴重者應(yīng)立即停止輸血，皮下注射腎上腺素l 000，05lml)和(或)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素(氫化可的松100mg加入500ml葡萄糖鹽水)。 （三)溶血反應(yīng) 是最嚴重的輸血并發(fā)癥。最早征象是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲 血。典型的癥狀為腰背酸痛、乃至血壓下降、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。 治療 當懷疑有溶血反應(yīng)時應(yīng)立即停止輸血，對病人的治療包括：抗休克。保護腎 功能：可給予5碳酸氫鈉250ml，靜脈滴注，使尿液堿化。 (四)大量輸血的影響 大量輸血后(24小時內(nèi)用庫存血細胞置換病人全部血容量或數(shù)小 時內(nèi)輸入血量超過4000m1)，可出現(xiàn)：

17、低體溫；堿中毒(枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉)； 暫時性低血鈣；高血鉀(一次輸入大量庫存血所致)及凝血異常(凝血因子被稀釋和低體 溫)。 第三節(jié) 自體輸血 自體輸血主要優(yōu)點是既可節(jié)約庫存血，又可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播，且不需檢測血 型和交叉配合試驗。 (一)回收式自體輸血 是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、 過濾后再回輸給病人。它主要適用于外傷性脾破裂異位妊娠破裂等造成的腹腔內(nèi)出血 大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)時的失血回輸術(shù)后6小時內(nèi)所引流血液的回 輸?shù)取?(二)預存式自體輸血 三)稀釋式自體輸血 。自體輸缸的禁忌證包括：血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染

18、；血液可能 受腫瘤細胞沾污；肝、腎功能不全的病人；已有嚴重貧血的病人，不宜在術(shù)前采血或血 。液稀釋法作自體輸血；有膿毒癥或菌血癥者；胸、腹腔開放性損傷超過4小時或血液在 體腔中存留過久者。 第四節(jié) 血液成分制品 常用的血液成分制品分為血細胞、血漿和血漿蛋白成分三大類。 (一)血細胞成分 1.紅細胞制品 紅細胞懸液 濃縮紅細胞 少白細胞的紅細胞 洗滌紅細胞（白細胞更少） 最常用 一般人群 1、多次妊娠或反復輸血已產(chǎn) 1、輸入全血或血漿后發(fā)生過 一般人群 生白細胞或血小板抗體引起 敏反應(yīng)（如蕁麻疹、過敏性 發(fā)熱反應(yīng)的患者休克等） 2、準備作器官移植患者 2、高鉀血癥及肝腎功能障礙 3、需長期反復輸

19、血的患者， 3、自身免疫性溶血性貧血和 如再障、重型地中海貧血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 2白細胞制劑 3.血小板板制劑 第四章 外科休克第一節(jié) 概論 休克是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。 病理生理 有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同的 病理生理基礎(chǔ)。微循環(huán)的變化 微循環(huán)占總循環(huán)量20。 1微循環(huán)收縮期 休克早期，可引起心跳加快、皮膚、骨骼肌和肝、脾、胃腸的小血 管收縮使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。微循環(huán)“只出不進”。 2微循環(huán)擴張期 微循環(huán)內(nèi)“只進不出”，此時微循環(huán)的特點是廣泛擴張，臨床上病人 表現(xiàn)

20、為血壓進行性下降、意識模糊、發(fā)紺和酸中毒。 3微循環(huán)衰竭期 并發(fā)DIC。 臨床表現(xiàn) p 1.休克代償期 表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、脈壓差小、尿量減少等。 2.休克抑制期 表現(xiàn)為：病人神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識模糊或昏迷；脈搏 細速、血壓進行性下降。 休克的監(jiān)測 通過監(jiān)測不但可了解病人病情變化和治療反應(yīng)，并為調(diào)整治療方案提供 客觀依據(jù)。 (一)一般監(jiān)測 1.精神狀態(tài) 2皮膚溫度、色澤 3血壓 血壓并不是反映休克程度最敏感的指標。通常認為收縮壓<90mmHg、脈壓 <20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。 4脈率 脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之

21、前。常用脈率收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù)， 幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為05多提示無休克；>10-15提示有休克；>2.0 為嚴重休克。 5尿量 尿量<25mlh、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；當尿量維 持在30mlh以上時，則休克已糾正。 (二)特殊監(jiān)測 1中心靜脈壓(CVP) CVP的正常值為049098kPa(5lOcmH0)。 2.肺毛細血管楔壓(PCWP) 3.心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI) 4.動脈血氣分析 5.動脈血乳酸鹽測定 監(jiān)測有助干估計休克及復蘇的變化趨勢。正常值為115mmol L，危重病人允許到2mmolL。 治療 (一)一般緊

22、急治療 采取頭和軀干抬高20°30°、下肢抬高15°20°體位，以增 加回心血量。 (二)補充血容量 是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。 (三)積極處理原發(fā)病 應(yīng)在積極抗休克的同時進行手術(shù)，以免延誤搶救時機。 (四)糾正酸堿平衡失調(diào) (五)血管活性藥物的應(yīng)用 理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流 灌注，又能改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注。 血管收縮劑 有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。 多巴胺是最常用的血管活性藥，小劑量<10ug(min·kg)時，作用于多巴胺受體作用， 并擴張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管；大劑量>

23、;15ug(min·kg)時則為a受體作用，增加外 周血管阻力?？剐菘藭r主要取其強心和擴張內(nèi)臟血管的作用，宜采取小劑量。 (七)皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用 皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴重的休 克。 第二節(jié) 低血容量性休克 通常在迅速失血超過全身總血量的20時，即出現(xiàn)休克。 治療 (一) 補充血容量 若血紅蛋白濃度大于100gL可不必輸血；低于70gL可輸濃 縮紅細胞；在70lOOg/L時，可根據(jù)病人的代償能力、一般情況和其他器官功來決定是否輸紅細胞；急性失血量超過總量的30可輸全血。 (二)止血 第三節(jié) 感染性休克 感染性休克的血流動力學有高動力型和低動力型兩種。 治療 首先

24、是病因治療，原則是在休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時治療感染； 在休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染。 第五章 多器官功能障礙綜合癥 第一節(jié) 概論 多器官功能障礙綜合征(MODS)是指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時 或序貫發(fā)生功能障礙。 病因 1各種外科感染引起的膿毒癥； 2嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水； 3各種原因的休克，心跳、呼吸驟停復蘇后； 4各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷； 5合并臟器壞死或感染的急腹癥； 6輸血、輸液、藥物或機械通氣； 7患某些疾病的病人更易發(fā)生MODS，如心臟、肝、腎的慢性疾病，糖尿病，免疫功能 低下等。 臨床表現(xiàn)及診斷 原

25、發(fā)急癥在發(fā)病24小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障 礙，如ARDS+急性腎衰竭(ARF)，ARDS+ARF+急性肝衰竭(AHF)，彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)+ARDS+ARF。 . 第二節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 病因 直接原因包括誤吸綜合征、溺水(淡水、海水)、吸入毒氣或煙霧、肺挫傷、肺 炎及機械通氣引起的肺損傷。間接原因包括各類休克、膿毒癥(sepsis)、急性胰腺炎、大 量輸庫存血、脂肪栓塞及體外循環(huán)。多器官功能障礙綜合征或衰竭(MODSMOSF)時，ARDS 的發(fā)生率最高，并往往是發(fā)生多器官功能衰竭時最先涉及的器官。 病理生理改變 漏出性肺水腫是ARDS特征性病理改變。 臨床表現(xiàn)

26、 主要表現(xiàn)為：嚴重的呼吸困難和頑固性低氧血癥；X線顯示雙肺有彌漫性 片狀浸潤和非心源性肺水腫。 因間接原因引起的ARDS，臨床過程可大致分為四期： I期：出現(xiàn)自發(fā)性過度通氣，呼吸頻率稍增快，PaCO偏低。此期的胸片正常，動脈血 氣分析除了PaC02偏低外，其他基本正常。 期：表現(xiàn)為呼吸急促，淺而快，呼吸困難，發(fā)紺有加重，肺聽診和X線片仍顯示正常。 但到該期的晚期，肺部出現(xiàn)細小啰音，呼吸音粗糙；x線片顯示兩肺紋理增多及輕度肺間質(zhì) 水腫。 期：進行性呼吸困難，X線片顯示兩肺有彌漫性小斑點片狀浸潤。 治療原則 t 多選用呼氣終末正壓通氣(PEEP)。 第三節(jié) 應(yīng)激性潰瘍 病因 應(yīng)激性潰瘍常見于以下外

27、科疾病： 1中、重度燒傷引起的潰瘍，又稱為柯林(Curling)潰瘍。 2顱腦損傷、顱內(nèi)手術(shù)或腦病變，引起的潰瘍，又稱為庫欣(Cushing)潰瘍。 3其他嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、戰(zhàn)傷等，尤其是腹部創(chuàng)傷也可繼發(fā)此病。 4重度休克、嚴重感染等。 發(fā)病機制 應(yīng)激性潰瘍更多發(fā)生在胃底和胃體。 第五節(jié) 急性肝衰竭 實驗室檢查 轉(zhuǎn)氨酶可增高，但肝細胞大量壞死時可不增高；血膽紅素增高；白 細胞常增多；電介質(zhì)異常如低鈉、高鉀或低鉀、低鎂；多為代謝性酸中毒；血肌酐和 尿素氮可能增高；凝血酶原時間延長，纖維蛋白原、血小板減少。 治療 1一般治療 腸外營養(yǎng)支持不能使用一般氨基酸，必須要用富含支鏈氨基酸的制劑 和葡萄糖，

28、使用脂肪乳時應(yīng)選用中長鏈脂肪乳。補充血清白蛋白；口服乳果糖?？诜c 道抗菌藥物，以減少腸道菌群；靜脈滴注谷氨酸(鉀或鈉)、精氨酸或酪氨酸，以降低血氨； 靜滴左旋多巴。 2肝性腦病的治療 應(yīng)用硫噴妥鈉，可抗氧化劑和抗驚厥、抑制腦血管痙攣、減輕 腦水腫和大腦氧代謝率；過度換氣，減少二氧化碳張力和顱內(nèi)壓力，并使用甘露醇；降 體溫至3233°C，以降低顱內(nèi)壓、增加腦血流量和腦灌注壓。 3肝移植 是治療AHF、特別是肝病變引起的AHF唯一有效的方法。 第六章麻 醉 第一節(jié) 麻醉前準備和麻醉前用藥 一、麻醉前準備事項 (一)糾正或改善病理生理狀態(tài) 凡有心衰史、心房纖顫或心臟明顯擴大者，應(yīng)以洋 地

29、黃類藥物治療；術(shù)前以洋地黃維持治療者，手術(shù)當天應(yīng)停藥。長期服用-受體阻滯劑治 療心絞痛、心律失常和高血壓者，最好術(shù)前停藥2448小時；合并高血壓者經(jīng)治療使收 縮壓低于18OmmHg、舒張壓低于lOOmmHg較為安全；合并呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)前應(yīng)檢查肺 功能、動脈血氣分析和肺X線片；停止吸煙至少2周，并進行呼吸功能訓練；行霧化吸人和胸部物理治療以促進排痰；應(yīng)用有效抗生素35天以控制急、慢性肺部感染。合并糖尿 病者，擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖不高于83mmolL，尿糖低于(+)，尿酮體陰性。 (二)胃腸道的準備 成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁飲4小時，以保證胃排空。小 兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)48小時，禁水

30、23小時。防止嘔吐和誤吸的發(fā)生。 二、麻醉前用藥 目的 麻醉前用藥的目的在于：消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情，同時也可增強全 身麻醉藥的效果。提高病人的痛閾。抑制呼吸道腺體的分泌功能，減少唾液分泌，保持 口腔內(nèi)的干燥，以防發(fā)生誤吸。消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射， 抑制因激動或疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，以維持血液動力學的穩(wěn)定。 一、全身麻醉藥 第二節(jié) 全身麻醉 (一)吸入麻醉藥 常用吸入麻醉藥 / (1)氧化亞氮 因N0的麻醉性能弱，常與其他全麻藥復合應(yīng)用于麻醉維持。 (2)恩氟烷(安氟醚)： 用于麻醉誘導和維持。恩氟烷可使眼壓降低，對眼內(nèi)手術(shù)有利。 有癲癇病史者應(yīng)慎用。 (

31、3)異氟烷(異氟醚)： 因其對心肌力抑制輕微，而對外周血管擴張明顯，因而可用于控 制性降壓。 (4)地氟烷(地氟醚)：增強肌松藥的效應(yīng)，肝、腎毒性很低。對循環(huán)功能的影響較小， 對心臟手術(shù)或心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉或可更為有利。 （二)靜脈麻醉藥 1硫噴妥鈉 有較強的中樞性呼吸抑制作用。 臨床應(yīng)用：全麻誘導。短小手術(shù)的麻醉：膿腫切開引流?？刂企@厥。小兒基礎(chǔ) 麻醉。 2氯胺酮(ketamine)可以增高血壓和眼內(nèi)壓，所以禁用于高血壓和青光眼的患者。 3.托咪酯(乙咪酯) 對心率、血壓及心排出量的影響均很小；不增加心肌氧耗量，并有 輕度冠狀動脈擴張作用。 臨床應(yīng)用：適用于心血管系統(tǒng)疾病的病人。 4

32、普魯泊福(異丙酚) 普魯泊福對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用。 (三)肌肉松弛藥 肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志 和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。 1肌松藥的作用機制和分類 肌松藥主要分為兩類：去極化肌松藥和非去極化肌松藥。 (1)去極化肌松藥：以琥珀膽堿為代表。膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗其肌松作用，反 而有增強效應(yīng)。 (2)非去極化肌松藥：以筒箭毒堿為代表。能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。 三、 氣管內(nèi)插管手術(shù) 導管插入氣管內(nèi)的深度成人為45cm，導管尖端至中切牙的距離約為1822cm。 第三節(jié) 局部麻醉 一、局麻藥的藥理 (一)化學結(jié)構(gòu)和分類 可分為兩類：酯類局麻藥，如普魯

33、卡因、丁卡因等；酰胺類局 麻藥，如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因等。(二)理化性質(zhì)和麻醉性能 脂溶性 脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強。布比卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因 中等，普魯卡因最低。(三)常用局麻藥 1普魯卡因 粘膜穿透力很差，故不用于表面麻醉和硬膜外阻滯，適用于局部浸潤麻 醉。成人一次限量為1g。 2丁卡因(地卡因) 此藥的粘膜穿透力強，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜 外阻滯。一般不用于局部浸潤麻醉。成人一次限量表面麻醉40mg、神經(jīng)阻滯為80mg。 3利多卡因 最適用于神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯。成人一次限量表面麻醉為lOOmg，局 部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯為460mg。但反復用藥可產(chǎn)

34、生快速耐藥性。 4布比卡因 透過胎盤的量少，較適用于產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛，成人一次限量為150mg。 二、局麻方法 (一)表面麻醉 p (二)局部浸潤麻醉 (三)區(qū)域阻滯 (四)神經(jīng)阻滯 / 1臂神經(jīng)叢阻滯 臂神經(jīng)叢主要由C5-8和T1(C、T分別代表頸和胸)。 適應(yīng)證與并發(fā)癥：臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢手術(shù)，肌間溝徑路可用于肩部手術(shù)。 鎖骨上徑路可發(fā)生氣胸、膈神經(jīng)麻痹、霍納綜合征和喉返神經(jīng)麻痹； 肌間溝徑路可引起高位硬膜外阻滯、膈神經(jīng)麻痹、霍納綜合征，或藥液誤注入蛛網(wǎng)膜下 腔而引起全脊椎麻醉。 2.頸神經(jīng)叢阻滯 頸神經(jīng)叢由Cl一4脊神經(jīng)組成。 適應(yīng)證和并發(fā)癥：可選用于頸部手術(shù)，如甲狀腺手術(shù)、氣管切開術(shù)

35、和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 等。 第四節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 椎管內(nèi)有兩個可用于麻醉的腔隙，即蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔。 一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ) (一)脊柱和椎管 病人仰臥時，C3和L3所處位置最高，T5和S4最低，這對腰麻時藥 液的分布有重要影響。 (二)韌帶 作椎管內(nèi)麻醉時，穿刺針經(jīng)過皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶黃韌 帶硬脊膜外腔蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔。 (三)脊髓、脊膜與腔隙 脊髓下端成人一般終止于Ll椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3 下緣，并隨年齡增長而逐漸上移。故成人作腰椎穿刺應(yīng)選擇L2以下的腰椎間隙，而兒童則 在L3以下間隙。 二、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 又稱脊椎麻醉或腰麻。 (一）并發(fā)癥 1術(shù)中并發(fā)癥 (1)

36、血壓下降、心率減慢：腰麻時血壓下降可因脊神經(jīng)被阻滯后，麻醉區(qū)域的血管擴張， 回心血量減少，心排出量降低所致。血壓明顯下降者可先快速靜脈輸液200300ml，以擴 充血容量，必要時可靜注麻黃堿。 (2)惡心嘔吐：常見于(1)麻醉平面過高；(2)迷走神經(jīng)亢進，胃腸蠕動增強；(3)牽拉腹 腔內(nèi)臟；(4)病人對術(shù)中輔助用藥較敏感。 2術(shù)后并發(fā)癥 (1)腰麻后頭痛：發(fā)生率330，常出現(xiàn)于麻醉后27天，年輕女性病人較多見。 其特點是抬頭或坐起時頭痛加重，平臥后減輕或消失。由于硬脊膜和蛛網(wǎng)膜的血供較差，穿 刺孔不易愈合，因腦脊液漏出導致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴張而引起血管性頭痛。 為預防腰麻后頭痛，應(yīng)采用細穿

37、刺針穿刺，避免反復多次穿刺，圍術(shù)期輸入足量液體并 防止脫水。發(fā)生腰麻后頭痛者應(yīng)平臥休息，可服鎮(zhèn)痛或安定類藥，針灸或用腹帶捆緊腹部也 有一定療效。頭痛嚴重者可于硬膜外腔內(nèi)注入生理鹽水，或5葡萄糖液，或右旋糖酐15- 30ml，療效較好，必要時可采用硬膜外充填療法。(二)適應(yīng)證和禁忌證 腰麻適用于23小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手 術(shù)，如闌尾切除、疝修補、半月板摘除、痔切除、肛瘺切除術(shù)等。禁忌證：不能合作者，如 小兒或精神病病人，一般不用腰麻。 5 三、硬膜外阻滯 將局麻藥注射到硬脊膜外腔。 (一)常用局麻藥和注藥方法 常用藥物為利多卡因、丁卡因和布比卡因。 (二)適應(yīng)證 最常用于橫膈

38、以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時間的限制。 還用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)都較復雜，采用時要慎重。 第七章 重癥監(jiān)測治療與復蘇 第一節(jié) 心肺腦復蘇 一、初期復蘇(心肺復蘇) 初期復蘇的任務(wù)和步驟可歸納為ABC：A(airway)指保持呼吸道順暢，B(breathing)指 進行有效的人工呼吸，c(circulation)指建立有效的人工循環(huán)。 (一)人工呼吸 保持呼吸道通暢是進行人工呼吸的先決條件。 (二)心臟按壓 1胸外心臟按壓 選擇劍突以上45cm處，即胸骨上23與下13的交接處 為按壓點。使胸骨下陷45cm，然后立即放松，使胸廓自行恢復原位但雙手不離開胸壁。

39、 按壓與松開的時間比為l：1時心排出量最大，按壓頻率以80100次分為佳。胸外按壓 與人工呼吸的比例為30：2。 2開胸心臟按壓 開胸的切口位于左側(cè)第4肋間，起于距離胸骨左緣225cm 處，止于左腋前線。開胸后術(shù)者將手掌伸進胸腔并將心臟托于掌心，以除拇指以外的四指握 住心臟對準大魚際肌群部位進行按壓。忌用指端著力，以免損傷心肌。按壓頻率以60-80 次為宜。 二、復蘇后治療 腦復蘇 腦復蘇的主要任務(wù)是防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌 注損傷，保護腦細胞功能。 主要措施包括：降溫。脫水：通常選用20甘露醇、25山梨醇(12g)。聯(lián)合使 用呋塞米(首次2040mg，必要時增加至10

40、0200m9靜脈注射)。防治抽搐：地西泮10mg 靜脈注射。高壓氧治療。 第八章 疼痛治療 癌痛的三階梯療法 基本原則：根據(jù)疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥物；口服給藥，一般以口服藥為主；按時服 藥；個體化用藥。 1第一階梯 輕度疼痛時，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。 2第二階梯 在輕、中度疼痛時，應(yīng)加用弱阿片類藥以提高鎮(zhèn)痛效果。代表藥物為可 待因。 3第三階梯 選用強阿片類藥，代表藥物是嗎啡。 4輔助用藥 輔助藥有：弱安定藥，如地西洋和艾司唑侖等；強安定藥，如氯丙 嗪和氟哌啶醇等；抗憂郁藥，如阿米替林。 第九章 圍手術(shù)期處理 第一節(jié) 術(shù)前準備 a 按照手術(shù)的時限性，外科手術(shù)可分為三種： 急癥手術(shù)

41、：例如外傷性腸破裂。 限期手術(shù)：例如各種惡性腫瘤根除術(shù)。 擇期手術(shù)：例如一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)等。 (一)一般準備 包括心理準備和生理準備兩方面。 1.心理準備 2生理準備 (1)為手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉：術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。 (2)預防感染：下列情況需要預防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域 的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛 軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者； 癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要植入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)。 (3)胃腸道準備：從術(shù)前12小時開始禁食，術(shù)前4小時開始

42、禁止飲水，以防因麻醉或 手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸人性肺炎。有幽門梗阻的病人，需在術(shù)前進行洗胃。 如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日及手術(shù)當天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于 術(shù)前23天開始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機會。 (二)特殊準備 1心血管病 病人血壓在160100mmHg以下，可不必作特殊準備。 2肺功能障礙 戒煙l2周。術(shù)前鼓勵病人呼吸訓練，增加功能殘氣量，可以減少肺 部并發(fā)癥。急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后l2周；如系急癥手術(shù)，需加 用抗生素。 3腎疾病 輕、中度腎功能損害者，經(jīng)過內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術(shù)；重度腎功 能損害者，只要在有效的透析療

43、法處理下，仍然能相當安全地耐受手術(shù)。 4糖尿病 重癥糖尿病患者施行擇期手術(shù)前，血糖和尿糖控制標準：將病人血糖穩(wěn)定 于輕度升高狀態(tài)（5.611.2mmol/L）、尿糖。 第二節(jié) 術(shù)后處理 一、體位 1）全麻未清醒，平臥、頭偏向一側(cè)； （2）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，平臥或頭低位12小時； （3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根據(jù)需要安置臥位。 頭顱手術(shù)后，如無昏迷，可取15°30°頭高腳低斜坡位；防止腦水腫 頸胸手術(shù)后多采取高坡臥位；膈肌下移使呼吸通暢 腹部手術(shù)后多取低半坐位；降低刀口處張力 脊柱或臀部手術(shù)后，可采取俯臥或仰臥位。 休克病人，頭和軀干抬高2030°，下肢抬高152

44、0° 二、各種不適的處理 1惡心、嘔吐 術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應(yīng)。 2腹脹 術(shù)后早期腹脹一般是由于胃腸道蠕動受抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。 3尿潴留 全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道 括約肌反射性痙攣，以及病人不習慣床上排尿等，都是常見原因。先可安定病人情緒，如無 禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，用止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼 痛。當引流尿量>500ml時，應(yīng)留置導尿管12天。 三、活動 早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進切 口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。此外，

45、尚有利于腸道蠕動和膀 胱收縮功能的恢復，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。 四、飲食 a 1非腹部手術(shù) 局部麻醉下實施的手術(shù)，體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)較輕者，術(shù)后 即可進飲食。手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)較明顯的，需待23日后方可進食。蛛網(wǎng)膜下腔阻 滯和硬脊膜外腔阻滯者，術(shù)后36小時即可進飲食。全身麻醉者，應(yīng)待麻醉清醒，惡心、 嘔吐反應(yīng)消失后，方可進食。 2腹部手術(shù) 擇期胃腸道手術(shù)，待腸道蠕動恢復(約需23日)，可以開始飲水，進少 量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食、半流質(zhì)，第79日可以恢復普通飲食。 五、縫線拆除 （1）頭、面、頸部在術(shù)后45天拆線； （2）下腹及會陰部67天；胸部、上腹部、背部和臀部

46、79天； （3）四肢部1012天（近關(guān)節(jié)部位可延長一些時間）； （4）減張縫線14天拆除（尤其二次縫合者）。 有時采取間隔拆線，青少年可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良者，可延長拆線時間。 六、引流的拔除 乳膠片引流，一般在術(shù)后12天拔除；煙卷引流，大都要在術(shù)后47天才能拔除；胃 腸減壓管，一般在腸道功能恢復、肛門排氣后，即可拔除。 七、創(chuàng)口分類 1.手術(shù)病人的切口種類分為： （1）清潔切口，用“”表示，如甲狀腺大部切除術(shù)； （2）可能污染切口，用“”表示，如胃大部切除術(shù)；皮膚不容易徹底消毒的部位、6 小時內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者 （3）污染切口，用“”表示，如闌尾穿孔切口、

47、腸梗阻壞死的手術(shù)。 2.切口的愈合分為3級： 甲級愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口； 乙級愈合用“乙”表示，指愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿； 丙級愈合“丙”表示，指切口化膿，需作切開引流的切口。 第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治 （一)術(shù)后發(fā)熱 發(fā)熱 發(fā)熱是術(shù)后最常見的癥狀，術(shù)后發(fā)熱一般不一定表示伴發(fā)感染。非感染性發(fā)熱通 常比感染性發(fā)熱來得早(分別平均在術(shù)后1.4日和27日)。 (二)術(shù)后感染 1傷口感染 表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛，有分泌物(淺表傷口感染)， 伴有或不伴有發(fā)熱和白細胞增加。處理原則：在傷口紅腫處拆除傷口縫線，使膿液流出，同 時行細菌培養(yǎng)。 2肺不

48、張、肺炎 常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后。 預防和治療：保持順暢的呼吸活動是主要的預防措施：術(shù)前鍛煉深呼吸術(shù)后避免限 制呼吸的固定或綁扎。術(shù)前6周應(yīng)停止吸煙。鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣 管內(nèi)分泌物。防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。 （三)切口裂開 切口裂并常發(fā)生手術(shù)后l周之內(nèi)。往往在病人一次腹部突然用力時， 自覺切口疼痛和突然松液體有淡紅色液體自切口溢出。處理：加用減張縫線。 第十章 外科病人的營養(yǎng)代謝 c 第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝 o 正常機體的蛋白質(zhì)(氨基酸)需要量為0810g(1kg·d)，應(yīng)激、創(chuàng)傷時蛋白質(zhì)需 要量則增加，可達1215g(Kg·d)。正常成人的

49、熱卡需要量約為1046K(2530kcal) (kg·d)，刨傷、感染時視其嚴重程度可增加2040不等。 營養(yǎng)狀態(tài)的評定 人體測量：體重、上臂周徑；三甲基組氨酸測定；內(nèi)臟蛋白測定，血清蛋白（白 蛋白）轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白；淋巴細胞計數(shù)：周圍血淋巴細胞計數(shù)可反映機體免疫狀態(tài)； 氮平衡試驗。血小板計數(shù)不是病人營養(yǎng)狀態(tài)評定的依據(jù)。 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） (一)腸內(nèi)營養(yǎng)的實施 EN的實施基本上均需經(jīng)導管輸入。 (二)并發(fā)癥的防治 1誤吸 2腹脹、腹瀉 發(fā)生率35。與輸入速度及溶液濃度有關(guān)，與溶液的滲透壓也 有關(guān)。 / (三)腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證 1胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。如

50、昏迷病人(腦外傷等)、大面 積燒傷、復雜大手術(shù)后及危重病癥(非胃腸道疾病)等。這類病人胃腸道功能基本正常，應(yīng)盡 量采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 2胃腸道功能不良者。例如消化道瘺、短腸綜合征等。 3胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者，例如糖尿病或肝腎衰竭者。 第三節(jié) 腸外營養(yǎng)（PN） 凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過57天的病人，都是腸外營養(yǎng)(PN)的適應(yīng)證。從外科角度， 營養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、急性重癥胰腺炎、短腸綜合征、嚴重感染與膿毒癥、大 面積燒傷，以及肝腎衰竭等，都是應(yīng)用PN的指征。復雜手術(shù)后應(yīng)用PN有利于病人康復，特 別是腹部大手術(shù)之后。 (一)腸外營養(yǎng)的輸入途徑 周圍靜脈輸注適宜于用量小、

51、PN支持不超過2周者。對于 需長期PN支持者，則以經(jīng)中心靜脈導管輸入為宜。該導管常經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺 置入至上腔靜脈。 (二)腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 1技術(shù)性并發(fā)癥 并發(fā)癥與中心靜脈導管的放置或留置有關(guān)。包括穿刺致氣胸、血管 損傷，神經(jīng)或胸導管損傷等?？諝馑ㄈ亲顕乐氐牟l(fā)癥。 2代謝性并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥有：膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成。膽汁 淤積及肝酶譜升高。腸屏障功能減退。 3.感染性并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)的感染性并發(fā)癥主要是導管性膿毒癥。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的寒 戰(zhàn)、高熱，重者可致感染性休克。應(yīng)考慮導管性膿毒癥已經(jīng)存在。處理：拔除中心靜脈導管。 第十一章 外科感染 第一節(jié) 概 論 分類 (一

52、)按病菌種類和病變性質(zhì)歸類 1非特異性感染 亦稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染的大多數(shù)。常見有癤、 癰、丹毒、急性淋巴結(jié)炎、急性乳腺炎、急性闌尾炎、急性腹膜炎等。 2特異性感染 結(jié)核、破傷風、氣性壞疽、炭疽、念珠菌病等屬特異性感染。 (二)按病程區(qū)分 o 外科感染可分為急性、亞急性與慢性感染三種。（1）病程在3周以內(nèi)的外科感染為急性 感染，大多數(shù)非特異性感染屬于此類。（2）病程超過2個月或更久的感染為慢性感染。（3） 病程介于急性與慢性感染之間的稱亞急性感染。 第二節(jié) 淺部組織的化膿性感染o 一、癤 病因 癤是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主。 臨床表現(xiàn) 面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂“危險三角區(qū)”的癤癥狀常較重，病菌可經(jīng) 內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。 治療：局部理療、抗生素治療。一般不用全身應(yīng)用抗生素。 二、癰 病因 癰指鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，病因為金黃葡萄球菌感 染。 p 治療 當出現(xiàn)多個膿點、表面紫褐色或已破潰流膿時為改善引流，需要及時切開引流。 在靜脈麻醉下作“+”或“+”形切口切開引流。 三、皮下急性蜂窩織炎 致病菌以溶血性鏈球菌。 四、丹 毒 :病因 丹毒是皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，為乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。 臨床表現(xiàn) 病變多見于下肢，表現(xiàn)為片狀皮膚