中心靜脈壓的監(jiān)測與護(hù)理()

1、中心靜脈壓的監(jiān)測與護(hù)理中心靜脈壓的監(jiān)測與護(hù)理ICU 定義定義 中心靜脈壓代表右心房或上、下腔靜脈近右心房的壓力 是右心室功能和血容量的常用監(jiān)測指標(biāo)，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右心房壓，是臨床觀察血液動力學(xué)的主要指標(biāo)之一 正常值正常值412cmH2O(0.41.2kPa) (1cmH2O=0.75mmHg)機械通氣時升高 中心靜脈壓的組成中心靜脈壓的組成:l受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度因等素影響，對了解血容量，心右功能、心包填塞有著重大意義 。但中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足。l1右心

2、室充盈壓l2靜脈內(nèi)血容量 l3靜脈收縮壓和張力壓 l4靜脈毛細(xì)血管壓力 影響中心靜脈壓測定值的因素l導(dǎo)管導(dǎo)管末端末端位置：右心房，近右心房的上、下腔靜脈位置：右心房，近右心房的上、下腔靜脈l標(biāo)準(zhǔn)零點：體位改變及時調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)零點：體位改變及時調(diào)整l胸內(nèi)壓：胸腔開放、機械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限胸內(nèi)壓：胸腔開放、機械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限l測壓系統(tǒng)的通暢度：導(dǎo)管粗細(xì)、血凝塊測壓系統(tǒng)的通暢度：導(dǎo)管粗細(xì)、血凝塊機械通氣對機械通氣對CVP的影響的影響l機械通氣與CVPCVP隨PEEP的增加而升高CVP與PEEP呈顯著正相關(guān)同一水平PEEP不脫機時CVP高于脫機時的l其他影響因素 氣泡脂肪乳輸液l陳業(yè)

3、荷，余雪梅陳業(yè)荷，余雪梅.正壓通氣患者中心靜脈壓測定的價值正壓通氣患者中心靜脈壓測定的價值.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2005，2（4）：）：6264適應(yīng)癥適應(yīng)癥l1 急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是低血容量性的還是心源性的l2、需要大量補液、輸血時，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險。 l3、擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測血容量維持在最適當(dāng)水平，更好耐受手術(shù)。 l4、血壓正常而伴少尿或無尿時，借以鑒別少尿為腎前性因素（脫水）抑或為腎性因素（腎功能衰竭） l5、各種大手術(shù)的術(shù)前術(shù)后監(jiān)測。l6、 、復(fù)合創(chuàng)傷和大面積燒傷病人監(jiān)測.l7 、指導(dǎo)血管活性藥物，強

4、心利尿藥等的應(yīng)用和監(jiān)測療效。l8 、急性心梗、心力衰竭、急性肺水腫、肺栓塞等內(nèi)科急癥。中心靜脈壓過高因素中心靜脈壓過高因素 1、補液量過多或過快；l2、右心衰竭；l3、血管收縮；l4、心包填塞；l5、急性或慢性肺動脈高血壓；l6、機械通氣和高呼氣末正壓。 中心靜脈壓過低因素：中心靜脈壓過低因素：l1、血容量不足：失血，缺水；l2、血管擴張；l3、血管收縮擴張功能失常：敗血癥。 l低中心靜脈壓可見于敗血癥、高熱所至的血管擴張。評價中心靜脈壓高低的意義，應(yīng)當(dāng)從血容量心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。當(dāng)血容量不足而心功能不全時，中心靜脈壓可正常。故需結(jié)合臨床綜合判斷。 臨床意義臨床意義CVP BP可能原因

5、處理原則低低血容量不足補液低正常 血容量相對不足適當(dāng)補液高正常 容量血管過度收縮肺循環(huán)阻力高肺循環(huán)阻力高擴血管高低心功能不全心包填塞強心利尿擴血管正常 低心功能不全容量過多或不足心輸出量低容量血管過度收縮心輸出量低容量血管過度收縮補液試驗CVP測量方法測量方法l采用帶有創(chuàng)壓力監(jiān)測功能的床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測l自制簡易水柱法測壓 CVP測量的注意事項測量的注意事項l1、測壓管0點必須與右心房中部在同一水平，體位變動時應(yīng)重新調(diào)整兩者關(guān)系。 l2、導(dǎo)管應(yīng)保持通暢，否則會影響測壓結(jié)果。 l3、導(dǎo)管留置一般不超過5d，過久易發(fā)生靜脈炎或感染。中心靜脈穿刺常用部位中心靜脈穿刺常用部位l頸內(nèi)靜脈l鎖骨下靜脈： 鎖骨

6、中、內(nèi)鎖骨中、內(nèi)1/3交界處距鎖骨交界處距鎖骨1-1.5cml其他靜脈：股靜脈、貴要靜脈其他靜脈：股靜脈、貴要靜脈l經(jīng)鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈。經(jīng)右側(cè)腹股溝大隱靜脈插管至下腔靜脈。一般認(rèn)為上腔靜脈測壓較下腔靜脈測壓更能準(zhǔn)確反映右房壓力尤其在腹內(nèi)壓增高等情況下。 中心靜脈置管的并發(fā)癥中心靜脈置管的并發(fā)癥l局部血腫l乳糜胸l血栓形成l局部感染l血、 氣胸l導(dǎo)管誤置l空氣栓塞l導(dǎo)管相關(guān)感染置管相對禁忌癥置管相對禁忌癥l嚴(yán)重出凝血功能障礙（如DIC，血液?。?，因可致穿刺點出血不止，或在插管處形成血腫，嚴(yán)重者可失血百毫升以上，可在補充凝血因子有效糾正凝血功能障礙基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎穿刺，注意勿損傷

7、動脈。l對局部有感染、損傷、腫瘤或血管炎等情況下，不能在有病變的部位插管。置管用物置管用物l中心靜脈穿刺用物l壓力套裝（壓力傳感器、加壓袋）l生理鹽水（林格）、肝素、三通l換能器插件l無菌治療巾中心靜脈穿刺用物中心靜脈穿刺用物用物用物l壓力套裝： 壓力傳感器 加壓輸液袋 l換能器插件用物用物用物用物過程過程l中心靜脈壓力套裝過程過程l零點位置校正過程過程過程過程過程過程過程過程RAPRAP波形波形波形組份波形組份心動周期心動周期機械運動機械運動與與ECGECG關(guān)系關(guān)系a a波波舒張晚期舒張晚期心房收縮心房收縮緊跟緊跟P P波波c c波波收縮早期收縮早期心室等容收縮，心室等容收縮，三尖瓣朝向右房

8、運動三尖瓣朝向右房運動緊跟緊跟R R波波v v波波收縮晚期收縮晚期心房收縮期充盈心房收縮期充盈峰值在峰值在T T波后波后x x降支降支收縮中期收縮中期心房舒張心房舒張y y降支降支舒張早期舒張早期心室早期充盈心室早期充盈中心靜脈管道護(hù)理原則中心靜脈管道護(hù)理原則l保持通暢l嚴(yán)格無菌l密切觀察l妥善固定中心靜脈置管的護(hù)理要點中心靜脈置管的護(hù)理要點1 1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點，但多、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選用無菌紗布；汗、滲血明顯患者宜選用無菌紗布；2 2、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更

9、換間隔時間：無菌紗布為為2 2天，專用貼膜可至天，專用貼膜可至7 7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、玷污天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、玷污時應(yīng)立即更換；時應(yīng)立即更換；3 3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，病、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；戴手套，但不能以手套代替洗手；4 4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染立即更換；、保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染立即更換；5 5、輸液器管道三通接頭等、輸液器管道三通接頭等2424小時更換；小時更換；6 6、管路沖洗液、管路沖洗液2424小時更換小時更換中心靜脈置管的護(hù)理要點中心靜脈置管的護(hù)理要點7、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作8、連接緊密牢固，注意防止空氣栓塞或接頭松脫失血；、連接緊密牢固，注意防止空氣栓塞或接頭松脫失血；9、保持導(dǎo)管通暢，定時沖洗導(dǎo)管、保持導(dǎo)管通暢，定時沖洗導(dǎo)管,脈沖正壓沖洗導(dǎo)管脈沖正壓沖洗導(dǎo)管10、在輸入血液制品、脂肪乳劑等高濃度液體后或停止輸液時應(yīng)及、在輸入血液制品、脂肪乳劑等高濃度液體后或停止輸液時應(yīng)及時沖管。時沖管。11、對懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染、對懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管；而定期更換導(dǎo)管；12、每天評價導(dǎo)管，盡早拔除導(dǎo)管。、每天評價導(dǎo)管，盡早拔除導(dǎo)管。護(hù)理點滴護(hù)理點滴l導(dǎo)管相