外科急腹癥課件

1、 順慶區(qū)人民醫(yī)院 曾 斌急腹癥的特點急腹癥的特點： 發(fā)病率高、發(fā)病率高、起病突然；起病突然； 病情危重；病情危重； 診斷困難；診斷困難；病因復雜，常涉及到病因復雜，常涉及到 內、外、婦、兒等各科許多疾病。內、外、婦、兒等各科許多疾病。 病情進展病情進展變化快；變化快； 誤診誤治、后果嚴重誤診誤治、后果嚴重。詳細病史詳細病史 細心體檢細心體檢 必要的輔助檢查必要的輔助檢查 實驗室檢查（三大常規(guī)、淀粉酶、分實驗室檢查（三大常規(guī)、淀粉酶、分 泌物檢查等）泌物檢查等） X X線、線、B B超、超、CT CT 、內鏡、腹腔穿刺等、內鏡、腹腔穿刺等 綜合分析判斷：綜合分析判斷：鑒別診斷鑒別診斷 今日討論以

2、下五個問題： 各科急腹癥的特點（內科、外科的 鑒別） 外科急腹癥的診斷方法 外科急腹癥的處理原則 老年人腹痛 急腹癥致命的指征一般先發(fā)熱或先嘔吐，然后才腹痛。伴有發(fā)一般先發(fā)熱或先嘔吐，然后才腹痛。伴有發(fā)熱，咳嗽，胸痛，氣促，腹瀉等癥狀。熱，咳嗽，胸痛，氣促，腹瀉等癥狀。腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹肌緊張。腹肌緊張。查體或化驗，查體或化驗，X X線，心電圖等檢查可明確疾病線，心電圖等檢查可明確疾病診斷。診斷。以下腹部或盆腔內痛為主。以下腹部或盆腔內痛為主。常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經史，常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經史，月經不規(guī)則，或與

3、月經周期有關。月經不規(guī)則，或與月經周期有關。婦科檢查可明確疾病診斷。婦科檢查可明確疾病診斷。一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。腹痛或壓痛部位較固定，程度重。腹痛或壓痛部位較固定，程度重。 可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。助檢查表現(xiàn)。內科急腹癥外科急腹癥病因病變在腹部消化道腔內，不侵犯腹膜，或由腹外臟器病變反射至腹內腹內由炎癥、梗阻、穿孔、出血、狹窄等發(fā)病急驟 或亞急性 急驟前驅癥狀多有一般無腹痛由重到輕由含糊不定到部位固定由輕到重，由含糊到明顯，由局限到彌漫全身癥狀先于腹痛出現(xiàn)后于腹痛出現(xiàn)體溫先于腹痛

4、或同時升高后于腹痛升高嘔吐吐水樣或不消化食物吐膽汁或糞便（腸梗阻）腹瀉不消化、水樣、血性、黏液便，與嘔吐同時存在少發(fā)生（盆腔膿腫、直腸里急后重可），不伴吐便秘常無常有壓痛+內科急腹癥外科急腹癥肌緊張+腹膜刺激征演變間歇、減輕或消失持續(xù)進行其他部位體征常有無腹腔穿刺常陰性滲出性、膿性、血性白細胞計數正?；蜉p度增加常顯著增加針刺穴位效應可以緩解甚至治愈不緩解肌注解痙藥效應明確的緩解或消失痊愈不緩解或暫時緩解短期觀察多數腹痛逐漸消失，而其他內科癥狀逐漸明顯腹痛隨病變逐漸加重 1.詳細病史 2.細心體檢 3.輔助檢查 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 心電圖腹部X線平片血尿淀粉酶尿妊娠試驗 外傷史、既往病

5、史、月經史、飲食等 1.詳細病史 腹痛腹痛：發(fā)病誘因：油膩食物發(fā)病誘因：油膩食物膽道疾病膽道疾病 暴食飲酒暴食飲酒胰腺疾病胰腺疾病 飽食后飽食后潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔 劇烈運動劇烈運動腸扭轉腸扭轉發(fā)病部位：部位與發(fā)病部位：部位與病變病理病變病理及及解剖解剖相關相關 全腹全腹臟器破裂穿孔臟器破裂穿孔 轉移性轉移性急性闌尾炎急性闌尾炎 放射性：肩背部放射性：肩背部肝膽胰病肝膽胰病 腰部腰部泌尿結石泌尿結石 1.詳細病史 右上腹痛：右上腹痛： 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥 右腎結石、急性胰腺炎右腎結石、急性胰腺炎

6、左上腹痛：左上腹痛： 胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結腸炎、心絞痛胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結腸炎、心絞痛劍突下痛：劍突下痛： 胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎 胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽囊炎、膽石癥急性膽囊炎、膽石癥 急性闌尾炎早期、心絞痛急性闌尾炎早期、心絞痛發(fā)病部位發(fā)病部位 1.詳細病史 臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉 急性腸系膜動脈栓塞急性腸系膜動脈栓塞 急性闌尾炎早期急性闌尾炎早期 輸尿管結石、急性腹膜炎輸尿管結石、急性腹膜炎右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊、右輸尿管結石右下腹痛：急性闌尾炎、

7、腸套疊、右輸尿管結石 回盲部疾病、卵巢囊腫扭轉、宮外孕回盲部疾病、卵巢囊腫扭轉、宮外孕 黃體濾泡破裂黃體濾泡破裂左下腹痛：乙狀結腸扭轉、細菌性痢疾左下腹痛：乙狀結腸扭轉、細菌性痢疾 左輸尿管結石、卵巢囊腫扭轉、宮外孕左輸尿管結石、卵巢囊腫扭轉、宮外孕 黃體濾泡破裂黃體濾泡破裂恥骨上痛：乙狀結腸扭轉，急性膀胱炎、膀胱結石恥骨上痛：乙狀結腸扭轉，急性膀胱炎、膀胱結石 發(fā)病部位發(fā)病部位 注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！ 右下肺炎、胸膜炎可通過胸6-腰1神經分支引起右側上、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎1.詳細病史 最常見的部位：最常見的部位：右下腹、右上腹、臍上右下腹、右上腹、臍上注意：腹

8、痛范圍越大提示病情越重！注意：腹痛范圍越大提示病情越重！ 發(fā)病急緩：緩慢發(fā)病急緩：緩慢加重：炎性病變加重：炎性病變 突發(fā)突發(fā)惡化：臟器破裂、扭轉、絞窄惡化：臟器破裂、扭轉、絞窄疼痛性質：持續(xù)性、鈍痛、隱痛疼痛性質：持續(xù)性、鈍痛、隱痛炎癥炎癥 陣發(fā)性、絞痛、劇痛陣發(fā)性、絞痛、劇痛痙攣結石、阻塞痙攣結石、阻塞 持續(xù)性陣發(fā)加重持續(xù)性陣發(fā)加重炎癥、梗阻炎癥、梗阻疼痛程度：輕度疼痛程度：輕度炎癥炎癥 重度重度痙攣、梗阻、扭轉、嵌頓、缺血、痙攣、梗阻、扭轉、嵌頓、缺血、 化學刺激化學刺激 絞痛絞痛結石結石 刀割樣痛刀割樣痛化學刺激化學刺激1.詳細病史 厭食厭食小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐惡心、嘔

9、吐常見于消化道疾病常見于消化道疾病 急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻 咖啡樣吐物咖啡樣吐物出血出血胃擴張胃擴張排氣排便停止排氣排便停止機械性腸梗阻機械性腸梗阻水樣便水樣便急性胃腸炎急性胃腸炎粘液便里急后重粘液便里急后重急性痢疾急性痢疾小兒腹瀉果醬便小兒腹瀉果醬便腸套疊腸套疊臭味血便臭味血便急性壞死性腸炎急性壞死性腸炎1.詳細病史 寒戰(zhàn)高熱、黃疸寒戰(zhàn)高熱、黃疸 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎貧血、休克貧血、休克出血出血黃疸黃疸肝、膽、胰頭疾病肝、膽、胰頭疾病尿急、尿頻、尿痛、血尿尿急、尿頻、尿痛、血尿 泌尿系疾病泌尿系疾病月經停止月經停止宮外孕宮外孕

10、月經中期月經中期卵巢囊腫及黃體破裂卵巢囊腫及黃體破裂1.詳細病史 2.體格檢查 2.體格檢查 直腸指診直腸指診應重視！應重視！ 肛門松弛度肛門松弛度 直腸溫度直腸溫度 腫物腫物 觸痛觸痛 指套分泌物及血跡指套分泌物及血跡3.輔助檢查 實驗室檢查（三大常規(guī)、淀粉酶、分 泌物檢查等） X線、B超、CT 、內鏡、腹腔穿刺等 3.輔助檢查 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） （一）首先判斷有無外科急腹癥（一）首先判斷有無外科急腹癥？ (1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多 “拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外腹痛區(qū)壓痛、

11、腹肌緊張和反跳痛，是外 科急腹癥特有體征?？萍备拱Y特有體征。（但除外少數腎絞痛、肺炎、冠心病 和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。 更支持外科急腹癥。 （二）其次是判斷外科急腹癥的性質，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因。4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 1.急性炎癥性疾病共同特點有：(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 2. 急性穿孔性疾病共同特點有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛。(2)腹痛劇烈呈刀割樣

12、，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹。(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）。(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛。(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體。(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內容物。 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 3.急性梗阻性疾病共同特點有：(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象：l如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。l膽道梗阻時，可伴畏寒、發(fā)熱、黃疸。(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(4)化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據。 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 4.腹腔內出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、

13、便血等；腹內出血可有外傷，女性有停經史(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(4)紅細胞計數和血經蛋白呈進行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 根據腹痛起始部位和陽性體征部位。根據病變的某些特征而判斷。右下腹轉移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎。臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進及氣過水聲，提示：腸梗阻。配合必要的特殊檢查，如化驗、X線、B超。常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內側放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進，有時可見蠕

14、動波臍周圍腸絞痛 其它特點其它特點 疼痛部位疼痛部位類 別三、外科急腹癥的處理原則 三、外科急腹癥的處理原則 抗休克（創(chuàng)傷性、感染性抗休克（創(chuàng)傷性、感染性 和失血性休克）和失血性休克） 三、外科急腹癥的處理原則 三、外科急腹癥的處理原則外科急腹癥手術時機的選擇外科急腹癥手術時機的選擇（一）需要立即手術：（一）需要立即手術： 腹部貫通傷腹部貫通傷 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 特殊類型急性闌尾炎特殊類型急性闌尾炎 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 重癥膽管炎重癥膽管炎 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔急性膽囊炎、膽管炎并穿孔 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎消化道穿孔并彌漫性

15、腹膜炎 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥 三、外科急腹癥的處理原則（二）可在嚴密觀察下行非手術治療或充分術前準備（二）可在嚴密觀察下行非手術治療或充分術前準備 腹部閉合傷，腹部閉合傷，B B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn)血或腹膜炎表現(xiàn) 一般類型急性闌尾炎一般類型急性闌尾炎 急性單純性機械性腸梗阻急性單純性機械性腸梗阻 急性膽囊炎、膽管炎急性膽囊炎、膽管炎 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 術后吻合口、縫合口漏

16、，腹膜炎局限且引流通暢術后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢 原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴重并發(fā)癥腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴重并發(fā)癥 大腸癌所致的慢性腸梗阻大腸癌所致的慢性腸梗阻 三、外科急腹癥的處理原則（三）一般不需要手術的外科急腹癥（三）一般不需要手術的外科急腹癥 麻痹性腸梗一般不宜手術，但高度腸脹氣有可能造 成腸壁壞死、穿孔者應手術減壓。 蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻。 腹膜后血腫無進行性失血表現(xiàn)。 四、四、老年人腹痛老年人腹痛高危！高危?。?）感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。）感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。

17、（6）診斷胃腸炎應采取排除法）診斷胃腸炎應采取排除法年輕人也應如此年輕人也應如此。（3）易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增）易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。（2）急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細胞增高）急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細胞增高。（5）基礎病多，如呼吸、心血管及神經系統(tǒng)疾患）基礎病多，如呼吸、心血管及神經系統(tǒng)疾患。（4）易發(fā)生主動脈、腸系膜等致命性疾?。┮装l(fā)生主動脈、腸系膜等致命性疾病。 （1）多見于20-30歲女性，可見各年齡組。定義：詳細病史、體檢及影像，仍不能確診。定義：詳細病史、體檢及影像，仍不能確診。（2）只有壓痛，WBC最高可達28.0109/L。（3）但腹部X線檢查無特殊異常。（4）病理生理不明。（5）注意：注意：不要輕易診斷為“胃炎”、“胃腸炎”等。應 囑咐1-2天內復查，如有病情變化及時復診。 五、急腹癥致命的指征（七大生命體征）五、急腹癥致命的指征（七大生命體征）（1）脈搏：）脈搏：1