東莞東江口預(yù)制構(gòu)件廠4.13事故調(diào)查報(bào)告

1、第13頁(yè) 共13頁(yè)1 東莞東江口預(yù)制構(gòu)件廠“4bull; bull;13 ”起重機(jī)傾覆重大事故調(diào)查報(bào)告20_ 年 4 月 13 日 5 時(shí) 38 分許，位于東莞市麻涌鎮(zhèn)大盛村的中交第四航務(wù)工程局第一工程?hào)|莞東江口預(yù)制構(gòu)件廠一臺(tái)通用門式起重機(jī)發(fā)生傾覆，壓塌軌道終端附近的局部住人集裝箱組合房，造成 18 人死亡、33 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 1861 萬(wàn)元。事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府高度重視，國(guó)務(wù)委員王勇和省委書記胡春華、國(guó)家平安監(jiān)管總局局長(zhǎng)、省長(zhǎng)朱小丹作出重要批示，要求全力組織救人、全力救治傷員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，全面排查整治施工工地平安隱患，嚴(yán)防類似

2、事故再次發(fā)生。徐少華、林少春、許瑞生、鄧海光、袁寶成等省領(lǐng)導(dǎo)也都作出重要批示。接到事故報(bào)告后，受省委書記胡春華、省長(zhǎng)朱小丹委托，副省長(zhǎng)袁寶成立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援，主持召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，看望住院治療傷員；省平安監(jiān)管局局長(zhǎng)黃晗及省有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志也及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處置和藹后工作。國(guó)家平安監(jiān)管總局兩次派員到東莞市指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援和事故調(diào)查工作。交通運(yùn)輸部、質(zhì)檢總局、國(guó)務(wù)院國(guó)資委派出工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)工作。根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省政府同意，4 月 13 日，成立由省平安監(jiān)管局局長(zhǎng)黃晗擔(dān)任組長(zhǎng)，省公安廳、監(jiān)察廳、住房城鄉(xiāng)建立廳、交通運(yùn)輸廳、質(zhì)監(jiān)局、平安監(jiān)管局、法制辦、氣象局和省總工會(huì)以及東莞市政府有

3、關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的東莞市“413”龍門吊倒塌重大事故省政府調(diào)查組，并邀請(qǐng)省檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請(qǐng)氣象、特種設(shè)備、機(jī)械、土建等方面的專家參與調(diào)查工作。經(jīng)商請(qǐng)國(guó)家質(zhì)檢總局推薦，國(guó)務(wù)院安委會(huì)專家咨詢委員會(huì)委員王福綿、錢夏夷到東莞市指導(dǎo)事故原因分析p 并對(duì)事故技術(shù)分析p 結(jié)果進(jìn)展評(píng)審，出具了評(píng)審意見；還邀請(qǐng)國(guó)家氣象中心強(qiáng)天氣預(yù)報(bào)中心副總工程師、首席研究員鄭永光到東莞市指導(dǎo)氣象分析p 工作。2事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原那么，通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)全面細(xì)致勘查、測(cè)量，對(duì)事發(fā)附近區(qū)域?qū)嵉乜辈楹蜔o(wú)人機(jī)空中航拍，查閱相關(guān)技術(shù)資料、查看現(xiàn)場(chǎng)錄像及詢問有關(guān)人員等進(jìn)展分析p ，利用流體

4、力學(xué)CFD，phoeni_模型對(duì)事發(fā)廠區(qū)區(qū)域進(jìn)展風(fēng)場(chǎng)模擬，復(fù)原事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)氣象情況，并根據(jù)有關(guān)起重機(jī)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算驗(yàn)證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:一、根本情況一事故相關(guān)單位情況。1.中交第四航務(wù)工程局以下簡(jiǎn)稱中交四航局，是中國(guó)交通建立股份的全資子公司，成立于 1983 年 11 月，注冊(cè)資本約 42.8 億元，注冊(cè)地為廣州市。該公司主要從事土木工程建筑業(yè)，具有港口與航道工程施工總承包特級(jí)資質(zhì)、市政公用工程和公路工程施

5、工總承包壹級(jí)資質(zhì)；橋梁工程、隧道工程、公路路基工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)。2.中交四航局第一工程以下簡(jiǎn)稱四航局一公司，是中交四航局的全資子公司，成立于 1980 年 12 月，注冊(cè)資本約 2.2 億元，注冊(cè)地為廣州市。該公司主要從事土木工程建筑業(yè)，具有市政公用工程和公路工程施工總承包壹級(jí)；橋梁工程和公路路基工程專業(yè)承包壹級(jí)；隧道工程、混凝土預(yù)制構(gòu)件、港口與海岸工程專業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì)。3.中交四航局第一工程?hào)|莞東江口預(yù)制構(gòu)件廠以下簡(jiǎn)稱東江口預(yù)制構(gòu)件廠，是四航局一公司下屬的非法人分公司，成立于 20_2 年 9 月，注冊(cè)地為東莞市。該公司位于東莞市麻涌鎮(zhèn)大盛村潤(rùn)豐路，廠區(qū)占地約 12 萬(wàn) m2，廠內(nèi)設(shè)置生

6、活區(qū)、辦公區(qū)、消費(fèi)區(qū)和出運(yùn)碼頭。34.梅縣新僑建筑工程以下簡(jiǎn)稱新僑公司，是自然人投資或控股的有限責(zé)任公司，法定代表人何定卓，成立于 1997 年 7 月，注冊(cè)資本 6780 萬(wàn)元，注冊(cè)地為梅州市梅縣區(qū)。該公司主要從事土木工程建筑業(yè)、建筑安裝業(yè)、建筑裝飾業(yè)及建筑材料、建筑五金、裝飾材料的銷售，具有房屋建筑工程施工總承包叁級(jí)、市政公用工程施工總承包叁級(jí)資質(zhì)。二施工工程情況。1.工程來情況。20_ 年 3 月，中成國(guó)際運(yùn)輸深圳向東江口預(yù)制構(gòu)件廠購(gòu)置橋梁預(yù)制節(jié)段梁 3983 片，其中：港珠澳大橋香港口岸-根底設(shè)施工程第 1 期西面局部823 片以下簡(jiǎn)稱西橋工程，香港蓮塘香園圍口岸土地平整及根底設(shè)施工程

7、第 6 合同段 3160 片以下簡(jiǎn)稱蓮塘工程；另購(gòu)置屯門至赤鱲角連接路-北面連接路收費(fèi)廣場(chǎng)及相關(guān)工程預(yù)制 U 型梁 76 片以下簡(jiǎn)稱 U 型梁工程。2.工程發(fā)包概況。20_ 年 3 月，東江口預(yù)制構(gòu)件廠將西橋工程的預(yù)制節(jié)段梁砼和蓮塘工程、U 型梁工程、西橋工程的鋼筋制安工程發(fā)包給新僑公司施工工期分別至 20_ 年 4 月底和 8 月底；將局部蓮塘工程的預(yù)制節(jié)段梁砼發(fā)包給汕頭市河浦建筑總公司施工工期至 20_ 年 7 月底；將局部蓮塘工程和 U 型梁工程的預(yù)制節(jié)段梁砼發(fā)包給五華縣耀道路工程施工工期至 20_ 年 9 月。3.預(yù)制構(gòu)件概況。節(jié)段箱梁和U型梁是指采用鋼筋混凝土形式的橋梁上部構(gòu)造。節(jié)段

8、箱梁長(zhǎng) 2250mm 至 2750mm，梁高 2500mm；U 型梁長(zhǎng)分為 30m 和 45m，其中30mU 型梁梁高 1500mm，45mU 型梁梁高 2100mm。節(jié)段箱梁和 U 型梁的消費(fèi)工藝大致是將鋼筋籠在鋼筋胎架內(nèi)綁扎，待綁扎完成后整體吊入模板，采用一次性成型澆筑。至事故發(fā)生時(shí)止，已完成節(jié)段箱梁預(yù)制 83 片，U 型梁預(yù)制 46 片。三事故廠區(qū)布置情況。1.總體布局情況。東江口預(yù)制構(gòu)件廠按功能大致分為消費(fèi)區(qū)、生活區(qū)和辦公區(qū)。按廠內(nèi)主干道前進(jìn)方向，左側(cè)依次為辦公區(qū)和生活區(qū)，辦公區(qū) 2 處1 處鋼混構(gòu)造、4 1 處鋼構(gòu)造，占地面積 2154m2；生活區(qū)占地面積約 7129m2，其中：?jiǎn)T工

9、宿舍 5處4 處鋼混構(gòu)造、1 處集裝箱組合房，占地面積 6197m2；食堂 1 棟鋼混構(gòu)造，占地面積 932m2。右側(cè)依次為消費(fèi)區(qū) 1 號(hào)線、2 號(hào)線、3 號(hào)線、4 號(hào)線、5 號(hào)線、出運(yùn)碼頭、6 號(hào)線、7 號(hào)線和廢料堆放區(qū)、船舶部。2.消費(fèi)區(qū)情況。消費(fèi)區(qū)設(shè)置 2 臺(tái)混凝土攪合站、1 座鋼筋加工廠和 7 條消費(fèi)線，裝備的主要大型設(shè)備有攪拌站、鋼筋加工設(shè)備、門式起重機(jī)和大型模板等。各消費(fèi)線承當(dāng)?shù)南M(fèi)任務(wù)是：1 號(hào)線為蓮塘工程消費(fèi)線，2 號(hào)線為蓮塘工程存梁線，3 號(hào)線為蓮塘工程消費(fèi)線，4 號(hào)線為 U 型梁工程和蓮塘工程消費(fèi)線，5 號(hào)線為蓮塘工程消費(fèi)線，6 號(hào)線為西橋工程存梁線，7 號(hào)線為西橋工程消費(fèi)

10、線。消費(fèi)區(qū)內(nèi)共有 17 臺(tái)門式起重機(jī)，其中:1 號(hào)線 3 臺(tái)、3 號(hào)線 2 臺(tái)、4 號(hào)線 3 臺(tái)、5 號(hào)線 2 臺(tái)、6 號(hào)線 3 臺(tái)、7 號(hào)線 4 臺(tái)。3.消費(fèi)區(qū) 3 號(hào)線情況。3 號(hào)線位于 2 號(hào)線和 4 號(hào)線之間，內(nèi)設(shè)鋼筋綁扎區(qū)、作業(yè)區(qū)、修補(bǔ)區(qū)和存梁區(qū)，在鋼筋綁扎區(qū)和存梁區(qū)分別設(shè)有 1 臺(tái)門式起重機(jī)，事故起重機(jī)位于消費(fèi)區(qū) 3 號(hào)線的鋼筋綁扎區(qū)。根據(jù)東江口預(yù)制構(gòu)件廠與新僑公司簽訂的施工合同約定，西橋工程、蓮塘工程和 U 型梁工程的鋼筋制安工程所需門式起重機(jī)未指定等機(jī)械設(shè)備均由東江口預(yù)制構(gòu)件廠提供，起重機(jī)操作工由新僑公司負(fù)責(zé)并承當(dāng)其工資。因此，事故起重機(jī)本質(zhì)是由東江口預(yù)制構(gòu)件廠提供應(yīng)新僑公司使

11、用的。四事故起重機(jī)情況。1.起重機(jī)概況。事故起重機(jī)位于 3 號(hào)消費(fèi)線，規(guī)格型號(hào) SMJ3050t/24m-25m11m，由電器系統(tǒng)總成、主動(dòng)臺(tái)車總成、被動(dòng)臺(tái)車總成、側(cè)支腿總成、橫梁橫聯(lián)、主橫梁總成以及起重行車總成組成。事故起重機(jī)每側(cè)各有前后 2 個(gè)臺(tái)車，每個(gè)臺(tái)車下有 2 個(gè)車輪，共 8 個(gè)車輪，其中 2 個(gè)為驅(qū)動(dòng)輪，驅(qū)動(dòng)車輪由帶制動(dòng)器的驅(qū)動(dòng)電機(jī)驅(qū)動(dòng)，并經(jīng)過傳動(dòng)比為 59 的擺線針輪減速機(jī)和一對(duì)傳動(dòng)比為 2 的開式圓柱齒輪傳動(dòng)，兩側(cè)的驅(qū)動(dòng)車輪都位于事故起重機(jī)挪動(dòng)方向的前方，左右驅(qū)動(dòng)車輪成直線布置。事故起重機(jī)的主要技術(shù)參數(shù)是:額定起重量 30T，跨度 24m，起升高度 25m，大車速度 0-15m

12、/min，自重 54.5T；秦皇島北戴河通聯(lián)路橋機(jī)械消費(fèi)，出廠5 編號(hào) 23121，廠內(nèi)編號(hào)吊 301；20_3 年 5 月出廠并在東江口預(yù)制構(gòu)件廠安裝使用。20_ 年 3 月 16 日經(jīng)定期檢驗(yàn)合格，主要從事鋼筋轉(zhuǎn)運(yùn)工作。2.登記備案情況。四航局一公司于 20_3 年 8 月向廣州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)視局辦理事故起重機(jī)的安裝報(bào)備手續(xù)和使用登記答應(yīng)，廣州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)視局為事故起重機(jī)頒發(fā)了特種設(shè)備使用登記證注冊(cè)代碼為 42104400020_3080003。2022 年 8月，因?qū)俚貑栴}，東江口預(yù)制構(gòu)件廠向東莞市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)視局申請(qǐng)辦理事故起重機(jī)的使用登記答應(yīng)。20_ 年 5 月 12 日，東江口預(yù)制構(gòu)件

13、廠以暫停消費(fèi)停頓使用為由向東莞市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)視局申請(qǐng)辦理了變更登記，變更為停用。20_ 年 8 月 17 日，東江口預(yù)制構(gòu)件廠以消費(fèi)需要重新啟用為由向東莞市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)視局申請(qǐng)變更登記，變更為啟用。3.定期檢測(cè)情況。事故起重機(jī) 2022 年 1 月以前均由廣東省特種設(shè)備檢測(cè)院定期檢測(cè)按規(guī)定每 2 年檢測(cè) 1 次，2022 年以后均由廣東省特種設(shè)備檢測(cè)院東莞檢測(cè)院定期檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)論均為合格。4.特種設(shè)備作業(yè)人員情況。事故起重機(jī)最后使用人是新僑公司勞務(wù)工馮小松。經(jīng)調(diào)查，馮小松未經(jīng)國(guó)家規(guī)定的平安培訓(xùn)、未獲得質(zhì)監(jiān)部門頒發(fā)的特種設(shè)備作業(yè)人員證，持偽造的特種設(shè)備作業(yè)人員證上崗。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，東江口預(yù)制構(gòu)件廠內(nèi)長(zhǎng)期

14、存在特種設(shè)備作業(yè)人員操作起重機(jī)停頓作業(yè)后未放下夾軌器并夾緊軌道等習(xí)慣性違章和無(wú)證或持偽造特種設(shè)備作業(yè)人員證等不具備操作資格上崗作業(yè)等問題。五住人集裝箱組合房情況。1.住人集裝箱組合房。20_ 年 1 月 10 日開場(chǎng)搭設(shè)，于 1 月 27 日搭設(shè)完成，1月 28 日經(jīng)東江口預(yù)制構(gòu)件廠驗(yàn)收合格，1 月 30 日工人陸續(xù)入住使用。集裝箱組合房由集裝箱以及樓梯等組裝而成，分為 2 棟 2 層 28 間房、4 個(gè) 1 層的附屬房分別為廚房、廁所、淋浴房，占地面積約 682m2含空余地，建筑面積約 639m2含6 宿舍區(qū)第二層面積，間隔 3 號(hào)消費(fèi)線 16.4m。事故發(fā)生時(shí)，集裝箱組合房?jī)?nèi)共有139 人

15、。2.住人集裝箱。工人居住的集裝箱規(guī)格為 3m_6m_2.8m，底架由槽鋼焊接、墻柱用鍍鋅鐵壓制、墻面和頂板使用阻燃泡沫夾芯彩鋼以及防火纖維地板組成，每個(gè)集裝箱配有兩個(gè)裝有防盜網(wǎng)的窗戶。六天氣情況。根據(jù)天氣雷達(dá)、地面自動(dòng)氣象觀測(cè)、無(wú)人機(jī)航拍、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像和風(fēng)場(chǎng)模擬結(jié)果等數(shù)據(jù)、資料，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，復(fù)原了事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的氣象情況，認(rèn)定事故所在地風(fēng)向?yàn)槲髂巷L(fēng)216deg;，風(fēng)速至少為 26m/s，事故起重機(jī)沿軌道正吹風(fēng)速為24.2m/s。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況一事故發(fā)生經(jīng)過。4 月 11 日 20-22 時(shí)，馮小松操作事故起重機(jī)進(jìn)展鋼筋吊運(yùn)作業(yè)，工作完成后將事故起重機(jī)停放在 3 號(hào)消費(fèi)線離軌道

16、事故端 116m 處，停機(jī)后沒有將夾軌器放下并夾緊軌道。至事故發(fā)生前，事故起重機(jī)沒有作業(yè)。4 月 13 日 2 時(shí)起，廣東省受到一條長(zhǎng)約 500 公里的颮線影響，出現(xiàn)了 8-10 級(jí)、陣風(fēng) 11 級(jí)以上強(qiáng)對(duì)流天氣。5 時(shí) 38 分許，颮線弓狀回波頂突襲事發(fā)地，風(fēng)力迅速增大，陣風(fēng)到達(dá) 10-11 級(jí)。在風(fēng)力作用下，起重機(jī)沿軌道向生活區(qū)集裝箱組合房方向挪動(dòng)并逐漸加速，速度超過可傾覆的臨界速度，到達(dá)軌道終端時(shí)，撞擊止擋出軌遇到阻礙，整機(jī)向前傾覆。傾覆后的起重機(jī)壓塌局部集裝箱組合房，造成居住在集裝箱組合房?jī)?nèi)的人員重大傷亡。二企業(yè)組織救援情況。7東江口預(yù)制構(gòu)件廠副廠長(zhǎng)吳少偉、平安副主管謝武等人在辦公樓被

17、風(fēng)雨聲吵醒，聽到有人呼喊，透過窗戶看到事故起重機(jī)傾覆后，立即 向上級(jí)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況，組織工人前往現(xiàn)場(chǎng)救援。發(fā)現(xiàn)情況嚴(yán)重后，于 5 時(shí) 50 分要求平安部經(jīng)理李占祥 報(bào) 119 和 120，同時(shí)，調(diào)動(dòng)人員現(xiàn)場(chǎng)自救，安排車輛將傷員送往醫(yī)院救治。期間，集裝箱組合房?jī)?nèi)共有 88 人自行疏散。三地方政府部門現(xiàn)場(chǎng)救援情況。事故發(fā)生后，袁寶成副省長(zhǎng)和省平安監(jiān)管局、省公安消防總隊(duì)等有關(guān)部門主要負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援，看望慰問傷亡人員家屬，召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議，傳達(dá)中央和省領(lǐng)導(dǎo)指示批示精神，部署善后處置工作。8 時(shí) 25 分，東莞市政府成立現(xiàn)場(chǎng)救援總指揮部，下設(shè)搜救、救治、新聞、善后 4 個(gè)專責(zé)小組迅速開展應(yīng)急處置工作。10 時(shí) 57 分，東莞市委主要負(fù)責(zé)同志到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，隨后全程坐鎮(zhèn)指揮事故救援直至 17 時(shí)救援完畢。期間，東莞市公安、消防、住房城鄉(xiāng)建立、平安監(jiān)管、衛(wèi)生計(jì)生等部門調(diào)集 7 個(gè)消防中隊(duì)共 349 名消防官兵、60 多名醫(yī)護(hù)人員和 40 臺(tái)消防車、7 臺(tái)生命探測(cè)儀、3 輛大型吊臂車、6 輛應(yīng)急通信車、13 輛救護(hù)車參與救援。經(jīng)全力搜救，現(xiàn)場(chǎng)共搜救出 51 人18 人遇難，33 受傷?，F(xiàn)場(chǎng)救援期間，共組織召開 3 次新聞發(fā)布會(huì)，及時(shí)通報(bào)事故經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援和人員