臨床護(hù)理診斷：128個(gè)護(hù)理診斷(完整版)

1、臨床護(hù)理診斷：128個(gè)護(hù)理診斷（完整版）護(hù)理診斷是對病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護(hù)理工作范圍內(nèi)，護(hù)士有責(zé)任、有能力進(jìn)行處理的。具體地說，護(hù)理診斷就是指護(hù)士詢問、察看，檢診病人后，通過對病人的病情、心理、家庭和社會狀況的了解，判斷出需要采用護(hù)理手段解決的核心問題，據(jù)此做出的結(jié)論。護(hù)理診斷的組成1、診斷名稱是對護(hù)理對象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。分為以下類型：（1）現(xiàn)存的：指護(hù)理對象目前已經(jīng)存在的健康問題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長期受壓有關(guān)。（2）潛在的：指有危險(xiǎn)因素存在，若不采取護(hù)理措施，就會在將來發(fā)生問題，如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫

2、有關(guān)”。（3）健康的：是個(gè)人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷，如：“母乳喂養(yǎng)有效：。2、定義定義是對診斷名稱的一種明確的表達(dá)以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態(tài)。3、護(hù)理診斷的相關(guān)因素即各種可引起問題或影響問題發(fā)展的直接、主要的促成因素和危險(xiǎn)因素。如影響個(gè)體健康狀況的直接因素，常見因素包括生理、治療、情境、年齡等方面。4、診斷的依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是相關(guān)的癥狀、體征以及有關(guān)病史（包括生理、心理、社會精神各方面的表現(xiàn)）。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)，前者指證實(shí)一個(gè)特定依斷所必須存在的癥狀和體征，后者指可能出現(xiàn)的癥狀

3、和體征。護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的聯(lián)系與區(qū)別護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的聯(lián)系護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷是既有區(qū)別，又有聯(lián)系的辯證統(tǒng)一關(guān)系。護(hù)理診斷雖不同于醫(yī)療診斷，醫(yī)療診斷名稱也不能代替或作為護(hù)理診斷名稱，但二者之間有理診斷結(jié)構(gòu)中原密切的聯(lián)系，醫(yī)療診斷可以作為護(hù)理診斷的參考資料和線索，也可以作為護(hù)因部分的陳述，對病人的治療目標(biāo)往往由護(hù)士與醫(yī)生共同合作完成。護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷的排序排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問題放在首位，其他依次排列。護(hù)士可根據(jù)輕重緩急采取行動，做到有條不紊。一般可按下列順序排列：1、首優(yōu)問題是指會威脅生命，需要立即解決的問題。如：清理

4、呼吸道異物、有暴力行為的危險(xiǎn)、體液嚴(yán)重不足等。在緊急情況下，可以同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問題。2、中優(yōu)問題指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問題。如活動無耐力、身體移動障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)3、次優(yōu)問題指那些人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn)生的問題。這些問題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問題。如營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂活動等。值得注意的是，有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問題。如白血病病人化療期間應(yīng)首先考慮到病人有“感染的危險(xiǎn)”。還應(yīng)該注意的是主次順序在疾病的全過程中

5、隨著病情的發(fā)展。護(hù)理診斷公式（PES）（1）健康問題（Problem），是護(hù)理診斷的名稱，是對個(gè)體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化，但并不說明變化的程度。（2）原因或有關(guān)因素（Etiology），即相關(guān)健康問題或與此相關(guān)的因素，或危險(xiǎn)因素。原因常指引起該問題的直接因素。有關(guān)因素常指引起該問題的相關(guān)因素。（3）癥狀和體癥gnsandSymptoms），在病人身上觀察到的一組癥狀和體征，往往是健康問題的重要特征。例如，“皮膚完整性受損：褥瘡與長期臥床有關(guān)”是以Pse方式陳述；“活動無耐力與大量失血有關(guān)”是以PE方式陳述；“胸痛與心肌缺血有關(guān)”是以SE方式陳述；“角色紊亂”

6、是以P方式陳述。書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)1、問題明確，簡單易懂。2、一個(gè)診斷針對一組具體問題。3、護(hù)理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。4、確定的問題是需要用護(hù)理措施來解決、緩解或進(jìn)行監(jiān)測的，而不能是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問題。5、護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。護(hù)理診斷與護(hù)理措施范例營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【定義】非禁食的個(gè)體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：a. 形體改變b. 按身高與體重之比

7、值計(jì)算，較正常平均值下10%20%以上(2)次要依據(jù)：a. 不能獲得足夠的食物b. 有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進(jìn)食C.各種引起厭惡進(jìn)食的患者d. 不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙e. 缺乏飲食知識【預(yù)期目標(biāo)】1、病人能描述已知的病因2、病人能敘述保持/增加體重的主要措施3、病人能敘述保持/增加體重的有利性4病人接受所規(guī)定的飲食5、病人體重增加kg【護(hù)理措施】(1)監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物(3)和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦

8、的事件；提供良好的就餐環(huán)境(7)遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等關(guān)于如何做好護(hù)理診斷幾點(diǎn)建議護(hù)理診斷是護(hù)理程序中最重要的一環(huán)，也仍然是最薄弱的環(huán)節(jié)；自從1990年循證醫(yī)學(xué)引入臨床以后，相繼有人提出了循證護(hù)理學(xué)，就是將最新護(hù)理學(xué)科的硏究成果應(yīng)用于臨床護(hù)理中，改變了以往以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理，把臨床護(hù)理大大地向前推進(jìn)了一步，使護(hù)理程序有了一個(gè)理論指導(dǎo)基礎(chǔ)。護(hù)士要做到科學(xué)準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，不僅要有扎實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)，更要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握新的科技信息。1、加強(qiáng)確定護(hù)理診斷手段的訓(xùn)練，突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理診斷的能力，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。2、應(yīng)提高護(hù)士的整體素質(zhì)，一方面從高等護(hù)理教

9、育入手，培養(yǎng)師資，改革專業(yè)課程設(shè)置，如系統(tǒng)學(xué)習(xí)護(hù)理診斷知識，教師加強(qiáng)對學(xué)生臨床實(shí)踐指導(dǎo)等；另一方面臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，補(bǔ)充專業(yè)知識的不足，有側(cè)重地學(xué)習(xí)心理、人文、社會科學(xué)的知識，深入學(xué)習(xí)和掌握護(hù)理診斷。3、應(yīng)規(guī)范管理，切實(shí)做好護(hù)理記錄。做到及時(shí)記錄，特別強(qiáng)調(diào)3個(gè)隨時(shí)：有問題隨時(shí)記錄，病情變化隨時(shí)記錄，特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記錄。護(hù)理診斷描述力求準(zhǔn)確，客觀地將診斷的相關(guān)因素予以記錄。針對護(hù)理診斷所采取的措施須安全可行，并征得病人的同意。措施實(shí)施后的效果，應(yīng)及時(shí)記錄。128項(xiàng)護(hù)理診斷北美護(hù)理診斷協(xié)會(NANDA)通過的以人類反應(yīng)型態(tài)(HumanResPonsePatterns)

10、的分類方法。現(xiàn)將人類反應(yīng)型態(tài)分類方法的128項(xiàng)護(hù)理診斷分列如下：交換(Exchanging)營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量(AlteredNutrition:MoreThanBodyRequirements)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(AlteredNutrition:lessThanBodyRequirements)營養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量(AlteredNutrition:PotentialforMoreThanBodyRequirements)有感染的危險(xiǎn)(RiskforInfection)有體溫改變的危險(xiǎn)(RiskforAlteredBodyTemperature)體溫過低(Hypothe

11、rmia)體溫過高(Hyperthermia)體溫調(diào)節(jié)無效(IneffectiveThermoregulatlon)反射失調(diào)(Dysreflexia)便秘(Constipation)感知性便秘(PerceivedConsttipation)結(jié)腸性便秘(ColonicConstipation)腹瀉(Diarrhea)大便失禁(BowelInconttinence)排尿異常(AlteredUrinaryElimination)壓迫性尿失禁resIncontlnence)反射性尿失禁(ReflexIncontlnence)急迫性尿失禁(UngeIncontlnence)功能性尿失禁(Function

12、alIncontlnence)完全性尿失禁仃otalIncontlnencd尿儲留(UrinaryRetentron)組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管AlteredTissuePerfuslorl(Renal，Cereral，CardlopulmonaryGastrolntestlnalPeripheral)體液過多(FluidVolumeExcess)體液不足(FluidVolumeDeficit)體液不足的危險(xiǎn)(RiskforFluidVolUmeDeficit)心輸出量減少(Deer.a.edCardlacouPu)氣體交換受損(ImnairedGasExc5anse)清理呼

13、吸道無效(IneffectheAirwayClearance)低效性呼吸型態(tài)(IneffectiveBreathingPattern)不能維持自主呼吸(InabilitytoSustainSPontaneousVentilation)呼吸機(jī)依賴(DysfunctionalVentilatoryWeaningResPonse，DVWR)有受傷的危險(xiǎn)(RiskforInjury)有窒息的危險(xiǎn)(RiskforSuffocation)有外傷的危險(xiǎn)(RiskforTrauma)有誤吸的危險(xiǎn)(RiskforAspiration)自我防護(hù)能力改變(AlteredProtection)組織完整性受損(ImPa

14、iredTissueIntegrity)口腔粘膜改變(AlteredOralMucousMembrance)皮膚完整性受損(ImPairedSkinlntegrity)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(RiskforlmPairedSkinIntegrity)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降(DecreasedAdaPtiveCaPacitylntracranial)精力困擾(EnergyFielddistubance)(2)溝通(Communicating)語言溝通障礙(impairedVerbalCommunlcatlon)關(guān)系(Relating)社會障礙(ImpairedSoialInteratlon)社交孤立

15、(SocialIsolition)有孤立的危險(xiǎn)(Riskfor.Lonelines.)角色紊舌L(AlteredRolePerformance)父母不稱職(AlteredParenting)有父母不稱職的危險(xiǎn)(RiskforAlteredParenting)有父母親子依戀改變的危險(xiǎn)(RiskforAlteredParent/Infant/ChildAtt8Chffi6llt)性功能障礙(SexualDysfunction)家庭作用改變(AlteredFamilyProcess)照顧者角色障礙(CaresiverRoleStrain)有照顧者角色障礙的危險(xiǎn)(RiskforCaregiverRol

16、eStrain)家庭作用改變：酗酒(AlteredFamilyProcess:Alcoholism)父母角色沖突(ParentalRoleConflict)性生活型態(tài)改變(AlteredSexualityPatterns)賦予價(jià)值(Valuing)精神困擾(SpiritualDistress)增進(jìn)精神健康：潛能性(PotentialforEnhanceSpiritualWell-Belug)選擇(Choosing)個(gè)人應(yīng)對無效(IneffctiveIndividualCoping)調(diào)節(jié)障礙(ImPairedAdjustment)防衛(wèi)性應(yīng)對(DefensiveCoping)防衛(wèi)性否認(rèn)(Ineff

17、ectiveDenial)家庭應(yīng)對無效：失去能力(IneffectiveFamilyCoping:Disabling)家庭應(yīng)對無效：妥協(xié)性(IneffectivFamilyCoping:Compromised)家庭應(yīng)對：潛能性(FamilyCoPing:PotentialforGrowth)社區(qū)應(yīng)對：潛能性(PotentialforEnhancedCommunityCoPing)社區(qū)應(yīng)對無效(IneffectiveCommunityCoping)遵守治療方案無效(個(gè)人的IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen)(Individual)不合作(特定的)(

18、Noncompliance)(Specitfy)遵守治療方案無效(家庭的IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen:(Families)遵守治療方案無效(社區(qū)的IneffectiveManagementofThera-peuticRegimen:Community)遵守治療方案有效(個(gè)人的EffectiveManagementofThera-peuticRegimen:Individual)抉擇沖突(特定的)(DecisionalConflict)(Specify)尋求健康行為(特定的)(HealthSeekingBehaviors)(Specity)(

19、6)活動(Moving)軀體移動障礙(ImPairedPhysicalMobility)有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)(RiskforPeriPheralNeurovas-cularDysfunction)有圍手術(shù)期外傷的危險(xiǎn)(RiskforPerloperatlvePositioningInjury)活動無耐力(ActivityIntolerance)疲乏(Fatigue)有活動無耐力的危險(xiǎn)(RiskforActivityIntolerance)睡眠狀態(tài)紊舌L(SleepPatternDisturbance)娛樂活動缺乏(DiversionalActivityDeficit)持家能力障礙(Im

20、pairedHomeMaintenanceManagement)保持健康的能力改變(AlteredHealthMaintenance)進(jìn)食自理缺陷(FeedingSelfCareDeficit)吞咽障礙(ImpairedSwallowing)母乳喂養(yǎng)無效(IneffectiveBreastFeeding)母乳喂養(yǎng)中斷(InterruntedBreastlceding)母乳喂養(yǎng)有效(EffectiveBreastfeeding)嬰兒吸吮方式無效(IneffectiveInfantFeedingPattern)迸助、WH皿隔s(BaihingHygienese-fCareDeficit)3、亠_橢

21、爭皿隔酈si(DressingGroomingse-fCareDeficit)B皿隔s(Toi-eiingse-fCareDeficit)#胃焜(A-ieredGrowthandDeveopmes)芋焜目進(jìn)騎(ReocaiionSiresssyndrome)血爛SJLGWDHLS舔(RisforDisorganizedInfasBehavior)sJLGwDHLcisorganizedInfasBehavior)施ffisJLGX(iwFffMpoiesia-forDisorganizedInfasgan-zedInfaskhavor)(pelxs.ving)皿卻WDHL(BodyImagseDisturbance)皿wwdhl(so-fEsieemdisturbance)木爵皿卻msFRnhronicLowse-fEsieem)aaFff皿卻口SFR(siiuaiiona-Lowse-fEsieem)皿卻yawnHL(persona-Idesi