無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用及護理

1、無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用及護理無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用及護理ICU 2、無創(chuàng)正壓通氣的使用、無創(chuàng)正壓通氣的使用 3、無創(chuàng)正壓通氣的常見問題及解決方法、無創(chuàng)正壓通氣的常見問題及解決方法 4、無創(chuàng)正壓通氣的護理、無創(chuàng)正壓通氣的護理機械通氣的方式機械通氣的方式l有創(chuàng)正壓機械通氣有創(chuàng)正壓機械通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV） l無創(chuàng)正壓機械通氣（無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV） 無創(chuàng)正壓機械通氣（無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasive positive pressure venti

2、lation，NPPV）l定義定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣。有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一一)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩漏氣補償創(chuàng)傷性通氣模式通氣容量弱有多有保證強大無少無保證有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二二)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣報警設(shè)置多少鎮(zhèn)定劑可用慎用痰液清除容易困難患者配合要求低必須配合入睡后氣道阻塞無有無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點1提供適當?shù)耐庵С痔峁┻m當?shù)耐庵С?，呼吸機通過口/鼻面罩與病人相連接，無

3、需建立人工氣道，保留了上呼吸道的功能，病人能正常進食和說話，隨時表達自已的需求，有不適可向醫(yī)務(wù)人員溝通，減少病人的恐懼。1上、停呼吸機調(diào)節(jié)余地大上、停呼吸機調(diào)節(jié)余地大：可自主地排痰，病人根據(jù)自已的需求，可以自主地隨地拆開連接；1避免了人工氣道有創(chuàng)機械通氣的不良反應(yīng)和并發(fā)癥避免了人工氣道有創(chuàng)機械通氣的不良反應(yīng)和并發(fā)癥：痛苦、不能正常說話、吸痰刺激引起的不適、氣道損傷、口腔及鼻腔粘膜的損傷、進食進水困難、呼吸機相關(guān)性肺炎等等。降低了醫(yī)療費用，縮短住院時間。氣管插管及其合并癥無創(chuàng)人工通氣的不足無創(chuàng)人工通氣的不足不能直接清理氣道不能保障良好的氣道密封性總之，較有創(chuàng)，病人感覺更舒適、更方便、痛苦少，降低

4、醫(yī)療費用，縮短住院時間。NPPV 急診科急診科ICU普通病房（呼吸普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）婦產(chǎn)、兒科） 圍手術(shù)期（外科、麻醉）圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)家庭、社區(qū)康復治療康復治療無創(chuàng)通氣的適用范圍無創(chuàng)通氣的適用范圍經(jīng)鼻經(jīng)鼻(面面)罩雙水平氣道正壓通氣罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP) BiPAP BiPAP為一新型通氣方為一新型通氣方式。式。19891989年由美國偉年由美國偉康公司推出?？倒就瞥?。l 2、無創(chuàng)正壓通氣的使用、無創(chuàng)正壓通氣的使用l 3、無創(chuàng)正壓通氣的常見問題及解決方法、無創(chuàng)正壓通氣的常見問題及解決方法l 3、無創(chuàng)正壓通氣的護理、無創(chuàng)正壓通氣的

5、護理無創(chuàng)呼呼吸機的適應(yīng)癥無創(chuàng)呼呼吸機的適應(yīng)癥l病人意識清醒、配合l有較好地清除呼吸道分泌物的能力lPco245mmHg， PaO2 60mmHgl呼吸頻率24次/分，輔助肌參與，反常呼吸l限制性通氣障礙NPPV適用于以下情況：適用于以下情況：l多種疾病引起的呼吸衰竭：COPD急性發(fā)作，急性肺水腫、ARDS，重癥哮喘，手術(shù)后呼吸衰竭，胸壁外傷，脊柱畸形等限制性通氣障礙等l有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣序貫治療NPPV絕對禁忌證絕對禁忌證l誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；l心跳或呼吸停止；l面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；l上呼吸道梗阻等。 l面罩的合理選擇

6、是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。l面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進一步導致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機送氣。l面罩扣得過緊，又容易導致患者不適和局部皮膚壓傷。實施方法實施方法-評估評估l合作能力合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力l氣道保護能力氣道保護能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強 l血流動力學血流動力學穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；患者的教育患者的教育lNPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，l對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導致的不適等）；

7、指導患者有規(guī)律地放松呼吸NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法，無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-上機上機l調(diào)整機器調(diào)整機器:S/T模式模式:低低IPAP+Rampl CPAPl l連接患者連接患者:盡量減少面罩漏氣盡量減少面罩漏氣!l l療效判定并調(diào)整參數(shù)療效判定并調(diào)整參數(shù)l l制定療程及應(yīng)用時間制定療程及應(yīng)用時間: :休息休息1-21-2小時小時, ,主張夜間佩戴主張夜間佩戴l l并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理l l輔助治療輔助治療: :濕化濕化. .排痰排痰. .支持支持模式及參數(shù)設(shè)定模式及參數(shù)設(shè)定lS：自

8、主呼吸模式自主呼吸模式lT：時間控制模式時間控制模式lS/T：自主呼吸自主呼吸/時間控制自動切換模式時間控制自動切換模式lCPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣模式模式及參數(shù)設(shè)定模式及參數(shù)設(shè)定S模式特點模式特點 l同步觸發(fā)，即呼吸機和病人呼吸同步同步觸發(fā)，即呼吸機和病人呼吸同步l呼吸完全由患者觸發(fā)呼吸完全由患者觸發(fā);l每次每次自主自主呼吸都觸發(fā)呼吸都觸發(fā)IPAP及及EPAP的壓力的壓力支持。支持。l實質(zhì)是實質(zhì)是PSV+PEEP模式及參數(shù)設(shè)定模式及參數(shù)設(shè)定T模式特點模式特點1.呼吸完全由呼吸機決定呼吸完全由呼吸機決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機決定呼吸周期完全由呼吸機決定。模式及參

9、數(shù)設(shè)定模式及參數(shù)設(shè)定 l S/T模式：模式： S/T（自主呼吸予時間控制自動切換）模式為為S和和T模式的組合，靠病人模式的組合，靠病人處主呼吸觸發(fā)處主呼吸觸發(fā)l當自主呼吸頻率低于設(shè)定頻率，呼吸機提供后備當自主呼吸頻率低于設(shè)定頻率，呼吸機提供后備式時間觸發(fā)、壓力限制，時間切換的帶式時間觸發(fā)、壓力限制，時間切換的帶PEEP的的壓力支持。壓力支持。l 實質(zhì)是實質(zhì)是PCV+PSV+PEEP模式及參數(shù)設(shè)定模式及參數(shù)設(shè)定 l CPAP：在基線壓力之上的自主呼吸，：在基線壓力之上的自主呼吸， 病人吸氣時可以不另外增加壓力來減輕呼吸功。病人吸氣時可以不另外增加壓力來減輕呼吸功。l 主要適用：急性心源性肺水腫主

10、要適用：急性心源性肺水腫l 低通氣綜合癥低通氣綜合癥特點：特點： 只提供恒定的壓力，只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP所設(shè)指標：所設(shè)指標： 1.CPAP：4-20 cmH2OS/T模式參數(shù)的設(shè)置IPAPEPAP呼吸頻率呼吸頻率吸氣時間吸氣時間氧濃度氧濃度壓力壓力上升時間上升時間參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)lIPAP:決定每次呼吸的壓力支持大小。 初始吸氣壓在6-8cmH2O,逐漸增加至15-20cmH2O,直到患者能夠耐受的最高壓力或潮氣量。最大不超過25cmH2Ol原則:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%l以上兩個壓力由低到高，經(jīng)5-20分后漸增加至合適水平參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)

11、 lEPAP相當于呼氣末正壓相當于呼氣末正壓PEEP或或CPAP抵消病人的內(nèi)源性抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少減少CO2重復呼吸重復呼吸l基線壓力，初始值基線壓力，初始值4cmH2Ol l其他參數(shù)調(diào)節(jié)其他參數(shù)調(diào)節(jié) l Instime：通常：通常0.8-1.2秒l RR：（后備通氣頻率）：（后備通氣頻率）:12-14次次/分分l Ins Rise time：從：從EPAP切換到切換到IPAP時的時的壓力改變速率，位于壓力改變速率，位于S/T模式下工作，通常模式下工作，通常0.1秒秒.l

12、其他參數(shù)調(diào)節(jié)其他參數(shù)調(diào)節(jié) l l 溫化：溫化：3637l 濕化：相對濕度濕化：相對濕度100%療效判定療效判定-有效的指標有效的指標l呼吸困難癥狀緩解呼吸困難癥狀緩解l輔助呼吸肌動用消失或減少輔助呼吸肌動用消失或減少l可見明顯的胸廓起伏可見明顯的胸廓起伏l呼吸音清晰呼吸音清晰l呼吸頻率下降呼吸頻率下降l心率下降心率下降lSP02及血氣指標改善及血氣指標改善l 2、無創(chuàng)正壓通氣的使用、無創(chuàng)正壓通氣的使用l 3、無創(chuàng)正壓通氣的常見問題及解決方法無創(chuàng)正壓通氣的常見問題及解決方法l 3、無創(chuàng)正壓通氣的護理、無創(chuàng)正壓通氣的護理常見問題及解決方法常見問題及解決方法(一一):不耐受不耐受原因原因處理處理面罩

13、不合適面罩不合適換換連機順序錯連機順序錯面罩面罩 調(diào)機調(diào)機 連接連接同步性差同步性差減少漏氣減少漏氣;CPAP恐懼恐懼勸勸;站在身邊站在身邊參數(shù)設(shè)置不合理參數(shù)設(shè)置不合理低壓力低壓力,Ramp常見問題及解決方法常見問題及解決方法(二二):同步差同步差l患者因素患者因素:1.呼吸過快呼吸過快:放慢呼吸放慢呼吸,練習腹式呼吸練習腹式呼吸 2.低氧血癥糾正低氧血癥糾正:提高提高FiO2,提高提高IPAP 或或EPAP3.氣道阻力過高氣道阻力過高:排痰排痰.解痙劑解痙劑 4.精神緊張精神緊張l呼吸機因素呼吸機因素:1.漏氣過多漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise t

14、ime ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度低的觸發(fā)靈敏度。常見問題及解決方法常見問題及解決方法(三三):口咽干燥口咽干燥l減少經(jīng)口漏氣減少經(jīng)口漏氣l多喝水（多喝水（2500-3000ML）l使用加溫濕化器使用加溫濕化器常見問題及解決方法常見問題及解決方法(四四):罩壓傷罩壓傷l主要在鼻梁部主要在鼻梁部; 用用膠可以減輕壓力膠可以減輕壓力,同樣可以同樣可以減輕漏氣減輕漏氣l調(diào)整鼻調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度面罩大小及松緊度l創(chuàng)可貼創(chuàng)可貼l改用更柔軟的鼻改用更柔軟的鼻

15、/面罩面罩l間斷使用間斷使用常見問題及解決方法（五）；恐懼常見問題及解決方法（五）；恐懼(幽閉癥幽閉癥):l做好患者及家屬的思想工作向患者做好患者及家屬的思想工作向患者及家屬介紹使用無創(chuàng)呼吸機的目的，及家屬介紹使用無創(chuàng)呼吸機的目的，重要性，使用的正確方法重要性，使用的正確方法l初戴面罩時，要指導安慰初戴面罩時，要指導安慰常見問題及解決方法常見問題及解決方法(六六):胃脹氣胃脹氣l以最低的壓力保證以最低的壓力保證PaO2 50mmHgl少說話少說話l胃腸減壓：在胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時可用胃腸時可用胃腸減壓！減壓！l正確的吸氣方法正確的吸氣方法常見問題及解決方法（七）：誤吸常見問題及

16、解決方法（七）：誤吸l有誤吸可能的患者盡量不用有誤吸可能的患者盡量不用l半臥位半臥位l避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣常見問題及解決方法（八）：排痰障礙常見問題及解決方法（八）：排痰障礙l定時翻身拍背l鼓勵患者咳嗽l霧化吸入l及時吸痰常見問題及解決方法常見問題及解決方法(九九):睡眠性上氣道阻塞睡眠性上氣道阻塞 睡眠時上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAPl 2、無創(chuàng)正壓通氣的使用、無創(chuàng)正壓通氣的使用l 3、無創(chuàng)正壓通氣的常見問題及解決方法、無創(chuàng)正壓通氣的常見問題及解決方法l 4、無創(chuàng)正壓通氣的護理無創(chuàng)正壓通氣的護理觀察觀察及護理l適應(yīng)程度l呼吸

17、情況l精神情況l循環(huán)方面l局部的觀察與護理l保持呼吸道通暢l防止胃內(nèi)容物反流護理護理l嚴密觀察患者的神志，生命體征及嚴密觀察患者的神志，生命體征及血氧及皮膚黏膜紫紺情況血氧及皮膚黏膜紫紺情況l患者主訴患者主訴l監(jiān)測血氣分析監(jiān)測血氣分析護理l呼吸機的監(jiān)測呼吸機的監(jiān)測l添加蒸餾水至刻度線添加蒸餾水至刻度線l在使用中保持在在使用中保持在3234l密切觀察呼吸機的運轉(zhuǎn)和各項指標，如有報警及密切觀察呼吸機的運轉(zhuǎn)和各項指標，如有報警及時處理時處理l檢查呼吸機管道的銜接，鼻面罩是否漏氣，氧氣檢查呼吸機管道的銜接，鼻面罩是否漏氣，氧氣管道有無脫落等管道有無脫落等監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容 l一般生命體征一般生命體征 一

18、般狀態(tài)、神志等一般狀態(tài)、神志等l呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等l循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等心率、血壓等l通氣參數(shù)通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等量等l血氣和血氧飽和度血氣和血氧飽和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等等l不良反應(yīng)不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉幽閉癥癥)、氣壓傷等、氣壓傷等使用呼吸機的注意事項使用呼吸機的注意事項l呼吸機管路連接正確，壓力傳感器保持干燥、向呼吸機管路連接正確，壓力傳感器保持干燥、向上上l使集水器處于最低位置，防止管道積水，而增加使集水器處于最低位置，防止管道積水，而增加吸氣阻力，降低了潮氣量吸氣阻力，降低了