COC與ODB治療功血

1、 COCCOC與與ODBODB鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院AUBAUB：PALM-COINEPALM-COINE形態(tài)學(xué)原因形態(tài)學(xué)原因P P：息肉：息肉A A：子宮腺肌癥：子宮腺肌癥L L：子宮肌瘤：子宮肌瘤M M：惡性：惡性非形態(tài)學(xué)原因非形態(tài)學(xué)原因C C：凝血異常：凝血異常O O：排卵異常：排卵異常E E：子宮內(nèi)膜增生：子宮內(nèi)膜增生I I：醫(yī)源性：醫(yī)源性N N：未分類：未分類ODBODB的概念的概念vDUBDUB：功能失調(diào)性子宮出血：功能失調(diào)性子宮出血vODBODB：排卵功能障礙性子宮出血：排卵功能障礙性子宮出血ODBODB取代取代DUBDUBv排卵功能障礙性子宮出血排卵功

2、能障礙性子宮出血vovary dysfunctional bleedingovary dysfunctional bleedingODBODB的特點(diǎn)的特點(diǎn)v無周期性無周期性v長短不定長短不定v多少不定多少不定v無規(guī)律，多數(shù)不易自止無規(guī)律，多數(shù)不易自止v偶有大量出血，貧血休克偶有大量出血，貧血休克定定 義義v功能性功能性v子宮出血子宮出血ODBODB的分類的分類v無排卵型無排卵型(70-80%)(70-80%)：出血失去規(guī)律性。：出血失去規(guī)律性。 好發(fā)人群：青春期、好發(fā)人群：青春期、 絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)過渡期v有排卵型有排卵型(20-30%)(20-30%)：尚有規(guī)律月經(jīng)周期：尚有規(guī)律月經(jīng)周期 好發(fā)

3、人群好發(fā)人群: :育齡期育齡期 v雌激素突破性出血雌激素突破性出血 突發(fā)大量出血突發(fā)大量出血 不能自止不能自止無排卵型無排卵型ODBODBv雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血 少量陰道出血少量陰道出血淋漓不凈淋漓不凈不規(guī)則出血不規(guī)則出血v雌激素缺乏：雌激素缺乏： 圍排卵期圍排卵期子宮內(nèi)膜修復(fù)不全子宮內(nèi)膜修復(fù)不全排卵型排卵型ODBODBv孕激素缺乏：孕激素缺乏：黃體功能不全黃體功能不全黃體萎縮不全黃體萎縮不全診診 斷斷 流流 程程v確定子宮出血確定子宮出血v出血模式確認(rèn)出血模式確認(rèn)v排除器質(zhì)性疾病排除器質(zhì)性疾病v鑒別有無排卵鑒別有無排卵診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù)v 病史：病史： 病程及診療過程、停經(jīng)史

4、、月經(jīng)史、婚育史、病程及診療過程、停經(jīng)史、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、服藥史（激素藥物）、肝腎病、血液避孕措施、服藥史（激素藥物）、肝腎病、血液病、內(nèi)分泌疾病史（甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂病、內(nèi)分泌疾病史（甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體病變）等等體病變）等等v 全身體檢：全身體檢： 貧血貌、超重或肥胖、痤瘡、性毛重、黑棘皮貧血貌、超重或肥胖、痤瘡、性毛重、黑棘皮 癥，甲狀腺體征、溢乳等癥，甲狀腺體征、溢乳等v 婦科檢查：確認(rèn)子宮出血婦科檢查：確認(rèn)子宮出血v 輔助檢查：輔助檢查： 妊娠試驗(yàn)、血細(xì)胞、盆腔彩超、性激素（診妊娠試驗(yàn)、血細(xì)胞、盆腔彩超、性激素（診斷性刮宮、斷性刮宮、TCTTCT、凝血四項(xiàng)）、凝

5、血四項(xiàng)）出出 血血 模模 式式v 月經(jīng)過多：周期規(guī)則，經(jīng)期長或經(jīng)量過多月經(jīng)過多：周期規(guī)則，經(jīng)期長或經(jīng)量過多v 經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但量過多經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但量過多v 子宮不規(guī)則出血過多子宮不規(guī)則出血過多: :周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多v 子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量正常子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量正常v 月經(jīng)過頻：周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過頻：周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)排除以下疾病排除以下疾病v妊娠相關(guān)問題：各種流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等妊娠相關(guān)問題：各種流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等v生殖系統(tǒng)疾?。耗[瘤、感染、外傷、解剖異常等生殖系

6、統(tǒng)疾病：腫瘤、感染、外傷、解剖異常等v全身性疾病：血液病、肝腎異常、甲狀腺、腎上全身性疾?。貉翰　⒏文I異常、甲狀腺、腎上腺、胰腺腺、胰腺v自身免疫性疾病自身免疫性疾病v醫(yī)源性問題：醫(yī)源性問題：IUDIUDIUSIUS、藥物（雌孕激素、鎮(zhèn)靜、藥物（雌孕激素、鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抑郁藥、抗凝劑等）劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抑郁藥、抗凝劑等）v生活方式：吸毒、過勞、壓力大、營養(yǎng)不當(dāng)、鍛生活方式：吸毒、過勞、壓力大、營養(yǎng)不當(dāng)、鍛煉過度煉過度治治 療療v止血止血v調(diào)經(jīng)調(diào)經(jīng)v輔助生殖輔助生殖v防止子宮內(nèi)膜增生與病變防止子宮內(nèi)膜增生與病變止止 血血v內(nèi)膜修復(fù)法內(nèi)膜修復(fù)法v內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜萎縮法v內(nèi)膜脫落法

7、內(nèi)膜脫落法v診斷性刮宮術(shù)診斷性刮宮術(shù)v輔助治療輔助治療內(nèi)膜修復(fù)法內(nèi)膜修復(fù)法v雌二醇：雌二醇：3-5mg q6-8h 3-5mg q6-8h 血止血止3 3天天后每三天減后每三天減1/31/3的量至維持量，的量至維持量，停藥前停藥前1010天孕激素撤退天孕激素撤退v若減量過快造成出血，須增至原若減量過快造成出血，須增至原有劑量的有劑量的2-32-3倍倍v適用于出血長，出血量多，適用于出血長，出血量多，HbHb小小于于80g/l80g/l的青春期患者的青春期患者內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜脫落法（內(nèi)膜（內(nèi)膜7mm 80g/l80g/l的各期患者的各期患者v藥物非止血藥藥物非止血藥內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜萎縮法（內(nèi)膜（內(nèi)膜

8、7mm 7mm 出血量大）出血量大）v 婦康片：婦康片：8 8片片 q8-12h q8-12h，血止后每，血止后每3 3天遞減天遞減1/31/3至維持量（加用雌激素可以減少婦康片的用至維持量（加用雌激素可以減少婦康片的用量）量） 對(duì)肝功影響大對(duì)肝功影響大v 安宮黃體酮安宮黃體酮MPAMPA：6-10mg q8h 6-10mg q8h 血止后遞減血止后遞減 對(duì)肝功影響小，但效果略遜于婦康片對(duì)肝功影響小，但效果略遜于婦康片v GnRHaGnRHa的應(yīng)用的應(yīng)用v 適用于圍絕經(jīng)期、育齡期適用于圍絕經(jīng)期、育齡期v 不用于青春期不用于青春期口服避孕藥口服避孕藥v OCOC中含高效孕激素和雌激素，抑制性腺軸

9、中含高效孕激素和雌激素，抑制性腺軸v OCOC中孕激素活性較炔諾酮強(qiáng)中孕激素活性較炔諾酮強(qiáng)1818倍倍 雌激素活性是結(jié)合雌激素的雌激素活性是結(jié)合雌激素的100-200100-200倍倍v 適用于青春期、育齡期患者適用于青春期、育齡期患者v 4040歲以上患者慎用歲以上患者慎用v 量大：量大：3 3片片3-73-7天天-2-2片片3-73-7天天-1-1片片15-715-7天天v 量少：量少：1 1片片* *2121天天COCCOC的組成的組成v炔雌醇：抑制炔雌醇：抑制FSHFSH，抑制卵泡募集優(yōu)化和選擇，抑制卵泡募集優(yōu)化和選擇，修復(fù)內(nèi)膜，防止內(nèi)膜突破性出血修復(fù)內(nèi)膜，防止內(nèi)膜突破性出血v孕激素：

10、抑制，抑制排卵孕激素：抑制，抑制排卵內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，保護(hù)內(nèi)膜內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，保護(hù)內(nèi)膜COCCOC媽富隆媽富隆達(dá)英達(dá)英優(yōu)思明優(yōu)思明炔雌醇炔雌醇去氧孕烯去氧孕烯炔雌醇炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮醋酸環(huán)丙孕酮炔雌醇炔雌醇屈螺酮屈螺酮COCCOC的作用的作用下丘腦垂體下丘腦垂體卵巢卵巢卵泡卵泡子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜抑制抑制FSHFSH抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制卵泡募集、選擇和優(yōu)化抑制卵泡募集、選擇和優(yōu)化抑制排卵抑制排卵抑制增長抑制增長COCODBODB調(diào)經(jīng)調(diào)經(jīng)止血止血COC 早期使用孕激素，限制雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長作用，早期使用孕激素，限制雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長作用，減少出血減少出血 很好的控制周期，尤其適用于避孕要求者很好的控制周

11、期，尤其適用于避孕要求者使用使用COCCOC前的思考前的思考患者目前的狀態(tài)患者目前的狀態(tài)一般情況一般情況是否貧血是否貧血ODBODB的類型的類型患者年齡患者年齡生理狀態(tài)生理狀態(tài)生理需求生理需求避孕要求避孕要求疾病治療疾病治療宮腔鏡宮腔鏡診診 刮刮婦檢婦檢尿尿HCGHCG檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容彩超彩超血常規(guī)血常規(guī)內(nèi)分泌內(nèi)分泌檢檢 查查適適 應(yīng)應(yīng)癥癥COC禁禁 忌癥忌癥慎用慎用COCCOC不限制使用不限制使用v年齡：初潮年齡：初潮-40-40歲歲v肥胖肥胖v婦產(chǎn)科：婦產(chǎn)科： 宮外孕、流產(chǎn)后、痛經(jīng)、盆腔炎、宮外孕、流產(chǎn)后、痛經(jīng)、盆腔炎、 良性乳腺疾病、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、良性乳腺疾病、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、

12、 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、GDMGDM等等v性傳播疾病性傳播疾病v慢性?。郝圆。?甲狀腺、肝炎、癲癇、貧血、結(jié)核等甲狀腺、肝炎、癲癇、貧血、結(jié)核等COCCOC的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素v年齡增加年齡增加v肥胖增加肥胖增加v妊娠、分娩、產(chǎn)后妊娠、分娩、產(chǎn)后v手術(shù)、制動(dòng)、意外等手術(shù)、制動(dòng)、意外等推薦方案（協(xié)和推薦方案（協(xié)和） 止血止血 3 3片片7 7天，天，2 2片片7 7天，天，1 1片片7 7天，停藥來月經(jīng)天，停藥來月經(jīng) 調(diào)經(jīng)調(diào)經(jīng)v 1 1片一天，月經(jīng)第片一天，月經(jīng)第5 5天起，連續(xù)應(yīng)用天起，連續(xù)應(yīng)用2121天，停藥來月經(jīng)天，停藥來月經(jīng)v 連續(xù)使用連續(xù)使用3-63-6個(gè)周期個(gè)周期止血止血青春

13、期、育齡期功血：青春期、育齡期功血：v出血多：需要快速止血，出血多：需要快速止血，3 3片片* *3-23-2片片* *3-3-1-1片片* *1515天以上，待天以上，待HbHb上升后撤退出血上升后撤退出血v出血少：出血少：1 1片片* *2121天或個(gè)體化天或個(gè)體化止血止血v圍絕經(jīng)期：圍絕經(jīng)期：COCCOC慎用慎用v多采用后半周期或全周期孕激素補(bǔ)充多采用后半周期或全周期孕激素補(bǔ)充實(shí)例實(shí)例1 1 患者，馬患者，馬* * *，1212歲，初潮歲，初潮1111歲，既往月經(jīng)周期正常，突歲，既往月經(jīng)周期正常，突發(fā)陰道出血發(fā)陰道出血5 5天，加重天，加重3 3天。彩超無異常，血常規(guī)天。彩超無異常，血常

14、規(guī)HbHb：8080，溝通后溝通后v 媽富隆媽富隆3 3片片* *3 3天天血少但未停止，血少但未停止，v 改用達(dá)英改用達(dá)英3 3片片1 1天血止，鞏固天血止，鞏固3 3天后天后22片片* *5 5天天-1-1片片* *2020天停天停藥藥v 月經(jīng)第月經(jīng)第5 5天起，每天達(dá)英一片天起，每天達(dá)英一片* *2121天，天， 服用服用2 2個(gè)周期，月經(jīng)現(xiàn)正常個(gè)周期，月經(jīng)現(xiàn)正常 副反應(yīng)及用藥尷尬副反應(yīng)及用藥尷尬實(shí)例實(shí)例2 2患者，王珊，患者，王珊，1717歲，初潮歲，初潮1414歲，既往月經(jīng)周期正常，陰歲，既往月經(jīng)周期正常，陰道淋漓出血道淋漓出血2020余天，彩超無異常，血常規(guī)無異常，溝通后余天，彩超

15、無異常，血常規(guī)無異常，溝通后媽富?。簨尭宦。? 2片片* *5 5天天血止血止11片片qdqd* *4 4天天-自行停藥自行停藥-大量出大量出血血-再次給予再次給予3 3片片* *5 5天天-2-2片片* *5 5天天-1-1片片* *2020天天 月經(jīng)第月經(jīng)第5 5天起，每天一片天起，每天一片* *2121天，天，拒絕服用拒絕服用3 3個(gè)周期個(gè)周期但隨訪現(xiàn)月經(jīng)周期正常但隨訪現(xiàn)月經(jīng)周期正常青春期治療注意事項(xiàng)青春期治療注意事項(xiàng)v正處于發(fā)育期正處于發(fā)育期vCOCCOC最多最多3-63-6個(gè)周期個(gè)周期v避免避免HPOHPO抑制造成生長發(fā)育受阻抑制造成生長發(fā)育受阻v可以更換為可以更換為E+PE+P或者

16、后半周期或者后半周期P P撤退出血撤退出血vCOCCOC撤退可能出血多，及時(shí)調(diào)整撤退可能出血多，及時(shí)調(diào)整實(shí)例實(shí)例3 32626歲，李某，月經(jīng)干凈后間隔歲，李某，月經(jīng)干凈后間隔7 7天再次少量出血天再次少量出血3 3個(gè)個(gè)周期。就診時(shí)為月經(jīng)第周期。就診時(shí)為月經(jīng)第1313天，彩超無異常，一般情況好天，彩超無異常，一般情況好v未查血常規(guī)，直接用藥未查血常規(guī)，直接用藥v達(dá)英達(dá)英-35-35每天每天1 1片片* *1515天，停藥來月經(jīng)天，停藥來月經(jīng)v月經(jīng)第月經(jīng)第3 3天開始達(dá)英天開始達(dá)英-35-35每天每天1 1片片* *2121天，連用天，連用3 3個(gè)周期個(gè)周期實(shí)例實(shí)例4 4 46歲，李某某，陰道出血

17、歲，李某某，陰道出血11天就診，量多。既往天就診，量多。既往1年年前診刮提示內(nèi)膜增生。血常規(guī)正常，彩超內(nèi)膜前診刮提示內(nèi)膜增生。血常規(guī)正常，彩超內(nèi)膜9mm， 計(jì)劃：給予媽富隆計(jì)劃：給予媽富隆2片片*5天止血天止血 在服藥第在服藥第3天血止天血止 在服用第在服用第5天合并右側(cè)下肢肌壁間血栓天合并右側(cè)下肢肌壁間血栓v圍絕經(jīng)期女性？圍絕經(jīng)期女性？v病史采集全面嗎？病史采集全面嗎？vCOCCOC適合嗎？適合嗎？v需要再次診刮嗎？需要再次診刮嗎？v更合適的方法：孕激素內(nèi)膜萎縮法或脫落法？更合適的方法：孕激素內(nèi)膜萎縮法或脫落法？實(shí)例實(shí)例4 4的思考的思考C O CC O Cv使用人群廣泛使用人群廣泛v發(fā)生不

18、良事件的風(fēng)險(xiǎn)很低發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)很低v要警惕風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生要警惕風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生診斷性刮宮術(shù)診斷性刮宮術(shù)v絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)過渡期v病程長的育齡期病程長的育齡期v大量出血藥物無效需要大量出血藥物無效需要立即止血的未婚無性生立即止血的未婚無性生活的青少年活的青少年輔輔 助助 治治 療療v妥塞敏、止血敏等妥塞敏、止血敏等v雄激素雄激素v宮血寧、葆宮止血等宮血寧、葆宮止血等v抗炎、糾正貧血和凝血功能抗炎、糾正貧血和凝血功能圍排卵期出血圍排卵期出血治療：對(duì)癥止血治療：對(duì)癥止血v不影響健康，可以不治療不影響健康，可以不治療v補(bǔ)佳樂：補(bǔ)佳樂：0.5-1-2mg qd 5-70.5-1-2mg qd 5-7天天v口服避孕藥口服避孕藥經(jīng)間期出血經(jīng)間期出血n經(jīng)前出血（經(jīng)前出血（LPDLPD）：）：出血前一個(gè)周期應(yīng)用藥物出血前一個(gè)周期應(yīng)用藥物1.1.CCCC：早卵泡期誘導(dǎo)卵泡發(fā)育或：早卵泡期誘導(dǎo)卵泡發(fā)育或2.2.雌激素：早卵泡期小劑量補(bǔ)充雌激素：早卵泡期小劑量