成本效果分析

1、成本效果分析成本效果分析陳陳 文文 副教授，博士副教授，博士公共衛(wèi)生學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院成本效果分析成本效果分析l資源配置決策依據(jù)資源配置決策依據(jù)l社會的分析觀點社會的分析觀點成本效果分析的理論基礎(chǔ)成本效果分析的理論基礎(chǔ)l物有所值物有所值(good value for money) 福利經(jīng)濟學(xué)理論基礎(chǔ)福利經(jīng)濟學(xué)理論基礎(chǔ)l社會福利最大化社會福利最大化l(潛在潛在)帕累托改進帕累托改進(Kaldor-Hicks標準或補償原則標準或補償原則)l問題：社會福利的加總與成本效果比率基準值問題：社會福利的加總與成本效果比率基準值 超福利主義觀點超福利主義觀點(決策者方法決策者方法)l有限預(yù)算約束條件下的健康產(chǎn)

2、出最大化有限預(yù)算約束條件下的健康產(chǎn)出最大化 資源投入的成本：機會成本資源投入的成本：機會成本福利經(jīng)濟學(xué)觀點與超福利主義觀點下福利經(jīng)濟學(xué)觀點與超福利主義觀點下的方法學(xué)差異的方法學(xué)差異福福利利經(jīng)經(jīng)濟濟學(xué)學(xué)觀觀點點超超福福利利主主義義觀觀點點社社會會分分析析觀觀點點的的貫貫徹徹社社 會會 福福 利利 函函 數(shù)數(shù) 內(nèi)內(nèi) 個個 人人效效用用的的(加加權(quán)權(quán))加加總總在在不不明明確確的的社社會會福福利利函函數(shù)數(shù)基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上的的社社會會偏偏好好健健康康效效果果的的測測量量QALYs 作作為為效效用用原原則則上上是是自自然然單單位位或或QALYs (較較少少特特定定說說明明)時時間間價價值值/生生產(chǎn)產(chǎn)率率損損失

3、失成成本本意意愿愿支支付付法法/人人力力資資本本法法人人力力資資本本法法/摩摩擦擦成成本本法法非非正正式式照照護護的的測測算算意意愿愿支支付付法法或或工工資資率率(影影子子價價格格)影影子子價價格格或或 QALY?成成本本貼貼現(xiàn)現(xiàn)長長期期利利率率長長期期利利率率健健康康效效果果貼貼現(xiàn)現(xiàn)個個人人對對健健康康的的時時間間偏偏好好的的平平均均值值社社會會/政政府府對對健健康康的的時時間間偏偏好好公公平平性性考考慮慮公公平平與與效效率率的的權(quán)權(quán)衡衡是是可可能能的的，但但對對于于未未加加權(quán)權(quán)的的個個人人效效用用存存在在分分歧歧可可以以被被分分別別說說明明和和加加權(quán)權(quán)處處理理考考慮慮其其他他影影響響(非非

4、商商品品消消費費對對效效用用的的影影響響)可可 能能 ， 但但 較較 難難 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 化化 為為效效 用用 或或 違違 反反 了了 效效 用用 概概念念可可 以以 被被 分分 別別 說說 明明 和和 加加 權(quán)權(quán)處處理理成本效果分析的研究設(shè)計成本效果分析的研究設(shè)計l確定研究框架確定研究框架 了解分析決策過程了解分析決策過程-研究目的研究目的 研究結(jié)果的報告對象與研究的分析觀點研究結(jié)果的報告對象與研究的分析觀點 目標人群，采用的特定技術(shù)，提供服務(wù)或治療的技目標人群，采用的特定技術(shù)，提供服務(wù)或治療的技術(shù)人員類別，服務(wù)提供場所，提供的服務(wù)是否捆綁術(shù)人員類別，服務(wù)提供場所，提供的服務(wù)是否捆綁其他服務(wù)以及干預(yù)

5、的時間長度其他服務(wù)以及干預(yù)的時間長度l明細研究設(shè)計明細研究設(shè)計 概念模型：決策樹或概率樹概念模型：決策樹或概率樹 數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)收集 分析方法分析方法研究設(shè)計方法研究設(shè)計方法l前瞻性研究設(shè)計前瞻性研究設(shè)計 平行研究與成本效果分析臨床實驗研究平行研究與成本效果分析臨床實驗研究 優(yōu)點：可信度、內(nèi)部有效性、高效率優(yōu)點：可信度、內(nèi)部有效性、高效率 缺點：外部有效性、樣本缺點：外部有效性、樣本(脫落樣本脫落樣本)、對照、成本、對照、成本l回顧性研究設(shè)計回顧性研究設(shè)計(隊列研究隊列研究) 缺點：混雜、效用、間接成本缺點：混雜、效用、間接成本l模型法研究設(shè)計模型法研究設(shè)計 臨床決策分析模型臨床決策分析模型 數(shù)

6、學(xué)決策模型數(shù)學(xué)決策模型l混合研究設(shè)計混合研究設(shè)計成本測算成本測算E: 衛(wèi)生服務(wù)資源衛(wèi)生服務(wù)資源利用的變化利用的變化F: 非衛(wèi)生服務(wù)資非衛(wèi)生服務(wù)資源利用的變化源利用的變化G: 非正式照護利非正式照護利用的變化用的變化H: 病人病人( (為治療為治療) )耗用時間的變化耗用時間的變化A:健康干預(yù)項健康干預(yù)項目目B:健康狀況變健康狀況變化化成本成本健康效果健康效果C: 健康固有價值健康固有價值D: 勞動生產(chǎn)率勞動生產(chǎn)率不同分析觀點下的成本組成不同分析觀點下的成本組成成成本本組組成成社社會會觀觀點點病病人人及及其其家家庭庭觀觀點點沒沒有有保保險險的的雇雇主主觀觀點點保保險險公公司司觀觀點點管管理理保保

7、健健型型保保險險公公司司觀觀點點衛(wèi)衛(wèi)生生服服務(wù)務(wù)所所有有成成本本自自負負費費用用雇雇主主承承擔(dān)擔(dān)費費用用 賠賠付付費費用用保保險險覆覆蓋蓋服服務(wù)務(wù) “單單位位”所所有有單單位位自自負負部部分分雇雇主主承承擔(dān)擔(dān)部部分分 保保險險覆覆蓋蓋部部分分 保保險險覆覆蓋蓋部部分分 “價價格格”機機會會成成本本自自負負價價格格雇雇主主支支付付的的部部分分+管管理理費費用用賠賠付付費費用用+管管理理費費用用邊邊際際成成本本病病人人用用于于治治療療的的時時間間成成本本所所有有時時間間的的成成本本對對病病人人的的機機會會成成本本只只當當影影響響生生產(chǎn)產(chǎn)力力時時，帶帶薪薪病病假假與與管管理理費費用用無無-有有價價格

8、格的的照照護護所所有有成成本本自自負負費費用用雇雇主主承承擔(dān)擔(dān)部部分分 保保險險覆覆蓋蓋部部分分 保保險險覆覆蓋蓋部部分分沒沒有有價價格格的的非非正正式式照照護護所所有有成成本本對對服服務(wù)務(wù)提提供供者者的的機機會會成成本本無無無無-交交通通與與其其他他非非衛(wèi)衛(wèi)生生服服務(wù)務(wù)所所有有成成本本所所有有成成本本無無無無無無帶帶薪薪病病假假，傷傷殘殘，其其他他轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移支支付付僅僅為為管管理理成成本本獲獲得得的的數(shù)數(shù)額額雇雇主主承承擔(dān)擔(dān)的的部部分分+自自身身管管理理費費用用賠賠付付費費用用+自自身身管管理理費費用用保保險險覆覆蓋蓋部部分分資源估值資源估值l用市場價格估計資源價值用市場價格估計資源價值 地區(qū)

9、差異地區(qū)差異 全成本全成本/變動成本變動成本/管理費用管理費用 初置成本初置成本(R&D) 衛(wèi)生提供能力及其利用率衛(wèi)生提供能力及其利用率(80%)l市場價格調(diào)整市場價格調(diào)整 不完全競爭市場：成本收費比率不完全競爭市場：成本收費比率(cost-to-charge ratio) 貼現(xiàn)貼現(xiàn)l其他其他 沒有市場價格的資源估值沒有市場價格的資源估值 規(guī)模經(jīng)濟或范圍經(jīng)濟規(guī)模經(jīng)濟或范圍經(jīng)濟效果測定效果測定l效果指標效果指標 干預(yù)項目與對照項目之間主要效果的潛在差異是什么？干預(yù)項目與對照項目之間主要效果的潛在差異是什么？ 干預(yù)項目潛在的不良反應(yīng)或其他負面結(jié)果是什么？干預(yù)項目潛在的不良反應(yīng)或其他負面結(jié)果

10、是什么？ 消費者、病人、病人家庭、臨床醫(yī)生、決策者與社會消費者、病人、病人家庭、臨床醫(yī)生、決策者與社會最期望的結(jié)果是什么？最期望的結(jié)果是什么？l健康結(jié)果的發(fā)生概率健康結(jié)果的發(fā)生概率l效果測定的模型法效果測定的模型法 決策樹模型或狀態(tài)轉(zhuǎn)換模型決策樹模型或狀態(tài)轉(zhuǎn)換模型 時間序列模型或橫斷面模型時間序列模型或橫斷面模型 固定模型或隨機固定模型或隨機(概率概率)模型模型生命質(zhì)量與成本效用分析生命質(zhì)量與成本效用分析生生命命質(zhì)質(zhì)量量干預(yù)干預(yù)對照項目對照項目干預(yù)項目干預(yù)項目AB生存期生存期獲得的生命質(zhì)量年獲得的生命質(zhì)量年死亡死亡完全完全健康健康生命質(zhì)量的主要概念與屬性生命質(zhì)量的主要概念與屬性健健康康自自我我

11、認認識識健健康康狀狀況況自自我我評評分分；健健康康關(guān)關(guān)注注點點，擔(dān)擔(dān)心心的的健健康康問問題題社社會會功功能能 社社會會關(guān)關(guān)系系與與其其他他人人交交往往；社社區(qū)區(qū)參參與與 一一般般社社會會角角色色 作作為為孩孩子子、學(xué)學(xué)生生或或雇雇員員的的一一般般社社會會角角色色方方面面短短期期或或長長期期障障礙礙 性性功功能能自自認認有有退退化化感感覺覺；性性活活動動和和/或或性性功功能能問問題題 交交流流與與溝溝通通交交流流與與溝溝通通方方面面短短期期或或長長期期障障礙礙心心理理功功能能 認認知知功功能能敏敏銳銳；迷迷惑惑；推推理理障障礙礙 情情感感功功能能心心理理態(tài)態(tài)度度和和行行為為 情情緒緒憂憂慮慮；抑

12、抑郁郁；快快樂樂；焦焦慮慮肢肢體體功功能能 靈靈活活性性靈靈活活性性短短期期或或長長期期下下降降 肢肢體體活活動動肢肢體體活活動動短短期期或或長長期期下下降降 自自我我照照顧顧自自我我照照顧顧短短期期或或長長期期下下降降損損傷傷 感感官官功功能能視視力力；聽聽力力 癥癥狀狀/損損傷傷肢肢體體與與心心理理癥癥狀狀、知知覺覺、疼疼痛痛、健健康康問問題題或或其其他他不不能能直直接接觀觀察察的的感感覺覺的的報報告告；觀觀察察到到的的缺缺陷陷或或異異常常生命質(zhì)量測量工具包含的概念生命質(zhì)量測量工具包含的概念概概 念念 與與 屬屬 性性傷傷 殘殘傷傷 痛痛指指 數(shù)數(shù)EuroQ ol15DM arkIM ar

13、kIIM arkIII健健 康康 生生命命 年年H P2K福福 利利質(zhì)質(zhì) 量量評評 分分生生 活活 與與健健 康康 質(zhì)質(zhì)量量健健 康康 自自 我我 認認 識識*社社 會會 功功 能能 社社 會會 關(guān)關(guān) 系系* 社社 會會 角角 色色* 性性 功功 能能 交交 流流 與與 溝溝 通通*心心 理理 功功 能能 認認 知知 功功 能能* 情情 感感 功功 能能* 情情 緒緒*肢肢 體體 功功 能能 靈靈 活活 性性* 肢肢 體體 活活 動動* 自自 我我 照照 顧顧*損損 傷傷 感感 官官 功功 能能* 癥癥 狀狀 /損損 傷傷*增量成本效果增量成本效果(效用效用)分析分析決策點決策點方案方案A方案

14、方案B 成本成本 =成本成本A -成本成本B 結(jié)果結(jié)果 =結(jié)果結(jié)果A -結(jié)果結(jié)果B比較成本成本A成本成本B結(jié)果結(jié)果A結(jié)果結(jié)果B增量增量C/E與平均與平均C/E 成本成本QALYsETTECHOThalliumPETAngiography$3,000/QALY$90,000/QALY$110,000/QALY注：注：55歲婦女的冠心病診斷歲婦女的冠心病診斷增量增量C/E與平均與平均C/E成本成本QALYsETTECHOThalliumPETAngiography$86,000/QALY$136,000/QALY注：注：45歲男性的冠心病診斷歲男性的冠心病診斷$822,000/QALY藥物經(jīng)濟學(xué)評

15、價指南的比較藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的比較芬蘭芬蘭葡萄牙葡萄牙荷蘭荷蘭英國英國時間時間1999年年6月月 1998年年12月月1999年年3月月 1999年年7月月制訂者制訂者藥品定價委藥品定價委員會員會PPB經(jīng)濟評價經(jīng)濟評價組組UFAM社會保險委社會保險委員會員會ZFR國立臨床國立臨床規(guī)范研究規(guī)范研究院院NICE藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的比較藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的比較(一一)關(guān)鍵特征關(guān)鍵特征芬蘭芬蘭葡萄牙葡萄牙荷蘭荷蘭英國英國主要政策目標主要政策目標研究角度研究角度社會社會社會社會社會社會社會社會/付費者付費者標準報告格式標準報告格式?jīng)]有沒有有有有有有有是否闡明資金來是否闡明資金來源源/作者的利益作者的利

16、益否否是是是是是是實踐指南（在實踐指南（在報銷政策中默報銷政策中默藥品報銷藥品報銷藥品報銷藥品報銷藥品報銷藥品報銷藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的比較藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的比較(二二)關(guān)鍵特征關(guān)鍵特征芬蘭芬蘭葡萄牙葡萄牙荷蘭荷蘭英國英國目標人群目標人群從事經(jīng)濟評價的從事經(jīng)濟評價的研究者研究者從事經(jīng)濟評價的從事經(jīng)濟評價的研究者研究者衛(wèi)生、福利與運衛(wèi)生、福利與運動部動部NICE評價組評價組藥品定價委員會藥品定價委員會 決策者決策者病人、開藥醫(yī)生病人、開藥醫(yī)生、提供、提供者、保險機構(gòu)和者、保險機構(gòu)和研究者研究者時間限制時間限制要求在藥品上市要求在藥品上市申請時提供申請時提供當考慮藥品是否當考慮藥品是否納入基本服務(wù)

17、時納入基本服務(wù)時提供提供評估組收到評評估組收到評估后估后7-11個月內(nèi)個月內(nèi)公布用藥指南公布用藥指南藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的比較藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的比較(三三)關(guān)鍵特征關(guān)鍵特征芬蘭芬蘭葡萄牙葡萄牙荷蘭荷蘭英國英國優(yōu)選分析方法優(yōu)選分析方法 CMA、CEA、CUA、CBA中中任何一種任何一種CMA、CEA、CUA、CBA中中任何一種任何一種CEACUA效果優(yōu)于療效效果優(yōu)于療效 是是是是是是對照選擇對照選擇最常用治療方最常用治療方法、最好或最法、最好或最低成本方法低成本方法最低和最高成最低和最高成本方法本方法證明有效的標證明有效的標準治療方法準治療方法沒有優(yōu)選，但沒有優(yōu)選，但選擇必須說明選擇必須說明藥物

18、經(jīng)濟學(xué)評價指南的比較藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的比較(四四)關(guān)鍵特征關(guān)鍵特征芬蘭芬蘭葡萄牙葡萄牙荷蘭荷蘭英國英國成本種類成本種類所有直接衛(wèi)生所有直接衛(wèi)生成本、適當?shù)某杀?、適當?shù)纳鐣杀?、間社會成本、間接成本分別闡接成本分別闡明明直接衛(wèi)生服務(wù)直接衛(wèi)生服務(wù)成本、社會服成本、社會服務(wù)和其他相關(guān)務(wù)和其他相關(guān)成本、病人的成本、病人的成本，包括生成本，包括生產(chǎn)力損失，用產(chǎn)力損失，用人力資本法測人力資本法測量。量。直接醫(yī)療和非直接醫(yī)療和非醫(yī)療成本，生醫(yī)療成本，生命延長期內(nèi)未命延長期內(nèi)未來不相關(guān)疾病來不相關(guān)疾病成本應(yīng)排除，成本應(yīng)排除，生產(chǎn)力損失用生產(chǎn)力損失用摩擦成本法計摩擦成本法計算，分別列出算，分別列出衛(wèi)生服務(wù)凈成衛(wèi)生服務(wù)凈成本、任何與政本、任何與政府籌資相關(guān)的府籌資相關(guān)的個人和社會服個人和社會服務(wù)成本，治療務(wù)成本，治療節(jié)約的成本和節(jié)約的成本和不同時期的成不同時期的成本應(yīng)報告，經(jīng)本應(yīng)報告，經(jīng)常開支和資本常開支和資本成本應(yīng)包括成本應(yīng)包括成本來源成本來源未提到未提到治療價格的治療價格的“標標準成本準成本”1999年公布的年公布的標準成本目錄標準成本目錄未