手術(shù)壓瘡的預防 課件

1、手術(shù)中壓瘡的預防南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院喬玫 什么是術(shù)中壓瘡？ 是指在手術(shù)的特殊情況下，患者不能自 主翻身，由手術(shù)體位導致身體局部組織 受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、 缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織破損和壞死。術(shù)中壓瘡發(fā)生的時間：術(shù)后幾小時6天，13天常見最初的病癥：受壓部位在術(shù)后12 天內(nèi)出現(xiàn)紅斑，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)轲霭?隨著組織損傷的開展可出現(xiàn)皮膚水泡或皮膚剝脫。典型的術(shù)中壓瘡先有肌肉和皮下組織的損傷, 隨后累及真皮和表皮層, 這些壓瘡好發(fā)于骨隆突處, 術(shù)后15 天才有明顯表現(xiàn)。 術(shù)中壓瘡的臨床特點術(shù)中壓瘡發(fā)生的機制缺血性損傷學說1、組織受壓變性毛細血管血流阻斷 外加壓力大于外周血管內(nèi)壓力 局部缺血

2、 皮膚受牽拉阻斷血流2、皮膚摩擦和微小損害外周血管血栓形成局部缺血 研究發(fā)現(xiàn)： 在70 mmHg 壓力下，持續(xù)受壓2 h 以上 組織不可逆損害。 缺血2小時后產(chǎn)生的反響性充血常伴有動靜脈出血、間隙水腫和血管內(nèi)改變，形態(tài)學變化如同炎癥早期的可逆性改變。 缺血4小時后血液濃縮、血粘度增加，血栓形成而出現(xiàn)水腫。 代謝障礙學說毛細血管受壓 完全或局部閉塞血流灌注狀態(tài)改變 氧和營養(yǎng)供給缺乏水、大分子物質(zhì)的動態(tài)平衡破壞血漿膠體滲透壓和組織液的流體靜水壓改變細胞損傷。同時局部缺血 阻礙淋巴液和組織間液的流動廢物堆積液體流向組織間隙水腫壓瘡。再灌注損傷學說缺血再灌注產(chǎn)生的自由基與細胞損傷乃至壓瘡的發(fā)生有關(guān)。

3、研究說明： 缺血后恢復氧供的肌肉產(chǎn)生超氧陰離子毛細血管損傷和中性粒細胞浸潤細胞變形學說壓瘡病因研究局限于真皮層，強調(diào)血管和血流因素。但表皮層無血管分布又能適應(yīng)無氧環(huán)境，無法用血管學說解釋壓瘡的發(fā)生。Bouten等首先提出細胞變性、細胞損傷與壓瘡產(chǎn)生有關(guān)。發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因 體重體溫潮濕物理力的聯(lián)合作用營養(yǎng)狀況年齡基本因素發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因1根本因素年齡 研究說明 -40歲以上患者壓瘡發(fā)病率高于40歲以下患者67倍 -老年人運動及神經(jīng)活力較低，感覺衰退，保護性反射遲鈍，新陳代謝率低 -皮膚松弛、枯燥，缺乏彈性，組織萎縮變薄，易損性增加。根本因素營養(yǎng)狀況 -營養(yǎng)攝入缺乏，蛋白質(zhì)合成減少負氮平衡皮下

4、 脂肪減少，肌肉萎縮 -受壓處皮膚承受外界的壓力 骨隆突處對皮膚的壓力體溫 -體溫增高，耗氧增加 -體溫降低，末梢血循環(huán)障礙，組織缺血 缺氧根本因素物理力的聯(lián)合作用 垂直壓力 -壓力超過毛細血管平均壓血供減少或停止組織壞死 -壓力超過毛細血管界面壓23-32mmHg) 血管閉塞、組織缺血 -仰臥位時，引起局部組織缺血缺氧的壓力值 枕部 20-40mmHg 脊柱 30mmHg 骶尾部 40-60mmHg 足跟 30-45mmHg根本因素摩擦力、剪切力 -床單位不平整，拖、拉、扯、拽均可產(chǎn)生摩擦力 -摩擦力去除保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性 -剪切力產(chǎn)生于坐位或半坐位時潮濕體重 大于75K

5、g,局部壓力增加發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因2情緒緊張其它應(yīng)激血液灌注損傷手術(shù)體位麻醉因素手術(shù)時間手術(shù)因素手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)時間 壓瘡發(fā)生與手術(shù)時間呈正比 Hoshowsky 等人認為： 大于2.5h是壓瘡的危險指數(shù) Schoomhoven等人認為： 大于4h，每延長30min，壓瘡發(fā)生率增加33%手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)體位 俯臥位比仰臥位更易發(fā)生 側(cè)臥位發(fā)生的時機最大 受力面積最小，體重越大，所受壓力越大麻醉因素 麻醉期間，55%患者發(fā)生低氧血癥 麻醉藥物影響 1、血管擴張、血流緩慢失去正常的血液循環(huán) 2、骨骼肌松弛，知覺消失，肌張力減弱，暫時喪失對不適的反響手術(shù)相關(guān)因素血液灌注損傷 組織受壓時，皮膚肌肉缺血

6、性損傷可逆、不可逆性細胞和微血管損傷 再灌注損傷缺血后再灌注引起 研究說明： 缺血后恢復氧供的肌肉產(chǎn)生超氧陰離子毛細血管損傷和中性粒細胞浸潤應(yīng)激 腎上腺素釋放胰島素抵抗糖代謝紊亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞 手術(shù)相關(guān)因素情緒緊張 腎上腺素分泌糖皮質(zhì)激素生成、蛋白質(zhì)合成抑制組織分解其它 消毒液灼傷 床墊的因素 備皮的損傷 移動患者時動作粗暴壓瘡的危險因素內(nèi)源性危險因素外源性危險因素手術(shù)室特異性危險因素 內(nèi)源性危險因素年齡伴發(fā)病皮質(zhì)類固醇急性應(yīng)激外源性危險因素壓力摩擦力剪切力手術(shù)室特異性危險因素麻醉因素手術(shù)時間因素手術(shù)體位加溫毯或加溫床墊皮膚潮濕KEY PRESSURE POINTS / NERVES主要的壓

7、迫點Shoulder 肩Scapula 肩胛骨Elbow 肘Sacrum 骶骨Trochanter major股骨粗隆Head of fibula 腓骨頭Calcaneus 跟骨Ear & Napex 耳廓及頸部Plexus Brachialis血管Ulnar Nerve尺神經(jīng)Pudendal Nerve會陰神經(jīng)Peroneal Nerve腓神經(jīng)護理對策查詢求證合理評估：Waterlow 、Norton 和Braden 等評分表 體位：足跟部 52. 9 % 尾骶部 15. 7 % 體位墊 海綿墊 Akton 聚合物體位墊 危險因素評估 高?；颊叩脑u估 壓瘡危險因素評估 Braden危險因素評

8、估量表 Noton評估量表 Waterlow壓瘡危險度評估表 Braden危險因素評估量表剪切力摩擦營養(yǎng)活動潮濕感覺危險因素每個因素14分，分值越低危險因素越高Noton評估量表大小便失禁體位改變活動意識狀態(tài)健康狀況危險因素每項14分，1519分可能發(fā)生壓瘡，14分有發(fā)生壓瘡的高危險，12分屬于高危險組。Waterlow壓瘡危險度評估表 胃口 移動力 藥物 營養(yǎng)狀況失禁 神經(jīng)感覺 年齡 身高體重10分，有危險性； 15分，有高危險性；20分，有極高危險性。術(shù)前訪視 -術(shù)前評估 -指導訓練建立手術(shù)患者交接班表 護理對策護理對策應(yīng)用新型護理用具 -減壓海綿墊 -沖水樣體位墊 -粘彈樣泡沫墊 -聚硅酮凝膠墊 -AK