手術(shù)壓瘡的預(yù)防 課件

1、手術(shù)中壓瘡的預(yù)防南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院?jiǎn)堂?什么是術(shù)中壓瘡？ 是指在手術(shù)的特殊情況下，患者不能自 主翻身，由手術(shù)體位導(dǎo)致身體局部組織 受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、 缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的組織破損和壞死。術(shù)中壓瘡發(fā)生的時(shí)間：術(shù)后幾小時(shí)6天，13天常見(jiàn)最初的病癥：受壓部位在術(shù)后12 天內(nèi)出現(xiàn)紅斑，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)轲霭?隨著組織損傷的開(kāi)展可出現(xiàn)皮膚水泡或皮膚剝脫。典型的術(shù)中壓瘡先有肌肉和皮下組織的損傷, 隨后累及真皮和表皮層, 這些壓瘡好發(fā)于骨隆突處, 術(shù)后15 天才有明顯表現(xiàn)。 術(shù)中壓瘡的臨床特點(diǎn)術(shù)中壓瘡發(fā)生的機(jī)制缺血性損傷學(xué)說(shuō)1、組織受壓變性毛細(xì)血管血流阻斷 外加壓力大于外周血管內(nèi)壓力 局部缺血

2、 皮膚受牽拉阻斷血流2、皮膚摩擦和微小損害外周血管血栓形成局部缺血 研究發(fā)現(xiàn)： 在70 mmHg 壓力下，持續(xù)受壓2 h 以上 組織不可逆損害。 缺血2小時(shí)后產(chǎn)生的反響性充血常伴有動(dòng)靜脈出血、間隙水腫和血管內(nèi)改變，形態(tài)學(xué)變化如同炎癥早期的可逆性改變。 缺血4小時(shí)后血液濃縮、血粘度增加，血栓形成而出現(xiàn)水腫。 代謝障礙學(xué)說(shuō)毛細(xì)血管受壓 完全或局部閉塞血流灌注狀態(tài)改變 氧和營(yíng)養(yǎng)供給缺乏水、大分子物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡破壞血漿膠體滲透壓和組織液的流體靜水壓改變細(xì)胞損傷。同時(shí)局部缺血 阻礙淋巴液和組織間液的流動(dòng)廢物堆積液體流向組織間隙水腫壓瘡。再灌注損傷學(xué)說(shuō)缺血再灌注產(chǎn)生的自由基與細(xì)胞損傷乃至壓瘡的發(fā)生有關(guān)。

3、研究說(shuō)明： 缺血后恢復(fù)氧供的肌肉產(chǎn)生超氧陰離子毛細(xì)血管損傷和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)胞變形學(xué)說(shuō)壓瘡病因研究局限于真皮層，強(qiáng)調(diào)血管和血流因素。但表皮層無(wú)血管分布又能適應(yīng)無(wú)氧環(huán)境，無(wú)法用血管學(xué)說(shuō)解釋壓瘡的發(fā)生。Bouten等首先提出細(xì)胞變性、細(xì)胞損傷與壓瘡產(chǎn)生有關(guān)。發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因 體重體溫潮濕物理力的聯(lián)合作用營(yíng)養(yǎng)狀況年齡基本因素發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因1根本因素年齡 研究說(shuō)明 -40歲以上患者壓瘡發(fā)病率高于40歲以下患者67倍 -老年人運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)活力較低，感覺(jué)衰退，保護(hù)性反射遲鈍，新陳代謝率低 -皮膚松弛、枯燥，缺乏彈性，組織萎縮變薄，易損性增加。根本因素營(yíng)養(yǎng)狀況 -營(yíng)養(yǎng)攝入缺乏，蛋白質(zhì)合成減少負(fù)氮平衡皮下

4、 脂肪減少，肌肉萎縮 -受壓處皮膚承受外界的壓力 骨隆突處對(duì)皮膚的壓力體溫 -體溫增高，耗氧增加 -體溫降低，末梢血循環(huán)障礙，組織缺血 缺氧根本因素物理力的聯(lián)合作用 垂直壓力 -壓力超過(guò)毛細(xì)血管平均壓血供減少或停止組織壞死 -壓力超過(guò)毛細(xì)血管界面壓23-32mmHg) 血管閉塞、組織缺血 -仰臥位時(shí)，引起局部組織缺血缺氧的壓力值 枕部 20-40mmHg 脊柱 30mmHg 骶尾部 40-60mmHg 足跟 30-45mmHg根本因素摩擦力、剪切力 -床單位不平整，拖、拉、扯、拽均可產(chǎn)生摩擦力 -摩擦力去除保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性 -剪切力產(chǎn)生于坐位或半坐位時(shí)潮濕體重 大于75K

5、g,局部壓力增加發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因2情緒緊張其它應(yīng)激血液灌注損傷手術(shù)體位麻醉因素手術(shù)時(shí)間手術(shù)因素手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)時(shí)間 壓瘡發(fā)生與手術(shù)時(shí)間呈正比 Hoshowsky 等人認(rèn)為： 大于2.5h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù) Schoomhoven等人認(rèn)為： 大于4h，每延長(zhǎng)30min，壓瘡發(fā)生率增加33%手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)體位 俯臥位比仰臥位更易發(fā)生 側(cè)臥位發(fā)生的時(shí)機(jī)最大 受力面積最小，體重越大，所受壓力越大麻醉因素 麻醉期間，55%患者發(fā)生低氧血癥 麻醉藥物影響 1、血管擴(kuò)張、血流緩慢失去正常的血液循環(huán) 2、骨骼肌松弛，知覺(jué)消失，肌張力減弱，暫時(shí)喪失對(duì)不適的反響手術(shù)相關(guān)因素血液灌注損傷 組織受壓時(shí)，皮膚肌肉缺血

6、性損傷可逆、不可逆性細(xì)胞和微血管損傷 再灌注損傷缺血后再灌注引起 研究說(shuō)明： 缺血后恢復(fù)氧供的肌肉產(chǎn)生超氧陰離子毛細(xì)血管損傷和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)應(yīng)激 腎上腺素釋放胰島素抵抗糖代謝紊亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞 手術(shù)相關(guān)因素情緒緊張 腎上腺素分泌糖皮質(zhì)激素生成、蛋白質(zhì)合成抑制組織分解其它 消毒液灼傷 床墊的因素 備皮的損傷 移動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作粗暴壓瘡的危險(xiǎn)因素內(nèi)源性危險(xiǎn)因素外源性危險(xiǎn)因素手術(shù)室特異性危險(xiǎn)因素 內(nèi)源性危險(xiǎn)因素年齡伴發(fā)病皮質(zhì)類固醇急性應(yīng)激外源性危險(xiǎn)因素壓力摩擦力剪切力手術(shù)室特異性危險(xiǎn)因素麻醉因素手術(shù)時(shí)間因素手術(shù)體位加溫毯或加溫床墊皮膚潮濕KEY PRESSURE POINTS / NERVES主要的壓

7、迫點(diǎn)Shoulder 肩Scapula 肩胛骨Elbow 肘Sacrum 骶骨Trochanter major股骨粗隆Head of fibula 腓骨頭Calcaneus 跟骨Ear & Napex 耳廓及頸部Plexus Brachialis血管Ulnar Nerve尺神經(jīng)Pudendal Nerve會(huì)陰神經(jīng)Peroneal Nerve腓神經(jīng)護(hù)理對(duì)策查詢求證合理評(píng)估：Waterlow 、Norton 和Braden 等評(píng)分表 體位：足跟部 52. 9 % 尾骶部 15. 7 % 體位墊 海綿墊 Akton 聚合物體位墊 危險(xiǎn)因素評(píng)估 高?；颊叩脑u(píng)估 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 Braden危險(xiǎn)因素評(píng)

8、估量表 Noton評(píng)估量表 Waterlow壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估表 Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估量表剪切力摩擦營(yíng)養(yǎng)活動(dòng)潮濕感覺(jué)危險(xiǎn)因素每個(gè)因素14分，分值越低危險(xiǎn)因素越高Noton評(píng)估量表大小便失禁體位改變活動(dòng)意識(shí)狀態(tài)健康狀況危險(xiǎn)因素每項(xiàng)14分，1519分可能發(fā)生壓瘡，14分有發(fā)生壓瘡的高危險(xiǎn)，12分屬于高危險(xiǎn)組。Waterlow壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估表 胃口 移動(dòng)力 藥物 營(yíng)養(yǎng)狀況失禁 神經(jīng)感覺(jué) 年齡 身高體重10分，有危險(xiǎn)性； 15分，有高危險(xiǎn)性；20分，有極高危險(xiǎn)性。術(shù)前訪視 -術(shù)前評(píng)估 -指導(dǎo)訓(xùn)練建立手術(shù)患者交接班表 護(hù)理對(duì)策護(hù)理對(duì)策應(yīng)用新型護(hù)理用具 -減壓海綿墊 -沖水樣體位墊 -粘彈樣泡沫墊 -聚硅酮凝膠墊 -AK