深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)

1、深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議書(shū) 深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議書(shū)總則1參保人就醫(yī)服務(wù)管理2診療項(xiàng)目服務(wù)管理3藥品管理4社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理6費(fèi)用結(jié)算5一、總那么總那么 第一條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國(guó)家、廣東省和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療、衛(wèi)生、物價(jià)、藥品的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方法?及其相關(guān)配套文件、工傷保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)以下簡(jiǎn)稱(chēng)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策、規(guī)定和本協(xié)議條款。總那么 第二條 甲、乙雙方均應(yīng)對(duì)本機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策的宣傳、教育，催促其自覺(jué)遵守社

2、會(huì)保險(xiǎn)各相關(guān)規(guī)定?？偰敲?第三條 甲、乙雙方均有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)、違法行為?？偰敲?第四條 乙方應(yīng)有一名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療效勞管理工作，配備社會(huì)保險(xiǎn)專(zhuān)職管理人員。 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確社會(huì)保險(xiǎn)專(zhuān)職管理人員，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療效勞管理辦公室以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保辦?？偰敲?醫(yī)保辦配備專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)工作的專(zhuān)職管理人員其中必須有一名副高以上臨床醫(yī)師。 300含300張床位以上的應(yīng)配備專(zhuān)職管理人員3人及以上； 100-300含100張床位的應(yīng)配備專(zhuān)職管理人員2人及以上； 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專(zhuān)職管理人員1人及以上?？偰敲?第五條 醫(yī)保辦主要職能:

3、1、負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)及指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療效勞管理; 2、診療工程申請(qǐng)及價(jià)格管理; 3、藥品申請(qǐng)及藥品價(jià)格管理; 4、信息系統(tǒng)運(yùn)行管理; 5、本機(jī)構(gòu)各部門(mén)對(duì)社保政策的貫徹落實(shí)。總那么 第六條 乙方應(yīng)建立健全各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，對(duì)本機(jī)構(gòu)的社會(huì)保險(xiǎn)管理應(yīng)做到年初有方案，期間有落實(shí)，年終有總結(jié)； 嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議規(guī)定的各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)，控制社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療效勞費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)?？偰敲?第七條 甲方應(yīng)定期對(duì)乙方社會(huì)保險(xiǎn)專(zhuān)職管理人員進(jìn)行政策宣傳及培訓(xùn)，建立雙向?qū)崟r(shí)反響意見(jiàn)的信息平臺(tái)、不定期通報(bào)醫(yī)保管理信息，完善網(wǎng)上醫(yī)院操作系統(tǒng)的查詢(xún)警示功能和參保人繳費(fèi)到賬查詢(xún)功能，為乙方及時(shí)查詢(xún)社保相關(guān)信息提供便利條件

4、。總那么 第八條 甲方對(duì)乙方提交的具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師名單，予以準(zhǔn)入并授予社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。 乙方應(yīng)及時(shí)將本機(jī)構(gòu)具社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療處方權(quán)的醫(yī)生姓名及工號(hào)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的更新和維護(hù)?？偰敲?第九條 乙方應(yīng)向甲方提供建立、完善和提升各種根底數(shù)據(jù)庫(kù)所需的各種相關(guān)協(xié)助，及時(shí)配備、安裝相關(guān)軟件，配備職責(zé)明確的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員維護(hù)乙方的社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)政策的調(diào)整及時(shí)按甲方要求升級(jí)完善乙方的信息系統(tǒng)，保證為參保人提供準(zhǔn)確的社會(huì)保險(xiǎn)記賬效勞；同時(shí)承擔(dān)本機(jī)構(gòu)用戶(hù)端范圍內(nèi)系統(tǒng)升級(jí)及維護(hù)的相關(guān)費(fèi)用?？偰敲?第十條 乙方應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)管理規(guī)定和醫(yī)療效勞需求，及時(shí)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)藥品、診療工程、

5、科室及醫(yī)院根本情況等信息庫(kù)進(jìn)行更新和維護(hù)。 發(fā)生問(wèn)題及時(shí)處理，當(dāng)月數(shù)據(jù)、賬目當(dāng)月結(jié)清，做到日清月結(jié)；總那么 按月上傳病歷首頁(yè)，及時(shí)準(zhǔn)確上傳、下載各有關(guān)數(shù)據(jù)，向甲方提供確定或調(diào)整費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)所需的各類(lèi)資料和數(shù)據(jù)，保證傳送數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性，保證電腦系統(tǒng)正常運(yùn)行。 乙方應(yīng)提供輸入密碼的小鍵盤(pán)，以供參保人輸入社會(huì)保障卡密碼。總那么 第十一條 甲方有權(quán)對(duì)乙方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；可以通過(guò)媒體將乙方為參保人提供醫(yī)療效勞的情況向社會(huì)通報(bào)。二、參保人就醫(yī)效勞管理 參保人就醫(yī)效勞管理 第十二條 乙方在為參保人提供醫(yī)療效勞的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和堅(jiān)持根本用藥、根

6、本技術(shù)、根本效勞、根本收費(fèi)的根本醫(yī)療原那么，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療效勞質(zhì)量。參保人就醫(yī)效勞管理 第十三條 乙方應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療物價(jià)公示制度，向參保人提供形式多樣的價(jià)格和費(fèi)用查詢(xún)效勞。 在本機(jī)構(gòu)顯要位置通過(guò)多種方式公布根本就診流程； 設(shè)置社保宣傳欄、投訴箱和本機(jī)構(gòu)社保咨詢(xún) 等； 參保人就醫(yī)效勞管理 將主要政策、規(guī)定、本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容及主要醫(yī)療效勞工程和藥品的計(jì)價(jià)單位、執(zhí)行價(jià)格、定價(jià)文件依據(jù)以及單獨(dú)收費(fèi)的千元以上醫(yī)用材料名稱(chēng)、生產(chǎn)廠家、計(jì)價(jià)單位、執(zhí)行價(jià)格等向參保人公布。參保人就醫(yī)效勞管理 第十四條 乙方為參保人提供醫(yī)療效勞時(shí)，應(yīng)在掛號(hào)單上打印參保人的社會(huì)保險(xiǎn)參保類(lèi)型； 所有

7、社會(huì)保險(xiǎn)處方單應(yīng)填寫(xiě)參保人的社會(huì)保障卡電腦號(hào)或卡號(hào)； 社會(huì)保險(xiǎn)處方均應(yīng)加蓋帶有醫(yī)生工號(hào)的簽章或簽名后書(shū)寫(xiě)醫(yī)生工號(hào)；參保人就醫(yī)效勞管理 血液透析病人的門(mén)診血透治療病歷中還應(yīng)同時(shí)保存本人社會(huì)保障卡和身份證復(fù)印件。 社會(huì)保障卡一次刷卡只能記錄一次消費(fèi)，不得記錄或儲(chǔ)存磁條信息屢次消費(fèi)。參保人就醫(yī)效勞管理 第十五條 乙方為參保人提供醫(yī)療效勞時(shí)，必須出具財(cái)政或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制的正規(guī)醫(yī)療效勞結(jié)算收據(jù)發(fā)票并附費(fèi)用明細(xì)清單。 參保人就醫(yī)效勞管理 門(mén)診費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)列明工程名稱(chēng)、規(guī)格、診療工程編碼、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)、是否醫(yī)保記賬、總金額等；參保人就醫(yī)效勞管理 住院費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)列明各收費(fèi)工程類(lèi)別、名稱(chēng)、規(guī)格、診療

8、工程編碼、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)、醫(yī)保記賬金額、完全自費(fèi)工程及金額、總金額等，進(jìn)行分類(lèi)小計(jì)與合計(jì)。參保人就醫(yī)效勞管理 第十六條 乙方工作人員在為參保人提供醫(yī)療效勞時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)社會(huì)保障卡與本人是否相符，拒絕為非本人社會(huì)保障卡就醫(yī)提供社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療效勞。 參保人就醫(yī)效勞管理 參保人委托他人代開(kāi)藥的，乙方應(yīng)要求被委托人出具參保人的社會(huì)保障卡和門(mén)診病歷本，電腦收費(fèi)時(shí)，賬戶(hù)設(shè)有密碼的直接輸入密碼，未設(shè)置密碼的需核對(duì)被劃卡賬戶(hù)參保人的身份證原件，同時(shí)乙方應(yīng)核對(duì)被委托人的身份證原件并要求其將身份證號(hào)填寫(xiě)在所開(kāi)具處方的反面，簽名、留聯(lián)系 。參保人就醫(yī)效勞管理 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶(hù)積累額到達(dá)1個(gè)月市上年度在

9、崗職工月平均工資，其超過(guò)局部用于父母、配偶及子女門(mén)診就醫(yī)效勞時(shí)，乙方應(yīng)要求就診者出具本人的社會(huì)保障卡或少兒醫(yī)?？ǎy(tǒng)一以就診者名字掛號(hào)就診；參保人就醫(yī)效勞管理 電腦收費(fèi)時(shí)，賬戶(hù)設(shè)有密碼的直接輸入密碼，未設(shè)置密碼的需核對(duì)被劃卡賬戶(hù)參保人的身份證原件，門(mén)診類(lèi)別選擇“家庭通道進(jìn)行醫(yī)保記賬，醫(yī)療收據(jù)應(yīng)同時(shí)顯示就診者姓名與參保人姓名。處方反面留下就診者或監(jiān)護(hù)人姓名、聯(lián)系 并注明與參保人的關(guān)系。參保人就醫(yī)效勞管理 第十七條 乙方為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算醫(yī)院的，本部應(yīng)建立農(nóng)民工醫(yī)保、住院醫(yī)保門(mén)診專(zhuān)門(mén)診室，以改善效勞并提高醫(yī)療費(fèi)用控制力度。參保人就醫(yī)效勞管理 各農(nóng)民工、住院醫(yī)保就診點(diǎn)應(yīng)在其HIS系統(tǒng)上開(kāi)發(fā)調(diào)用甲方

10、開(kāi)發(fā)的門(mén)診次數(shù)和金額接口，及時(shí)取得參保人最近的就醫(yī)次數(shù)和消費(fèi)金額； 對(duì)屢次前來(lái)就診的參保人，應(yīng)在其掛號(hào)單上進(jìn)行標(biāo)注，醫(yī)生在接診時(shí)根據(jù)病情合理診療。 參保人就醫(yī)效勞管理 對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)告知參保人，在轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時(shí)須由接診醫(yī)生于轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章，無(wú)接診醫(yī)生簽字并蓋醫(yī)生代碼章的，發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。參保人就醫(yī)效勞管理 轉(zhuǎn)入醫(yī)院接診醫(yī)生應(yīng)在轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的同時(shí)，堅(jiān)持因病施治、合理治療。 如發(fā)生過(guò)度治療行為，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，將對(duì)接診醫(yī)生過(guò)度診療費(fèi)用按本協(xié)議第七十六條規(guī)定處理。參保人就醫(yī)效勞管理 第十八條 乙方應(yīng)

11、妥善保存所發(fā)生的所有醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的處方單、治療單、檢查報(bào)告單等單據(jù)。參保人就醫(yī)效勞管理 其中離休人員、一至六級(jí)殘疾軍人、門(mén)診大病參保人、參保人門(mén)診醫(yī)療賬戶(hù)用于支付父母、配偶及子女門(mén)診醫(yī)療、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人社康就醫(yī)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人綁定社康就醫(yī)的門(mén)診處方、治療單、檢查報(bào)告單等，乙方應(yīng)分類(lèi)存放，甲方不定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。參保人就醫(yī)效勞管理 第十九條 乙方應(yīng)建立社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)記賬、退賬系統(tǒng)。在錯(cuò)、漏記賬以及電腦系統(tǒng)或社會(huì)保障卡不能正常記賬的情況下，在對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)參保人做好說(shuō)服解釋工作的同時(shí)，采取讓參保人先交現(xiàn)金然后退費(fèi)記賬等應(yīng)急措施，為參保人辦理補(bǔ)、退手續(xù)，保障參保人的正常就醫(yī)。參保人

12、就醫(yī)效勞管理 第二十條 參保人在繳納制卡費(fèi)用至領(lǐng)取社會(huì)保障卡期間，發(fā)生門(mén)診費(fèi)用的，先行現(xiàn)金支付，待領(lǐng)取社會(huì)保障卡后，持相關(guān)資料到就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綁定結(jié)算醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)；參保人就醫(yī)效勞管理 發(fā)生住院費(fèi)用的，乙方應(yīng)核驗(yàn)身份證與本人是否相符，并復(fù)印身份證存放病歷中，出院時(shí)已領(lǐng)取到社會(huì)保障卡的，直接在就醫(yī)的乙方辦理補(bǔ)記賬手續(xù)； 出院時(shí)未領(lǐng)取到社會(huì)保障卡的，先墊付足額押金，待領(lǐng)取到社會(huì)保障卡后，到就醫(yī)醫(yī)院辦理補(bǔ)記賬手續(xù)；參保人就醫(yī)效勞管理 辦理補(bǔ)記賬手續(xù)時(shí)，乙方應(yīng)核對(duì)該參保人費(fèi)用發(fā)生時(shí)的社保待遇，無(wú)待遇變化等特殊情況的，按規(guī)定辦理應(yīng)由社保基金支付費(fèi)用的補(bǔ)記賬手續(xù)； 如參保人待遇及享受時(shí)間等發(fā)生變化

13、的，那么由甲方按社保相關(guān)政策審核報(bào)銷(xiāo)。參保人就醫(yī)效勞管理 參保人住院時(shí)出示了社會(huì)保障卡，但因電腦系統(tǒng)故障、參保人數(shù)據(jù)異?；蚱渌闆r導(dǎo)致無(wú)法記賬，乙方應(yīng)告知參保人先墊付現(xiàn)金，待系統(tǒng)、數(shù)據(jù)正常后回乙方辦理補(bǔ)記賬手續(xù)。參保人就醫(yī)效勞管理 第二十一條 乙方應(yīng)盡可能使用社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)工程，切實(shí)減輕參保人的負(fù)擔(dān)。在為參保人提供社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍外醫(yī)療效勞以及植入體內(nèi)的醫(yī)用材料時(shí)，嚴(yán)格履行“告知義務(wù)，征得參保人或其家屬同意并簽字確認(rèn)。未簽自費(fèi)告知書(shū)而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用糾紛的，由乙方負(fù)責(zé)解決。參保人就醫(yī)效勞管理 第二十二條 乙方為參保人提供的低于或等于社會(huì)保險(xiǎn)床位支付標(biāo)準(zhǔn)的床位數(shù)，應(yīng)不少于總床位數(shù)的80。甲方為綜

14、合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷醫(yī)療參保人支付的床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)按深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方法執(zhí)行。參保人就醫(yī)效勞管理 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的床位，嚴(yán)格按實(shí)際床位標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；如乙方對(duì)低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的床位按最高標(biāo)準(zhǔn)記賬的，甲方對(duì)超收局部的費(fèi)用不予支付。參保人就醫(yī)效勞管理 第二十三條 乙方應(yīng)對(duì)需要住院的參保人進(jìn)行及時(shí)治療，防止將不符合住院要求的參保人收入住院、掛名住院或?qū)⒉环霞薄⑽?、重癥參保人收住重癥監(jiān)護(hù)ICU、CCU等病房。參保人就醫(yī)效勞管理 乙方應(yīng)及時(shí)為符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)，如出現(xiàn)符合出院標(biāo)準(zhǔn)而拒不出院的參保人，

15、乙方可向甲方申請(qǐng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)鑒定。 如以各種借口推諉參保人尤其是急、危、重癥者的，由乙方承擔(dān)拒收所造成的全部責(zé)任。參保人就醫(yī)效勞管理 第二十四條 社會(huì)保險(xiǎn)參保人住院，乙方應(yīng)要求參保人出示本人的身份證和社會(huì)保障卡工傷員工提供身份證及?深圳市工傷認(rèn)定書(shū)?少兒醫(yī)療保險(xiǎn)參保人還需提供監(jiān)護(hù)人身份證，予以電腦掃描或復(fù)印后放入病歷中。參保人就醫(yī)效勞管理 同時(shí)應(yīng)在病歷首頁(yè)登記參保人社會(huì)保障卡卡號(hào)或電腦號(hào)工傷員工登記?深圳市工傷認(rèn)定書(shū)?認(rèn)定編號(hào)，并將參保人的指紋留在入院通知書(shū)上，核實(shí)病人的身份。 參保人住院期間，乙方可將參保人的社會(huì)保障卡留在醫(yī)院住院收費(fèi)處。參保人就醫(yī)效勞管理 病人出院時(shí)，乙方確認(rèn)人卡

16、相符后，應(yīng)在社會(huì)保障卡復(fù)印件上填寫(xiě)“人卡相符字樣。 符合醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院條件的參保人住院，乙方應(yīng)在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時(shí)間、地點(diǎn)及原因，描述受傷過(guò)程必要時(shí)附證明材料。參保人就醫(yī)效勞管理 第二十五條 參保人出院后，乙方認(rèn)為由于疾病原因確需在10日內(nèi)再入院的，由主診醫(yī)生開(kāi)具入院通知書(shū)，經(jīng)科主任簽字同意、乙方醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章，并在乙方醫(yī)保電腦系統(tǒng)上進(jìn)行“10日內(nèi)住院登記操作后住院。 甲方不定期對(duì)乙方10日內(nèi)再入院參保人的住院情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。參保人就醫(yī)效勞管理 第二十六條 乙方在首次接診工傷傷者時(shí)，應(yīng)對(duì)受傷原因和傷情進(jìn)行客觀的記錄該登記資料不得隨意更改：要標(biāo)明準(zhǔn)確的接診時(shí)間且接診時(shí)間需精確到

17、時(shí)分。參保人就醫(yī)效勞管理 在門(mén)診治療的傷者先交現(xiàn)金，治療終結(jié)后到甲方核銷(xiāo)工傷醫(yī)療費(fèi)用；需住院治療的未認(rèn)定工傷之前先交現(xiàn)金，工傷認(rèn)定后憑甲方發(fā)出的?深圳市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書(shū)?和?深圳市工傷保險(xiǎn)工傷醫(yī)療住院結(jié)賬單?進(jìn)行記賬；傷者出院后有關(guān)費(fèi)用由乙方向甲方申報(bào)償付。參保人就醫(yī)效勞管理 需轉(zhuǎn)市外診療或康復(fù)的，經(jīng)市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出的轉(zhuǎn)診證明，由市社保部門(mén)核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)往市外診療或康復(fù)。參保人就醫(yī)效勞管理 第二十七條 乙方為生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療效勞時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照甲方規(guī)定的生育醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍記賬。對(duì)符合方案生育政策的生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，根據(jù)疾病類(lèi)型需提

18、供以下資料方可記賬，并由乙方留存資料復(fù)印件和方案生育證明原件由深圳市方案生育部門(mén)開(kāi)具，全市統(tǒng)一版本：參保人就醫(yī)效勞管理 一產(chǎn)前檢查、分娩住院、終止妊娠手術(shù)14周以上、輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)需提供：本人社會(huì)保障卡、身份證、結(jié)婚證和方案生育證明。 參保人就醫(yī)效勞管理 二放置宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕劑、取出宮內(nèi)節(jié)育器和取出皮下埋植避孕劑、輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù)、終止妊娠手術(shù)14周以?xún)?nèi)、含14周需提供本人社會(huì)保障卡、身份證、結(jié)婚證。參保人就醫(yī)效勞管理 三對(duì)于產(chǎn)前檢查的參保人在建卡時(shí)，按深衛(wèi)發(fā)202140號(hào)文規(guī)定，將方案生育證明復(fù)印件粘貼在?母嬰保健手冊(cè)?內(nèi)。 參保人就醫(yī)效勞管理 為生育醫(yī)療保險(xiǎn)

19、參保人提供產(chǎn)前檢查效勞時(shí)，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照?關(guān)于對(duì)生育醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查工程進(jìn)行調(diào)整的通知?深社保發(fā)202131號(hào)規(guī)定的工程及時(shí)間進(jìn)行檢查，不按上述規(guī)定的工程及時(shí)間進(jìn)行檢查或重復(fù)檢查納入生育醫(yī)療保險(xiǎn)記賬的，甲方不償付記賬費(fèi)用。參保人就醫(yī)效勞管理 第二十八條 具有深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方法?第五十六條、第五十七條規(guī)定，為需進(jìn)行市外轉(zhuǎn)診參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診條件和辦理程序按照?深圳市少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)試行方法?辦理。參保人就醫(yī)效勞管理 第二十九條 具有開(kāi)具腫瘤轉(zhuǎn)診介紹信資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照?關(guān)于對(duì)廣州局部醫(yī)院授予我市

20、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的通知?深勞社2006101號(hào)規(guī)定，為患腫瘤需轉(zhuǎn)往廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人辦理腫瘤轉(zhuǎn)診介紹信手續(xù)，并進(jìn)行電腦轉(zhuǎn)出登記操作。 參保人就醫(yī)效勞管理 不按規(guī)定為參保人開(kāi)具轉(zhuǎn)診介紹信和轉(zhuǎn)診電腦操作的，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，按違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理，情況嚴(yán)重的暫停或取消腫瘤轉(zhuǎn)診介紹資格。參保人就醫(yī)效勞管理 第三十條 具有門(mén)診大病診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病管理方法?深勞社規(guī)202111號(hào)規(guī)定，成立門(mén)診大病專(zhuān)科診斷小組，為我市參保人進(jìn)行門(mén)診大病診斷效勞。參保人就醫(yī)效勞管理 不按要求為參保人提供合理門(mén)診大病診斷效勞的，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，暫停或取消診斷小組資格或診斷醫(yī)院

21、資格。 門(mén)診大病病歷本均應(yīng)按要求認(rèn)真填寫(xiě)，參保人門(mén)診大病病歷本用完后由診斷醫(yī)院給予審核更換。參保人就醫(yī)效勞管理 第三十一條 乙方為深圳市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在為我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療效勞時(shí)，應(yīng)遵守以下要求： 參保人就醫(yī)效勞管理 一核驗(yàn)參保人辦理的有效市外就醫(yī)手續(xù)，包括：?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表?、?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表?或?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到廣州定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)介紹信?，按規(guī)定對(duì)參保人住院醫(yī)療費(fèi)刷卡記賬，記帳比例不降低。參保人就醫(yī)效勞管理 二參保人未持有有效的市外就醫(yī)手續(xù)急診搶救除外，對(duì)其住院醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定刷卡記賬，記帳比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。

22、 參保人就醫(yī)效勞管理 三參保人住院應(yīng)采用電腦記賬支付。無(wú)特殊原因不得將可以記賬支付的費(fèi)用讓參保人先墊付現(xiàn)金后回深圳社保局審核報(bào)銷(xiāo)，由此引起的現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，年度總結(jié)算時(shí)納入乙方當(dāng)年住院費(fèi)用核算，同時(shí)納入信用等級(jí)評(píng)定。參保人就醫(yī)效勞管理 第三十二條 參保人在乙方就醫(yī)時(shí)發(fā)生醫(yī)療事故的，經(jīng)鑒定乙方負(fù)主要責(zé)任或完全責(zé)任的，乙方應(yīng)在鑒定確認(rèn)之日起15日內(nèi)書(shū)面通知甲方，由此引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由乙方承擔(dān)，已經(jīng)醫(yī)保記帳的費(fèi)用從醫(yī)保償付款中扣減。三、診療工程效勞管理 診療工程效勞管理 第三十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價(jià)部門(mén)制定的各項(xiàng)醫(yī)療效勞價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。診療工程效勞管理 深圳市營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)深

23、圳市物價(jià)部門(mén)制定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個(gè)不同收費(fèi)檔次以及深圳市衛(wèi)生局?關(guān)于確定我市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)執(zhí)行檔次會(huì)議紀(jì)要?2007年第三期的有關(guān)規(guī)定，按所屬同類(lèi)檔次收費(fèi)。 診療工程效勞管理 第三十四條 為參保人提供記賬的診療工程為：符合?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療工程和效勞設(shè)施范圍管理方法?深勞社規(guī)【2021】24號(hào)及物價(jià)收費(fèi)規(guī)定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)診療工程范圍內(nèi)的診療工程。診療工程效勞管理 第三十五條 在簽定本協(xié)議之后開(kāi)展的屬于社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的診療工程包括大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療工程，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診特檢工程，乙方應(yīng)按?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療工程和效勞設(shè)施范圍管理方法?及?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大型醫(yī)

24、療設(shè)備檢查和治療工程管理方法?深勞社規(guī)202125號(hào)的規(guī)定向甲方申請(qǐng)納入社保記賬范圍。診療工程效勞管理 甲方可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及醫(yī)療需求，采用談判、購(gòu)置等形式，選擇技術(shù)好、信譽(yù)高、收費(fèi)合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為甲方選定工程的指定機(jī)構(gòu)。未經(jīng)甲方同意準(zhǔn)入的不能記賬，發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用甲方不予支付。 診療工程效勞管理 第三十六條 門(mén)診診療應(yīng)遵循先做一般檢查治療，后做門(mén)診特檢工程的原那么，保證門(mén)診特檢工程結(jié)果到達(dá)國(guó)家規(guī)定的陽(yáng)性率。診療工程效勞管理 乙方應(yīng)充分利用參保人在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的一般檢查及門(mén)診特檢工程檢查治療結(jié)果，防止不必要的重復(fù)檢查。 診療工程效勞管理 乙方應(yīng)按月妥善保存?門(mén)診大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療工程

25、報(bào)告單?，按月向甲方報(bào)送?門(mén)診特檢工程檢查治療月人次及月費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表?。診療工程效勞管理 第三十七條 工傷醫(yī)療特殊檢查、治療需核準(zhǔn)的工程有： 一社保藥品目錄內(nèi)進(jìn)口藥品單價(jià)超過(guò)50含50元以上的； 二醫(yī)用材料(單件)、檢查工程單項(xiàng)超過(guò)2000含2000元以上的；診療工程效勞管理 三嚴(yán)重影響正常生活和工作需要做整容整形手術(shù)或治療的； 四因傷情需要使用或安裝各種支架、康復(fù)器具、擴(kuò)張器等醫(yī)用材料。診療工程效勞管理 第三十八條 工傷醫(yī)療特殊檢查、治療核準(zhǔn)程序： 一乙方收到甲方發(fā)出的?深圳市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書(shū)?和?深圳市工傷保險(xiǎn)住院結(jié)帳單?之日起，10個(gè)工作日內(nèi)告知工傷員工單位核準(zhǔn)時(shí)限補(bǔ)辦齊所有需核

26、準(zhǔn)的工程其中包括單項(xiàng)、單件超過(guò)2000元以上，醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章后，到所屬社保部門(mén)核準(zhǔn)前方可記帳償付，未補(bǔ)辦核準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用；診療工程效勞管理 二乙方收到甲方發(fā)出的?深圳市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書(shū)?和?深圳市工傷保險(xiǎn)住院結(jié)帳單?之后需作特殊檢查、治療的其中包括單項(xiàng)、單件超過(guò)2000元以上，先由醫(yī)院主診專(zhuān)科醫(yī)生填寫(xiě)?深圳市工傷保險(xiǎn)特殊檢查治療工程核準(zhǔn)單?，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章后，到所屬社保部門(mén)核準(zhǔn)前方可進(jìn)行檢查治療，未核準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用；診療工程效勞管理 三急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個(gè)工作日內(nèi)告知工傷員工單位核準(zhǔn)時(shí)限補(bǔ)辦齊所有需核準(zhǔn)的工程，未補(bǔ)辦的由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用。診療

27、工程效勞管理 第三十九條 乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源開(kāi)展臨床診療。 住院期間參保人經(jīng)醫(yī)院同意在院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行各類(lèi)檢查、治療含大型設(shè)備檢查治療發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)乙方主診醫(yī)生填寫(xiě)檢查、治療申請(qǐng)單，寫(xiě)明病情需要，科主任簽字醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章，參保人先墊付現(xiàn)金，回醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)。診療工程效勞管理 乙方應(yīng)在住院期間內(nèi)按外送醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工程收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)提交該診療工程并在工程后標(biāo)明外送，納入當(dāng)次住院費(fèi)用一并結(jié)算。診療工程效勞管理 第四十條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循診療標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于醫(yī)療器械分類(lèi)規(guī)那么的規(guī)定，病歷中使用的各種檢查、治療工程要有針對(duì)性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告單、

28、診療單。診療工程效勞管理 植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄相關(guān)病情、使用種類(lèi)及數(shù)量，并在病歷中附上材料的條型碼或標(biāo)簽。四、藥品管理 藥品管理 第四十一條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省根本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、深圳市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保藥品目錄，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價(jià)部門(mén)制定的各項(xiàng)關(guān)于藥品的政策規(guī)定。藥品管理 深圳市營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行深圳市非營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格政策。 藥品管理 甲方按以上原那么對(duì)乙方提交的藥品進(jìn)行準(zhǔn)入，不包含對(duì)藥品商品名與社保統(tǒng)一名稱(chēng)的對(duì)應(yīng)及價(jià)格的核定，如發(fā)生不符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，甲方不予支付。藥品管理 第四十二條 乙方生產(chǎn)的醫(yī)

29、院制劑，必須符合國(guó)家、廣東省關(guān)于醫(yī)院制劑的相關(guān)規(guī)定，并按照?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理方法?深勞社規(guī)202112號(hào)的相關(guān)規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)。藥品管理 經(jīng)甲方核準(zhǔn)后，才能納入社會(huì)保險(xiǎn)記賬范圍；未經(jīng)甲方核準(zhǔn)的醫(yī)院制劑不能記賬。 經(jīng)核準(zhǔn)記賬的醫(yī)院制劑清單由雙方簽署備忘錄予以確定。藥品管理 第四十三條 乙方在招標(biāo)采購(gòu)藥品時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇社保藥品目錄范圍內(nèi)臨床療效好、價(jià)格合理的藥品，同品種規(guī)格的中標(biāo)藥品中選購(gòu)最高價(jià)格和次高價(jià)格的藥品數(shù)量所占比例應(yīng)不超過(guò)20%。藥品管理 各定點(diǎn)醫(yī)院社保目錄內(nèi)藥品種類(lèi)數(shù)西藥種類(lèi)按通用名計(jì)算、中成藥種類(lèi)按藥品標(biāo)準(zhǔn)中的正式名稱(chēng)計(jì)算與醫(yī)院庫(kù)存的所有藥品種類(lèi)數(shù)之比應(yīng)不低于85%；藥品管

30、理 各定點(diǎn)社康中心含獨(dú)立門(mén)診部、診所、醫(yī)務(wù)室，下同的國(guó)家根本藥品目錄包括廣東省增補(bǔ)根本藥品目錄內(nèi)藥品應(yīng)到達(dá)100%。藥品管理 第四十四條 乙方為參保人進(jìn)行門(mén)診、住院治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行?處方管理方法?衛(wèi)生部令第53號(hào)、?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理方法?等規(guī)定，掌握和控制藥品種類(lèi)及藥量，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)的使用要求和社會(huì)保險(xiǎn)限制用藥范圍使用藥品。藥品管理 第四十五條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守?中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例?國(guó)務(wù)院令第360號(hào)，加強(qiáng)藥品進(jìn)銷(xiāo)管理。 乙方應(yīng)從有經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)藥品，并履行相關(guān)手續(xù)。 藥品管理 進(jìn)貨發(fā)票、明細(xì)清單必須齊全、完整，包括藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、

31、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、購(gòu)貨數(shù)量、購(gòu)貨日期、購(gòu)進(jìn)價(jià)格以及藥監(jiān)部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。 藥品臺(tái)賬必須做到賬目清楚，記錄有序。 妥善保存盤(pán)點(diǎn)表及原始進(jìn)貨單據(jù),以備甲方檢查。藥品管理 第四十六條 參保人住院期間經(jīng)醫(yī)院同意，在醫(yī)院門(mén)診或院外發(fā)生購(gòu)置社保藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，需提供相關(guān)病情記錄，由主診醫(yī)生提出申請(qǐng)，科主任簽字，醫(yī)保辦核準(zhǔn)后蓋章，參保人先墊付現(xiàn)金，在住院期間內(nèi)回醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)，納入當(dāng)次的住院費(fèi)用。藥品管理 第四十七條 工傷保險(xiǎn)需要增補(bǔ)的幾種職業(yè)病根本用藥： 一解毒藥：4-二甲氨基苯酚、氨基苯丙酮； 二塵肺特殊用藥: 克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁； 藥品管理 三三氯乙烯剝脫性皮炎用藥: 膚必潤(rùn)

32、、素高捷療； 四其他職業(yè)病根本用藥。藥品管理 第四十八條 如發(fā)現(xiàn)乙方有出售假、劣藥品或過(guò)期藥品的，一經(jīng)核實(shí)，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用，同時(shí)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議作出處理，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)行政執(zhí)法部門(mén)反映，追究相應(yīng)責(zé)任。五、費(fèi)用結(jié)算費(fèi)用結(jié)算 第四十九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的各類(lèi)工程包括普通門(mén)診、門(mén)診包干、門(mén)診特病、門(mén)診特檢、普通住院、病種住院等的記賬比例記賬。費(fèi)用結(jié)算 甲方按月支付乙方各類(lèi)已核準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用總額的95%，其余5%根據(jù)?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方法?深勞社規(guī)20217號(hào)和?深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定方法?深勞社規(guī)202126號(hào)等方法年

33、度進(jìn)行總結(jié)算年度總結(jié)算均以一個(gè)醫(yī)保年度為結(jié)算單位。費(fèi)用結(jié)算 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診的5%質(zhì)量掛鉤金，結(jié)合調(diào)劑金考核分值進(jìn)行年終總結(jié)算。 市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果進(jìn)行年度總結(jié)算。 甲方應(yīng)加強(qiáng)與財(cái)政部門(mén)的溝通和配合，確保對(duì)乙方的應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)到賬。費(fèi)用結(jié)算 第五十條 乙方應(yīng)根據(jù)?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方法?等規(guī)定于次月10日前及時(shí)將核對(duì)無(wú)誤的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)報(bào)表報(bào)送甲方，申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算。 上報(bào)資料包括：社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算申報(bào)匯總表、社會(huì)保險(xiǎn)門(mén)診和住院記賬匯總及各單項(xiàng)報(bào)表等。 費(fèi)用結(jié)算 乙方未按時(shí)報(bào)送資料造成醫(yī)療費(fèi)用不能按時(shí)結(jié)算的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。 乙方有特殊原因

34、不能及時(shí)上報(bào)材料，應(yīng)及時(shí)向甲方通報(bào)。費(fèi)用結(jié)算 乙方如需更改結(jié)算償付資料如：開(kāi)戶(hù)銀行、銀行賬號(hào)、收款單位等，應(yīng)于申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算前，以書(shū)面形式通知甲方并提供相關(guān)依據(jù)。費(fèi)用結(jié)算 因提供的結(jié)算償付資料有誤而影響費(fèi)用結(jié)算的，由乙方負(fù)責(zé)。每月末，乙方可自行在網(wǎng)上醫(yī)院打印醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用償付結(jié)算表，并與甲方實(shí)際支付的上月醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)。費(fèi)用結(jié)算 第五十一條 對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，甲方按綁定參保人數(shù)劃入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金金額的95%與乙方按月定額結(jié)算。 年度總結(jié)算時(shí)，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)無(wú)嚴(yán)重違規(guī)行為、為參保人提供滿(mǎn)意醫(yī)療效勞，對(duì)當(dāng)年實(shí)際門(mén)診費(fèi)用低于社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金劃入金額的，按以下方法結(jié)算:

35、費(fèi)用結(jié)算 社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金使用率為90%及以上的，結(jié)余局部50%歸乙方，50%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用； 社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金使用率為90%以下，80%及以上的，結(jié)余局部40%歸乙方，60%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用； 費(fèi)用結(jié)算 社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金使用率為80%以下，60%及以上的，結(jié)余局部30%歸乙方，70%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用； 社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金使用率為60%以下的，100%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。 乙方克扣參保人待遇，一經(jīng)查實(shí)，將取消該結(jié)算醫(yī)院享受本條款結(jié)余有獎(jiǎng)資格。費(fèi)用結(jié)算 對(duì)當(dāng)年實(shí)際門(mén)診費(fèi)用超過(guò)社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金劃入金額的，甲方按調(diào)劑金管理方法另行規(guī)定予以乙方合理補(bǔ)償，補(bǔ)償比例按照調(diào)劑金撥付考核評(píng)分與社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金的超支率成反比例計(jì)

36、算，但最高撥付率不超過(guò)90%：費(fèi)用結(jié)算 超支10%及以下的，按考核評(píng)分分值的95%撥付； 超支10%以上，20%及以下的，按考核評(píng)分分值的85%撥付； 超支20%以上，30%及以下的，按考核評(píng)分分值的75%撥付； 費(fèi)用結(jié)算 超支30%以上，40%及以下的，按考核評(píng)分分值的65%撥付； 超支40%以上，50%及以下的，按考核評(píng)分分值的55%撥付； 超支50%以上的，50%以?xún)?nèi)局部按上款補(bǔ)償，超過(guò)50%以上局部不予補(bǔ)償。費(fèi)用結(jié)算 第五十二條 慢性腎功能衰竭維持性血透治療，參保人可在甲方選定的血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，任意選擇其中一家醫(yī)院做血透治療。辦理程序、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方法按?深圳市根本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性腎

37、功能衰竭尿毒癥門(mén)診維持性血透管理方法?深社保發(fā)200727號(hào)執(zhí)行。少兒醫(yī)保的大病門(mén)診按?深圳市少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)試行方法?執(zhí)行。費(fèi)用結(jié)算 第五十三條 甲方對(duì)乙方門(mén)診特檢費(fèi)用實(shí)行年度總量控制，控制指標(biāo)為參保人全年特檢總費(fèi)用包括20%自付局部與全年門(mén)急診人次的比值簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)急診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診4小時(shí)內(nèi)所有的劃賬記為一個(gè)門(mén)診人次計(jì)算。 費(fèi)用結(jié)算 經(jīng)測(cè)算確定乙方門(mén)診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 元。 甲方每月按門(mén)診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核算乙方門(mén)診特檢工程費(fèi)用，超標(biāo)準(zhǔn)局部當(dāng)月不予支付，以當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)額中的記賬局部門(mén)診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)月4小時(shí)門(mén)診人次醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計(jì)作為應(yīng)支付總額；當(dāng)月未超

38、標(biāo)的，以實(shí)際記賬費(fèi)用作為應(yīng)支付總額，每月支付應(yīng)支付總額的95%。費(fèi)用結(jié)算 第五十四條 甲方對(duì)乙方參保人住院醫(yī)療費(fèi)用償付，采取按住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付的方法局部長(zhǎng)期住院的精神分裂癥病人采取按病種標(biāo)準(zhǔn)包干方式結(jié)算的除外。 費(fèi)用結(jié)算 住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包含普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。 費(fèi)用結(jié)算 一普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：病種之外疾病發(fā)生的費(fèi)用按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，采取同類(lèi)型、同級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一致的原那么，計(jì)算近三年普通住院醫(yī)保費(fèi)用特材、超3倍除外平均值作為標(biāo)準(zhǔn)。費(fèi)用結(jié)算 二 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)

39、用標(biāo)準(zhǔn)：每家醫(yī)院病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用在該院普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2倍以上、病例數(shù)30例以上的，納入病種結(jié)算。 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用-普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)病種住院人次醫(yī)保住院總?cè)舜?費(fèi)用結(jié)算 三超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的參保人，一次住院的醫(yī)保費(fèi)用超過(guò)乙方普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍的，超出局部的90，按效勞工程結(jié)算，其余的10納入乙方普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用的計(jì)算范圍。 超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=超過(guò)普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上局部90%的總和醫(yī)保住院總?cè)舜钨M(fèi)用結(jié)算 四特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工

40、關(guān)節(jié)、人工晶體、心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架、心血管內(nèi)球囊七項(xiàng)可支付的特殊材料費(fèi)用按月單獨(dú)償付，不納入病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，年度進(jìn)行總結(jié)算。 特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=醫(yī)保住院特材總費(fèi)用醫(yī)保住院總?cè)舜钨M(fèi)用結(jié)算 第五十五條 經(jīng)測(cè)算確定乙方住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 元，其中普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 元，病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 元，超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 元，特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 元。 乙方按病種結(jié)算的病種名稱(chēng)及費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)ICD-10疾病編碼詳見(jiàn)附件。費(fèi)用結(jié)算 第五十六條 病種住院、普通住院人次費(fèi)用是指： 一屬于根本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記帳范圍

41、內(nèi)含起付線的住院費(fèi)用：費(fèi)用結(jié)算 即深圳市根本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)各類(lèi)工程，包括診金、床位費(fèi)、診查費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、血費(fèi)、各類(lèi)一次性醫(yī)用材料費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總和以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保費(fèi)用，即總醫(yī)療費(fèi)用減去個(gè)人超醫(yī)保范圍使用的現(xiàn)金自費(fèi)局部。費(fèi)用結(jié)算 二住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)和病種住院標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際住院人次數(shù)和由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診并開(kāi)具?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表?轉(zhuǎn)往外地治療的病人人次數(shù)。費(fèi)用結(jié)算 三由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診并開(kāi)具?深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表?的轉(zhuǎn)診病人規(guī)定內(nèi)費(fèi)用，以及住院期間參保人因病情需要、由乙方醫(yī)保辦審核同意到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的審

42、核報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用根本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的工程，記入乙方當(dāng)次的住院費(fèi)用一并核算。費(fèi)用結(jié)算 第五十七條 乙方年度內(nèi)所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院目錄外自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)控制在參保人住院醫(yī)療總費(fèi)用的 %以?xún)?nèi)。 費(fèi)用結(jié)算 第五十八條 經(jīng)測(cè)算，核定乙方住門(mén)比標(biāo)準(zhǔn)為 ，其中門(mén)急診人次按同一參保人在同一醫(yī)院4小時(shí)內(nèi)就診發(fā)生的所有劃賬記為一個(gè)門(mén)診人次計(jì)算。 費(fèi)用結(jié)算 門(mén)診人次、住院人次包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診人次和住院人次。 所有生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人分娩住院人次不納入住門(mén)比標(biāo)準(zhǔn)。 費(fèi)用結(jié)算 第五十九條 醫(yī)保住院人次核定： 一月結(jié)算： 每月實(shí)際住院人次低于當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次當(dāng)月4小時(shí)門(mén)診人次住門(mén)比

43、時(shí)，每月支付住院人次=當(dāng)月實(shí)際住院人次； 每月實(shí)際住院人次超過(guò)當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時(shí)，每月支付住院人次=每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。費(fèi)用結(jié)算 二年度總結(jié)算： 全年實(shí)際住院人次低于全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次全年4小時(shí)門(mén)診人次住門(mén)比時(shí)，全年支付住院人次=全年實(shí)際住院人次； 全年實(shí)際住院人次超過(guò)全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時(shí)，全年支付住院人次=全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。 費(fèi)用結(jié)算 第六十條 醫(yī)保住院費(fèi)用核定： 一月結(jié)算： 每月普通住院、病種住院實(shí)際醫(yī)保人次費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)的，按當(dāng)月實(shí)際住院醫(yī)保記賬費(fèi)用支付；超過(guò)住院次均醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)，按每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費(fèi)用支付。 每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費(fèi)用=每月支付住院人次平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保記

44、賬/醫(yī)保合計(jì)費(fèi)用結(jié)算 二年度總結(jié)算： 年度實(shí)際住院醫(yī)保總費(fèi)用含月結(jié)算時(shí)已扣減的超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，下同超過(guò)住院次均醫(yī)保總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)支付； 低于標(biāo)準(zhǔn)的，年度總結(jié)算時(shí)，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)90%及以上的，支付節(jié)約局部的50%； 費(fèi)用結(jié)算 為住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)80%及以上的，支付節(jié)約局部的40%； 低于住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)80%的，支付節(jié)約局部的30%。 費(fèi)用結(jié)算 全年支付住院人次住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)-全年實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計(jì)50%、40%或30%費(fèi)用結(jié)算 第六十一條 具有市外轉(zhuǎn)診資格的乙方，應(yīng)按雙方協(xié)商由甲方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的疾病目錄執(zhí)行。由甲方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的參保人轉(zhuǎn)診的根本

45、醫(yī)療費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)核準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，不記入乙方當(dāng)月支付的住院總?cè)舜魏涂傎M(fèi)用。 由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的參保人轉(zhuǎn)診的根本醫(yī)療費(fèi)用先由甲方核準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，然后按以下方法與乙方結(jié)算：費(fèi)用結(jié)算 一轉(zhuǎn)診發(fā)生的根本醫(yī)療費(fèi)用在乙方一個(gè)普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或一個(gè)病種次均醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的，每一個(gè)轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個(gè)普通住院人次或一個(gè)病種住院人次。 甲方將轉(zhuǎn)診人次及核準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用記入乙方當(dāng)月結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M(fèi)用；費(fèi)用結(jié)算 二轉(zhuǎn)診發(fā)生的根本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)乙方一個(gè)普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或一個(gè)病種次均醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，每一個(gè)市外轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個(gè)普通或病種住院人次費(fèi)用。費(fèi)用結(jié)算 超出普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或病種

46、次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)且在統(tǒng)籌基金支付封頂線以下的根本醫(yī)療費(fèi)用由甲方分擔(dān)90%，乙方分擔(dān)10%。 費(fèi)用結(jié)算 轉(zhuǎn)診人次和由甲方核準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)的根本醫(yī)療費(fèi)用扣除甲方負(fù)擔(dān)的90%費(fèi)用后，記入乙方當(dāng)年結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M(fèi)用年度總結(jié)算。費(fèi)用結(jié)算 第六十二條 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特指轉(zhuǎn)診目標(biāo)醫(yī)院住院時(shí)予以刷卡記賬；當(dāng)需再次轉(zhuǎn)診到另一家定點(diǎn)醫(yī)院，必須到結(jié)算醫(yī)院再次辦理定向轉(zhuǎn)診手續(xù)，才能在再轉(zhuǎn)入的醫(yī)院刷卡記賬。 費(fèi)用結(jié)算 經(jīng)結(jié)算醫(yī)院轉(zhuǎn)出后，發(fā)生的住院根本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)結(jié)算醫(yī)院普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以上局部的10%，納入結(jié)算醫(yī)院農(nóng)民工普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)年度總結(jié)算，但不重復(fù)支

47、付。費(fèi)用結(jié)算 第六十三條 乙方為深圳市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，甲方對(duì)其住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)與該醫(yī)院簽訂協(xié)議償付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，結(jié)合地區(qū)差異適當(dāng)調(diào)整。費(fèi)用結(jié)算 第六十四條 甲方對(duì)乙方少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用采用單元結(jié)算方式。雙方根據(jù)測(cè)算結(jié)果，經(jīng)協(xié)商確定乙方年住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)含起付線為 元。費(fèi)用結(jié)算 一住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)含起付線包括診金、深圳市根本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品和廣東省增加的兒童用藥、深圳市根本醫(yī)療診療工程范圍內(nèi)工程和局部少兒適用診療工程、血費(fèi)、各類(lèi)一次性醫(yī)用材料、千元以上一次性醫(yī)用材料和特材包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架、心臟血管內(nèi)球囊、費(fèi)用結(jié)算 人工心臟瓣膜可支付局部費(fèi)用以下簡(jiǎn)稱(chēng)“少兒

48、醫(yī)保費(fèi)用，不包括地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品和工程費(fèi)用、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不支付范圍工程的費(fèi)用及少兒醫(yī)療保險(xiǎn)不支付范圍工程的費(fèi)用。費(fèi)用結(jié)算 二住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際住院的少兒參保患者人次數(shù)和由醫(yī)院轉(zhuǎn)往外地治療的少兒參?；颊呷舜螖?shù)。 費(fèi)用結(jié)算 三甲方對(duì)乙方的住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行，年度總結(jié)算。 參保人一次住院的少兒醫(yī)保費(fèi)用超過(guò)乙方住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的，按根本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方法結(jié)算。年度總結(jié)算方法參照本協(xié)議第六十條執(zhí)行。 費(fèi)用結(jié)算 第六十五條 工傷保險(xiǎn)傷者住院記賬費(fèi)用每月結(jié)算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險(xiǎn)參保傷者住院結(jié)賬單、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療發(fā)票、已核準(zhǔn)的所有核準(zhǔn)單表等有關(guān)資料，

49、報(bào)所屬社保部門(mén)審核并扣除違規(guī)數(shù)額后，將符合工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理規(guī)定的費(fèi)用償付給乙方，資料不齊致無(wú)法審核的費(fèi)用甲方不予償付。 費(fèi)用結(jié)算 第六十六條 每年1月，甲方根據(jù)信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果，以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度月平均醫(yī)保費(fèi)用為根底，扣除上年度已經(jīng)預(yù)付的金額后，對(duì)乙方醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行預(yù)付，進(jìn)行差額結(jié)算。 費(fèi)用結(jié)算 第六十七條 乙方因違反社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議各項(xiàng)條款造成的違規(guī)費(fèi)用及違約金，甲方可在償付給乙方的醫(yī)保費(fèi)用中扣除。如當(dāng)月償付費(fèi)用缺乏以支付違約金的，那么由乙方將違約金一次性返還。 六、社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第六十八條 甲方應(yīng)遵循“公平、公開(kāi)、公正的原那么，對(duì)乙方為參保人所提供的醫(yī)療效勞進(jìn)行監(jiān)

50、督檢查，并利用電腦信息系統(tǒng)提供的異常情況進(jìn)行有針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)檢查。社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 檢查方式主要有：常規(guī)檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、普查、抽查、實(shí)地檢查、暗訪、電腦監(jiān)控、事后檢查、事中檢查等。 同時(shí)甲方可聘請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督員，對(duì)乙方社會(huì)保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況進(jìn)行明查暗訪、實(shí)地監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第六十九條 甲方可單獨(dú)或會(huì)同衛(wèi)生行政主管部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)、公安部門(mén)等有關(guān)行政部門(mén)，對(duì)乙方提供的醫(yī)療效勞進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督檢查，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查取證。 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 甲方在檢查或取證過(guò)程中需要乙方提供的各種資料，包括核對(duì)自費(fèi)人群數(shù)據(jù)等，乙方有義務(wù)向甲方無(wú)償提供； 甲方如需調(diào)閱、查看或復(fù)印參保人的病

51、歷及有關(guān)資料、問(wèn)詢(xún)當(dāng)事人、以及需要科室或科室人員協(xié)助調(diào)查的，乙方應(yīng)予配合，及時(shí)提供全部所需要的信息、數(shù)據(jù)、資料、檔案以及其他各種相關(guān)材料。 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 成心拖延、拒絕提供相關(guān)資料或提供虛假資料而影響調(diào)查取證工作的，甲方可暫停其社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，限期整改。社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第七十條 甲方對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督檢查的結(jié)果，應(yīng)以清單形式將違規(guī)扣款工程及金額反響給乙方。 乙方應(yīng)在接到違規(guī)扣款工程清單后10個(gè)工作日內(nèi)與甲方進(jìn)行反響，逾期未反響意見(jiàn)的視作認(rèn)同，甲方按提供給乙方的違規(guī)扣款工程及金額執(zhí)行扣款； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 乙方及時(shí)反響的，甲方應(yīng)對(duì)反響意見(jiàn)予以重視，并于接到反響意見(jiàn)后的10個(gè)工作日內(nèi)完成雙方

52、溝通并簽字確認(rèn)，甲方按雙方溝通后的違規(guī)扣款工程及金額執(zhí)行扣款。社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第七十一條 甲方將本協(xié)議中對(duì)乙方的各項(xiàng)要求包括費(fèi)用控制指標(biāo)納入對(duì)乙方執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定的信用等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定工程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定方法。社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第七十二條 乙方為參保人進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式發(fā)放開(kāi)單費(fèi)。 乙方含科室、門(mén)診部或社康中心不得將全部或局部社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)工程改為承包、轉(zhuǎn)包、合作經(jīng)營(yíng)或獨(dú)立經(jīng)營(yíng)核算等方式。 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 乙方違反本條款規(guī)定，甲方有權(quán)拒付全部違規(guī)費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的，甲方有權(quán)立即取消乙方

53、科室、門(mén)診部或社康中心的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，單方終止本協(xié)議。社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第七十三條 乙方對(duì)其下屬門(mén)診部或社康中心執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)政策情況，負(fù)有監(jiān)督、指導(dǎo)和管理的責(zé)任。 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 下屬門(mén)診部或社康中心如果發(fā)生任何違反社會(huì)保險(xiǎn)政策情形，甲方除對(duì)其做出相應(yīng)處分或取消定點(diǎn)資格外，還可追究乙方相應(yīng)連帶責(zé)任。 經(jīng)甲方批準(zhǔn)掛靠的門(mén)診部或社康中心，責(zé)任自負(fù) 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第七十四條 乙方在醫(yī)療效勞過(guò)程中出現(xiàn)違反社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款情形的，甲方除追回違規(guī)金額、拒付相關(guān)費(fèi)用外，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)、造成影響及基金損失程度，有權(quán)對(duì)乙方及其違規(guī)部門(mén)科室、門(mén)診部或社康中心分別作出如下處理：社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)

54、督管理 警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)、暫時(shí)中止或終止社會(huì)保險(xiǎn)效勞協(xié)議、承擔(dān)相應(yīng)違約金；同時(shí)可對(duì)違規(guī)事項(xiàng)直接責(zé)任人作出要求其書(shū)面檢查、警告、通報(bào)批評(píng)、暫?；蛉∠渖鐣?huì)保險(xiǎn)處方權(quán)等處理。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第七十五條 乙方有以下違規(guī)行為之一的，甲方根據(jù)其違規(guī)行為和違規(guī)情節(jié)，予以警告、限期整改或通報(bào)批評(píng)等處理，并納入信用等級(jí)評(píng)定綜合考評(píng)： 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 一提供醫(yī)療效勞時(shí)未開(kāi)具由財(cái)政或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制的正規(guī)醫(yī)療效勞結(jié)算收據(jù)發(fā)票的； 未提供門(mén)診或住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或提供的清單不符合要求的；社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 二處方書(shū)寫(xiě)不符合?處方管理方法?規(guī)定以及未登記社會(huì)保障卡卡號(hào)或電

55、腦號(hào)的； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 三參保人委托他人代開(kāi)藥或綜合醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶(hù)用于其父母、配偶、子女門(mén)診就醫(yī)的，未按要求在所開(kāi)具處方反面留下委托人或就診者或監(jiān)護(hù)人姓名和聯(lián)系 等內(nèi)容的；社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 四未將離休人員、一至六級(jí)殘疾軍人、門(mén)診大病參保人、綜合醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶(hù)用于其父母、配偶、子女門(mén)診就醫(yī)的、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)綁定社康的門(mén)診處方、治療單、檢查報(bào)告等分類(lèi)存放的； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 五以各種借口推諉參保人尤其是急、危、重癥者的；社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 六參保人在辦理社會(huì)保障卡期間或因電腦系統(tǒng)故障等原因而現(xiàn)金墊付門(mén)診或住院費(fèi)用后，拒絕為其辦理補(bǔ)記賬手續(xù)的； 參保人在住院期間經(jīng)醫(yī)院同意在

56、院外進(jìn)行各類(lèi)檢查、治療含大型設(shè)備檢查治療或在醫(yī)院門(mén)診或院外購(gòu)置社保目錄內(nèi)藥品后，拒絕為其辦理現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 七未遵守逐級(jí)轉(zhuǎn)診規(guī)定，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的； 農(nóng)民工醫(yī)保參保人門(mén)診轉(zhuǎn)診的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院接診醫(yī)生未在轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的；社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 八在招標(biāo)采購(gòu)藥品時(shí)，同品種規(guī)格的中標(biāo)藥品中選購(gòu)最高價(jià)格和次高價(jià)格的藥品數(shù)量所占比例超過(guò)20%的； 定點(diǎn)醫(yī)院社保目錄內(nèi)藥品種類(lèi)數(shù)與醫(yī)院庫(kù)存的所有藥品種類(lèi)數(shù)之比低于85%的； 各定點(diǎn)社康中心的國(guó)家根本藥品目錄包括廣東省增補(bǔ)根本藥品目錄內(nèi)藥品低于100%的；社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 九藥品進(jìn)貨、退貨發(fā)票、明細(xì)清單不齊全，提供藥品盤(pán)點(diǎn)表和藥品臺(tái)賬賬目不全的； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 十未及時(shí)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)藥品、診療工程、科室及醫(yī)院根本情況等信息庫(kù)進(jìn)行變更和維護(hù)的； 未按月上傳病歷首頁(yè)以及系統(tǒng)提交的社會(huì)保險(xiǎn)處方醫(yī)生名單及工號(hào)不全的。社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第七十六條 乙方有以下違規(guī)行為之一的，應(yīng)向甲方支付違規(guī)費(fèi)用數(shù)額1倍的違約金： 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理