感染傷口的處理

1、感染傷口的處理感染傷口的處理宜昌市第一人民醫(yī)院張燕萍2July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management內(nèi)容內(nèi)容傷口的分類(lèi)細(xì)菌在傷口中的作用感染傷口的特點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)的方法傷口處理原則3July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management4July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management 無(wú)菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)處理的無(wú)明顯污染的外傷傷口，無(wú)菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)處理的無(wú)明顯污染的外傷傷口，應(yīng)獲一期愈合。應(yīng)獲一期愈合。5July 6, 2022Coloplast Aca

2、demy-Wound Management 傷后傷后8 8小時(shí)內(nèi)，已發(fā)生異物和細(xì)菌沾染和污染的傷口，小時(shí)內(nèi)，已發(fā)生異物和細(xì)菌沾染和污染的傷口， 清創(chuàng)術(shù)使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。清創(chuàng)術(shù)使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。6July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management 已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術(shù)切口和手術(shù)切口感已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術(shù)切口和手術(shù)切口感染等。二期愈合。染等。二期愈合。7July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌的致病機(jī)制細(xì)菌的致病機(jī)制 細(xì)菌的毒力：細(xì)菌

3、的毒力： 侵襲力 毒素：外毒素/內(nèi)毒素 細(xì)菌毒力的評(píng)價(jià)指標(biāo)：LD50（半數(shù)致死量）；ID50（半數(shù)感染量）性性 狀狀 外外 毒毒 素素 內(nèi)內(nèi) 毒毒 素素 來(lái)源 革蘭陽(yáng)性菌與部分革蘭陰性菌 革蘭陰性菌 存在部分 從活菌分泌，少數(shù)為細(xì)菌崩解后釋出 細(xì)胞壁組分，細(xì)菌裂解后釋出 化學(xué)成分 蛋白質(zhì) 脂多糖 穩(wěn)定性 6080，30min 被破壞 160，24h 才被破壞 毒性作用 強(qiáng)，對(duì)組織器官有選擇性毒害效應(yīng)，引起特殊臨床表現(xiàn) 較弱，各菌的毒性效應(yīng)大致相同，引起發(fā)熱、白細(xì)胞增多、微循環(huán)障礙、休克、DIC 等 抗原性 強(qiáng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗毒素；甲醛液處理脫毒形成類(lèi)毒素 弱，刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體中和作用弱；甲醛

4、液處理不形成類(lèi)毒素 8July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌的致病機(jī)制細(xì)菌的致病機(jī)制 細(xì)菌的數(shù)量：細(xì)菌的數(shù)量： 101102個(gè)/g組織：利于傷口愈合 105108個(gè)/g組織：傷口愈合延遲或停止(Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983) 細(xì)菌的侵入部位：細(xì)菌的侵入部位：9July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management人體的防御機(jī)制人體的防御機(jī)制宿主抵抗力宿主抵抗力 1.免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)皮膚粘膜屏障 血腦屏障 屏障結(jié)構(gòu) 胎盤(pán)屏障 小吞噬細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）

5、 吞噬細(xì)胞 大吞噬細(xì)胞（單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞） 補(bǔ)體 溶菌酶 防御素 天然免疫 （非特異性免疫） 體液中的抗菌物質(zhì) 乙型溶素 體液免疫 .獲得性免疫 （特異性免疫） 細(xì)胞免疫 10July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management人體的防御機(jī)制人體的防御機(jī)制宿主抵抗力宿主抵抗力2.組織氧含量組織氧含量 1986年， Knighton等學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：氧和抗生素一樣可有效預(yù)防感染； 2000年， Greif 研究結(jié)果表明：高流量吸氧能夠顯著降低術(shù)后傷口感染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)； 2002年，F(xiàn)inn Got

6、trup也發(fā)表文章，闡述高壓氧治療和持續(xù)的氧供可降低腸道手術(shù)的傷口感染率，同時(shí)也對(duì)已感染的局部外傷傷口有效(Eur J Surg 2002; 168); 2005年，F(xiàn). Javier等人的隨機(jī)對(duì)照研究也得出了同樣的結(jié)論。11July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management人體的防御機(jī)制人體的防御機(jī)制宿主抵抗力宿主抵抗力吸煙對(duì)傷口愈合的影響吸煙對(duì)傷口愈合的影響 1990年，Siana等人進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，研究吸煙對(duì)肉芽組織生長(zhǎng)的影響。 2003年，Lars等人的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明，戒煙能夠有效降低術(shù)后切口的感染率。 香煙引起組織缺氧造成有害效應(yīng)，損害了傷

7、口的愈合過(guò)程和中性粒細(xì)胞對(duì)病原物的抵抗力。12July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management感染的機(jī)制感染的機(jī)制 微生物數(shù)量微生物數(shù)量毒力毒力 宿主抵抗力宿主抵抗力 感染感染= =13July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management污染在一個(gè)傷口內(nèi)存在微生物，但沒(méi)有復(fù)制定植傷口內(nèi)存在著可復(fù)制的細(xì)菌黏附在創(chuàng)床上，但不會(huì)對(duì)宿主造成細(xì)胞性損害污染污染/定植定植14July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management嚴(yán)重定植嚴(yán)重定植 創(chuàng)床中的微生物對(duì)宿主的細(xì)胞損傷增加 引發(fā)

8、局部免疫反應(yīng)，但不是全身的反應(yīng) 可有或無(wú)臨床典型的感染體征15July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management 嚴(yán)重定植嚴(yán)重定植臨床表現(xiàn)和體征包括：傷口延期愈合異味滲出增多缺失/異常/無(wú)色的肉芽組織傷口局部疼痛增加嚴(yán)重定植會(huì)造成傷口延遲愈合，并導(dǎo)致傷口感染感染傷口的診斷感染傷口的診斷傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征體征膿腫膿腫紅腫加重紅腫加重滲出滲出 分泌物增多分泌物增多脂肪團(tuán)脂肪團(tuán) 疼痛疼痛壞疽壞疽 局部溫度高局部溫度高全身全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱發(fā)熱菌血癥菌血癥C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 (CRP)

9、(Cutting & White 2004)感染傷口的診斷感染傷口的診斷擴(kuò)展的診斷標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)展的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征體征膿腫膿腫組織塌陷組織塌陷滲出滲出 紅腫加重紅腫加重脂肪團(tuán)脂肪團(tuán) 分泌物增多分泌物增多壞疽壞疽 滲出液顏色改變滲出液顏色改變?nèi)庋看嗳跞庋看嗳醺飧?氣味改變氣味改變疼痛疼痛全身全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱發(fā)熱菌血癥菌血癥C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)18July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management特別注意：特別注意： 糖尿病足潰瘍

10、的傷口，其感染的體征糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征和癥狀和癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、（發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C-反應(yīng)反應(yīng)蛋白升高）蛋白升高）可能是不典型的可能是不典型的 ！ 19July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的微生物學(xué)特征感染傷口的微生物學(xué)特征Bacteria in Leg Ulcers下肢潰瘍的細(xì)菌譜下肢潰瘍的細(xì)菌譜 Staph. Aureus 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌88% Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 16% Enterococcus Faecalis 類(lèi)腸球菌類(lèi)腸球菌 71%

11、 Enterobact. Cloacae 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 29% Peptococcus Magnus 大消化球菌大消化球菌 29% Pseudomonas Aerogenosa 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 19% All Pseudomonas types 各種假單孢菌各種假單孢菌52% Proteus Mirabelis 奇異變形桿菌奇異變形桿菌16%(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infection) (Hansson et al. 1997)20July 6, 2022Coloplast Academy

12、-Wound Management感染傷口的微生物學(xué)特征感染傷口的微生物學(xué)特征糖尿病足潰瘍細(xì)菌譜糖尿病足潰瘍細(xì)菌譜 Staph. Aureus 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 25-62 % Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 4-88 % Enterococcus 腸球菌腸球菌 7-57 % Enterobactus 大腸桿菌大腸桿菌 18-100 % Pseudomonas 假單孢菌假單孢菌 5-46 % Bacteroides 類(lèi)桿菌類(lèi)桿菌 2-85 % Other Anaerobes 其他厭氧菌其他厭氧菌 5-100 %(*From 17 Studies)21

13、July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)的分類(lèi)和目的 細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī) 細(xì)菌培養(yǎng)的方法 22July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management 定性培養(yǎng)定性培養(yǎng) 目的目的：確認(rèn)何種細(xì)菌感染，以選擇適合的抗生素。 通常同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。 定量培養(yǎng)定量培養(yǎng) 目的：目的： 確定多少細(xì)菌感染 ( 105)細(xì)菌培養(yǎng)的分類(lèi)和目的細(xì)菌培養(yǎng)的分類(lèi)和目的23July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī)細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī) 出現(xiàn)全身感染征

14、象（發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等），需出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等），需要進(jìn)行全身性抗菌治療時(shí)；要進(jìn)行全身性抗菌治療時(shí)； 應(yīng)用抗生素的同時(shí)，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時(shí)；應(yīng)用抗生素的同時(shí)，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時(shí)； 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 很少在僅有局部治療時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；很少在僅有局部治療時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)； 沒(méi)有常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)沒(méi)有常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)! !24July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management細(xì)菌培養(yǎng)的方法細(xì)菌培養(yǎng)的方法 棉簽擦拭棉簽擦拭 活檢切片活檢切片 針吸活檢針吸活檢 刮除法刮除法 剝脫法剝脫法 棉球接觸法棉球接觸法 濾紙濾紙 洗濯法洗濯法

15、25July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management定性培養(yǎng)定性培養(yǎng)擦拭法擦拭法注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):1.使用無(wú)菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖使用無(wú)菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；2.要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因?yàn)橐コ龎乃篮褪Щ畹慕M織，再做培養(yǎng)；因?yàn)榧?xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間；細(xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間；3.如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉(zhuǎn)動(dòng)，如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉(zhuǎn)動(dòng)，并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸

16、收足夠的傷口滲液；的傷口滲液；取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)量和種類(lèi)沒(méi)有不同，即與采樣的取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)量和種類(lèi)沒(méi)有不同，即與采樣的傷口部位沒(méi)有關(guān)系。傷口部位沒(méi)有關(guān)系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract)26July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management10 mm 無(wú)菌濾紙片；無(wú)菌濾紙片；覆蓋于傷口覆蓋于傷口1030分鐘，使它浸透?jìng)跐B出液；分鐘，使它浸透?jìng)跐B出液；將濾紙片取下放在將濾紙片取下放在2 cc 水中轉(zhuǎn)移。水中轉(zhuǎn)移。針吸法：針吸法：濾紙法：濾紙法：定量培養(yǎng)定量培養(yǎng)感染傷口的處理原則感染傷口

17、的處理原則 減壓和固定減壓和固定 清創(chuàng)清創(chuàng) 外科手術(shù)外科手術(shù) 局部局部/全身治療全身治療28July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的處理目標(biāo)感染傷口的處理目標(biāo) 將創(chuàng)面/傷口微生物負(fù)荷控制在宿主（患者）控制的范圍內(nèi)（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主） 為修復(fù)細(xì)胞營(yíng)造良好的工作環(huán)境（溫度、濕度、酸堿度、生長(zhǎng)因子等）29July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management減壓和固定減壓和固定足部傷口可以使用石膏、充氣襪、減壓鞋等支具，減輕傷口周?chē)M織的壓力，促進(jìn)血運(yùn)壓瘡患者需注意防止傷口部位繼

18、續(xù)受壓下肢靜脈潰瘍的患者注意抬高患肢，保證患肢靜脈回流如果傷口部位有膿腫，條件允許可切開(kāi)引流，減輕局部張力，保持引流通暢30July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management清創(chuàng)清創(chuàng)物理方式：物理方式：沖洗渦流/加壓沖洗機(jī)械清創(chuàng)外科清創(chuàng)超聲刀清創(chuàng)化學(xué)清創(chuàng)化學(xué)清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)生物清創(chuàng)生物清創(chuàng)目標(biāo)：目標(biāo)： 徹底清除壞死組織和徹底清除壞死組織和失活組織，將有活性的組失活組織，將有活性的組織暴露于創(chuàng)面。織暴露于創(chuàng)面。31July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management局部治療局部治療傷口沖洗：傷口沖洗：清潔的

19、生理鹽水肥皂水（無(wú)防腐劑、無(wú)色無(wú)味的、pH 4.5-5.7） 局部抗菌劑局部抗菌劑抗生素消毒劑殺菌劑敷料敷料32July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management局部抗菌劑局部抗菌劑抗菌劑抗菌劑化學(xué)合成物質(zhì)化學(xué)合成物質(zhì)-消毒劑（非特異性）消毒劑（非特異性）-殺菌劑（非特異性）殺菌劑（非特異性）天然存在的物質(zhì)天然存在的物質(zhì)-抗生素（特異性）抗生素（特異性）抗菌劑是一種能殺死或者抑制微生物, 包括細(xì)菌, 霉菌及病毒生長(zhǎng)的物質(zhì)；殺菌劑是一種化學(xué)合成物質(zhì)，可以殺死或者抑制微生物，并對(duì)生物組織不具有顯著毒性；33July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用抗生素？傷口局部使用抗生素？ 不推薦使用不推薦使用 耐藥性的產(chǎn)生 磺胺嘧啶銀磺胺嘧啶銀 只能短時(shí)間內(nèi)使用 慶大霉素：慶大霉素： 慶大霉素明膠海綿緩釋系統(tǒng)：可用于嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍的病人，但最長(zhǎng)使用時(shí)間為12周。34July 6, 2022Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用消毒劑傷口局部使用消毒劑 次氯酸鹽溶液（已被證實(shí)有多種不良反應(yīng)）次氯酸鹽溶液（已被證實(shí)有多種