胸痛鑒別診斷及處理

1、會計學1胸痛鑒別診斷及處理胸痛鑒別診斷及處理胸痛是臨床工作中最常遇到的問題，其病因復(fù)雜多樣，且危險性存在較大差別，對胸痛患者給予快速診斷，同時對其危險性給予準確的評估，并作出及時、正確的處理，是我們面臨的巨大挑戰(zhàn)概 述胸痛總論 診斷胸痛的主要目的有兩個:首先是快速識別高?；颊甙毙怨?狀動脈綜合征(ACS) 、主動脈夾層、 肺栓塞、張力性氣胸、心包炎致心臟 壓塞及食管損傷等其次是排除低?；颊咝赝纯傉撔赝葱赝葱赝纯傉撔赝纯傉摷毙怨诿}急性冠脈綜合征綜合征主動脈主動脈夾層夾層胸壁的神經(jīng)、肌肉、骨骼和胸腔內(nèi)的臟器、組織，以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機械壓迫、理化刺激等因素的作用下

2、，都可以引起胸痛主要病因大體上包括以下幾個方面:病 因胸痛總論胸腔內(nèi)疾病：心源性胸痛：最常見的是缺血性心臟病引起的ACS占急性胸痛的大部分其次是急性纖維素性心包炎病 因胸痛總論非心源性胸痛: 胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管、胸膜等,在病理狀態(tài)下都可以引起胸痛病 因胸痛總論主動脈病變: 主動脈夾層肺部疾病: 如急性肺栓塞、張力性氣胸、肺癌、大葉性肺炎和嚴重的肺動脈高壓等胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜食管疾病: 反流性食管炎、食管賁門失弛緩癥、食管下段黏膜撕裂縱隔病變: 縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可出現(xiàn)胸痛病 因胸痛總論胸壁組織病變:構(gòu)成胸壁的

3、皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨,以及分布在胸壁的肋間神經(jīng)出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時, 都可以引起胸痛。共同的特點,病變局部常有明顯的壓痛病 因胸痛總論膈下臟器的病變：胃、十二指腸、肝臟、膽囊、胰腺等臟器的病變可以表現(xiàn)為胸腹痛功能性胸痛：在年輕人和更年期女性患者出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋壤?，常見的有心臟神經(jīng)官能癥、過度通氣綜合征等病 因胸痛總論發(fā)病年齡：青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌臨床表現(xiàn)胸痛總論部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位, 且局部有壓痛胸壁皮膚的炎癥性病變帶狀皰疹肋軟骨炎臨床表現(xiàn)胸痛總論心

4、絞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前區(qū)并放射至左前臂主動脈夾層疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰、雙側(cè)腹股溝、下肢胸膜炎引起的胸痛多在胸側(cè)部食管及縱隔病變所致胸痛多在胸骨后肝膽疾病及膈下膿腫胸痛多在右下胸,向右肩背部放射肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下為主臨床表現(xiàn)胸痛總論性質(zhì)：胸痛的性質(zhì)可多種多樣,程度可呈劇烈、輕微或隱痛帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛食管炎為燒灼痛肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感,心肌梗死時疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感臨床表現(xiàn)胸痛總論氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛主動脈夾層為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛

5、或絞痛，常伴呼吸困難、咯血與發(fā)紺臨床表現(xiàn)胸痛總論疼痛持續(xù)時間：心絞痛發(fā)作時間短暫,持續(xù)115min不等而心肌梗死疼痛持續(xù)數(shù)小時平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，而炎癥、腫瘤或梗死所致的疼痛多呈持續(xù)性臨床表現(xiàn)胸痛總論影響疼痛的因素：心絞痛可在勞累或精神緊張時誘發(fā)，休息或含服硝酸酯類藥物于35 min內(nèi)很快緩解，而心肌梗死所致的胸痛則用上述方法無效食管疾病多在進食時發(fā)作或加重，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加劇臨床表現(xiàn)胸痛總論伴隨癥狀：伴有咳嗽、咳痰和(或) 發(fā)熱,常見于氣管、支氣管和肺部疾病伴有咯血見于肺梗死、支氣管肺癌伴有面色蒼白、大汗、血壓

6、下降或休克時,多見于心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂和大塊肺梗死臨床表現(xiàn)胸痛總論伴有吞咽困難多提示食管疾病，如返流性食管炎等伴有呼吸困難提示病變累及范圍大，如自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞等當胸痛的患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時，應(yīng)想到心臟神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能臨床表現(xiàn)胸痛總論首先要注意生命體征,包括體溫、呼吸、脈搏、血壓懷疑主動脈夾層時應(yīng)測四肢血壓，注意頸部有無血管異常搏動，主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰必要的體格檢查和輔助檢查胸痛總論氣管有無偏移是項簡單有用的體征注意胸廓有無單側(cè)隆起，有無皮膚異常，有無

7、觸痛肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音腹部注意壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)肺栓塞要檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)必要的體格檢查和輔助檢查胸痛總論心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白是確診心肌梗死的重要手段D2二聚體：急性肺栓塞血氣分析胸部X線B 超幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變心臟超聲、主動脈螺旋CT, 主動脈夾層冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準必要的體格檢查和輔助檢查胸痛總論胸痛患者的處理應(yīng)注意兩個原則:首先要快速排除最危險、最緊急的疾病：急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等對不能明確診斷的患者應(yīng)留院觀察病情演變 , 獲取詳細的病史和體征,進行有針對性的

8、輔助檢查處理原則胸痛總論具體處理方法如下: l 首先判斷病情的嚴重程度，生命體征不穩(wěn) 定者立即開始治療l 生命體征穩(wěn)定者應(yīng)獲取詳細的病史和體征 同時進行有針對性的輔助檢查，經(jīng)以上處 理能夠明確病因的患者立即開始進行有針 對性的病因治療l 對不能明確病因的，留院觀察至少24 h ,盡 量減少漏診高?；颊咛幚碓瓌t胸痛總論胸痛胸痛胸痛總論胸痛總論急性冠脈急性冠脈綜合征綜合征主動脈主動脈夾層夾層急性冠脈綜合癥 急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome, ACS）:在急性心肌梗死病理生理研究取得進展的基礎(chǔ)上，重新認識急性心肌梗死的表現(xiàn)形式而提出的新概念 概 念急性冠脈綜合癥 本綜合

9、征包括:l 不穩(wěn)定性心絞痛（UA）l 無Q波型急性心肌梗死（NQAMI）l Q波型急性心肌梗死（QAMI）l 心源性猝死（CSD） 概 念急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥概 念急性冠脈綜合癥 ACS的病理及病理生理: 共同病理生理基礎(chǔ)是斑塊破裂 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊ACS斑塊的特征急性冠脈綜合癥Non-vulnerable plaque (非易損斑塊)fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event.纖維組織部分阻塞

10、血流，但不易引起血凝塊及心臟事件Vulnerable Plaque（易損斑塊）with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins富含脂質(zhì)核、纖維帽薄、邊緣炎癥反應(yīng)明顯，易于破裂急性冠脈綜合癥Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損斑塊破裂氧化 LDL-CLDL-C急性冠脈綜合癥Adventitia（外膜）lipid corelipid core (脂質(zhì)核)血栓 (thrombus)血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部急性冠脈綜合癥 動脈粥樣硬化斑

11、塊-不穩(wěn)定或破裂 血栓形成血栓急性冠脈綜合癥CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 無持續(xù)ST段抬高 ACS 伴持續(xù)ST段抬高急性冠脈綜合癥血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細胞血流斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成急性冠脈綜合癥斑塊破裂栓塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥血小板在ACS過程中的角色滾動的盤狀血小板滾動的球狀血小板半球形血小板平鋪的血小板牢固但可逆的黏附不可逆黏附血小板聚集和黏附過程中的變化急性冠脈綜合癥血小板

12、在ACS過程中的角色活化聚集的血小板盤狀靜止的血小板血小板聚集和黏附過程中的變化急性冠脈綜合癥血小板在ACS過程中的角色血小板啟動參與血栓形成的過程急性冠脈綜合癥血小板在ACS過程中的角色急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定性心絞痛NQMIQMI 心肌梗死NSTEMI急性冠脈綜合癥ACSST 段持續(xù)抬高的 ACS無 ST 段抬高的 ACScTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍STEMINSTEMI UA急性冠脈綜合癥院前院內(nèi)24h院內(nèi)48h30天ACS的院前處理急性冠脈綜合癥ACS的院前處理急性冠脈綜合癥02040

13、608010012345678910minutes to shock% survival rateACS的院前處理急性冠脈綜合癥ACS的院前處理急性冠脈綜合癥ACS的院前處理急性冠脈綜合癥ACS的院前處理急性冠脈綜合癥ACS的院前處理急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥ACS的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥ACS的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥ACS的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥聯(lián)合治療 阿司匹林 肝素（尤對溶栓治療者） 輔助治療 受體阻滯劑（如無禁忌癥） 靜脈予硝酸甘油 ACE-IACS的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥ACS的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥 胸胸部部不不適適、胸胸痛痛 病病史史、體體檢檢和和系系列列心心電電圖圖 持持續(xù)續(xù)

14、S ST T段段抬抬高高 直接PTCA 或或者者溶溶栓栓 胸胸痛痛 1 12 2h h 抗抗栓栓治治療療 冠冠狀狀動動脈脈造造影影 選選擇擇性性PTCA或或者者CABG 急急性性冠冠狀狀動動脈脈綜綜合合征征( (A AC CS S) ) S ST T段段不不抬抬高高 C CK K- -M MB B不不大大于于正正常常上上限限的的2 2倍倍 T Tn nT T( (T Tn nI I) )升升高高 T Tn nT T( (T Tn nI I) )不不升升高高 C CK K- -M MB B大大于于正正常常上上限限的的2 2倍倍 N NS ST TE EM MI I S ST TE EM MI I

15、 U UA AP P L LM MW WH H G GP PI II Ib b/ /I II II Ia a拮拮抗抗劑劑 一一般般的的抗抗栓栓抗抗缺缺血血治治療療 1周周之之內(nèi)內(nèi)冠冠狀狀動動脈脈造造影影， 合合適適者者行行PCI或或者者CABG 急性冠脈綜合癥ACS的院內(nèi)處理缺血性胸痛冠心病危重程度分層缺血性胸痛冠心病危重程度分層高危高危（1 1個下列特點）個下列特點）中危（無高危特點加下列中危（無高危特點加下列1 1個）個）低危（無高?；蛑形５臀＃o高危或中危特點加下列特點加下列1 1個）個）有過梗死或致命性心律失常有過梗死或致命性心律失常發(fā)作發(fā)作已知冠心病已知冠心病明確的臨床心絞痛明確的臨

16、床心絞痛伴有胸痛癥狀的動態(tài)伴有胸痛癥狀的動態(tài)STST段變段變化化胸前導(dǎo)聯(lián)明顯的胸前導(dǎo)聯(lián)明顯的T T波變化波變化年齡較輕的明確的臨床心年齡較輕的明確的臨床心絞痛絞痛老年人的可疑心絞痛老年人的可疑心絞痛可能的心絞痛可能的心絞痛糖尿病糖尿病3 3個其他危險因素個其他危險因素STST段壓低段壓低1mm1mmT T波導(dǎo)致波導(dǎo)致1mm1mm（R R波為主波為主的導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)) )可能心絞痛可能心絞痛1 1個危險因素，無糖尿個危險因素，無糖尿病病T T波導(dǎo)致波導(dǎo)致1mm2020分鐘）分鐘）缺血相關(guān)的肺水腫缺血相關(guān)的肺水腫S S3 3或啰音或啰音心絞痛伴低血壓心絞痛伴低血壓休息狀態(tài)下的心絞痛伴休息狀態(tài)下的心絞痛

17、伴STST段動態(tài)變化段動態(tài)變化1mm1mm血漿肌鈣蛋白血漿肌鈣蛋白T T或或I I升高升高心絞痛時間長（心絞痛時間長（2020分鐘）分鐘）但在進入評估時緩解，但在進入評估時緩解，CADCAD的可能性為中度的可能性為中度休息狀態(tài)下心絞痛休息狀態(tài)下心絞痛2020分鐘分鐘或用硝酸甘油可緩解或用硝酸甘油可緩解年齡年齡6565歲歲動態(tài)動態(tài)T T波變化和心絞痛波變化和心絞痛多導(dǎo)聯(lián)病理性多導(dǎo)聯(lián)病理性Q Q波或波或STST段壓段壓低低1mm1mm心絞痛的頻率，嚴重程度，持續(xù)心絞痛的頻率，嚴重程度，持續(xù)時間均增加時間均增加活動誘發(fā)心絞痛的閾值降低活動誘發(fā)心絞痛的閾值降低一個危險因素，無糖尿病一個危險因素，無糖尿

18、病前前2 2周周2 2個月新出現(xiàn)的心絞痛個月新出現(xiàn)的心絞痛心電圖正?；驘o變化心電圖正?；驘o變化ST段抬高的心肌梗死溶栓治療 許多的臨床研究表明早期溶栓治療是ST段抬高的心?；颊叩臉藴手委煟?5歲患者IIa級）急性冠脈綜合癥GISSI-1發(fā)現(xiàn)鏈激酶溶栓組比安慰劑組的21天死亡率明顯降低，該組患者10 年死亡率也明顯降低ISIS-2研究表明，單獨應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療，或單獨應(yīng)用鏈激酶行溶栓治療可以降低心梗患者的死亡率。兩者聯(lián)用的效果更好，死亡率降低42% 溶栓治療急性冠脈綜合癥溶栓治療急性冠脈綜合癥溶栓治療急性冠脈綜合癥溶栓治療 顱內(nèi)出血溶栓治療可以引起較小的但明確的出血性腦卒中的增加，在治療

19、的第一天其危險性最大T-PA和肝素的使用較之鏈激酶和阿斯匹林合用危險性更明顯臨床危險因素包括年齡(65歲)、低體重、高血壓(180/110mmHg)和使用t-PA。 SBP 180mmHg或DBP110mmHg是溶栓的相對禁忌癥急性冠脈綜合癥溶栓治療急性冠脈綜合癥溶栓治療急性冠脈綜合癥溶栓治療急性冠脈綜合癥PCI治療急性冠脈綜合癥PCI治療急性冠脈綜合癥非QMI/UAP的初期治療措施一般同時需要抗凝血酶（肝素）和抗血小板藥物（阿司匹林）高危病人的治療:阿司匹林GP II b/IIIa抑制劑和肝素,低分子量肝素（與GP IIb/IIIa抑制劑合用時的療效和安全性尚有待觀察）急性冠脈綜合癥ST段壓

20、低的心肌梗死急性冠脈綜合癥氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla(纖維蛋白原受體)膠原凝血酶TXA2激活TXA2抗血小板藥物的作用方式COX：環(huán)氧合酶抗血小板治療急性冠脈綜合癥抗血小板治療急性冠脈綜合癥抗血小板治療急性冠脈綜合癥抗血小板治療急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥腎上腺素受體阻滯劑 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥鈣通道阻滯劑 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥l 心肌梗死發(fā)生后的第一天，只要患者穩(wěn) 定，且其他治療方法已經(jīng)實施就應(yīng)早期 予ACEI治療l 如果存在低血壓（SBP100mmHg）,臨 床相關(guān)性腎衰、雙側(cè)腎動脈狹窄或有過 敏史則要避免應(yīng)用ACEI

21、 ACEI治療 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥胸痛胸痛胸痛總論胸痛總論急性冠脈急性冠脈綜合征綜合征主動脈主動脈夾層夾層主動脈夾層 （aortic dissection,AD） 指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤,過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aortic dissecting aneurysm）現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫（aortic dissecting he-matoma），或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層 主動脈夾層概 述概 述主動脈夾層ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery概 述主動脈夾層概 述主動脈夾層主動脈夾層高血壓，主動脈粥樣硬化：約占 70% 9 0%主動脈中層病變：Marfan綜合征、turner綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動