人工肝血漿置換電子版本

1、人工肝血漿置換緒論1禁忌癥（1）活動性消化道出血、DIC、及其它有顯著出血傾向；如血??；如血小板和板和DTADTA極度降低者。極度降低者。 （2）嚴(yán)重全身及局部感染、嚴(yán)重心血管病，如冠心病、腦血管病、，如冠心病、腦血管病、中晚期妊娠。中晚期妊娠。 （3）各種原因引起的休克未糾正，其它各種原因無法配合治療者。2健康宣教1.向患者及家屬講清人工肝治療的必要性、方法和過程，治療中的保證和搶救措施，取得理解和配合，以保證患者治療心態(tài)良好接受治療，并保證術(shù)前休息及配合準(zhǔn)備 2.飲食指導(dǎo)：以高熱量、高維生素、低鹽、低脂的清淡、半流質(zhì)飲食為主，在治療2472小時需控制蛋白質(zhì)的攝入，少量多餐。 3.休息活動指

2、導(dǎo) :術(shù)前協(xié)助患者鍛煉床上大小便，術(shù)后置管導(dǎo)管者絕對臥床休息，床上大小便。 3護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備（1 1）詳細(xì)了解病人基本資料，如病情、診斷、藥物過敏詳細(xì)了解病人基本資料，如病情、診斷、藥物過敏史；史； （2 2）了解患者的心理狀況了解患者的心理狀況, ,將治療的目的、方法、適應(yīng)將治療的目的、方法、適應(yīng)癥、治療中應(yīng)如何配合及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等癥、治療中應(yīng)如何配合及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等, ,耐心細(xì)致耐心細(xì)致地告訴病人介紹國內(nèi)外最新報告地告訴病人介紹國內(nèi)外最新報告, ,注意強(qiáng)調(diào)正面影響注意強(qiáng)調(diào)正面影響, ,使使病人對人工肝治療充滿信心協(xié)助病人對需置管靜脈肢體病人對人工肝治療充滿信心協(xié)助病人對需置管

3、靜脈肢體用溫水浸泡用溫水浸泡, ,使動靜脈充盈使動靜脈充盈, ,教病人通過想象、與人交談教病人通過想象、與人交談等方法分散注意力等方法分散注意力, ,緩解穿刺時的疼痛感。緩解穿刺時的疼痛感。（3 3）因治療時間長，術(shù)中不適宜活動，要指導(dǎo)患者排空因治療時間長，術(shù)中不適宜活動，要指導(dǎo)患者排空大小大小便便（4 4）詳查病人血管狀態(tài)，人工肝支持治療依賴通暢穩(wěn)定）詳查病人血管狀態(tài)，人工肝支持治療依賴通暢穩(wěn)定的體外血液循環(huán)，體外循環(huán)順暢治療就順利，否則會延誤的體外血液循環(huán)，體外循環(huán)順暢治療就順利，否則會延誤治療甚至使治療中斷。治療前要仔細(xì)查看外周血管情況，治療甚至使治療中斷。治療前要仔細(xì)查看外周血管情況，

4、選好作為血液出路的橈動脈或足背動脈及作為血液回路的選好作為血液出路的橈動脈或足背動脈及作為血液回路的周圍大靜脈，用內(nèi)瘺穿刺針在嚴(yán)格無菌操作下行直接動靜周圍大靜脈，用內(nèi)瘺穿刺針在嚴(yán)格無菌操作下行直接動靜脈穿刺，盡量避免反復(fù)穿刺以免形成血腫，指導(dǎo)病人家屬脈穿刺，盡量避免反復(fù)穿刺以免形成血腫，指導(dǎo)病人家屬測量雙下肢大小腿周徑，并仔細(xì)記錄，以便日后觀察與比測量雙下肢大小腿周徑，并仔細(xì)記錄，以便日后觀察與比較。較。（5 5）檢查機(jī)器設(shè)備的運行情況。）檢查機(jī)器設(shè)備的運行情況。（6 6）治療當(dāng)日應(yīng)指導(dǎo)患者盡量少飲水，進(jìn)食高熱量早餐）治療當(dāng)日應(yīng)指導(dǎo)患者盡量少飲水，進(jìn)食高熱量早餐靜脈插管準(zhǔn)備靜脈插管準(zhǔn)備人工肝治

5、療依賴通暢穩(wěn)定的體外血液循環(huán)通路，血流速度在人工肝治療依賴通暢穩(wěn)定的體外血液循環(huán)通路，血流速度在8080120ml/min120ml/min，血流過慢容易引起跨膜壓（，血流過慢容易引起跨膜壓（TMPTMP）在體外發(fā)生凝血造成分離）在體外發(fā)生凝血造成分離器堵塞，選擇良好的血管通道是順利治療完成的前提，因此，治療前要器堵塞，選擇良好的血管通道是順利治療完成的前提，因此，治療前要仔細(xì)查看外周血管情況，主要是作為血流出路的橈動脈及作為回路的肘仔細(xì)查看外周血管情況，主要是作為血流出路的橈動脈及作為回路的肘正中靜脈，查看局部有無出血及血腫、動脈搏動及彈性等，初步判斷穿正中靜脈，查看局部有無出血及血腫、動脈

6、搏動及彈性等，初步判斷穿刺難度及血管的血流情況，對不宜臨時穿刺外周血管的患者及有肝性腦刺難度及血管的血流情況，對不宜臨時穿刺外周血管的患者及有肝性腦病的患者要及時通知醫(yī)師，術(shù)前常規(guī)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿病的患者要及時通知醫(yī)師，術(shù)前常規(guī)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺并留置大口徑單腔、雙腔或三腔導(dǎo)管，并注意末端的處理。刺并留置大口徑單腔、雙腔或三腔導(dǎo)管，并注意末端的處理。排空大小便排空大小便 人工肝血漿置換治療時間較長，術(shù)中血流動力學(xué)變化大，為減少術(shù)中不必要的活動，要在術(shù)前排空大小便，必要時術(shù)前灌腸或?qū)?。藥物使用藥物使用血漿置換治療一旦開始，患者血漿中物質(zhì)將被排除體外，因此，當(dāng)天進(jìn)行治

7、療，除特殊需要治療中應(yīng)用的藥物外，應(yīng)放在術(shù)后應(yīng)用，尤其白蛋白等貴重藥等。 清點物品包括術(shù)中知情同意書、血漿、藥物、清點物品包括術(shù)中知情同意書、血漿、藥物、一次性耗材等，開機(jī)設(shè)置參、裝置、沖洗管路一次性耗材等，開機(jī)設(shè)置參、裝置、沖洗管路等。等。 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理尋求家屬配合尋求家屬配合, ,使其盡快適應(yīng)使其盡快適應(yīng)深靜脈置管的心理護(hù)深靜脈置管的心理護(hù)理理在給患者做心理疏導(dǎo)的同時，及時尋求家屬的支持和配合，共同給患者營造一個寬松和藹的心理氛圍，引導(dǎo)患者放下包袱，正視現(xiàn)實，以平和的心態(tài)積極配合治療，盡力消除消極情緒，減輕心理焦慮，與家屬共同努力，使患者及早擺脫心理危機(jī)，輕松地配合患者知情

8、同意書等簽署工作。首先使患者及家屬明白治管的目的及意義，指導(dǎo)、交代患者在進(jìn)行深靜脈穿刺術(shù)中的配合技巧。由于深靜脈置管術(shù)后要求患者絕對臥床休息，盡量平臥，指導(dǎo)患者在床上活動，如不能自主活動，則指導(dǎo)家屬幫助，使之盡快適應(yīng)置管后的不便，以平和心態(tài)接受各種治療及護(hù)理。術(shù)中護(hù)理1 執(zhí)行操作規(guī)程，循序漸進(jìn) 管路安裝要到位，各位銜接緊密，按要求進(jìn)行，準(zhǔn)確高設(shè)定機(jī)器正常選擇參數(shù)和總量，靜脈穿刺時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，制作輕準(zhǔn)穩(wěn)，盡量減輕病人痛苦。 2 嚴(yán)密觀察病情，確保治療順利進(jìn)行 患者采取仰臥位，全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，每30 min記錄一次生命體征及循環(huán)過程中的各種收據(jù)，隨時觀察有無出血、凝血等情況。3 過敏反應(yīng)的觀

9、察及處理 由于一次性少量異體血漿的輸入，加強(qiáng)觀察患者極易發(fā)生過敏反應(yīng)，如皮疹、皮膚瘙癢等癥狀，術(shù)前1020 min遵醫(yī)囑用少劑量抗過敏藥，如已出現(xiàn)輕度過敏癥狀，就先將血流過度暫時調(diào)整并遵醫(yī)囑及時做好抗過敏或工作處理，畏寒者可給予保暖，大都不會影響治療。4 熟練掌握儀器的情況 出現(xiàn)故障及時排除。5 及時準(zhǔn)確完成有關(guān)記錄 人工肝治療的患者病情危重，變化很快。及時準(zhǔn)確客觀的術(shù)中記錄，有利于治療醫(yī)師判斷病情，病區(qū)醫(yī)師了解一些治療過程，判斷預(yù)后，對防范醫(yī)療糾紛也十分重要。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理一般護(hù)理一般護(hù)理并發(fā)癥護(hù)并發(fā)癥護(hù)理理對癥護(hù)理對癥護(hù)理用藥護(hù)理用藥護(hù)理病情觀察病情觀察術(shù)后留置導(dǎo)管者術(shù)后

10、留置導(dǎo)管者絕對臥床休息絕對臥床休息，床上進(jìn)行大，床上進(jìn)行大小便（不要用力解大便）。下床走動過頻小便（不要用力解大便）。下床走動過頻 , ,可導(dǎo)致插管的脫落移位或影響拔管后傷口的可導(dǎo)致插管的脫落移位或影響拔管后傷口的愈合。愈合。（1）休息1.1.一般護(hù)理一般護(hù)理臥床休息，有助于傷口盡早愈合多食新鮮蔬菜及水果，忌食辛辣刺激性事物。12 h給予高碳水化合物、高維生素、低蛋白給予高碳水化合物、高維生素、低蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、少渣、軟食（優(yōu)質(zhì)蛋白）、少渣、軟食,少量多餐少量多餐. 嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)1 g/(kgd)1 g/(kgd)攝入，以防血氨濃度升高。有腹水并發(fā)癥患者應(yīng)控制鈉的攝入，每日食鹽量不超過5

11、5克。為保持排便通暢，可使用乳果糖（清除腸道積血和調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，減少血氨的吸收）。 限制豆類及容易引起鈣鹽沉積的食品。（3）生活護(hù)理1、每日用生理鹽水漱口每日用生理鹽水漱口2-3次防口腔感染，如口唇干燥涂石臘油次防口腔感染，如口唇干燥涂石臘油；2、每日用溫水擦洗每日用溫水擦洗,及時更換內(nèi)衣、床單，保持床單位整潔干爽，皮膚清潔干燥及時更換內(nèi)衣、床單，保持床單位整潔干爽，皮膚清潔干燥；3、向病人及家屬交代其注意事項，防褥瘡護(hù)理向病人及家屬交代其注意事項，防褥瘡護(hù)理；4、保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。注意對患者的交接注意對患者的交接 治療結(jié)治療結(jié)束后，治療護(hù)士與病

12、區(qū)護(hù)束后，治療護(hù)士與病區(qū)護(hù)士的交接應(yīng)清楚明了，交士的交接應(yīng)清楚明了，交接重點為生命體征、治療接重點為生命體征、治療過程、有無過敏反應(yīng)，應(yīng)過程、有無過敏反應(yīng)，應(yīng)用的藥物用法及穿刺部位用的藥物用法及穿刺部位的壓迫和有無出血和血腫的壓迫和有無出血和血腫等：等：2.2.病情觀察病情觀察 （1）生命體征監(jiān)測）生命體征監(jiān)測 嚴(yán)密觀察患者的神嚴(yán)密觀察患者的神志、意識、瞳孔變化，并持續(xù)志、意識、瞳孔變化，并持續(xù) 心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)體溫、心電、血壓、呼吸及血氧飽和度體溫、心電、血壓、呼吸及血氧飽和度，1530min觀察一次并記錄。觀察一次并記錄。（3）穿刺部位的觀察）穿刺部位的觀察 觀察穿刺部位觀察穿刺部位外敷料

13、是否干燥，有無出血、滲血等外敷料是否干燥，有無出血、滲血等現(xiàn)象，每天更換一次敷料現(xiàn)象，每天更換一次敷料.如出現(xiàn)外敷如出現(xiàn)外敷料滲濕或有滲血，應(yīng)及時更換敷料料滲濕或有滲血，應(yīng)及時更換敷料.如如大量滲血，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理大量滲血，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理，穿刺點局部保持清潔干燥，避免大，穿刺點局部保持清潔干燥，避免大小便污染，平時盡量保持平臥位小便污染，平時盡量保持平臥位. （2）觀察患者有無腹痛、腹脹、頭昏、惡心、臉色蒼白；）觀察患者有無腹痛、腹脹、頭昏、惡心、臉色蒼白；尿量有無驟減，有無黑便，皮膚粘膜有無出血點。尿量有無驟減，有無黑便，皮膚粘膜有無出血點。（4）加強(qiáng)巡視（或者交代家屬要隨時

14、）加強(qiáng)巡視（或者交代家屬要隨時有人陪護(hù)），及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及有人陪護(hù)），及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理。時處理。略3.3.對癥護(hù)理對癥護(hù)理(1) 穿刺點出血、血腫：病人凝血功能差，穿刺處分別予穿刺點出血、血腫：病人凝血功能差，穿刺處分別予以創(chuàng)可貼、無菌紗布卷加壓包扎以創(chuàng)可貼、無菌紗布卷加壓包扎1 h左右，拆除加壓膠布左右，拆除加壓膠布時要輕壓紗布卷，觀察時要輕壓紗布卷，觀察10 min后再完全拆除。術(shù)后注意后再完全拆除。術(shù)后注意觀察穿刺部位有無出血、血腫。若出現(xiàn)血腫，應(yīng)排除積觀察穿刺部位有無出血、血腫。若出現(xiàn)血腫，應(yīng)排除積血，再重新壓迫（血，再重新壓迫（食、中、無名指三指墊食、中、無名指三指墊2

15、3塊紗布壓塊紗布壓迫迫30min，輕重以指腹感到血管搏動和皮膚穿刺點無滲血，輕重以指腹感到血管搏動和皮膚穿刺點無滲血為度）。然后用繃帶加壓包扎。必要時用沙袋壓迫。穿為度）。然后用繃帶加壓包扎。必要時用沙袋壓迫。穿刺側(cè)肢體制動刺側(cè)肢體制動24h。（2）局部感染：）局部感染： 肝衰竭患者多數(shù)免疫功能低下，容易并發(fā)肝衰竭患者多數(shù)免疫功能低下，容易并發(fā)肺部、腹腔等部位的感染，一旦出現(xiàn)感染，病情迅速加重，因肺部、腹腔等部位的感染，一旦出現(xiàn)感染，病情迅速加重，因此應(yīng)密切觀察病情變化，有無此應(yīng)密切觀察病情變化，有無腹脹腹脹、壓痛等，同時口腔護(hù)理及、壓痛等，同時口腔護(hù)理及靜脈留置針局部及消毒也十分重要。保持床

16、單元的清潔干燥，靜脈留置針局部及消毒也十分重要。保持床單元的清潔干燥，用朵貝爾氏液和口泰漱口液交替做用朵貝爾氏液和口泰漱口液交替做口腔口腔護(hù)理，防止因護(hù)理不當(dāng)護(hù)理，防止因護(hù)理不當(dāng)造成的感染。造成的感染。（3）水腫）水腫 人工肝進(jìn)行的血漿置換，肝衰竭時病人肝臟對人工肝進(jìn)行的血漿置換，肝衰竭時病人肝臟對 醛固酮的滅活能力低下，白蛋白合成能力下降，使血漿的滲出醛固酮的滅活能力低下，白蛋白合成能力下降，使血漿的滲出壓降低，可及時告知醫(yī)師進(jìn)行利尿或補(bǔ)充蛋白，同時注意尿量壓降低，可及時告知醫(yī)師進(jìn)行利尿或補(bǔ)充蛋白，同時注意尿量的觀察及水腫的局部皮膚有無發(fā)生潰爛。保持床單位整潔干爽，的觀察及水腫的局部皮膚有無

17、發(fā)生潰爛。保持床單位整潔干爽，皮膚清潔干燥，向病人及家屬交代其注意事項，防褥瘡護(hù)理，皮膚清潔干燥，向病人及家屬交代其注意事項，防褥瘡護(hù)理，并發(fā)癥的并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理1)低血容量，低血壓：主要是有效循環(huán)低血容量，低血壓：主要是有效循環(huán)血容量減少，血漿蛋白減少，膠體滲透血容量減少，血漿蛋白減少，膠體滲透壓下降，血管水分移至組織間隙或血管壓下降，血管水分移至組織間隙或血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。迷走神經(jīng)反應(yīng)。處理：補(bǔ)處理：補(bǔ)充血容量。充血容量。(2)高血容量，心功能不全：常見于快速輸高血容量，心功能不全：常見于快速輸入入20白蛋白白蛋白,使血漿膠體滲透壓上升，水使血漿膠體滲透壓上升，水分由組織問隙至血管內(nèi)而引起

18、高血容量。分由組織問隙至血管內(nèi)而引起高血容量。 處理：處理：利利尿，減慢輸液滴速，尿，減慢輸液滴速，減慢血漿分離速度減慢血漿分離速度(3)低血鈣：主要是應(yīng)用構(gòu)櫞酸抗凝所導(dǎo)致低血鈣：主要是應(yīng)用構(gòu)櫞酸抗凝所導(dǎo)致 (4)心律失常：多為電解質(zhì)紊亂或心功能不心律失常：多為電解質(zhì)紊亂或心功能不全所致。處理：使用抗心律失常藥物，控全所致。處理：使用抗心律失常藥物，控制電解質(zhì)紊亂。制電解質(zhì)紊亂。處理：改用肝素抗凝。處理：改用肝素抗凝。處理：使用抗心律失常藥物，控制處理：使用抗心律失常藥物，控制 電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)紊亂。(5)發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)生率為發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)生率為118。熱原藥。熱原藥物。物。 (6)感染：輸入大

19、量血漿感染：輸入大量血漿處理：術(shù)后使用激素及抗處理：術(shù)后使用激素及抗熱原藥物。熱原藥物。(7)出血：由于血小板或凝血因子丟失，出血：由于血小板或凝血因子丟失，消耗所致。消耗所致。 (8)過敏反應(yīng)：發(fā)生率過敏反應(yīng)：發(fā)生率012。(9）溶血：膜分離時）溶血：膜分離時TMP過大可引起紅過大可引起紅細(xì)胞機(jī)械損傷。細(xì)胞機(jī)械損傷。處理：應(yīng)熟練掌握操作技術(shù)。處理：應(yīng)熟練掌握操作技術(shù)。處理：使用激素或抗組胺藥物。處理：使用激素或抗組胺藥物。處理：補(bǔ)充血小板或者凝血制劑。處理：補(bǔ)充血小板或者凝血制劑。留置導(dǎo)管的留置導(dǎo)管的護(hù)理護(hù)理（1） 人工肝治療結(jié)束時臨時血液通路應(yīng)先拔動脈端管路（出血人工肝治療結(jié)束時臨時血液通

20、路應(yīng)先拔動脈端管路（出血 端，端， 導(dǎo)管口應(yīng)用無菌肝素螺帽旋緊，拔管時應(yīng)注意導(dǎo)管口應(yīng)用無菌肝素螺帽旋緊，拔管時應(yīng)注意 穿刺處的穿刺處的 按壓不少于按壓不少于10min，然后用彈性膠布固定，用自制止血棒壓迫止，然后用彈性膠布固定，用自制止血棒壓迫止血，待回血后拔靜脈端血路，穿刺口壓迫不少于血，待回血后拔靜脈端血路，穿刺口壓迫不少于10min。（2）注意導(dǎo)管的妥善固定，注意保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管堵塞滑）注意導(dǎo)管的妥善固定，注意保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管堵塞滑 脫，防止?jié)B液。防止導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管與皮膚用縫針固定，對于肝脫，防止?jié)B液。防止導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管與皮膚用縫針固定，對于肝 昏迷患者插管處加強(qiáng)包扎以免煩躁

21、時拉出導(dǎo)管?；杳曰颊卟骞芴幖訌?qiáng)包扎以免煩躁時拉出導(dǎo)管。（3）每周更換導(dǎo)管入口的敷料）每周更換導(dǎo)管入口的敷料3次，并保持敷料干燥無污染，置次，并保持敷料干燥無污染，置 口可涂四環(huán)素軟膏等抗生素加以保護(hù)，減少細(xì)菌侵入?？诳赏克沫h(huán)素軟膏等抗生素加以保護(hù)，減少細(xì)菌侵入。（4）留置的雙腔或單腔導(dǎo)管可用于輸液，但應(yīng)注意嚴(yán)格無菌技術(shù)）留置的雙腔或單腔導(dǎo)管可用于輸液，但應(yīng)注意嚴(yán)格無菌技術(shù) 操作，減少螺旋肝素帽打開的次數(shù)，以減少導(dǎo)管腔內(nèi)感染，輸液時操作，減少螺旋肝素帽打開的次數(shù)，以減少導(dǎo)管腔內(nèi)感染，輸液時 應(yīng)有計劃地均勻輸入液體，及時調(diào)整滴速，以免液體過快。應(yīng)有計劃地均勻輸入液體，及時調(diào)整滴速，以免液體過快。（

22、5）每次輸液或再次做人工肝前必須用空針抽取回血）每次輸液或再次做人工肝前必須用空針抽取回血3ml，用生理鹽，用生理鹽水水3ml推注后方可輸入，以防小血栓輸入，輸液完畢后用肝素鹽水推注后方可輸入，以防小血栓輸入，輸液完畢后用肝素鹽水2ml推入管內(nèi)推入管內(nèi)2次并將末端用紗布覆蓋固定。次并將末端用紗布覆蓋固定。 (6) 拔管護(hù)理拔管護(hù)理 戴無菌手套拔管，拔管時動作輕柔緩慢穿刺點應(yīng)消毒，戴無菌手套拔管，拔管時動作輕柔緩慢穿刺點應(yīng)消毒，應(yīng)常規(guī)消毒應(yīng)常規(guī)消毒10cm10cm.拔管后局部用碘伏消毒，噴射慶大霉素，覆拔管后局部用碘伏消毒，噴射慶大霉素，覆蓋無菌紗布，由專人按壓穿刺部位蓋無菌紗布，由專人按壓穿刺部位30分鐘，若穿刺點無滲血，再用分鐘，若穿刺點無滲血，再用910cm醫(yī)用膠貼粘貼醫(yī)用膠貼粘貼,用砂袋加壓用砂袋加壓2 小時小時.若若P-T時間過長可酌情加壓時間過長可酌情加壓3-4小時小時. 人工肝靜脈通路人工肝靜脈通路（4 4）藥物護(hù)理）藥物護(hù)理注意：注意：做好藥物過敏試驗做好藥物過敏試驗首次用藥時滴速要慢，注意首次用藥時滴速要慢，注意巡視病房，觀察病人有無過巡視病房，觀察病人有無過敏反應(yīng)敏反應(yīng)1消炎藥消炎藥 ：泰能：泰能抗