骨科面試常見(jiàn)專業(yè)知識(shí)問(wèn)答匯總

1、脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方案及其依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、軸向頸痛：2、階段性脊髓癥狀：脊髓受壓階段出現(xiàn)該脊髓節(jié)受壓癥狀3、髓性癥狀：受累節(jié)段以遠(yuǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷癥狀，下肢硬癱、肌張力高等4、植物神經(jīng)癥狀：大小便障礙以及血管癥狀等手術(shù)方案：CSM多數(shù)由于脊髓壓迫所致，保守治療一般不會(huì)有效緩解，通常需要手術(shù)解除脊髓壓迫，手術(shù)依據(jù)主要根據(jù)導(dǎo)致CSM的壓迫原因，部位和受累節(jié)段：1、間盤(pán)退變型CSM：壓迫主要來(lái)源與脊髓前方，小于3個(gè)節(jié)段通常前路手術(shù)減壓間盤(pán)切除，需要進(jìn)行椎間植骨或聯(lián)合鋼板、cage等固定，早期穩(wěn)定頸椎，促進(jìn)功能恢復(fù)2、椎管狹窄型：多數(shù)由于黃韌帶肥厚壓迫所致，后路椎管成型或椎板切除減壓緩解脊

2、髓壓迫3、后縱韌帶骨化：前方壓迫為主，可前路或后路手術(shù)解除壓迫4、上頸椎、顱底畸形、骨折脫位等需要進(jìn)行上頸椎減壓、固定或枕頸融合。開(kāi)放骨折的Gustilo分型型：傷口長(zhǎng)度小于1，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無(wú)碾挫傷，骨折較簡(jiǎn)單，為橫斷或短斜形，無(wú)粉碎。 型：傷口超過(guò)1 ，軟組織損傷較廣泛，但無(wú)撕脫傷，亦無(wú)形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。 ：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。  A型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。 B型：廣泛的軟組織

3、損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染 C型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷。骨延遲愈合的原因 技術(shù)因素 1. 感染 2. 治療不當(dāng) A. 過(guò)度牽引 B. 固定不當(dāng) C. 肌肉收縮導(dǎo)致骨折分離 D. 開(kāi)放性，粉碎性骨折導(dǎo)致骨缺損 E. 骨折端對(duì)位不當(dāng)導(dǎo)致異物間隔生物學(xué)因素 1. 骨痂形成障礙 2. 骨痂鈣化障礙 3. 區(qū)域性加速現(xiàn)象低下 4. 異常分化 5. 骨改建異常 6. 骨塑形異常 7. 力學(xué)對(duì)骨塑形的影響聯(lián)合因素骶骨骨折的分類(lèi)及臨床意義1983年Denis根據(jù)CT分析的解剖位置不同將骶骨骨折分為三區(qū)3型：DenisI型(骶骨翼區(qū)骨折)，骨折通過(guò)骶骨翼，無(wú)骶孔區(qū)及骶管的損傷；

4、骶骨翼骨折，腰5神經(jīng)從其前方經(jīng)過(guò)，骨折可損傷神經(jīng)根，引起相應(yīng)癥狀，DenislI型(骶孔區(qū)骨折)，骨折通過(guò)一個(gè)或數(shù)個(gè)骶孔，可累及骶骨翼，但不累及骶管；骶管孔區(qū)骨折，骶1、2、3孔區(qū)連續(xù)性中斷，可損傷坐骨神經(jīng)，但一般無(wú)膀胱功能障礙DenisIll型(骶管區(qū)骨折)，骨折通過(guò)骶管，可累及骶骨翼及骶孔區(qū)，骶骨橫形骨折亦屬于該型。骶管區(qū)骨折，骶管骨折移位可損傷馬尾，表現(xiàn)為骶區(qū)及肛門(mén)會(huì)陰區(qū)麻木及括約肌功能障礙。Barton骨折的概念及分類(lèi) 1838年Barton J.R.描述過(guò)一種腕關(guān)節(jié)半脫位伴隨橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的骨折。Barton骨折很少見(jiàn)，目前一般將橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣、掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者

5、統(tǒng)稱Barton骨折。其分為兩型：1、前緣（掌側(cè)緣）2、背緣（后緣）。 1、Barton背緣骨折 多為跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨沖擊橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的背側(cè)緣造成骨折。骨折塊三角形，包括了關(guān)節(jié)面的1/3，腕關(guān)節(jié)呈半脫位狀。牽引下易于復(fù)位，通常復(fù)位后以短臂石膏托固定于腕關(guān)節(jié)中立位，以防止再移位，應(yīng)避免固定于掌屈位。4周后去固定，活動(dòng)關(guān)節(jié)。 如果有不穩(wěn)定傾向或再移位時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，螺釘或克氏針內(nèi)固定。 2、Barton前緣骨折 多為摔倒時(shí)手背著地，應(yīng)力延腕骨沖擊橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)緣造成骨折。其骨折塊較小，可按Smith骨折方法復(fù)位，或手術(shù)以托狀鋼板內(nèi)固定。Maisonneuve骨折一、定義：該骨折1

6、840年由法國(guó)醫(yī)師Maisonneuve首先報(bào)道，系指內(nèi)踝骨折（或三角韌帶斷裂），下脛腓韌帶損傷合并有腓骨的近1/3骨折。后多數(shù)人認(rèn)為此是一種旋前外旋型損傷。二、創(chuàng)傷病理：一般內(nèi)踝骨折多有分離，骨折處于踝關(guān)節(jié)水平之下為撕脫所致。如果未發(fā)生內(nèi)踝骨折，則三角韌帶斷裂。下脛腓前韌帶斷裂。骨間膜有不同程度的損傷，其斷裂超過(guò)8CM時(shí)，下脛腓關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離，極不穩(wěn)定。三、臨床表現(xiàn)：傷后踝部迅速腫脹，疼痛，以致不能行走和活動(dòng)該關(guān)節(jié)，若骨間膜損傷嚴(yán)重，則小腿前外方腫脹亦明顯，腫脹及壓痛水平常代表骨間膜損傷水平。腓骨近段亦有壓痛，腫脹。X線檢查應(yīng)包括踝關(guān)節(jié)及小腿上段，以免漏診。四、一般可以閉合復(fù)位，石膏托固定。但

7、從早期活動(dòng)，最大限度保存功能考慮，仍以早期手術(shù)內(nèi)固定為宜。內(nèi)踝骨折可用螺釘或張力帶固定，如無(wú)骨折僅為三角韌帶斷裂，應(yīng)修復(fù)三角韌帶；腓骨上段可用鋼板螺釘固定。下脛腓水平應(yīng)以位置螺釘橫穿固定。但由于正常時(shí)，踝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)，踝穴存在微量的“開(kāi)”、“合”運(yùn)動(dòng)，故下脛腓水平位置螺釘在骨折愈合后應(yīng)盡早除去。 兒童骨折治療原則 1、 應(yīng)熟知骨骺板的特殊手術(shù)解剖，幾乎所有的骨骺板都是沿著關(guān)節(jié)形狀而起伏走行的，不是一條直線。2、 術(shù)中盡可能將骨折片及關(guān)節(jié)軟骨解剖復(fù)位，這樣可預(yù)防骨橋的形成和關(guān)節(jié)面的不平整。3、 內(nèi)固定材料易于取出。4、 克氏針固定較螺釘固定好，克氏針不要交叉穿過(guò)骨骺板，而應(yīng)與骨

8、骺板平行。5、 應(yīng)用可吸收的縫合材料縫合。6、 避免不必要的鉆孔，以免引起醫(yī)源性的病理骨折。孟氏骨折的分型及治療孟氏骨折是指尺骨近側(cè)1/3骨折合并橈骨頭脫位 型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前側(cè)成角，合并橈骨頭前脫位。 型：占15%，尺骨干骨折，向背側(cè)成角，合并橈骨頭后脫位。 型：占20%，尺骨近側(cè)干骺斷骨折，合并橈骨頭的外側(cè)或前側(cè)脫位，僅見(jiàn)于兒童。 型：占5%，橈骨頭前脫位，橈骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。 1.孟氏骨折饒神經(jīng)深支損傷是常見(jiàn)的合并癥，應(yīng)檢查相應(yīng)的神經(jīng)功能。一般不需探查，橈骨頭復(fù)位后幾乎都能自行恢復(fù)。 2.治療上趨于一致的意見(jiàn)是橈骨頭脫位并無(wú)手術(shù)的必要，1，2，3型骨

9、折閉合復(fù)位不能達(dá)到要求時(shí)尺骨切開(kāi)復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，對(duì)于4型骨折，應(yīng)早期切開(kāi)復(fù)位，尺橈骨均行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。 3.術(shù)后長(zhǎng)臂石膏托固定制動(dòng)46周，1，3，4型骨折固定于前臂旋轉(zhuǎn)中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。下尺橈關(guān)節(jié)半脫位的病因與治療？下尺橈關(guān)節(jié)半脫位常為骨折的后遺癥，亦可為單純下尺橈骨關(guān)節(jié)脫位。穩(wěn)定性：常由下尺橈掌側(cè)韌帶，下尺橈背側(cè)韌帶及三角纖維軟骨盤(pán)維持。前臂旋前，下尺橈背側(cè)韌帶及三角纖維軟骨盤(pán)的背側(cè)緣緊張，旋后時(shí)，反之。背側(cè)或掌側(cè)韌帶的斷裂，就會(huì)發(fā)生半脫位。 治療：尺骨頭向背側(cè)半脫位，旋后位短臂石膏脫固定56周尺骨頭掌側(cè)脫位，麻醉下復(fù)位，前臂旋后位，牽引，向背側(cè)推

10、壓脫位的尺骨頭，復(fù)位時(shí)彈想，復(fù)位成功后短臂石膏托固定于旋前位56周。下脛腓聯(lián)合損傷治療進(jìn)展？手術(shù)指征：1.術(shù)中向外牽拉腓骨遠(yuǎn)端，分離>3CM,并伴有內(nèi)踝(三角韌帶)損傷; 2.下脛腓聯(lián)合損傷伴腓骨近端骨折和內(nèi)踝損傷.由于手術(shù)并不復(fù)雜,大多數(shù)學(xué)者推薦如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)下脛腓分離>23MM,即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定.術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn): 1. 固定部位應(yīng)在下脛腓聯(lián)合的近側(cè)，距關(guān)節(jié)水平23MM，勿直接穿過(guò)聯(lián)合； 2. 固定時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于最大背屈位； 3. 固定螺釘應(yīng)與下脛腓聯(lián)合平行，并前傾30度，螺釘應(yīng)穿過(guò)三層皮質(zhì)骨固定。術(shù)后注意事項(xiàng)： 1. 目前廣泛接受的觀點(diǎn)是，下脛腓聯(lián)合分離不應(yīng)當(dāng)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，

11、行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定將限制腓骨相對(duì)脛骨干的位移和旋轉(zhuǎn)，從而影響踝穴對(duì)距骨運(yùn)動(dòng)順應(yīng)性的調(diào)節(jié)。 2. 關(guān)于取釘問(wèn)題，如無(wú)局部問(wèn)題（如異物感，皮膚激惹）可不取釘。如果要取釘，至少12周以后再取，過(guò)早取釘，尤其是腓骨骨折尚未完全愈合時(shí)取釘這將影響踝穴的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致取釘后下脛腓聯(lián)合再次出現(xiàn)分離。骨盆骨折的分類(lèi)？ Tile根據(jù)骨折穩(wěn)定性提出分類(lèi)：（一）：A型：穩(wěn)定骨折 A1型：不影響骨盆環(huán)完整的骨折，如骨盆邊緣撕脫骨折。 A2型：移位較小的穩(wěn)定骨折，如一側(cè)恥骨上下支骨折、骶骨縱形骨折、單純髂骨翼骨折（Duverney）。 A3型：未波及骨盆環(huán)的骶骨和尾骨橫斷骨折。（二）：B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定骨折 B1型

12、：分離型骨折，僅髂骨外旋不穩(wěn)。 B2型：側(cè)方擠壓損傷，半側(cè)骨盆內(nèi)旋不穩(wěn)。 B3型：雙側(cè)B型骨折。（三）：C型：旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定骨折 C1型：?jiǎn)蝹?cè)損傷失穩(wěn)。 C2型：雙側(cè)損傷失穩(wěn)。一側(cè)為C型，對(duì)側(cè)為B型損傷。 C3型：雙側(cè)C型骨折。臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折也稱為C3型損傷。 骨傳導(dǎo)試驗(yàn)：是骨骼檢查時(shí)聽(tīng)診的一種，即以震動(dòng)的音叉放在肢體的遠(yuǎn)端對(duì)稱的骨隆起處， 用手指或啊診錘叩擊該處，將聽(tīng)診器放在肢體近端對(duì)稱的骨 . 正常骨傳導(dǎo)音清脆，骨折 時(shí)，由于骨正常的連續(xù)性部分或完全破壞，傳導(dǎo)不良，傳導(dǎo)音變?yōu)榈统粱驘o(wú)傳導(dǎo)音。 Salter-Harris 骨骺損傷的分型型：骨骺分離，骨折

13、線通過(guò)骺板軟骨成熟區(qū)的細(xì)胞退化層。型：骨骺分離并帶小塊干骺端骨片。型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線開(kāi)始于關(guān)節(jié)面，沿骺板軟骨細(xì)胞退化層彎向骺板邊緣。型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線開(kāi)始于關(guān)節(jié)面，經(jīng)骨骺、骺板、和干骺端三部分。型：骺板軟骨壓縮骨折。型：骺板軟骨膜環(huán)（Ranvier 軟骨膜溝）損傷。Ogden增加了3種非涉及骺板的生長(zhǎng)機(jī)構(gòu)損傷型：化骨核骨折及化骨核周緣骺軟骨骨折。型：干骺端橫斷骨折。型：骨膜較大范圍破壞或缺損。骺板損傷的治療原則？1 、型閉合復(fù)位，超過(guò)1周不宜強(qiáng)行復(fù)位，盡量2期矯形。2 、型切開(kāi)復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及骺板對(duì)位。3 忌用暴力擠壓骺板、忌用器械撬壓骺板、忌橫向穿越骺板（克氏針垂直插入）、螺釘忌

14、穿越骺板。4 骺板骨折一般3-4周。愈合后及時(shí)取出內(nèi)固定。5 骨骺損傷導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)障礙，最后結(jié)果需要1-2年確定。骺板的組織學(xué)結(jié)構(gòu)是什么?從骨骺向干骺端可將骺板分為4個(gè)細(xì)胞層或軟骨層1 靜止細(xì)胞層，生發(fā)細(xì)胞層。2 增殖細(xì)胞層，與靜止細(xì)胞層合稱軟骨生長(zhǎng)區(qū)。3 肥大細(xì)胞層，軟骨成熟區(qū)。4 軟骨內(nèi)骨化層，細(xì)胞退化層或暫時(shí)鈣化層。論述骨折的愈合過(guò)程？骨折愈合不同于其他組織的修復(fù)，最終不是形成藏痕，而是十分類(lèi)似于原有骨結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的骨折愈合（二期骨愈合）方式大致可經(jīng)歷4個(gè)階段： 1.血腫形成 骨折時(shí)，由于骨折部骨髓、骨膜及周?chē)浗M織中的血管斷裂出血，形成血凝塊。通常在傷后48小時(shí)即可在兩斷端間形成血腫。

15、2.血腫機(jī)化 骨折后的2472小時(shí)內(nèi)，骨折周?chē)浗M織的急性炎性反應(yīng)不斷加重，血管擴(kuò)張，血漿滲出，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞和肥大細(xì)胞，開(kāi)始吞噬和清除壞死組織；同時(shí)，骨折斷端的骨外膜出現(xiàn)增生、肥厚，成纖維細(xì)胞增殖，骨外膜內(nèi)層即生發(fā)層，增殖成骨細(xì)胞，與毛細(xì)血管一起向血腫內(nèi)生長(zhǎng)，使血腫逐漸機(jī)化。 3.骨痂形成 骨折后12周，機(jī)化的血塊被纖維血管組織所替代，再沉積膠原纖維和鈣鹽，通過(guò)成骨細(xì)胞和多種內(nèi)源性生長(zhǎng)因子的作用，逐漸產(chǎn)生骨樣組織和新骨，形成骨痂。 4.骨痂改建 骨折2周后，骨樣組織內(nèi)不斷有鈣鹽沉積，并逐漸鈣化為堅(jiān)實(shí)的骨組織，與骨折斷端的骨組織連接、融合在一起醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。新形成

16、的骨小梁排列很不規(guī)則，以后通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間對(duì)應(yīng)力作用的功能適應(yīng)和骨質(zhì)的吸收與重建，逐漸調(diào)整、改建，恢復(fù)到和原來(lái)骨組織一樣的結(jié)構(gòu)。 在骨內(nèi)、外骨痂和橋梁骨痂完全骨化、愈合后，其強(qiáng)度已能承受因肌收縮或外力引起的應(yīng)變力量時(shí)，即達(dá)到骨折的臨床愈合，下頜骨骨折的臨床愈合所需時(shí)間通常為68周。這時(shí)由于骨痂的密度較密質(zhì)骨低，骨折斷端壞死骨被吸收，故在X線片上仍可見(jiàn)到清晰的骨折線。一般需56個(gè)月后，在X線片上骨痂與密質(zhì)骨的界限消失，看不到骨折線，此時(shí)已達(dá)到組織學(xué)上的骨性愈合。 在骨折愈合過(guò)程中，骨膜中成骨細(xì)胞增殖起著重要的作用，因此在處理骨折時(shí)應(yīng)注意保護(hù)骨膜，不使其再受損傷，以利骨折愈合。骨折愈合還與患者的年齡、

17、損傷程度、是否及時(shí)準(zhǔn)確復(fù)位、牢靠固定及是否合并感染等因素有關(guān)。 骨折愈合的機(jī)制是什么？骨折后骨折端及周?chē)M織將出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、血腫機(jī)化、細(xì)胞增生及鈣化等一系列過(guò)程，最后恢復(fù)骨的連續(xù)性，達(dá)到骨愈合。骨折愈合是一個(gè)很復(fù)雜的問(wèn)題，受多種因素的影響。1.骨愈合的細(xì)胞來(lái)源骨愈合過(guò)程中的細(xì)胞來(lái)源于外骨膜、內(nèi)骨膜、骨髓、血腫及骨折端周?chē)M織中的間充質(zhì)細(xì)胞、皮質(zhì)骨斷端的哈氏管及松質(zhì)骨的骨小梁等。其中，外骨膜細(xì)胞在骨折愈合中占重要地位，是骨折愈合最重要的因素。2.成骨的方式  骨折愈合過(guò)程中有兩種成骨方式：即膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨。膜內(nèi)化骨骨折后內(nèi)、外骨膜所含的成骨性細(xì)胞增生，使骨折端連接。骨膜不斷增厚，

18、鈣化成骨。內(nèi)、外骨膜增生、鈣化成骨分別形成內(nèi)骨痂和外骨痂。由骨膜增生、鈣化成骨的過(guò)程稱為膜內(nèi)化骨。膜內(nèi)化骨是皮質(zhì)骨骨折愈合的主要機(jī)制。    軟骨內(nèi)化骨骨折斷端及髓腔內(nèi)的血腫形成血凝塊與骨折周?chē)鷵p傷、壞死的軟組織共同刺激形成無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，毛細(xì)血管增生。毛細(xì)血管、吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等向血腫侵入，逐步進(jìn)行清除、機(jī)化，形成肉芽組織。肉芽組織進(jìn)一步成熟，形成纖維組織，然后轉(zhuǎn)變?yōu)闀簳r(shí)性軟骨組織。軟骨組織周邊逐漸有骨母細(xì)胞侵入，替代軟骨細(xì)胞。這時(shí)，局部細(xì)胞分泌磷酸酶增多，在磷酸酶的作用下大量磷酸根釋出，與鈣結(jié)合形成磷酸鈣；沉積后原軟骨組織就轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織。這一過(guò)程因從軟骨組織開(kāi)始轉(zhuǎn)變

19、為骨組織，稱為軟骨內(nèi)化骨。軟骨內(nèi)化骨形成環(huán)形骨痂和腔內(nèi)骨痂。環(huán)形骨痂在骨折斷端之間，腔內(nèi)骨痂位于髓腔內(nèi)，將髓腔封閉。但在以后的改建過(guò)程中髓腔會(huì)重新開(kāi)通。  另外，骨折后在局部骨生長(zhǎng)因子(如BMP)分泌增多，誘導(dǎo)血腫內(nèi)及周?chē)M織中的間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，增加成骨細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)成骨。這一過(guò)程稱為骨誘導(dǎo)成骨。  骨折端在骨折后將有數(shù)毫米骨質(zhì)壞死，壞死骨不能直接愈合，而是靠鄰近正常骨沿死骨逐漸爬行生長(zhǎng)，將死骨清除、替代，形成新骨。這一過(guò)程稱為骨傳導(dǎo)成骨。3.松質(zhì)骨的愈合特點(diǎn)  松質(zhì)骨由骨小梁構(gòu)成，血運(yùn)豐富。松質(zhì)骨內(nèi)還有紅骨髓。紅骨髓中含有大量基質(zhì)細(xì)胞，在骨折時(shí)能向成骨

20、細(xì)胞分化。因此，松質(zhì)骨骨折合愈合快。    松質(zhì)骨無(wú)骨膜，因此，骨愈合過(guò)程中不形成外骨痂，僅靠骨小梁連接。    松質(zhì)骨愈合后在一段時(shí)間內(nèi)在重力的作用下仍然會(huì)發(fā)生壓縮變形，如股骨粗隆間骨折，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。所以，松質(zhì)骨愈合后不應(yīng)過(guò)早負(fù)重。如何判斷骨折延期愈合及不愈合?如何預(yù)防？骨折在預(yù)定愈合時(shí)間仍有疼痛、軟組織腫脹，提示骨折愈合受阻。X線片示骨折端無(wú)骨痂或有很少骨痂形成，骨折線骨質(zhì)疏松。  如骨折處有異常活動(dòng)，X線片示骨折端髓腔封閉，骨端膨張大，骨折間隙加大，臨床診斷為骨折不愈合。有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者僅有骨折端萎縮、骨折間隙加寬。這一點(diǎn)與骨折延

21、期愈合很難截然分開(kāi)。通過(guò)延長(zhǎng)固定時(shí)間觀察如無(wú)骨愈合跡象則按骨不連處理。這類(lèi)病人雖看不到骨端硬化，但手術(shù)中看到骨折端形成致密纖維瘢痕，影響骨痂連接。    對(duì)骨折病人從治療開(kāi)始就要制定出嚴(yán)格的治療計(jì)劃，防止骨折愈合障礙。骨折后要立即制動(dòng)，防止損傷加重。手法復(fù)位達(dá)到功能復(fù)位即可，不必為達(dá)到“完全復(fù)位”多次整復(fù)。骨折固定要可靠。要指導(dǎo)病人積極進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合。行小夾板或石膏固定時(shí)要觀察肢體是否受壓。有壓迫時(shí)要及時(shí)解除，以免造成靜脈回流受阻。手術(shù)治療要選擇損傷小，固定可靠的方法。如股骨頸骨折盡量選用多針內(nèi)固定，不用三刃釘，因其對(duì)骨組織損傷過(guò)大。股骨干骨折盡量選用髓內(nèi)針或鋼

22、板固定，不用安達(dá)釘，因其固定不確實(shí)。脛骨干骨折盡量不手術(shù)治療，因加重骨折端血運(yùn)及骨膜損傷，影響骨折愈合。脛骨平臺(tái)骨折脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型 1、單純脛骨外髁劈裂骨折。( 一型）2、外髁劈裂合并平臺(tái)塌陷骨折。（二型） 3、單純平臺(tái)中央塌陷骨折。（三型） 4、內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可表現(xiàn)為單純脛骨內(nèi)髁劈裂骨折或內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。（四型） 5、脛骨內(nèi)、外髁骨折。（五型） 6、脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨干骨折。（六型）如何選擇粗隆間骨折內(nèi)固定方法？股骨粗隆間骨折現(xiàn)在內(nèi)固定主要有：gamma釘，PFN，DSH，DCS等方式，總看到很多戰(zhàn)友分散的討論，我現(xiàn)在做一個(gè)匯總：Gamma-釘優(yōu)點(diǎn)：1.

23、是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。2. Gamma釘通過(guò)髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過(guò)遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠。缺點(diǎn)：1.抗旋轉(zhuǎn)能力差。（經(jīng)戰(zhàn)友討論該項(xiàng)有待商榷！批判地接受） 2.Gamma釘外翻角度過(guò)大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。3.股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高，4骨質(zhì)疏松、過(guò)早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。5.Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對(duì)近端進(jìn)行充分?jǐn)U髓，對(duì)股骨頸的血運(yùn)的影響較大。PFN(proximal femoral nail）（股骨

24、近端髓內(nèi)釘)AO/ ASIF系統(tǒng)對(duì)Gamma釘?shù)母牧迹?.釘體直徑較?。ㄒ话銥?mm)，可以不擴(kuò)髓打入.（優(yōu)于Gamma釘粗大的尾端-17mm）2.PFN的近端有一個(gè)大概是6度的外傾角，外翻角度減小，牽引時(shí)不必強(qiáng)內(nèi)收。3.上端可置入2枚螺釘進(jìn)入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗疲勞能力增大?？捎糜谥委焽?yán)重股骨近端粉碎性骨折。4.遠(yuǎn)端鎖孔與主釘遠(yuǎn)端（錐形延長(zhǎng)）距離較長(zhǎng)，可減少股骨干應(yīng)力集中，避免造成遠(yuǎn)端鎖釘骨交界的骨折。并發(fā)癥大大降低。5. 是一種微創(chuàng)手術(shù)。大粗隆比較完整，粗隆下和粗隆間粉碎骨折，使用DHS創(chuàng)傷太大，效果欠佳。建議使用短重建PFN固定。缺點(diǎn)：輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對(duì)外

25、科醫(yī)生的技術(shù)要求較高。DHS動(dòng)力髖螺釘1.穩(wěn)定性髖部骨折-療效肯定，治療髖部骨折已作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在臨床得到廣泛應(yīng)用。2.粉碎性不穩(wěn)定髖部骨折-尤其是當(dāng)骨折累及大粗隆、粗隆下-尤其是當(dāng)大粗隆外側(cè)皮質(zhì)-骨折粉碎嚴(yán)重時(shí)，DHS頸釘也會(huì)部分進(jìn)入到骨折線，影響固定效果。另外，術(shù)中廣泛剝離，破壞血供！妨礙骨折愈合，所以要慎重使用其主要優(yōu)點(diǎn)是：1.螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏的情況下亦能有效固定：2.套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重力直接傳導(dǎo)至骨。3.動(dòng)力滑行裝置保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合。最大的缺點(diǎn)是：1.抗旋能力較差。術(shù)后常穿丁字鞋。2.術(shù)中術(shù)中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，

26、破壞血供！DCS動(dòng)力髁部螺釘目前漸漸借用于髖部骨折。優(yōu)點(diǎn)：1.它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操作方便。2.動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應(yīng)力分散，固定異常牢固。3.DCS螺釘骨折處數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此DCS在髖部粉碎性骨折治療上具有獨(dú)特的優(yōu)越性，可視為股骨粗隆上1/2完整（不適宜DHS）的各種粉碎性不穩(wěn)定粗隆間和粗隆下骨折的一種良好的手術(shù)方法。另外，鋼板 ，空心釘或保守治療有時(shí)候也是不錯(cuò)的選擇。總之，1.穩(wěn)定型粗隆間骨折：一般gamma釘，PFN，

27、DSH，DCS，普通鋼板，空心釘，還有保守治療效果都很好。但是，首選DHS。2.粗隆間、粗隆下粉碎骨折：Gamma釘和PFN效果好，DCS可考慮，但是DHS要慎重選擇神經(jīng)損傷的Sunderland分類(lèi)?1951年Sunderland提出神經(jīng)損傷分類(lèi)方法度損傷：髓鞘損傷，損傷部位沿軸突的神經(jīng)傳導(dǎo)生理性中段，軸突沒(méi)有斷裂。不發(fā)生Wallerian變性。神經(jīng)無(wú)再生，無(wú)Tinnel征（運(yùn)動(dòng)前移）度損傷：軸突斷裂，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生Wallerian變性，近端一個(gè)或多個(gè)結(jié)間段發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管保持完整（Schwann細(xì)胞基地膜）為軸突再生提供了完好的解剖通道。神經(jīng)功能可以完全恢復(fù)。度損傷：軸突和內(nèi)膜管斷裂，

28、但神經(jīng)束膜保持完整。由于神經(jīng)內(nèi)膜管的破壞，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)紊亂。神經(jīng)恢復(fù)不完全。度損傷：神經(jīng)束膜損傷，可保留部分神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜，為發(fā)生神經(jīng)干離斷。度損傷：神經(jīng)干完全離斷。 如何判斷臂叢神經(jīng)損傷？有下列情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷。上肢5大神經(jīng)（腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)）中出現(xiàn)任何2支神經(jīng)的聯(lián)合損傷（排除同一平面的切割傷）；手部3大神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)）任何一根合并肩或肘關(guān)節(jié)功能障礙；手部3大神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)）任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)功能障礙。臂叢神經(jīng)的組成？臂叢神經(jīng)由C5-8 及T1前支所組成。 有5根3干2股3束幾大神經(jīng)主干；C56組成上干

29、，C7組成中干，C8 T1組成下干(位于第1肋骨表面，每干長(zhǎng)約1cm)；前股、后股(位于鎖骨表面，每股長(zhǎng)約1cm)；內(nèi)側(cè)束（C8 T1、下干前股）、外側(cè)束（C567、上中干前股）、后束（C5678 T1、上中下干后股組成）；束的長(zhǎng)度約3cm。 4 臂叢發(fā)出的神經(jīng)分支有哪些？C2345 根 發(fā)出 膈 神經(jīng)（膈?。〤345 根 發(fā)出 肩胛背神經(jīng)（肩胛提肌、大小菱形?。〤567 根 發(fā)出 胸長(zhǎng) 神經(jīng)（前鋸肌 還受3-7肋間神經(jīng)支配）C5678 根 發(fā)出 斜角肌肌支 頸長(zhǎng)肌肌支上干C56 發(fā)出 肩胛上神經(jīng)（崗上肌、崗下?。┥细蒀56 發(fā)出 鎖骨下神經(jīng)（鎖骨下?。┩鈧?cè)束 發(fā)出 胸前外側(cè)神經(jīng)（胸

30、大肌鎖骨部C567）外側(cè)束 發(fā)出 肌皮 神經(jīng)（肱肌、肱二頭肌、前臂外側(cè)皮膚感覺(jué)C567）內(nèi)側(cè)束 發(fā)出 胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)（胸大肌胸肋部、胸小肌C8 T1）后束 發(fā)出 肩胛下 神經(jīng)（肩胛下肌、大圓肌）C56后束 發(fā)出 胸背 神經(jīng)（背闊肌C7）后束 發(fā)出 腋 神經(jīng)（小圓肌、三角肌、肩外側(cè)皮膚感覺(jué)C56）后束 發(fā)出 橈 神經(jīng)13： 手內(nèi)在肌0，手外在肌9（8伸肌+拇長(zhǎng)展肌），上肢肌4（肱三頭肌、肘肌、旋后肌、肱橈?。〤5678 T1內(nèi)外側(cè)束 發(fā)出 正中 神經(jīng)13.5：手內(nèi)在肌4.5(橈側(cè)蚓狀肌2、大魚(yú)際2.5 拇短展肌拇對(duì)掌肌 拇短屈肌淺頭)，手外在肌9（橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌、第1、2指

31、深屈?。﹥?nèi) 側(cè) 束 發(fā)出 尺 神經(jīng)17.5：手內(nèi)在肌14.5(骨間肌7、尺側(cè)蚓狀肌2、小魚(yú)際4掌短肌 小指展肌 小指短屈肌 小指對(duì)掌??；大魚(yú)際1.5拇收肌拇短屈肌尺側(cè)半)，手外在肌3（尺側(cè)腕屈肌、第3、4指深屈?。﹥?nèi) 側(cè) 束 發(fā)出 臂內(nèi)側(cè) 皮神經(jīng) （臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)）內(nèi) 側(cè) 束 發(fā)出 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) （前臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)）5 如何判斷臂叢神經(jīng)損傷部位？臨床上以胸大肌鎖骨部代表C5-6，背闊肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8-T1。上述肌肉萎縮代表?yè)p傷在鎖骨上，即根干部損傷。上述肌肉功能存在代表?yè)p傷在鎖骨下，即束支部損傷。若有背闊肌萎縮說(shuō)明合并中干或C7神經(jīng)根損傷。若有斜方肌萎縮聳肩活動(dòng)受限、肩胛提肌

32、與菱形肌萎縮，表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或?yàn)楣?jié)前撕脫傷。Horner征陽(yáng)性（瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂、半側(cè)面部無(wú)汗）說(shuō)明C8 T1根性撕脫傷（節(jié)前）節(jié)前損傷暴力重，常合并昏迷、頸肩部骨折、術(shù)后劇痛。                                          6 臂叢神經(jīng)損傷定位診斷？ 橈N + 正中N = C8 根部橈N + 正中N +尺N +

33、 肌皮N= C678 T1 根部橈N + 腋N = 后束橈N + 肌皮N = C6 根部正中N內(nèi)側(cè)根（除橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌） + 尺N + 胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)N（胸大肌胸骨頭） = 內(nèi)側(cè)束 正中N 外側(cè)根（橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌） + 肌皮N（肱二頭?。?+ 胸前外側(cè)神經(jīng)N（胸大肌鎖骨頭） = 外側(cè)束腋N + 肌皮N（+ 肩胛上N + 橈N（部分） + 正中N（部分） = 上干腋N + 肌皮N +肩胛上N + 肩胛下N + 肩胛背N + 橈N（部分） + 正中N（部分）= 上臂叢神經(jīng)根損傷C567尺N + 前臂內(nèi)側(cè)皮N +臂內(nèi)側(cè)皮N + 正中N內(nèi)側(cè)根 + 正中N外側(cè)根（部分） + 橈N（部

34、分）= 下臂叢神經(jīng)根損傷C8T1 或 下干損傷                                                                      7 臂叢神經(jīng)損傷的手術(shù)指征？ 閉合性臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷、保守治療3

35、月無(wú)任何功能恢復(fù)者； 閉合性臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷、保守治療有功能恢復(fù)，但肢體主要功能未恢復(fù)者（肩外展、肘屈曲、腕背伸、拇對(duì)掌、指屈伸）； 閉合性臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷、保守治療有功能恢復(fù)，恢復(fù)呈跳躍者； 閉合性臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷、保守治療有功能恢復(fù)，但恢復(fù)中斷3月； 閉合性臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷、合并鎖骨骨折、第一肋骨骨折、腋部大血管損傷者； 閉合性臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷； 開(kāi)放性臂叢神經(jīng)損傷； 臂叢神經(jīng)損傷經(jīng)各類(lèi)手術(shù)后，經(jīng)1-3年隨訪無(wú)功能恢復(fù)者。8 臂叢神經(jīng)損傷的診斷步驟？1，是否存在臂叢神經(jīng)損傷：上肢5大神經(jīng)（腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)）中出現(xiàn)任何2支神經(jīng)的聯(lián)合損傷（排除同一平面的切割傷）；手部

36、3大神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)）任何一根合并肩或肘關(guān)節(jié)功能障礙；手部3大神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)）任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)功能障礙。2，節(jié)前還是節(jié)后損傷：(一)病史:節(jié)后損傷一般損傷較輕,合并昏迷及骨折者少見(jiàn),灼性痛少見(jiàn);節(jié)前損傷一般損傷較重,合并昏迷及骨折者多見(jiàn),傷后有灼性痛.(二)體征:節(jié)后損傷斜方肌萎縮不明顯,聳肩功能正常,Horner征陰性；節(jié)前損傷斜方肌萎縮嚴(yán)重,聳肩功能受限,Horner征陽(yáng)性（三）肌電變化：節(jié)后損傷SNAP,SEP都消失；節(jié)前損傷SNAP存在,SEP消失      組胺試驗(yàn)：節(jié)前損傷陽(yáng)性反應(yīng)    &#

37、160; 節(jié)后損傷陰性反應(yīng)3，損傷的部位：鎖骨上或鎖骨下  臨床上以胸大肌鎖骨部代表C5-6，背闊肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8 T1。上述肌肉萎縮代表?yè)p傷在鎖骨上，即根干部損傷。上述肌肉功能存在代表?yè)p傷在鎖骨下，即束支部損傷。根據(jù)損傷神經(jīng)的不同組合再分鎖骨上的根或干的損傷; 相鄰兩大神經(jīng)的聯(lián)合損傷為干損傷，不相鄰的兩大神經(jīng)的聯(lián)合損傷為束損傷4，根，干，束，支的定位診斷：胸廓出口綜合癥（臂叢神經(jīng)血管受壓癥）？臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)靜脈在頸肩部胸廓出口處受壓，出現(xiàn)手及上肢酸痛麻木乏力、肌肉萎縮及鎖骨下血管受壓征象等表現(xiàn)，稱為胸廓出口綜合癥。病因主要有斜角肌肥厚痙攣、頸肋、纖維束帶等，多發(fā)

38、20-40歲女性，表現(xiàn)為尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀。上肢高舉試驗(yàn)、Adson（斜角肌壓迫試驗(yàn)）挺胸試驗(yàn)、肩外展試驗(yàn)陽(yáng)性。X線示頸肋、頸7橫突過(guò)長(zhǎng)。                                                  Tinels sign :由遠(yuǎn)端向近端沿神經(jīng)干叩擊，一旦叩到某部位，該神經(jīng)支配的皮膚有麻痛或放射性疼

39、痛，提示該神經(jīng)已再生到這里。須注意：如系了解神經(jīng)再生的情況，必須由遠(yuǎn)端逐漸向近端叩擊，如由近端向遠(yuǎn)端叩擊，可能Tinel征要向遠(yuǎn)段延伸46 cm，可能更遠(yuǎn)。這是由于以后的麻痛覺(jué)被再生遠(yuǎn)端的皮膚振蕩所激發(fā)，是不準(zhǔn)確的。在周?chē)窠?jīng)卡壓的病人，Tinel征的檢查十分重要，不過(guò)主要是尋找Tinel征最明顯處，應(yīng)反復(fù)沿懷疑被卡壓的神經(jīng)干遠(yuǎn)端向近端叩擊，再?gòu)慕讼蜻h(yuǎn)端叩擊，Tinel征最明顯處，即神經(jīng)卡壓的部位。                           

40、                                    Horners sign：頸部交感神經(jīng)鏈損傷，頸下交感神經(jīng)節(jié)受損的表現(xiàn)，臨床上癥狀有四方面：眼裂變小、眼球凹陷、同側(cè)面部出汗減少、瞳孔變小。前三種情況時(shí)間長(zhǎng)后可以代償，瞳孔變小會(huì)遺留下來(lái)。提示近椎孔臂叢神經(jīng)損傷。診斷節(jié)前損傷的可靠率85以上。              

41、0;                               橈神經(jīng)卡壓的檢查 中指試驗(yàn)： 患者坐位，用力伸肘、平伸腕、平伸手指，檢查者抓住中指突然向下屈，引起肘部疼痛為陽(yáng)性，提示骨間背神經(jīng)卡壓癥或橈管綜合征。                                 

42、     屈肘試驗(yàn)：將雙側(cè)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲到最大限度，很快引起患側(cè)手尺側(cè)發(fā)麻、疼痛或感覺(jué)異常，為陽(yáng)性。提示肘部尺神經(jīng)卡壓。這是由于最大屈肘時(shí)尺神經(jīng)將受到較嚴(yán)重牽拉，而誘發(fā)該體征。              腕掌屈試驗(yàn)(Phalen test)： 雙手背緊貼，手指下垂前臂于胸前呈一直線。如在1分鐘內(nèi)橈側(cè)3個(gè)半手指麻痛為強(qiáng)陽(yáng)性。3分鐘內(nèi)麻痛為陽(yáng)性。提示腕部正中神經(jīng)卡壓即腕管綜合征。                 

43、60;     腕背屈試驗(yàn)（Reverse Phalen 征）：雙手伸指掌側(cè)合攏，前臂于胸前呈直線。如在1min內(nèi)橈側(cè)3個(gè)半指麻痛為強(qiáng)陽(yáng)性，3min內(nèi)麻痛為陽(yáng)性。提示腕管綜合征。                                          頸部壓痛試驗(yàn)：患者坐位，頭轉(zhuǎn)向被檢查側(cè)，沿胸鎖乳突肌后緣向頸椎橫突壓迫，正常人亦有壓之酸痛覺(jué)，應(yīng)兩側(cè)比較。在

44、頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交界處有明顯壓痛，常常提示C5神經(jīng)根可能受壓。 肩外展試驗(yàn)（Wright test）：被檢查者坐位、挺胸，檢查者捫及其腕部橈動(dòng)脈后，令其上肢外展90o100o左右，前臂旋后，兩手掌心朝向耳屏。加強(qiáng)試驗(yàn)：頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在上肢及頭頸活動(dòng)過(guò)程中記錄橈動(dòng)脈搏動(dòng)的變化。如以橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱為陽(yáng)性，該試驗(yàn)在正常人群中陽(yáng)性率高達(dá)84，而橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失僅占15。該試驗(yàn)又稱胸小肌試驗(yàn)，以往認(rèn)為肩外展時(shí)胸小肌被拉緊，腋動(dòng)脈向上彎曲而受壓，但我們?cè)谛乇谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)部分Wright試驗(yàn)陽(yáng)性的原因是肩外展后喙鎖韌帶壓迫腋動(dòng)脈所致。 斜角肌試驗(yàn)(Adson test)：被檢查者坐位

45、、挺胸，上肢外展15o，后伸30o。檢查者捫及其腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)后，令其頭頸過(guò)伸至不能再伸，并逐漸轉(zhuǎn)向檢查側(cè)和對(duì)側(cè)下頜向肩峰，記錄頭頸活動(dòng)過(guò)程中，橈動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)的變化。向健側(cè)旋轉(zhuǎn)陽(yáng)性，為中斜角肌卡壓，向患側(cè)旋轉(zhuǎn)陽(yáng)性，為前斜角肌卡壓。該試驗(yàn)亦以橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和消失為陽(yáng)性，正常人群中陽(yáng)性率為7，而TOS患者中Adson試驗(yàn)陽(yáng)性率亦僅占14.7%，因此，單獨(dú)用該試驗(yàn)診斷TOS是不夠的，該試驗(yàn)的敏感性較低，而特異性較高，陽(yáng)性幾乎有肯定的價(jià)值，但發(fā)生率太低，陰性并不能排除TOS。 肋鎖擠壓試驗(yàn)(Eden test)：被檢查者坐位、挺胸，肩外展15o。檢查者下蹲，一手握住檢查側(cè)的手，另一手捫其橈動(dòng)

46、脈搏動(dòng)。沿被檢查上肢的縱軸，逐漸加力牽引，并記錄橈動(dòng)脈搏動(dòng)的變化。在正常人群中，檢查者用力牽引后，橈動(dòng)脈搏動(dòng)完全消失22，顯著減弱37。該項(xiàng)檢查的最大缺點(diǎn)是結(jié)果隨檢查者的用力大小而改變。但我們?nèi)哉J(rèn)為該試驗(yàn)的臨床意義是陽(yáng)性至少可以說(shuō)明被檢查者上肢帶的韌帶較松弛，拎重物時(shí)肋鎖間隙容易變小。 上臂缺血試驗(yàn)(Roos test)： 被檢查者站立、挺胸，雙臂外展90o，外旋位屈肘90o，掌心對(duì)耳，雙手握拳，然后5指全部伸直為1次動(dòng)作，1次/秒，一直到手臂發(fā)酸不能堅(jiān)持時(shí)記下時(shí)間。該檢查亦可被認(rèn)為是活動(dòng)的Wright試驗(yàn)。 在正常人群中調(diào)查100人，發(fā)現(xiàn)Roose試驗(yàn)堅(jiān)持最長(zhǎng)者僅1.5m

47、in，而45s內(nèi)被查者已不愿堅(jiān)持者為67例，67，22例確診為T(mén)OS的患者，18例在3040s內(nèi)已不能堅(jiān)持。 鎖骨上叩擊試驗(yàn)(Moslege test)：患者坐位，暴露頸部，檢查者用中指反復(fù)叩擊患者鎖骨上窩部，出現(xiàn)手麻或異樣感覺(jué)為陽(yáng)性。陽(yáng)性的意義類(lèi)似于Tinels征，說(shuō)明神經(jīng)存在脫髓鞘病變。該試驗(yàn)有假陽(yáng)性，應(yīng)兩側(cè)對(duì)比。TOS患者中陽(yáng)性率達(dá)88.2%。 鎖骨上壓迫試驗(yàn)：被檢查者坐位、挺胸，雙上肢自然擱在自己大腿上，頭偏向檢查側(cè)對(duì)側(cè)。檢查者一手捫其腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)，另一手拇指壓迫檢查側(cè)胸鎖乳突肌后緣，壓迫時(shí)從鎖骨上逐漸向上移動(dòng)，然后從胸鎖乳突肌后緣向斜方肌前緣逐漸向外側(cè)移動(dòng)，并記

48、錄橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)距鎖骨的最遠(yuǎn)點(diǎn)。測(cè)量該點(diǎn)距胸鎖關(guān)節(jié)和鎖骨的垂直距離。其陽(yáng)性率高達(dá)94。檢查到的壓迫后橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失的最高點(diǎn)在鎖骨上7 cm，平均值左側(cè)較右側(cè)為高，左側(cè)為2.4 cm±1.7 cm，右側(cè)為2.1 cm±1.1 cm，陽(yáng)性壓迫點(diǎn)距胸鎖關(guān)節(jié)最遠(yuǎn)達(dá)7.5 cm，平均 4.8 cm±1.1 cm。我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)壓迫鎖骨上時(shí)是通過(guò)擠壓前斜角肌阻斷了鎖骨下動(dòng)脈，臨床上的壓迫還隔著頸部脂肪和皮膚，所以陽(yáng)性的高度要高一些。該試驗(yàn)診斷TOS有一定意義，因鎖骨下動(dòng)脈的升高是壓迫臂叢神經(jīng)的原因之一，但更大的意義是對(duì)腋部或近腋部的大血管損傷的緊急止血有十分重要的臨床意義

49、。 瓦勒氏變性 Wallerian Degeneration 周?chē)窠?jīng)切斷后，發(fā)生神經(jīng)軸突壞死、髓鞘分解消失和神經(jīng)鞘膜增生等一系列改變，稱為瓦勒氏（Wallerian）變性。 周?chē)窠?jīng)損傷感覺(jué)功能障礙如何分級(jí)？感覺(jué)功能障礙亦可用級(jí)法區(qū)分其程度。S“0”級(jí)：完全無(wú)感覺(jué)；S“1”級(jí)：深痛覺(jué)存在；S“2”級(jí)：有痛覺(jué)及部分觸覺(jué)；S“2+ ”級(jí)：痛覺(jué)和觸覺(jué)完全，但有過(guò)敏現(xiàn)象；S“3”級(jí)：痛、觸覺(jué)完全，過(guò)敏現(xiàn)象消失，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺(jué)，但距離較大常 >15 mm；S“4”級(jí)：感覺(jué)完全正常。運(yùn)動(dòng)功能檢查時(shí)如何對(duì)肌力分級(jí)？根據(jù)肌肉癱瘓程度判斷神經(jīng)損傷情況，一般用級(jí)法區(qū)分肌力。M

50、“0”級(jí)：無(wú)肌肉收縮；M“1”級(jí)：肌肉稍有收縮；M“2”級(jí)：關(guān)節(jié)有動(dòng)作，在不對(duì)抗地心引力的方向，能主動(dòng)向一定方向活動(dòng)該關(guān)節(jié)達(dá)到完全的動(dòng)度；M“3級(jí)”：在對(duì)抗地心引力的情況下，達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能對(duì)抗阻力；M“4”級(jí)：能對(duì)抗阻力達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)作，但肌力較健側(cè)差；M“5”級(jí)：正常。正中神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)是什么？ 腕部正中神經(jīng)完全斷裂1.畸形早期手部畸形不明顯。個(gè)月后可見(jiàn)大魚(yú)際萎縮、扁平、拇指內(nèi)收呈“猿掌”畸形。傷后時(shí)間越長(zhǎng)畸形越明顯。2.運(yùn)動(dòng)三個(gè)魚(yú)際肌即拇對(duì)掌肌、拇短展肌及拇短屈肌淺頭癱瘓，故拇指不能對(duì)掌，不能與手掌平面形成90°角，不能用拇指指腹接觸其他指尖。大魚(yú)際肌萎縮

51、形成猿手畸形。拇短屈肌有時(shí)為異常的尺神經(jīng)供給。3.感覺(jué)正中神經(jīng)損傷對(duì)手部感覺(jué)的影響最大。在掌側(cè)拇、食、中指及環(huán)指橈側(cè)半，在背側(cè)食指，中指遠(yuǎn)節(jié)喪失感覺(jué)。由于喪失感覺(jué)，手功能受到嚴(yán)重影響，拿東西易掉，無(wú)實(shí)物感，容易受到外傷及燙傷。4.營(yíng)養(yǎng)改變手部皮膚、指甲均有顯著營(yíng)養(yǎng)改變，指骨萎縮，指端變得小而尖，皮膚干燥不出汗。(二)肘部正中神經(jīng)斷裂1.運(yùn)動(dòng)除上述改變外，尚有旋前圓肌、旋前方肌、橈側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半、拇長(zhǎng)屈肌及掌長(zhǎng)肌癱瘓，故拇指和食指不能屈曲，握拳時(shí)拇指和食指仍伸直。有的中指能部分屈曲，食指及中指的掌指關(guān)節(jié)能部分屈曲，但指間關(guān)節(jié)仍伸直。2.感覺(jué)與營(yíng)養(yǎng)改變同前。正中神經(jīng)損傷常合并灼

52、性神經(jīng)痛尺神經(jīng)的臨床表現(xiàn)如何？1 畸形：尺神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)手部爪狀畸形，低位損傷爪狀畸形較高位損傷明顯。2 運(yùn)動(dòng)障礙：尺神經(jīng)在肘上損傷時(shí)，前臂尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮，不能向尺側(cè)屈腕及屈小指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。手指放平時(shí)，小指不能爬抓桌面。手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚(yú)際萎縮，掌骨間明顯凹陷。環(huán)指和小指呈爪狀畸形，在肘上部損傷者爪狀畸形較輕；在指屈深肌分支遠(yuǎn)側(cè)損傷者，由于指屈肌和指伸肌無(wú)手內(nèi)肌的對(duì)抗作用，爪狀畸形明顯，即環(huán)指和小指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，不能在屈曲掌指關(guān)節(jié)的同時(shí)伸直指間關(guān)節(jié)。因?yàn)橛袠飩?cè)二蚓狀肌的對(duì)抗作用，食、中指無(wú)明顯爪狀畸形。各手指不能內(nèi)收外展。拇指和食指不能對(duì)掌成“”形。由

53、于拇內(nèi)收肌癱瘓，故拇指和食指間夾紙?jiān)囼?yàn)顯示無(wú)力，因手內(nèi)肌癱瘓，手的握力減少約50%，手失去靈活性。 3感覺(jué)障礙：手掌尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)消失。橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)如何？1 畸形：由于伸腕、伸拇、伸指肌癱瘓手呈“腕下垂”畸形。肘以下平面損傷時(shí)，由于橈側(cè)伸腕肌分支已發(fā)出，故腕關(guān)節(jié)可背伸，但向橈偏,伸拇伸指不能。2 感覺(jué)異常：損傷后在手背橈側(cè)、上臂下半橈側(cè)的后部及前臂后部感覺(jué)減退或消失。3 運(yùn)動(dòng)障礙：橈神經(jīng)在上臂損傷后，各伸肌廣泛癱瘓，因此出現(xiàn)腕下垂，拇指及各手指均下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指內(nèi)收畸形。檢查三頭肌與伸腕肌時(shí)，應(yīng)在反地心引力方向進(jìn)行。拇指失去外展作用后

54、，不能穩(wěn)定掌指關(guān)節(jié)，拇指功能?chē)?yán)重障礙。因尺側(cè)腕伸肌與橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌癱瘓，腕部向兩側(cè)活動(dòng)困難。前臂背側(cè)肌肉明顯萎縮。橈神經(jīng)在前臂損傷多為骨間背神經(jīng)損傷，感覺(jué)及肱三頭肌、肘后肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌均不受影響。骨性關(guān)節(jié)炎的病因與診斷？一、應(yīng)用Kellgren和Lawrence的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)： 0級(jí)：正常； 級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅； 級(jí)：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄； 級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變； 級(jí)：大量骨贅 ，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)？治愈標(biāo)準(zhǔn)：采用天津的標(biāo)準(zhǔn)1、 一般健康情況較好，食欲佳，血沉正常；2、 局

55、部不痛，不腫，無(wú)膿腫，無(wú)竇道；3、 影象學(xué)檢查，病灶部位無(wú)死骨，有新生骨出現(xiàn)或相鄰的骨融合，未有軟組織腫塊出現(xiàn)；4、起床正?；顒?dòng)一年，未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)者。試述膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎概念。其基本病理變化、診斷要點(diǎn)及治療原則為何? 膝骨性關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)炎，增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎和肥大性關(guān)節(jié)炎，其主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。    基本病理變化為：最早的病理變化發(fā)生在軟骨，首先關(guān)節(jié)軟骨局部發(fā)生軟化、糜爛，導(dǎo)致軟骨下骨外露。軟骨磨損最大的中央部位骨質(zhì)密度增加，骨小梁增粗，呈象牙質(zhì)改變。外圍軟骨下骨質(zhì)發(fā)生萎縮，出現(xiàn)囊性變，周?chē)纬捎不?。在軟骨?/p>

56、邊緣或肌腱附著處，因血管增生，通過(guò)軟骨內(nèi)化骨，形成骨贅，骨贅斷裂或關(guān)節(jié)軟骨剝脫，可形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體?；さ牟±碜兓袃煞N：增殖型滑膜炎，關(guān)節(jié)液增多，纖維型滑膜炎，關(guān)節(jié)液少。關(guān)節(jié)囊可發(fā)生纖維變性和增厚，周?chē)∪庖蛱弁串a(chǎn)生保護(hù)性痙攣，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或出現(xiàn)畸形。診斷要點(diǎn)：患者出現(xiàn)活動(dòng)痛或休息痛，關(guān)節(jié)僵硬、摩擦感或交鎖，關(guān)節(jié)腫脹、積液、活動(dòng)受限。體格檢查：膝關(guān)節(jié)浮髕征陽(yáng)性，關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，活動(dòng)時(shí)彈響，注意關(guān)節(jié)畸形。X線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，軟骨下骨硬化和囊腔形成。治療原則：保守治療與手術(shù)相結(jié)合的方法，注意保護(hù)關(guān)節(jié)，避免負(fù)重，減肥，康復(fù)及功能鍛煉。關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，手術(shù)方法有關(guān)節(jié)清理術(shù)

57、、膝內(nèi)翻時(shí)行脛骨上端高位截骨術(shù)，必要時(shí)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。什么是骨質(zhì)疏松癥?骨質(zhì)疏松癥是指各種原因引起的全身性骨數(shù)量減少，骨的機(jī)械強(qiáng)度衰減導(dǎo)致非創(chuàng)傷性骨折，或輕微外力即可發(fā)生某些部位骨折的一種臨床綜合征。老年性骨質(zhì)疏松癥引起的常見(jiàn)骨折有：腰椎壓縮性骨折、股骨頸及股骨粗隆間骨折、橈骨下端骨折及肱骨上段骨折。老年骨質(zhì)疏松癥與年齡增長(zhǎng)和退變有關(guān)。內(nèi)分泌因素、營(yíng)養(yǎng)狀況及運(yùn)動(dòng)程度都是發(fā)病的關(guān)鍵因素。這表明，良好的飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)對(duì)于延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生、防止骨折具有積極的作用。股骨頭缺血性壞死及其病因？股骨頭缺血性壞死是由于多種原因引起股骨頭的血液中斷，股骨頭缺血、細(xì)胞壞死。以后，又在自身體重的作用下造成股骨頭塌

58、陷、碎裂、畸形，繼而引起髖臼軟骨的繼發(fā)性破壞。臨床表現(xiàn)以髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙為主。引起股骨頭缺血性壞死的原因有多種。1.外傷股骨頸骨折是最常見(jiàn)的原因，尤其是頭下型骨折壞死率很高。骨折的同時(shí)供應(yīng)股骨頭血運(yùn)的血管損傷，導(dǎo)致股骨頭缺血、壞死。髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、股骨粗隆間骨折也可導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。股骨頸骨折治療不當(dāng)，如復(fù)位不佳、手術(shù)損傷過(guò)大等是股骨頭缺血性壞死的常見(jiàn)因素。2.激素的使用臨床所說(shuō)的激素是指腎上腺皮質(zhì)激素，包括氫化可的松、強(qiáng)的松、地塞米松等。激素與股骨缺血性壞死有明確的相關(guān)性，已引起了醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。由于激素有良好的抗炎作用，止痛作用明顯，濫用激素現(xiàn)象十分普遍。很多患者由于缺乏醫(yī)學(xué)知

59、識(shí)，不了解藥物的負(fù)作用，長(zhǎng)期、大量使用激素，結(jié)果，導(dǎo)致了股骨頭缺血性壞死。這方面的教訓(xùn)是很多的，應(yīng)引起人們的重視。3.繼發(fā)于其它疾病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鐮狀細(xì)胞性貧血、柯興氏病、糖尿病、支氣管哮喘、脂肪肝、胰腺炎等易引起股骨頭缺血性壞死。4.酒精中毒飲酒者股骨頭缺血性壞死發(fā)病率高。酒精過(guò)量能引起股骨頭內(nèi)脂質(zhì)沉積，體內(nèi)脂肪代謝紊亂，脂肪肝發(fā)病率高，血中甘油三脂和膽固醇增高，能在股骨頭微血管內(nèi)形成脂肪栓塞。飲酒者血中游離脂肪酸增高，能刺激前列腺素分泌增多，引起局部血管炎癥，最終導(dǎo)致骨內(nèi)血管閉塞、血運(yùn)中斷。酒精中毒還能抑制成骨，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；酒精抑制正常保護(hù)性疼痛反應(yīng)，導(dǎo)致負(fù)重關(guān)節(jié)的塌陷壞死。痛風(fēng)概念及診斷治療？一、概念:因嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病。主要表現(xiàn)為，血尿酸升高，反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，以第一跖趾關(guān)節(jié)常見(jiàn)，關(guān)節(jié)周?chē)袉吴c尿酸鹽沉積。二、發(fā)病機(jī)制尿酸升高是