FFR用藥比較及給藥途徑

1、 FFRFFR用藥比較和給藥途徑用藥比較和給藥途徑 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科林永青林永青 評價冠脈狹窄的功能性指標(biāo)評價冠脈狹窄的功能性指標(biāo)FFRFFR冠脈造影、血管內(nèi)超聲冠脈造影、血管內(nèi)超聲冠脈狹窄程度進行影冠脈狹窄程度進行影 像學(xué)的評價像學(xué)的評價19931993年年Nico PijlsNico Pijls提出了通過壓力測定推算冠脈提出了通過壓力測定推算冠脈 血流的新指標(biāo)血流的新指標(biāo)血流儲備分?jǐn)?shù)血流儲備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Fractional Flow Reserve, Reserve, FFRFFR) )。FFRFFR已經(jīng)成為評價冠脈狹窄的已

2、經(jīng)成為評價冠脈狹窄的功能性改變功能性改變的生理學(xué)的生理學(xué) 公認指標(biāo)。公認指標(biāo)。 FFRFFR的定義的定義FFR=存在狹窄病變時血管所能獲得的最大血流量存在狹窄病變時血管所能獲得的最大血流量正常狀態(tài)下時血管所能獲得的最大血流量正常狀態(tài)下時血管所能獲得的最大血流量當(dāng)使用腺苷等微循環(huán)當(dāng)使用腺苷等微循環(huán)擴張類藥物的情況下擴張類藥物的情況下給藥途徑給藥途徑經(jīng)冠脈內(nèi)給藥經(jīng)冠脈內(nèi)給藥給藥方便且起效快速，但也有些不足給藥方便且起效快速，但也有些不足（1）冠脈內(nèi)給藥時要關(guān)掉主動脈壓力監(jiān)測，所以需要快速的操作（2）不能使用帶側(cè)孔的7F以下的指引導(dǎo)管（3）一般不能獲得壓力pullback曲線經(jīng)靜脈內(nèi)給藥經(jīng)靜脈內(nèi)給藥

3、可以獲得持續(xù)的最大充血相，可以獲可以獲得持續(xù)的最大充血相，可以獲得壓力得壓力pullback曲線，相對更加安全。但是曲線，相對更加安全。但是（1）需要專用的輸液泵（能提供1000ml/小時以上的輸液速度）（2）需要穿刺粗大的外周靜脈，常用肘正中靜脈或股靜脈，也可以經(jīng) 中心靜脈（3）起效時間和作用消失時間比冠脈內(nèi)用藥長 最大充血相誘發(fā)藥物最大充血相誘發(fā)藥物 常用藥物 腺苷、罌粟堿、三磷酸腺苷（ATP) 其它藥物 硝普鈉、多巴酚丁胺、 受體阻滯劑等 新型藥物 RegadenosonRegadenoson （選擇性腺苷A2A受體激動劑 ）等 腺苷（腺苷（Adenosine ）l通過血管平滑肌細胞細胞

4、膜上的腺苷A2受體產(chǎn)生血管擴張作用，其作用不依賴于心肌代謝的需要l腺苷可以經(jīng)冠脈內(nèi)或經(jīng)靜脈注射 l為最常用的藥物腺苷的應(yīng)用腺苷的應(yīng)用l早期：G. Casella等人研究發(fā)現(xiàn)：冠脈內(nèi)注射劑量大于16ug時，F(xiàn)FR出現(xiàn)下降，一次冠脈內(nèi)注射劑量達40ug是安全的l191例患者，215處冠脈臨界病變，冠脈內(nèi)注射腺苷（左冠脈12-42ug，右冠脈12-48ug）；結(jié)果顯示 G. Casella ，Z Kardiol. 2003：92:627632Blaithnead Murtagh, Am Heart J 2003;146:99-105RCA：獲得FFRminFFRmin的平均劑量是26ugLCA：獲得

5、FFRminFFRmin的平均劑量是37ug左右冠脈最大使用劑量均達到42ugl隨后：50例患者，50處冠脈臨界病變FFR檢查，冠脈內(nèi)注射劑量由60-150ug/次，結(jié)果顯示 1、60ug/次是安全的，可以使32%的患者獲得FFRmin 2、劑量90-150ug/次，作用達到平臺期，可以使40-41%的患者獲得FFRmin，但是需要注意AV-block 腺苷的應(yīng)用腺苷的應(yīng)用Gianni Casella, Am Heart J 2004;148:590 5腺苷的應(yīng)用腺苷的應(yīng)用l近期（進一步增加劑量）： 46例患者，50處臨界病變，冠脈內(nèi)注射60-720ug/次結(jié)果顯示 1、60ug/次，30%的

6、患者獲得FFRmin 2、120-180ug/次，獲得FFRmin進一步增加， FFRmin 0.75達38-42% 3、720ug/次時依然存在FFR的進一步下降， FFRmin 0.75達51.2%Giuseppe De Luca, J Am Coll Cardiol Intv. 2011;4:107984腺苷的應(yīng)用腺苷的應(yīng)用l靜脈應(yīng)用腺苷 21例臨界病變，肘靜脈持續(xù)注射腺苷/ATP，0-280ug/kg.min 結(jié)果顯示： （1）劑量140ug/kg.min，Pd/Pa值不再下降 （2）劑量140ug/kg.min，可以獲得穩(wěn)定的最大血管擴張狀態(tài) Bernard De Bruyne,Ci

7、rculation . 2003;107:1877-1883腺苷的應(yīng)用腺苷的應(yīng)用l靜脈路徑的選擇 50例患者，分別予肘前靜脈140ug/kg.min、170ug/kg.min，以及股靜脈140ug/kg.min 結(jié)果顯示 （1）肘前靜脈140ug效果不及肘前靜脈170ug與股靜脈 （2）肘前靜脈170ug與股靜脈效果相當(dāng)Michael Lindstaedt，Clin Res Cardiol (2009) 98:717723腺苷的應(yīng)用腺苷的應(yīng)用l微導(dǎo)管冠脈內(nèi)持續(xù)注射腺苷（60-360ug/min） （1）43例患者，44處病變， 60-360ug/min （2）微導(dǎo)管冠脈內(nèi)持續(xù)注射可以獲得最大血

8、管擴張狀態(tài)及穩(wěn)態(tài)，而且是安全的 （3）180-360ug/min，較靜脈應(yīng)用更快獲得最大血管擴張狀態(tài)及穩(wěn)態(tài)Myeong-Ho Yoon, Am Heart J 2009;157:1050-6腺苷推薦用法腺苷推薦用法l冠脈內(nèi)注射冠脈內(nèi)注射 RCA: 40 g LCA: 60 g （Increase to max. 150 g if FFR 0.75 0.80） 起效快，10秒達高峰，持續(xù)時間短，小于20秒l靜脈注射靜脈注射 常用劑量為140ug/kg.min （Increase to max. 180 g /kg.min if FFR 0.75 0.80） 給藥后在12min獲得穩(wěn)定的最大充血狀

9、態(tài)，停藥后1min 內(nèi)作用消失 腺苷副反應(yīng)腺苷副反應(yīng)l冠脈內(nèi)注射 主要為房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是在右冠狀動脈內(nèi)注射時容易出現(xiàn)，但多為短暫的、一過性的l靜脈注射 （1）胸痛或胸部、咽喉部的燒灼感，與心肌缺血無關(guān)， 事先告知 （2）房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生比經(jīng)冠脈內(nèi)給藥少 （3）有發(fā)生氣管痙攣的可能，阻塞性肺病或哮喘 的患者禁用 （4）短暫的心動過緩、低血壓l術(shù)前避免使用含咖啡因的藥物或食物 ，避免使用茶堿類藥物 三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATP)ATP) l三磷酸腺苷在體內(nèi)可快速降解為ADP、AMP和腺苷，最終發(fā)揮作用的是腺苷l三磷酸腺苷可以經(jīng)冠脈內(nèi)和經(jīng)靜脈使用l常作為腺苷的替代品 lAllen Jerem

10、ias等人在動物實驗中證實： 無論冠脈內(nèi)注射或靜脈持續(xù)注射方法，ATP與腺苷同等劑量在CFR、FFR測值無明顯差異Allen Jeremias ，Circulation . 2000;101:318-323ATPATP推薦用法推薦用法用法和用量與腺苷相同，不需要增加額外的劑量其達峰時間和作用消失時間比腺苷稍長ATPATP應(yīng)用注意事項應(yīng)用注意事項l經(jīng)靜脈注射可引起血壓的下降和心率的增加l類似心絞痛的胸痛，但胸痛的發(fā)生比使用腺苷少一些l有發(fā)生氣管痙攣的可能，對于阻塞性肺病或哮喘的患者不能使用 罌粟堿（罌粟堿（Papaverine Papaverine ）l罌粟堿通過抑制環(huán)核苷酸磷酸二酯酶活性，而對

11、血管、心臟或其它平滑肌起松弛作用 l作用時間較腺苷持久，常冠脈內(nèi)注射l可以獲得壓力pullback曲線 罌粟堿推薦用法罌粟堿推薦用法l冠脈內(nèi)注射罌粟堿 RCA： 12-16 mg LCA： 16-20 mg 較大的血管適合較大的劑量l藥效峰值：注射后10-30秒 持續(xù)時間： 45-60秒l每次給藥測量間隔5分鐘，最大給藥次數(shù)3次 l副作用 QT間期延長和T波改變短暫，停藥觀察 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速罕見，停藥相應(yīng)處理 室速、室顫l注意事項 （1）用藥前常規(guī)給硝甘，避免痙攣對測量造成的影響 （2）不能使用帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管，不知道有多少藥物會進入主 動脈導(dǎo)引導(dǎo)管不能進入冠脈口過深，避免崁頓 （3）

12、最大充血狀態(tài)穩(wěn)定后，可以回撤導(dǎo)絲，進行Pullback （4）不要使用含碘造影劑，會造成結(jié)晶效應(yīng) （5）避免聯(lián)合使用造成QT間期延長的藥物，婦女和有心動過速 的患者有較高的風(fēng)險發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速罌粟堿與腺苷罌粟堿與腺苷l早期，荷蘭學(xué)者對24例患者病變血管檢測FFR，應(yīng)用冠脈內(nèi)注射罌粟堿10mg/次及腺苷140ug/kg.min；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩者測得FFR值無差異，兩者均可以獲得穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)l一項21例患者的FFR用藥研究顯示：冠脈內(nèi)注射罌粟堿20mg/次，與冠脈內(nèi)注射腺苷/ATP 40ug/次、靜脈持續(xù)應(yīng)用腺苷/ATP 140-180ug/kg.min，對FFR的影響無差異，同時可以獲得最

13、大充血狀態(tài)和穩(wěn)定充血相l(xiāng)相對罌粟堿的副反應(yīng)，腺苷/ATP的應(yīng)用更安全van der Voort PH，Cathet Cardiovasc Diagn.1996 Oct;39(2):120-5 Bernard De Bruyne, Circulation . 2003;107:1877-1883硝普鈉硝普鈉（Sodium nitroprussideSodium nitroprusside）l通過在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生一氧化氮（NO）而起到舒張血管平滑肌的作用l主要對動脈和靜脈的平滑肌起作用，對心肌收縮力沒有影響l冠脈內(nèi)注射硝普鈉可以誘發(fā)最大充血相 硝普鈉與腺苷硝普鈉與腺苷lParham等將3組劑

14、量的硝普鈉（0.3, 0.6, 0.9 ug/kg）和腺苷分別在21例患者正常的前降支內(nèi)注射，發(fā)現(xiàn)： （1）硝普鈉和腺苷有類似的達峰時間和峰值速度。充血相持續(xù)時間硝普鈉組比腺苷組長25 （2）對收縮壓、心率變化影響較小 （3）硝普鈉適合應(yīng)用于FFR測量l硝普鈉在冠脈內(nèi)使用的人體數(shù)據(jù)仍然較少，故目前在臨床上不作為常規(guī)使用 Walter A. Parham, Circulation . 2004;109:1236-1243酚妥拉明酚妥拉明（phentolamine phentolamine ）l為選擇性1受體激動劑，多作為SPECT和負荷超聲心動圖的誘發(fā)藥物lMeimoun等在冠脈血流速度儲備（C

15、FVR) 測定中分別用多巴酚丁胺和腺苷誘發(fā)最大充血相，發(fā)現(xiàn)（CFVR 2.5 0.7 VS 2.4 0.7 ， 腺苷VS多巴酚丁胺）多巴酚丁胺與腺苷的效果相當(dāng)，對于對腺苷禁忌的患者可以考慮使用l目前多巴酚丁胺在FFR測量中應(yīng)用的研究較少，目前在臨床上不作為常規(guī)使用 Meimoun P ，J Am Soc Echocardiogr.2006 Oct;19(10):1220-8 受體阻滯劑受體阻滯劑 l包括非選擇性受體阻滯劑酚妥拉明和選擇性 1受體阻滯劑烏拉地爾l兩者與腺苷冠脈內(nèi)聯(lián)合使用均可增加腺苷的充血 效應(yīng)，使測定的FFR值比單用腺苷時有所降低l Emanuele Barbato等對85例應(yīng)用

16、腺苷結(jié)合酚妥拉明、烏拉地爾檢測FFR，結(jié)果顯示： 使用受體阻滯劑后FFR的測定值會有所降低并且有統(tǒng)計學(xué)意義，但是FFR降低的數(shù)值很小，不足以影響臨床判斷(phentolamine： 0.79 0.02 vs. 0.77 0.02, p 0.05； urapidil： 0.78 0.02 vs.0.75 0.02， p 0.05)Emanuele Barbato，Eu ropean Hear t Journal (2004) 25, 2034 2039Regadenosonl腺苷A2A受體激動劑 l目前應(yīng)用在放射性核素心肌灌注顯像l靜脈途徑給藥，一次給藥，持續(xù)4-7minl副反應(yīng)（1）禁忌：、 AVB 或竇房結(jié)功能障礙 （2）短暫低血壓 （3）慎用：左冠狀動脈主干狹窄、狹窄的心臟瓣膜疾病、心包炎、心包積液 ；腦血管狹窄頸動脈供血不足的疾?。坏脱萘?；哮喘、慢性阻塞性肺病、妊娠、哺乳 Regadenosonl 25例ACS患者，分別靜脈應(yīng)用腺