便秘診治規(guī)范-2012

1、慢性便秘診治規(guī)范慢性便秘診治規(guī)范 武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 協(xié)和醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院 劉劉 詩詩 流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究年度 地區(qū) 年齡 調(diào)查人數(shù) 方法 患病率1998 西安 60 1082 隨機(jī)整群 12.9%2000 北京 60 1434 整群隨機(jī) 20.3%2001 6城市 60 8252 多級整群 11.5%2002 北京 18-70 2486 整群分層隨機(jī) 6.07%2004 廣東 18-80 3931 整群分層隨機(jī) 3.6%2008 六安市 18 3709 整群分層隨機(jī) 3.75% 西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 1998,19:609.1998,19:609.中華消化雜志

2、 2002, 22:638.2002, 22:638.中國老年學(xué)雜志 2000,20:1; 20012000,20:1; 2001，20:132.20:132.中華內(nèi)科雜志 2001,40:517. 2001,40:517. 安徽醫(yī)學(xué)安徽醫(yī)學(xué) 2008,12:4262008,12:426便秘的患病率便秘的患病率便秘患病率便秘患病率(%)*Wald A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:917*患者自訴便秘美國英國法國德國意大利巴西韓國3020100女男13,879例成人患者的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究患病率男女比為1:1.774.59

3、隨著年齡的增長而明顯增加存在明顯的地域性差異 農(nóng)村患病率高于城市 經(jīng)濟(jì)地位經(jīng)濟(jì)地位教育程度教育程度職業(yè)職業(yè)健康狀況健康狀況精神狀況精神狀況種族種族家族史家族史排便習(xí)慣排便習(xí)慣飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣便秘的危害性便秘的危害性與肛門直腸病：關(guān)系密切在大腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等的發(fā)生中可能起重要作用急性心肌梗死、腦血管意外等疾病，便秘甚至可導(dǎo)致生命意外糞性結(jié)腸穿孔(stercoral perforation) 濫用瀉劑的危害性濫用瀉劑的危害性瀉藥依賴不良反應(yīng)：瀉劑結(jié)腸(cathartic colon) 增加醫(yī)療費用浪費醫(yī)療資源背 景 2003年 慢性便秘的診治指南制定（南昌）近幾年 對慢性便秘

4、的認(rèn)識和研究不斷深入 2006年 羅馬III對功能性便秘等診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂 2007年 慢性便秘的診治指南修訂（揚州） 慢性便秘的診斷慢性便秘的診斷慢性便秘的確立器質(zhì)性疾病的排除功能性原因生理異常慢性便秘定義慢性便秘定義 便秘便秘（ConstipationConstipation）是是一種癥狀一種癥狀，其，其特征為排便特征為排便次數(shù)減次數(shù)減少少、排便排便困難，或兩種困難，或兩種癥狀兼?zhèn)?；排便癥狀兼?zhèn)洌慌疟憷щy困難包括排便費力、包括排便費力、大便不盡感、糞便干結(jié)（硬便）、大便時間延長、需手法大便不盡感、糞便干結(jié)（硬便）、大便時間延長、需手法輔助排便等輔助排便等 慢性便秘慢性便秘（Chronic Co

5、nstipationChronic Constipation，CCCC）病程至少病程至少6 6個月個月 功能性便秘功能性便秘（Functional ConstipationFunctional Constipation，F(xiàn)CFC）占慢性便占慢性便秘的秘的57.157.1，是除外系統(tǒng)性、腸道的器質(zhì)性病變及藥物因是除外系統(tǒng)性、腸道的器質(zhì)性病變及藥物因素外，符合羅馬素外，符合羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 便秘的診斷排便費力，硬便或干球狀便，或排便不盡感排便次數(shù)減少，3次/周 慢性便秘的病程6個月Bristol 大便形態(tài)圖譜慢性便秘的確立慢性便秘的確立器質(zhì)性疾病的排除器質(zhì)性疾病的排除功能性原因功能性原因生理異

6、常生理異常210210例慢性便秘的病因構(gòu)成比例慢性便秘的病因構(gòu)成比47.147.1101020.920.96.26.22.42.49.19.14.34.30 05 5101015152020252530303535404045455050功能性便秘功能性便秘IBS-CIBS-CGI器質(zhì)病GI器質(zhì)病內(nèi)分泌病內(nèi)分泌病中樞神經(jīng)病中樞神經(jīng)病藥物引起藥物引起其它因素其它因素北京協(xié)和醫(yī)院 郭曉峰等 2001神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)系統(tǒng)疾?。褐袠行阅X部疾患、中風(fēng)、多發(fā)硬化、脊髓損傷、中樞性腦部疾患、中風(fēng)、多發(fā)硬化、脊髓損傷、 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變內(nèi)分泌或代謝性疾?。簝?nèi)分泌或代謝性疾病：糖尿病腸病、甲狀腺功能低

7、下、甲狀旁糖尿病腸病、甲狀腺功能低下、甲狀旁 腺疾病腺疾病腸管器質(zhì)性病變：腸管器質(zhì)性病變：腫瘤、炎癥、腸腔狹窄或梗阻腫瘤、炎癥、腸腔狹窄或梗阻直腸肛門器質(zhì)性病變：直腸肛門器質(zhì)性病變：直腸脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌肥厚、直腸脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌肥厚、 恥直分離、盆底病恥直分離、盆底病結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸器質(zhì)性病變器質(zhì)性病變阿片類藥物阿片類藥物 嗎啡嗎啡抗膽堿藥抗膽堿藥 利眠寧，顛茄利眠寧，顛茄三環(huán)類抗抑郁劑三環(huán)類抗抑郁劑 阿米替林阿米替林 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 維拉帕米維拉帕米抗震顫麻痹藥物抗震顫麻痹藥物 金剛烷胺

8、金剛烷胺擬交感神經(jīng)藥擬交感神經(jīng)藥 麻黃素，博利康尼麻黃素，博利康尼精神抑制藥精神抑制藥 氯丙嗪氯丙嗪利尿劑利尿劑 速尿速尿抗組胺藥抗組胺藥 苯海拉明苯海拉明含鈣的抗酸劑含鈣的抗酸劑 鈣劑和鐵劑鈣劑和鐵劑抗腹瀉藥抗腹瀉藥 洛哌丁胺，綠坡縷石洛哌丁胺，綠坡縷石NSAIDS NSAIDS 布洛芬布洛芬導(dǎo)致便秘的藥物導(dǎo)致便秘的藥物 報警狀況報警狀況1.新近出現(xiàn)持續(xù)的大便習(xí)慣改變2.發(fā)作形式發(fā)生改變或癥狀逐步加重者3.有大腸癌家族史者4.年齡40歲者 5.體重下降3kg6.發(fā)熱、便血或黑糞、貧血、腹部包塊7.不能用功能性疾病解釋的癥狀和體征者8.內(nèi)科治療效果不好尋求器質(zhì)性疾病的證據(jù)尋求器質(zhì)性疾病的證據(jù)內(nèi)

9、鏡影像檢查：X線 CT MRI PETCT MRI PET血生化慢性便秘的確立慢性便秘的確立器質(zhì)性疾病的排除器質(zhì)性疾病的排除功能性原因功能性原因生理異常生理異常 功能性便秘功能性便秘 便秘型便秘型IBSIBS 功能性排便障礙功能性排便障礙一一) )必須以下必須以下2個癥狀或更多：個癥狀或更多：1. 1/41/4的時間有排便費力的時間有排便費力2.2.1/41/4的時間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)的時間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)3.3.1/41/4的時間有排便不盡感的時間有排便不盡感4.4.1/41/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻5.5.1/41/4的時間有排便需用

10、手法協(xié)助的時間有排便需用手法協(xié)助6.6.每周排便每周排便3 3次。次。二二) )不用通便藥幾乎沒有松散的大便不用通便藥幾乎沒有松散的大便三三) )診斷診斷IBSIBS的標(biāo)準(zhǔn)不充分的標(biāo)準(zhǔn)不充分診斷標(biāo)準(zhǔn)需達(dá)到最近診斷標(biāo)準(zhǔn)需達(dá)到最近3 3個月癥狀發(fā)作滿足上述條件個月癥狀發(fā)作滿足上述條件, ,并且癥狀出現(xiàn)至診并且癥狀出現(xiàn)至診斷前至少斷前至少6 6個月個月. .便秘型便秘型IBSIBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 最近3個月內(nèi)至少每個月有3天出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適，癥狀出現(xiàn)至診斷前至少6個月，伴以下兩個或更多的表現(xiàn)： 1. 上述癥狀在便后改善 2. 發(fā)作時伴有排便頻率的改變 3. 發(fā)作時伴有大便性狀改變鋇灌腸

11、或結(jié)腸鏡鋇灌腸或結(jié)腸鏡+系統(tǒng)檢查系統(tǒng)檢查 無無 異常異常功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)一）符合以上功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)二）在反復(fù)嘗試排便過程中，至少滿足以下2項：1.依據(jù)球囊排出試驗或影像學(xué)檢查存在排便障礙的證據(jù)2.依據(jù)測壓、影像學(xué)或肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)盆底肌（肛門括約肌或恥骨直腸?。┎粎f(xié)調(diào)收縮或肛門括約肌靜息壓20%在直乙以上功能性排便障礙72小時20%在直乙結(jié)腸結(jié)腸傳輸試驗在功能性便秘分型中的結(jié)腸傳輸試驗在功能性便秘分型中的價值再評價價值再評價 3d法:口服標(biāo)志物后第3天結(jié)腸內(nèi)存留標(biāo)志物20%為全腸道轉(zhuǎn)運時間延長7d法:右、左結(jié)腸、直乙部分段和全結(jié)腸通過時間分別超過其上限值6.

12、4、13.5、25.5、34.8 h定為傳輸異?？滴娜瓤滴娜? .中國實用醫(yī)學(xué)中國實用醫(yī)學(xué) 2008,3(25):42008,3(25):4M1:M1:細(xì)長細(xì)長 M2: M2: 圓形圓形 M3 M3 粗短粗短結(jié)腸傳輸時間研究結(jié)腸傳輸時間研究48h72h結(jié)腸分區(qū)結(jié)腸分區(qū)第第5 5腰椎棘突下緣腰椎棘突下緣左髂前上嵴左髂前上嵴右骨盆出口的連線右骨盆出口的連線腹部平片腹部平片P1 (48h)以以M1M1和和M2M2為標(biāo)志為標(biāo)志 計算計算3636和和4848小時鋇條排除率小時鋇條排除率將將M1M1、M2M2和和M3M3視為一種鋇條視為一種鋇條 計算結(jié)腸傳輸時間（吞服四次）計算結(jié)腸傳輸時間（吞服四次）

13、 全結(jié)腸傳輸時間（全結(jié)腸傳輸時間（CTTCTT） 右半結(jié)腸傳輸時間（右半結(jié)腸傳輸時間（RCTTRCTT） 左半結(jié)腸傳輸時間（左半結(jié)腸傳輸時間（LCTTLCTT） 直乙狀結(jié)腸傳輸時間（直乙狀結(jié)腸傳輸時間（RSCTTRSCTT）P1 （48 h）腹部平片腹部平片P2 (72h)P2(72 h)以以M1M1和和M2M2為標(biāo)志為標(biāo)志 計算出計算出6060和和7272小時鋇條排除率小時鋇條排除率將將M1M1、M2M2和和M3M3視為一種鋇條視為一種鋇條 計算結(jié)腸傳輸時間計算結(jié)腸傳輸時間結(jié)腸傳輸試驗正常值結(jié)腸傳輸試驗正常值 肛門直腸/結(jié)腸測壓 肛門直腸的動力和感覺有無障礙 用力排便時括約肌矛盾性收縮 直腸

14、壓力上升不足 缺乏肛門直腸抑制反射 直腸感覺閾值異常 24小時結(jié)腸壓力監(jiān)測：結(jié)腸無力 中華消化雜志 2004,24:526慢性功能性便秘肛管直腸動力學(xué)的臨床研究慢性功能性便秘肛管直腸動力學(xué)的臨床研究于向陽等于向陽等. .中國中中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志西醫(yī)結(jié)合外科雜志 2008,14(3):1912008,14(3):191球囊排出試驗球囊排出試驗反映肛門直腸對球囊的排出能力用于功能性排便障礙的篩查排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致排糞造影排糞造影動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化了解直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等功能性慢性便秘的影像檢查與診斷功能性慢性便秘的影像檢查與診斷吳德紅等吳德紅等. .實

15、用醫(yī)學(xué)雜志實用醫(yī)學(xué)雜志 2007,23(5):6892007,23(5):689其他檢查肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲能顯示肛門括約肌，判斷有無生物力學(xué)的缺陷和解剖異常應(yīng)用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查區(qū)分便秘是肌源性或是神經(jīng)源性l對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應(yīng)行有關(guān)的心理學(xué)調(diào)查，并判斷心理狀態(tài)的改變和便秘的因果關(guān)系精神心理狀態(tài)的評估老年慢性便秘與精神心理因素關(guān)系的研究老年慢性便秘與精神心理因素關(guān)系的研究張瑛華等張瑛華等. .實用醫(yī)學(xué)雜志實用醫(yī)學(xué)雜志 2007,23(13):20302007,23(13):2030#*# P0.005, # P0.005, * * P0.05 P0.05慢性便秘患者精神心理

16、狀況及生活質(zhì)量調(diào)查慢性便秘患者精神心理狀況及生活質(zhì)量調(diào)查-多中心臨床調(diào)查多中心臨床調(diào)查吳嘉等吳嘉等. .中國實用內(nèi)科雜志中國實用內(nèi)科雜志 2009,29(3):2372009,29(3):237 北京市10家醫(yī)院 561符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)的CC患者門診CC患者SAS、SDS評分異常分別占 29.7%、50.7% 女性重度便秘患者合并焦慮及抑郁狀態(tài)的比例明顯高于非重度便秘患者 治療目標(biāo)治療目標(biāo)緩解癥狀恢復(fù)正常腸動力和排便生理功能一般處理一般處理l幫助患者充分認(rèn)識影響便秘的因素l解除患者對排便過度緊張的心理負(fù)擔(dān)l增加飲水量和體力活動量l指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣膳食纖維和膳食纖維制劑 纖維素能提高糞便的

17、含水量 促進(jìn)腸內(nèi)細(xì)菌的增殖 增加糞便的容積改善便秘癥狀治療輕、中度便秘者膳食纖維治療老年慢性功能性便秘癥狀、膳食纖維治療老年慢性功能性便秘癥狀、療效評分觀察療效評分觀察胡淑春等胡淑春等. .醫(yī)學(xué)檢驗與臨床醫(yī)學(xué)檢驗與臨床 2009,20(3):712009,20(3):7163例FC患者接受膳食纖維治療，64例接受安慰劑膳食纖維組治療后便秘癥狀總分及各分項評分均低于治療前和對照組 治療便秘常用的藥物治療便秘常用的藥物證據(jù)等級和推薦證據(jù)等級和推薦水平水平容積性瀉劑容積性瀉劑歐車前歐車前IIII級，級，B B級級聚卡波非鈣聚卡波非鈣IIIIII級，級，C C級級麥麩麥麩IIIIII級，級，C C級級

18、甲基纖維素甲基纖維素IIIIII級，級，C C級級滲透性瀉劑滲透性瀉劑聚乙二醇聚乙二醇I I級，級，A A級級乳果糖乳果糖IIII級，級，B B級級軟化劑軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯磺基丁二酸鈉二辛酯IIIIII級，級，C C級級刺激性瀉劑刺激性瀉劑比沙可啶比沙可啶/ /匹可硫酸鈉匹可硫酸鈉IIII級，級，B B級級* *番瀉葉番瀉葉IIIIII級，級，C C級級其他其他普蘆卡必利普蘆卡必利I I級，級，A A級級* *魯比前列酮魯比前列酮I I級，級，A A級級* *LinaclotideLinaclotideIIII級，級，B B級級* *藥物名稱藥物名稱優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點膨松劑膨松劑經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)

19、、安全、安全 、無全身、無全身作用、可長期使用作用、可長期使用必須攝入足夠的水、胃必須攝入足夠的水、胃腸脹氣腸脹氣聚乙二醇聚乙二醇安全、耐受性好安全、耐受性好可引起惡心、腹脹、腹可引起惡心、腹脹、腹瀉瀉乳果糖乳果糖安全、耐受性好安全、耐受性好胃腸脹氣、惡心胃腸脹氣、惡心磺基丁二酸鈉二辛酯磺基丁二酸鈉二辛酯起效快起效快口感差、作用弱，長期口感差、作用弱，長期服用則可能影響脂溶性服用則可能影響脂溶性維生素及鈣、磷的吸收、維生素及鈣、磷的吸收、肛周油脂滲漏肛周油脂滲漏刺激性瀉藥刺激性瀉藥起效快，作用強起效快，作用強長期使用可引起不可逆長期使用可引起不可逆的神經(jīng)損害并出現(xiàn)藥物的神經(jīng)損害并出現(xiàn)藥物依賴依

20、賴普蘆卡必利普蘆卡必利安全、耐受性好安全、耐受性好頭痛、惡心、腹瀉頭痛、惡心、腹瀉魯比前列酮魯比前列酮安全、耐受性好安全、耐受性好腹瀉、惡心腹瀉、惡心微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑療效不確定，不可與抗療效不確定，不可與抗生素同時使用生素同時使用無明顯副作用無明顯副作用小麥纖維素顆粒聯(lián)合鹽酸伊托必利治療慢性小麥纖維素顆粒聯(lián)合鹽酸伊托必利治療慢性功能性便秘療效觀察功能性便秘療效觀察鄭利軍等鄭利軍等. .中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2009,11(8):832009,11(8):8378例慢性功能性便秘患者隨機(jī)分為2組對照組：麻仁滋脾丸；觀察組：小麥纖維素顆粒+伊托必利福松治療慢傳輸型便秘的臨床觀察福松

21、治療慢傳輸型便秘的臨床觀察龍亞新等龍亞新等. .結(jié)直腸肛門外科結(jié)直腸肛門外科 2009,15(1):452009,15(1):4586例慢傳輸型便秘患者隨機(jī)分為2組治療組：福松；對照組：乳果糖；療程4周莫沙必利增加功能性便秘患者的排便次數(shù)莫沙必利增加功能性便秘患者的排便次數(shù)改善大便性狀改善大便性狀 0123456基線期治療1周治療2周周平均排便次數(shù)莫沙比利安慰劑0123456基線期治療1周治療2周大便性狀評分莫沙比利安慰劑莫沙比利聯(lián)合用藥治療老年慢性功能性便秘莫沙比利聯(lián)合用藥治療老年慢性功能性便秘療效觀察療效觀察吳開麗吳開麗. .現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志 2008,17(16):2

22、4862008,17(16):2486 72符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)的CC患者3組A組:莫沙比利; B組:莫沙比利+金雙歧; C組:莫沙比利+福松; 療程15天 A組總有效率:62%; B組總有效率:92%; C組總有效率96% 中藥治療慢性便秘研究 中藥名 對照組 調(diào)查人數(shù) 方法 有效率 P值加味黃芪湯 福松 各30例 隨機(jī)對照 93.3% 0.05益氣開秘方 莫沙必利 各30例 隨機(jī)對照 63.3% 0.05三益醒腸湯 西沙比利 各41例 對照 92.7% 0.05芪術(shù)二仁湯 酚酞片 各40例 隨機(jī)對照 95.0% 0.05益氣消秘湯 莫沙必利 106(69)例 對照 95.3% 0.01 實用中醫(yī)藥

23、雜志 2008,24:561.2008,24:561.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報 2008,22:33.2008,22:33.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2007,1:41; 2007,1:41; 實用中醫(yī)學(xué)雜志實用中醫(yī)學(xué)雜志 2009,25:2902009,25:290；江西醫(yī)學(xué)；江西醫(yī)學(xué) 2008,43:332008,43:33；甘肅中醫(yī)；甘肅中醫(yī) 2008,212008,21生物反饋治療生物反饋治療適用于功能性排便障礙糾正排便時盆底肌矛盾性收縮 南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2002,24:238治療前治療前治療后治療后 治療前治療前 治療后治療后生物反饋對功能性便秘患者癥狀和心理生物反饋對功能性便秘患者癥狀和心理狀

24、態(tài)的影響狀態(tài)的影響林琳等林琳等. .胃腸病學(xué)胃腸病學(xué) 2008,13(2):1042008,13(2):10478例FC患者經(jīng)10次生物反饋治療后臨床癥狀總有效率為79.5%STC患者有效率：65.5%；OCC患者有效率：86.7%；CTT正常者有效率：82.4%針刺治療慢性便秘針刺治療慢性便秘3131例臨床療效分析例臨床療效分析丁曙晴等丁曙晴等. .中華中醫(yī)藥學(xué)刊中華中醫(yī)藥學(xué)刊 2008,26(2):4342008,26(2):434經(jīng)皮電神經(jīng)刺激針灸穴位對慢傳輸型經(jīng)皮電神經(jīng)刺激針灸穴位對慢傳輸型便秘患者的療效便秘患者的療效 史寧，劉詩等史寧，劉詩等. .中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 2009,89(14):9472009,89(14