[醫(yī)學(xué)]低血鉀癥與高鉀血癥

1、低血鉀癥1低血鉀的概念和特點(diǎn)血鉀低于3.5mmol/L,或14mg/dl時(shí)稱為低血鉀。 為嚴(yán)重低鉀血癥。當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時(shí)血鉀才有下降。低血鉀時(shí)大都伴有細(xì)胞內(nèi)液鉀的丟失，低鉀性周期性麻痹除外2低血鉀的原因一）攝入減少：厭食，吞咽困難，禁食二）排出增加； 1）消化道：嘔吐，腹瀉，引流，胃腸減壓，腸瘺； 2）經(jīng)腎丟失：A排鉀利尿劑（呋塞米、噻嗪類）；B腎上腺皮質(zhì)激素藥物或腎上腺皮質(zhì)的疾病，醛固酮分泌過多；C呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒；D腎臟疾病，腎小管性酸中毒；E滲透性利尿；F鎂缺乏，Na+ -K+-ATP酶激活減少，鉀重吸收減少；G甘草；H急性腎衰竭多尿期。3低血鉀的原因三）鉀在體

2、內(nèi)分布異常： 代謝性堿中毒,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),尿鉀排泄增多激素異常: 胰島素治療;應(yīng)激狀態(tài)時(shí)兒茶酚胺分泌增加;應(yīng)用2-腎上腺素能激動(dòng)劑或-腎上腺素能拮抗劑;甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺素激活Na+ -K+ATP酶有關(guān) 周期性低鉀麻痹:常染色體顯性遺傳病,常因運(yùn)動(dòng)、高糖和高鈉飲食而誘發(fā)大量細(xì)胞生成,對(duì)鉀的需求量增加。應(yīng)用維生素B12治療巨幼細(xì)胞貧血、粒-巨細(xì)胞集落刺激因子治療粒細(xì)胞減少癥；糖尿病酮癥酸中毒恢復(fù)期大量輸注紅細(xì)胞。低溫保存的紅細(xì)胞內(nèi)鉀丟失可達(dá)50%以上，輸入體內(nèi)后大量鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鋇鹽中毒、棉子油和棉酚中毒，阻斷細(xì)胞膜鉀通道，鉀的細(xì)胞外流減少4低血鉀的原因四）稀釋性低鉀：大量補(bǔ)液(口服、靜脈)五

3、）原因不明：嚴(yán)重肝損傷、顱腦損傷5臨床表現(xiàn)丟失的鉀大都來自細(xì)胞內(nèi)。正常時(shí)細(xì)胞內(nèi)的鉀含量很高，在缺失350mmol以下時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)癥狀取決于 A缺鉀的數(shù)量；B缺鉀的速度；C缺鉀同時(shí)伴有缺鈉，癥狀較輕61）循環(huán)系統(tǒng)的癥狀心肌病變或心力衰竭加重易引起洋地黃中毒引起心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)心電圖改變（ST段壓低，T波低平、增寬、雙向或倒置，U波出現(xiàn)；PR間期延長(zhǎng)、QRS波增寬）低血壓：植物神經(jīng)功能紊亂72）骨胳肌和平滑肌的癥狀缺鉀可使骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，表現(xiàn)為肌無力或肌肉麻痹，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛肌無力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血清鉀20mmol/d，提示

4、存在腎性丟鉀血鈉、鈣、鎂，CO2Cp及尿素氮，肌酐腎素活性醛固酮血管緊張素I II血pH值心電圖檢查17常見低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果原醛 Liddle 急進(jìn)性 失鹽性 腎 素 柯興氏 Bartter 腎小管 綜合征 高血壓 腎 炎 分泌瘤 綜合征 綜合征 酸中毒血壓 或-腎素 Ang II 醛固酮 血鉀 尿鉀 口渴尿多 + + +HCO3 Ph 18根據(jù)血壓高低對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別 低血鉀測(cè)血壓測(cè)血清HCO3 測(cè)血清HCO3低或正常 高 低 高 高 低消化道丟 利尿劑 腎小管酸中毒 嘔吐 高醛固酮 糖皮質(zhì)激素分泌失攝入少 應(yīng)用 糖尿病酸中毒 利尿劑 血癥 過多應(yīng)用甘草正常 高血壓測(cè)尿鉀 測(cè)血漿腎素2

5、0mmol/d 高 低惡性高血壓 腎素瘤血漿醛固酮19根據(jù)尿鉀多少對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別 低血鉀測(cè)尿鉀20mmol/d測(cè)定血pH堿中毒(pH)不定酸中毒(pH)腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物:乙酰唑胺腎間質(zhì)-小管病低血鎂藥物引起:鋰鹽測(cè)尿氯20mmol/d測(cè)血壓正常利尿藥；Bartter；Gitelman高血壓測(cè)血醛固酮高醛固酮正?；虻腿┕掏湍I素 高腎素原發(fā)醛固酮增多癥腎素瘤腎動(dòng)脈狹窄 低腎素 正常或高腎素Liddle綜合征Cushing、ACTH分泌過多20治療一）鉀的補(bǔ)充（見尿補(bǔ)鉀，尿量在30-40ml/h或每天大于500ml時(shí)才補(bǔ)）1）補(bǔ)鉀量：目前沒有補(bǔ)鉀量計(jì)算公式，根據(jù)體重及腎功能調(diào)整。無酸

6、堿平衡紊亂等影響K+細(xì)胞內(nèi)外分布的因素時(shí),血清K+下降1mmol/L, K+約丟失300mmol 。PH變動(dòng)，血鉀變動(dòng)嚴(yán)重低鉀（300mg/100g的食物 香菇1960 紫菜1649 海帶1503 銀耳987 木耳 773 荸薺523 菠菜 502 土豆502 藕 497 玉米面494 紫莧菜478 香蕉 472 大蔥 466 山藥452 紅棗干430 鮮碗豆425 杏370 油菜 346 青蒜 340 鮮蘑菇328 菜花31622治療3）補(bǔ)鉀濃度與速度：一般補(bǔ)鉀濃度為20-40mmol/L（ 0.3% ，1000ml中3g氯化鉀）嚴(yán)重低鉀時(shí)尤其是補(bǔ)液受限制時(shí),鉀濃度可提高到40-60mmol

7、/L。（最大1%）補(bǔ)鉀速度為10mmol/h左右，不超過20mmol/h，可使血鉀升高h(yuǎn)每天補(bǔ)鉀量一般不超過200mmol（15g）有呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常等危重情況時(shí),補(bǔ)鉀速度應(yīng)加快,在心電等密切監(jiān)護(hù)下予5-10mmol氯化鉀于15-20min內(nèi)快速滴注,使血清鉀上升至3.0mmol/L,以后減慢補(bǔ)鉀23治療4）補(bǔ)鉀種類：a氯化鉀: 最為常用,每克含K+ 13.4 mmol?？煽诜蜢o脈用藥，胃腸道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的情況。b枸櫞酸鉀：每克含K+ 9 mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時(shí)糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用c 谷氨酸鉀：

8、每克含K+ 。適用于伴肝功能衰竭者。d門冬氨酸鉀鎂：每克含K+ 和鎂。門冬氨酸可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時(shí)。e碳酸鉀；f磷酸鉀；24治療二）治療原發(fā)病三）防止鉀的進(jìn)一步丟失 應(yīng)注意防止低血鉀的發(fā)生,有大量消化液丟失、應(yīng)用利尿劑和激素時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀25治療有下列情況時(shí)需立即補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀血癥（)伴心臟病,如應(yīng)用洋地黃類藥物、室性心律失常、急性心肌梗死肌麻痹糖尿病酮癥酸中毒肝性腦病存在促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的其它因素,如胰島素26補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)靜脈補(bǔ)鉀液的選擇,要考慮患者血糖、容量等因素。補(bǔ)鉀速度和補(bǔ)鉀量的決定還要考慮到鉀的繼續(xù)丟失情況和尿鉀

9、排泄情況，對(duì)尿量減少者要慎重鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)為一緩慢過程，細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡約需15h，伴其他疾病時(shí)更慢，有時(shí)需要4-6天甚至更長(zhǎng)。補(bǔ)鉀速度較快時(shí)可出現(xiàn)一過性高血鉀，引起心跳驟停。27補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)嚴(yán)重低鉀血癥治療期間每3-6h測(cè)定血清K+濃度一次。對(duì)頑固性低鉀血癥，需注意有無低鎂血癥、堿中毒等。如系利尿劑引起，應(yīng)合用保鉀利尿劑需要時(shí)可合用受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。酸中毒患者，堿性藥物的給予要在低鉀血癥徹底糾正后進(jìn)行，否則導(dǎo)致血鉀進(jìn)一步降低。28高鉀血癥癥狀取決于原發(fā)疾病如慢性腎功能不全、橫紋肌溶解綜合征等、血鉀升高的程度及速度。一般沒有癥狀或很少癥狀，可致驟然心臟停搏。29高鉀血癥的治療原則1）立即停止補(bǔ)鉀，包括含鉀藥物（腎素、卡托普利、吲哚美辛）2）積極防治心律失常3）迅速降低血鉀濃度4）處理原發(fā)病5）促進(jìn)多余鉀排出6）血液凈化30高鉀血癥的治療1）鈣劑：拮抗高鉀血癥對(duì)心臟的作用，并使鉀向細(xì)胞內(nèi)重分布10%葡萄糖酸鈣10ml iv 3min。鈣劑作用快，但持續(xù)時(shí)間短。2）促進(jìn)鉀的重分布