腹腔鏡下各種子宮切除術(shù)的比較及評價

1、.;腹腔鏡下各種子宮切除術(shù)的比較及評價駱一凡澳門仁伯爵綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科子宮切除術(shù)是最常采用的婦產(chǎn)科手術(shù)之一。傳統(tǒng)的經(jīng)腹及經(jīng)陰道子宮切除術(shù)已有150多年歷史。從80年代以來，尤其近10多年，隨著各種腔鏡醫(yī)療器械的發(fā)明、發(fā)展，以及手術(shù)者經(jīng)驗的積累及創(chuàng)新，發(fā)展了許多改良腹腔鏡輔助子宮切除方法，使腹腔鏡子宮切除術(shù)逐漸成為了婦科常規(guī)手術(shù)。腹腔鏡子宮切除幾種基本方法：腹腔鏡子宮切除有許多種方法，下面僅介紹幾種方法的基本步驟。1、診斷性腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)(DLVH)：腹腔鏡僅作為診斷性，以判斷是否能行陰式子宮切除術(shù)。如鏡下觀察無盆腔病變(盆腔粘連、附件病變等)，有陰式手術(shù)條件時，以陰式子宮切除術(shù)完成手

2、術(shù)。2、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)： 在腹腔鏡下處理附件，打開寬韌帶前葉及腹膜反折，下推膀胱。通過陰道處理子宮血管、主韌帶及骶韌帶，游離的子宮從陰道拉出。3、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LH)：在腹腔鏡下處理子宮附件，打開寬韌帶前后葉，下推膀胱，處理子宮血管上行支，在鏡下或從陰道處理子宮主韌帶及骶韌帶，通過陰道拉出切下的子宮，通過陰道縫合陰道切口。4、完全性腹腔鏡全子宮切除術(shù)(TLH)：切除子宮的所有程序均在腹腔鏡下完成。游離的子宮從陰道拉出或用腹腔鏡切碎器切碎子宮后取出。在腹腔鏡下縫合陰道切口。5、腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(LSH)：在腹腔鏡下處理附件，打開寬韌帶前后葉及膀胱子宮腹膜反折

3、，下推膀胱，處理子宮血管上行支，在宮頸內(nèi)口水平切除子宮體，縫合宮頸殘端，用腹腔鏡切碎器切碎并取出宮體或切開后穹窿從陰道取出子宮體。6、腹腔鏡下經(jīng)典筋膜內(nèi)宮頸上子宮切除術(shù)(CISH) ：用導(dǎo)引棒從陰道通過宮頸，在腹腔鏡觀察下穿通過宮底，用校準(zhǔn)切除器行筋膜內(nèi)宮頸管核心切除，雙級電電凝陰道殘留宮頸，在腹腔鏡下套圈環(huán)扎宮頸殘留筋膜，切除宮體。用腹腔鏡切碎器切碎并取出宮體。電凝盆腔殘留宮頸端。7、腹腔鏡輔助下Dderlein子宮切除術(shù)(LADH)：在腹腔鏡下處理附件、打開寬韌帶前后葉及膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，從陰道切開陰道前穹窿，用拉勾勾住宮底，將其從陰道拉出，從陰道處理子宮血管及骶、主韌帶。8、陰

4、式輔助腹腔鏡子宮切除術(shù)(VALH)從陰道環(huán)切宮頸，上推膀胱，打開陰道前后腹膜，處理子宮骶、主韌帶及子宮血管，將宮頸推入腹腔，連續(xù)縫合陰道切口，建立氣腹，腹腔鏡下處理其余子宮韌帶，用腹腔鏡切碎器切碎并取出游離子宮。根治性腹腔鏡子宮切除術(shù) Radical Laparoscopic hysterectomy (RLH)及腹腔鏡盆腔淋巴清掃術(shù)加根治性陰道子宮切除術(shù)laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy(LARVH) 屬于婦種瘤手術(shù)，在此將不作討論。二、各種子宮切除術(shù)的比較及評價手術(shù)時間的比較據(jù)統(tǒng)計顯示，腹腔鏡子宮切除術(shù)手術(shù)時間比傳統(tǒng)腹式或陰

5、式子宮切除術(shù)時間明顯延長。子宮次切所需時間比全切長, 因子宮次切時，采用鏡下子宮粉碎器粉碎并取出子宮，比全切時從陰道取出子宮所需時間相對延長。各種子宮切除術(shù)手術(shù)時間的比較還受以下因素影響：(1)、子宮體積: 子宮體積大，暴露差，操作困難，所需時間延長(2)、盆腔粘連: 尤其是嚴(yán)重盆腔粘連，分解粘連，增加了手術(shù)時間(3)、手術(shù)者經(jīng)驗：包括鏡下操作經(jīng)驗，在手術(shù)中的應(yīng)變力及對盆腔解剖的熟悉，特別是對一些盆腔重要標(biāo)記的認(rèn)識，以幫助更準(zhǔn)確更快的進(jìn)行分解游離。(4)、手術(shù)器材及設(shè)備：先進(jìn)的手術(shù)器材及設(shè)備，可加快手術(shù)進(jìn)程，例如使用EndoGIA處理附件，可明顯的縮短手術(shù)時間。表1 各種子宮切除術(shù)手術(shù)時間的比

6、較WattiezFrance 2002MettlerGermany1997 JugnetFrance2001KimKorea1998LuoMacau2003梁志清2001TAH86.112890TVH87.712670.855LAVH142120145LH124150TLH9067.6169CISH158174102LSH111.5p0.00010.00010.05各種子宮切除術(shù)出血量的比較Wattiez2002年的綜述顯示，腹腔鏡下子宮切除術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)的出血少。 Jugnet等認(rèn)為，腹腔鏡下子宮次切比全切的出血多。因次切僅切斷子宮動脈上行支，宮頸殘端創(chuàng)面亦比陰道殘端大，止血相對較難。術(shù)中出血

7、量也同樣受到下列因素影響：(1)、子宮體積：子宮體積大，暴露差，操作困難，血管豐富，盆腔充血，出血多。(2)、嚴(yán)重盆腔粘連：分解粘連，創(chuàng)面大易出血。(3)、 手術(shù)者經(jīng)驗：對盆腔解剖的熟悉，分離及處理子宮血管的操作熟練，應(yīng)變能力好，可減少出血。(4)、手術(shù)器材及設(shè)備 手朮器材的反復(fù)使用，如雙極電凝鉗，接觸不好，增加出血的機(jī)會。而EndoGIA的使用，不但可加塊手術(shù)速度，且可減少出血。表2 各種子宮切除術(shù)中出血量的比較(毫升)Wattiez2002Metter1997Jugnet2001梁志清2001Luo2003TAH305718339TVH34238718280LAVH120.6154LH26

8、2240TLH98CISH40150.7LSH230各種子宮切除術(shù)并發(fā)癥的比較并發(fā)癥與術(shù)者對術(shù)式的經(jīng)驗，對盆腔解剖結(jié)構(gòu)的熟悉有一定關(guān)系。并發(fā)癥主要有：泌尿道的損傷腸道的損傷血管的損傷腹部傷口、陰道式殘端或?qū)m頸殘端的出血或血腫術(shù)后殘端的感染尿路感染 Harkki 的綜述顯示腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥高。 相對SLH 及CISH術(shù)式不需下推膀胱，不需切斷子宮血管及主韌帶骶韌帶，對泌尿道及腸道的損傷機(jī)會少。但Wattiez認(rèn)為TLH與SLH同樣是處理子宮動脈上行支，對輸尿管的損傷的危險也應(yīng)相同。表3 各種子宮切除術(shù)并發(fā)癥的比較HrkkiFinlandKimKoreaMilad USAJugnetFr

9、anceMehraIndiaTAH0.231.34TVH0.04112.36LAVH7.7 (n=91)13 (n=105)13.72LH2.3 (n=13895)TLH5.4 (n=50)1SLH4 (n=27)0CISH3.7 (n=82)4、腹腔鏡子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比的利弊腹腔鏡子宮切除術(shù)的突出優(yōu)點：(1)、手術(shù)視野清楚. 出血相對較少(2)、能清楚了解腹盆腔臟器解剖及病變(3)、能安全進(jìn)行粘連分解及附件切除(4)、腹部傷口小，術(shù)后傷口疼痛輕(5)、住院時間短，康復(fù)迅速腹腔鏡子宮切除術(shù)的不足：(1)、需內(nèi)窺鏡特殊器材及設(shè)備(2)、需腹腔鏡下操作技術(shù)(3)、較大子宮，鏡下操作受限(4)

10、、手術(shù)時間相對較傳統(tǒng)術(shù)式長(5)、醫(yī)療費用昂貴ISH及SLH是否能取代LAVH、LH或TLH？目前世界上有許多文章認(rèn)為全子宮切除術(shù)是過度治療，CISH及SLH能取代全子宮切除術(shù)。1、子宮次全切除術(shù)。由于腹腔鏡下子宮切除術(shù)的開展，于1990年Lyons開始運(yùn)用腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)。提倡保留宮頸的作者14認(rèn)為有以下優(yōu)點：(一)、對病人：不切斷子宮骶韌帶及主韌帶，不影響盆腔解剖。需從宮頸推開膀胱及直腸，更好的保持了直腸及泌尿道功能。切除宮頸可能影響支配膀胱尿道的神經(jīng)，出現(xiàn)膀胱控制功能障礙。病人心理有時難以接受切除其正常宮頸。保持滿意性生活(二)、對手術(shù)醫(yī)生只需處理子宮血管上行支，較少機(jī)會損傷膀胱及

11、輸尿管手術(shù)時間短術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少需進(jìn)行陰道手術(shù)操作，相對手術(shù)過程較易對LSH的相反意見認(rèn)為：1.雖然有Pap Smear及宮頸陰道鏡，浸潤性宮頸癌的問題并未完全解決2.全子宮切除術(shù)是安全的手術(shù)3.保留宮頸并未顯示能促進(jìn)婦女健康4.保留與不保留宮頸兩種術(shù)式對健康的性生活并無顯著差異5.保留宮頸術(shù)式出血相對較多，手術(shù)時間較長6.宮頸殘端周期性出血，疼痛等殘端癥狀頻率較高Okaro對70例LSH病人進(jìn)行了平均66個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中有17例(24.3%)病人有宮頸殘端癥狀，16例需第二次手術(shù)切除殘端。術(shù)后病檢：內(nèi)膜異位在宮頸殘端上4例(23.5%)， 殘留宮內(nèi)膜4例(23.5)，CIN I 3例，

12、正常宮頸 6例(35.3%)。 認(rèn)為行LSH病例，術(shù)后因?qū)m頸殘端癥狀需再次手術(shù)的頻率較高。2、經(jīng)典腹腔鏡筋膜內(nèi)宮頸上子宮切除術(shù)(CISH)Semm 教授于1991年開始施行此術(shù)式，并認(rèn)為CISH應(yīng)可代替80%的全子宮切除術(shù)。CISH具有LSH的優(yōu)點：保持了盆底結(jié)構(gòu)的完整性，減低損傷膀胱及輸尿管的機(jī)會，減少了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，同時切除了宮頸移行帶和宮頸管內(nèi)膜，減少了術(shù)后宮頸殘端癌的可能性。表4 CISH在國內(nèi)的開展手術(shù)者地區(qū)例數(shù)子宮體積(周)手術(shù)時間(分鐘)出血量(毫升)并發(fā)癥(%)住院(日)李光議佛山32112-16137.4111.329.03梁志清重慶256-14102.550.74施永鵬

13、上海727-1482.2486.1110.56程忠平上海21791.288.36.57.3蔣麗江順德32正常-12107.3173.1411例8.53樓寶陽汕尾95正常-1285401例4.3CISH只能確保完全切除最易惡變的鱗柱交界部，但不能保證切除所有宮頸腺體，故仍能完全排除宮頸殘端腺體惡變的可能。術(shù)前需行常規(guī)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，必要時宮頸陰道鏡檢查、分?jǐn)喙螌m、宮腔鏡檢查等以排除生殖器官惡性病變。術(shù)后仍需對患者進(jìn)行隨訪。梁志清教授曾比較了LAVH與CISH兩組手術(shù)術(shù)后性生活的恢復(fù)，LAVH平均需45.2天，CISH只需35.6天 (P0.05 )。 Kim對CISH108例，TH 125例進(jìn)行術(shù)后性功能恢復(fù)的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式并無統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異