心律失常疾病概要、診斷和外科治療

1、心律失常疾病概要、診斷和外科治療疾病概要1、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)2、心肌的電生理特性3、概念：【心律失?！浚褐赣捎谛呐K沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。4、分類（1）按心率的快慢：快速型和緩慢型（2）按發(fā)生部位： 竇性心律失常 房性心律失常 房室交界性心律失常 室性心律失常 其他：預(yù)激；起搏器（3）危害： 良性心律失常： 惡性心律失常： （4）按其發(fā)生原理:分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常一、沖動(dòng)形成異常（一）竇性心律失常 竇性心動(dòng)過速；竇性心動(dòng)過緩； 竇性心律不齊；竇性停搏。 （二）異位心律 1被動(dòng)性異位心律 逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）。

2、 2主動(dòng)性異位心律 期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、房室交界區(qū)性、室性）；心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。沖動(dòng)起源異常二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 （一）生理性 干擾及房室分離。 （二）病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯；房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）。 （三）房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征?！拘穆墒С２∫蚝桶l(fā)生機(jī)制】 （一）病因1、心臟病：風(fēng)心病、冠心病、 心肌病2、非心源性病因：自主神經(jīng)功能紊亂內(nèi)分泌代謝失常酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂藥物中毒、感染、貧血、心臟手術(shù)或創(chuàng)傷生理因素 1、沖動(dòng)形成的異常： 自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，可導(dǎo)致

3、不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。原來無自律性的心肌細(xì)胞，可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。 觸發(fā)活動(dòng)是指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時(shí)，心房、心室與希氏束浦肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并抵達(dá)閾值，便可引起反復(fù)激動(dòng)。導(dǎo)致持續(xù)性快速性心律失常。（二）發(fā)生機(jī)制 2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 折返是所有快速性心律失常中最常見的發(fā)生機(jī)制。基本條件： 心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)性各不相同，相互連結(jié)形成一個(gè)閉合環(huán)； 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯； 另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性； 原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循

4、環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。【臨床表現(xiàn)】1、主要表現(xiàn)無癥狀或心悸、頭暈、乏力、胸痛、暈厥、抽搐、心絞痛、心力衰竭2、護(hù)理體檢 脈搏頻率、節(jié)律，心臟聽診早搏：脈搏有缺如， 心律不規(guī)則，有代償間歇， 第一心音增強(qiáng)，第二減弱室上速：心律規(guī)則，第一心音強(qiáng)度一致室速：心律略不規(guī)則，第一心音強(qiáng)度不一致房撲：心律規(guī)則或不規(guī)則房顫：心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不規(guī)則、 脈搏短絀、脈率心率室顫：大動(dòng)脈摸不到；神志喪失繼以呼吸、心跳停止、瞳孔喪大、紫紺房室傳導(dǎo)阻滯 I：第一心音減弱 II I型：心搏脫漏； II II型：心律慢而整齊或不齊 III心律慢而規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等， 可聞大炮音、收縮壓增高，脈壓增寬（三）

5、輔助檢查 心電圖 最重要?jiǎng)討B(tài)心電圖（Holter ）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床心電生理檢查【治療】1、藥物治療2、電轉(zhuǎn)復(fù)和電起搏3、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)4、心律失常的外科手術(shù)治療5、其他：終止室上速興奮迷走神經(jīng)壓舌板、瓦氏動(dòng)作、壓頸動(dòng)脈竇、壓眼球心律失常的治療: 抗心律失常藥物分類 心律失常的治療: 抗心律失常藥物分類 心律失常的治療: 各類心律失常的治療 心律失常的治療: 各類心律失常的治療 射頻消融起搏器圖片射頻消融儀（三）輔助檢查心電圖表現(xiàn) 竇性心律失常：竇性心律由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律。 竇性心律失常竇房結(jié)沖動(dòng)形成過快、過慢、節(jié)律不規(guī)則或傳導(dǎo)障礙時(shí)所致心律失常 竇性心律失常分類：竇性心動(dòng)過速竇性

6、心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征1.正常竇性心律P波的方向：P I、直立，P aVR倒置PR間期：秒PP間期：PP間期的互差秒頻率：60-100次/分*正常竇性心律*2.竇性心動(dòng)過速P波的方向：P I直立， PaVR倒置PR間期：秒頻率：100次/分，但很少150次/分處理：一般不需，治療原發(fā)病、去除誘因 受體阻滯劑*竇性心動(dòng)過速* 3.竇性心動(dòng)過緩P波的方向：P I直立， PaVR倒置PR間期：頻率： 40 60次/分可伴有竇性心律不齊，結(jié)性逸搏等處理：一般不需 HR過慢：阿托品、異丙腎、心臟起搏器*竇性心動(dòng)過緩*4.竇性心律不齊P波的方向：P I直立， PaVR倒置PR間期：秒

7、P-P間期差異：常伴有竇性心動(dòng)過緩呼吸性竇性心律不齊常見*竇性心律不齊* 5.竇性停搏竇性心律中出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇，其間無P波長(zhǎng)間歇不是基本心律PP間期的整數(shù)倍間歇過長(zhǎng)時(shí)可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏很少出現(xiàn)房性逸搏處理：功能性不需，去除病因 病理性有暈厥：早期人工心臟起搏*竇性停搏*竇性停搏* 竇性停搏（竇性靜止）6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （sick sinus syndrome，3S，簡(jiǎn)稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。 病竇綜合征經(jīng)常同時(shí)合并心房自律性異常和房室傳導(dǎo)阻滯?！静B(tài)竇房結(jié)綜合征】持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次分鐘以下），竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；竇房

8、傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存；心動(dòng)過緩一心動(dòng)過速綜合征（ bradycardia tachycardia Syndrom）。交替發(fā)作，后者通常為房撲、房顫或房性心動(dòng)過速。處理：無癥狀：隨診 有癥狀：心臟起搏器 心動(dòng)過緩一心動(dòng)過速綜合征期前收縮（早搏） （最常見）定義： 起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)二聯(lián)律每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏三聯(lián)律每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏多源性室早同一導(dǎo)聯(lián)上室早的形態(tài)不同早 搏 分類早 搏來源 頻度 部位 單源 表現(xiàn) 多源 偶發(fā) 頻發(fā) 房 結(jié) 室 二聯(lián) 三聯(lián) 成對(duì) 1、房性早搏早搏波： P波形態(tài)與竇性P波不同PR間期：多正常可延長(zhǎng)(房室干擾)，偶可短于秒

9、QRS波群：P波后繼的QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常代償間歇：多不完全性處理：治療病因，處理誘因 癥狀明顯：受體阻滯劑、心律平、異搏定 胺碘酮*房性早搏*房性早搏二聯(lián)律* 2、交界性早搏早搏波：QRS波群，形態(tài)多正常P波：逆行性P，與QRS波群關(guān)系不定QRS波群之前PR間期，或與竇性PR間期相差較大QRS波群之后(RP間期秒)QRS波群之中（埋沒），不易辨認(rèn)3.代償間歇：完全性*交界性早搏*2、室性早搏早搏波：QRS波群，提早出現(xiàn)，寬大畸形時(shí)限秒T波與QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前無與其相關(guān)的P波代償間歇：完全性處理：無器質(zhì)性病變：不需要 癥狀明顯：去除誘因、受體阻滯劑 頻發(fā)、有器質(zhì)性

10、病變：首選 利多卡因 IV 慢心律、心律平 口服*室性早搏*室性早搏-二聯(lián)律*室性早搏-二聯(lián)律*單源、連發(fā)性、多源室早室早 R on T 現(xiàn)象早搏的鑒別診斷早 搏陣發(fā)性心動(dòng)過速概念異位性心動(dòng)過速陣發(fā)性快速而規(guī)律的異位心律 分類 起源部位室上性起源于希氏束分支以上的 多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的人室性起源于希氏束分支以下 多見于器質(zhì)性心臟病人（心梗）1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速Q(mào)RS波群：時(shí)限、形態(tài)正常；絕對(duì)整齊心室率：150250次/分看不清明顯的心房活動(dòng)時(shí)，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速處理：1、興奮迷走神經(jīng)2、藥物治療3、電刺激房性心動(dòng)過速根據(jù)發(fā)生機(jī)制1、自律性2、折返性3、紊亂性室上性心動(dòng)過速發(fā)生

11、機(jī)理：折返激動(dòng)為主自律性增強(qiáng)占少數(shù)*陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速* 早搏室上性心動(dòng)過速*室上性心動(dòng)過速*2、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上QRS波群寬大畸形，心室率100-250次/分RR間期規(guī)整，或RR間期差偶秒房室分離心室奪獲與室性融合波處理：無器質(zhì)性、非持續(xù)性：不需要器質(zhì)性、持續(xù)性：首選利多卡因 也胺碘酮、心律平 電復(fù)律洋地黃中毒苯妥英鈉*陣發(fā)性室性心動(dòng)過速*陣發(fā)性室性心動(dòng)過速*室速撲動(dòng)與顫動(dòng)一、心房撲動(dòng)二、心房顫動(dòng)（常見）三、心室撲動(dòng)四、心室顫動(dòng)（極危險(xiǎn)）1、心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，等電位線消失代之以F波F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整F波的頻率一般為

12、250 350次/分心房撲動(dòng)2心電圖特點(diǎn)：F：R比例多為2：1，故心室率一般在140160次/分QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正?？沙适覂?nèi)差異性傳導(dǎo)，特別是在房室傳導(dǎo) 比例為2：1與4：1交替出現(xiàn)時(shí)，出現(xiàn)于長(zhǎng)周 期的心搏易呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)處理：最有效電復(fù)律、也可胺碘酮、心律平房撲心房撲動(dòng)*心房撲動(dòng)*心房撲動(dòng)*心房撲動(dòng)*2、心房顫動(dòng)1心電圖特點(diǎn)：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f 波f 波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整 頻率350-600次/分RR間期絕對(duì)不整心室率多增快，但通常2：1比如3：2， 5：4等第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯*二度型AVB*典型表現(xiàn)：PR間期逐漸延長(zhǎng) RR間期逐漸縮短 QRS波群周期性脫落*

13、二度型AVB*II典型表現(xiàn)：PR間期逐漸延長(zhǎng) RR間期逐漸縮短 QRS波群周期性脫落（2）二度型房室傳導(dǎo)阻滯在QRS漏搏之前，PR間期恒定長(zhǎng)的RR間期為短RR間期的整數(shù)倍房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等連續(xù)出現(xiàn)2次以上的脫落稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯型和型*二度型房室傳導(dǎo)阻滯*二度I型和II型比較*二度I型二度II型3、三度房室傳導(dǎo)阻滯1P波規(guī)律的出現(xiàn)，QRS波也規(guī)律的出現(xiàn)P波與QRS波群無關(guān)P波頻率 QRS頻率PP間隔與RR間隔各自規(guī)則心房率大于心室率，也即P波的個(gè)數(shù)多于QRS波的個(gè)數(shù)心室率規(guī)整，多緩慢45次/分）三度房室傳導(dǎo)阻滯2 QRS波群：取決于逸搏心律心室節(jié)律點(diǎn)的位置心

14、室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束分叉以上QRS波群時(shí)間形態(tài)正常，心室率35-50次/分心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束之下QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm） QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm） QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時(shí)間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律第三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯III度 AVB預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome。）又稱Wolff-Park

15、inson-White綜合征（WPW綜合征），：在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，存在附加的房室傳導(dǎo)途徑（旁路）是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激綜合征秒QRS波群寬大畸形，伴繼發(fā)性ST-T改變（與QRS波群主波方向相反）QRS波群起始部見波（起始部分粗鈍）P-J間期(P波開始至QRS波群結(jié)束J點(diǎn))正常秒) A型：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群正向，左側(cè)旁路；B型： V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群負(fù)向多為右側(cè)旁路。處理：病因治療。I度、II度I型HR不過慢，無需治療II度II型、III度HR慢，阿托品、異丙腎HR慢，癥狀明顯：心臟起搏器*預(yù)激綜合征* *預(yù)激綜合征* *預(yù)激綜合征*A型預(yù)激綜合征B型預(yù)激綜合征護(hù)

16、理評(píng)估心律失常的主要因素 明確心律失常的類型、頻率表現(xiàn)及對(duì)病人的影響【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史（二）身體評(píng)估（三）心理社會(huì)室內(nèi)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 撲動(dòng)顫動(dòng)陣發(fā)性心動(dòng)過速早病態(tài)綜合征 竇房阻滯 竇性停博 竇性心律失常心律失常 搏常見心律失?！咀o(hù)理診斷】1、活動(dòng)無耐力：與心律失常致心排血量減少有關(guān)2、焦慮 與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：猝死 4、潛在并發(fā)癥 心力衰竭5、有受傷的危險(xiǎn) 與心律失常引起暈厥有關(guān) 一、一般護(hù)理（1）休息： 有癥狀臥床休息，避免左側(cè)臥位（2）飲食（3）排便【護(hù)理措施】二、病情觀察：(1）生命體征、意識(shí)，一旦意識(shí)喪失、抽搐、大A搏動(dòng)消失，立即搶救叩擊、按壓、人

17、工呼吸、電復(fù)律、臨時(shí)起搏心臟（2）心電監(jiān)護(hù)引起猝死的危險(xiǎn)征兆潛在的引起猝死的心律失常：頻發(fā)、多源、成對(duì)、RonT、 度型AVB、室上速 隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的心律失常：室速、室顫、度AVB報(bào)告，協(xié)助處理三、用藥護(hù)理1)奎尼丁心臟方面和消化道反應(yīng)2）利多卡因: 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng):嗜睡、眩暈、感覺異常、視物不清，重者可有譫妄、昏迷 心血管不良反應(yīng):竇房結(jié)抑制、傳導(dǎo) 阻滯、低血壓等3)普羅帕酮 副作用較小。 可有胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng):眩暈、眼閃光,個(gè)別出現(xiàn)手指震顫、竇停、AVB和低血壓，可加重心衰、支氣管痙攣 4)普萘洛爾 低血壓、心動(dòng)過緩、心衰,哮喘與慢性阻塞性肺病禁用 糖尿病可能引起低血糖、乏力5)胺

18、碘酮: 肺纖維化是其最嚴(yán)重的不良反應(yīng),轉(zhuǎn) 氨酶升高、光過敏、角膜色素沉著，甲亢或減退，胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐 心臟反應(yīng):心動(dòng)過緩、AVB、QT間期延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)室速6)維拉帕米: 負(fù)性肌力作用與延緩房室傳導(dǎo),偶有肝毒性，增加地高辛血濃度，低血壓四、介入治療的護(hù)理：五、心理護(hù)理六、健康教育【健康指導(dǎo)】1向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識(shí) 2生活指導(dǎo)注意休息與睡眠、樂觀、戒煙酒，避免刺激性食物如咖啡、濃茶等，避免飽餐。避免勞累、情緒激動(dòng)、感染、大便通暢，心動(dòng)過緩病人避免排便屏氣3用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑服抗心律失常藥物，不可自行減量、停藥或擅自改藥。教病人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，異常時(shí)及時(shí)就

19、診4自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo) 教病人自測(cè)脈搏的方法，自我監(jiān)測(cè)病情. 反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重心律失常，危及生命者，教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇術(shù)5、復(fù)診6、暈厥史的避免駕駛、高空作業(yè)等危險(xiǎn)工作， 頭昏、黑朦時(shí)立即平臥心臟電復(fù)律: 電除顫與電復(fù)律的機(jī)制 將一定強(qiáng)度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。電復(fù)律不同于電除顫，放電時(shí)需要和心電圖R波同步，以避開心室的易損期。電復(fù)律與電除顫的種類 一、交流和直流電除顫 適于進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫。二、體外與體內(nèi)電復(fù)律和電除顫 常用于心臟手術(shù)或急癥開 胸?fù)尵鹊幕颊撸煞磸?fù)應(yīng)用，電能常為20-30J，一般不超過70J。非手術(shù)情況下，大多采用經(jīng)胸壁除顫、復(fù)律。電復(fù)律與電除顫的種類 三、同步電復(fù)律與非同步電除顫 直流電同步電復(fù)律：主要用于除心室顫動(dòng)以外的快 速型心律失常。 直流電非同步電除顫：臨床上用于心室顫動(dòng)。于任 何時(shí)間放電。四、經(jīng)食管內(nèi)低能量電復(fù)律 性心律失常的新方法。時(shí)皮膚燒傷亦可避免。有望成為一種有前途的處理快速 所需電能較小(20-60J)，患者不需要麻醉即可耐受，同 這種技術(shù)由于避開了阻抗較大的胸壁和心外阻抗，故電復(fù)律與電除顫的種類 五、經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律 主要適用于心內(nèi)電心理檢查中發(fā)生的房顫。六、植入式心臟復(fù)律除顫器 已取代了是期開胸置放心外膜除顫電