影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的因素

1、影響全膝樞紐置換術(shù)后膝樞紐活動(dòng)度的因素【關(guān)鍵詞】膝樞紐置換術(shù)對(duì)付嚴(yán)峻的骨樞紐炎(stearthritis，A)、類風(fēng)濕性樞紐炎(rheuatidarthritis，RA)來(lái)說(shuō)，全膝樞紐置換術(shù)(ttalkneearthrplasty，TKA)是一種療效必定、結(jié)果精良的治療方法。TKA手術(shù)目的是緩解膝樞紐疼痛、改進(jìn)膝樞紐成效。TKA術(shù)后膝樞紐活動(dòng)度是骨科醫(yī)師和患者非常體貼的題目之一。影響TKA術(shù)后膝樞紐活動(dòng)度的因素許多，本文通過(guò)回首大量的相干文獻(xiàn)，從術(shù)前因素、手術(shù)技能因素、術(shù)后理療及假體方案等方面，對(duì)影響TKA術(shù)后膝樞紐活動(dòng)度的因素舉行了闡發(fā)總結(jié)。1術(shù)前因素1.1術(shù)前活動(dòng)度膝樞紐術(shù)前活動(dòng)度是影響T

2、KA術(shù)后活動(dòng)度一個(gè)緊張因素。一樣平常以為，術(shù)前有精良屈曲度的膝樞紐，其術(shù)后屈曲度也將大于那些術(shù)前屈曲度差的膝樞紐。術(shù)前屈曲度越小，其股四頭肌就會(huì)越僵硬，對(duì)術(shù)后屈曲度的影響也就越大。Lizaur等1對(duì)74例(83膝)保存后交織韌帶(PL)TKA術(shù)后患者隨訪23.6個(gè)月后創(chuàng)造，術(shù)前屈曲度小于90的膝的術(shù)后屈曲度為88，而術(shù)前屈曲度大于90的膝的術(shù)后屈曲度為103。Gatha等人不雅察了135例患者的年事、性別、術(shù)前和術(shù)后活動(dòng)度、術(shù)前術(shù)后膝樞紐評(píng)分及術(shù)前術(shù)后髕骨的厚度和高度，結(jié)果以為只有術(shù)前屈曲度可以預(yù)示術(shù)后屈曲度2。但是也有相反的報(bào)道，Anuhi等3將257例TKA患者按其術(shù)前膝樞紐屈曲度分為3組

3、：屈曲度90組，屈曲度91105組和屈曲度105組，隨訪至少12個(gè)月。結(jié)果創(chuàng)造，三組的均勻術(shù)后屈曲度沒(méi)有顯著的差異，并且3組的術(shù)后屈曲度都趨向于一此中央值(10710)。1.2差異膝樞紐疾病的影響Shuran等4用InsallBurstEin后不變型假體行164例TKA手術(shù)，對(duì)影響膝樞紐術(shù)后活動(dòng)度的因素評(píng)估創(chuàng)造，對(duì)付術(shù)前屈曲度大于78的膝，診斷為RA、熏染性樞紐炎大概缺血性壞死的膝的術(shù)后屈曲度均勻?yàn)?00，而診斷為A、創(chuàng)傷大概痛風(fēng)性樞紐炎的膝的術(shù)后屈曲度均勻?yàn)?20；對(duì)付術(shù)前屈曲度大于109的膝，A、創(chuàng)傷或痛風(fēng)性樞紐炎患者的術(shù)后屈曲度均勻淘汰2，而RA、熏染性樞紐炎或缺血性壞死患者的術(shù)后屈曲度

4、均勻淘汰15。因此以為，假設(shè)術(shù)前屈曲度不是太小，那么A患者的術(shù)后屈曲度一樣平常要大于RA患者的術(shù)后屈曲度。1.3膝樞紐畸形Kaaura和Burne5用GenesisII型假體對(duì)73膝行TKA手術(shù)并隨訪2年后創(chuàng)造術(shù)前膝表里翻角度可影響其術(shù)后屈曲度。但是有報(bào)道稱用Insall-Burstein后不變假體行164例TKA手術(shù)，術(shù)前膝表里翻畸形對(duì)術(shù)后屈曲度沒(méi)有影響4。1.4胖胖一樣平常以為胖胖是影響TKA術(shù)后屈曲度的倒霉因素。Shji等6研究了192例TKA術(shù)后患者，按術(shù)后膝樞紐屈曲度將其分為3組。結(jié)果創(chuàng)造，在術(shù)后屈曲度大于120組中，僅有7%的患者是胖胖者；而在100120組中，胖胖患者占到28%；

5、在小于100組中，那么有78%的患者是胖胖的。Shuran和Rjier7對(duì)358例TKA術(shù)后患者研究后以為，體重對(duì)術(shù)后屈曲度沒(méi)有影響；而體重指數(shù)和身高對(duì)術(shù)后屈曲度有影響：體重指數(shù)大那么術(shù)后屈曲度就小，身高較高那么術(shù)后屈曲度就較大。1.5膝樞紐手術(shù)史一項(xiàng)研究將42例有脛骨高位截骨史的TKA術(shù)后患者與41例無(wú)手術(shù)史的TKA術(shù)后患者舉行了比力8。顛末24年隨訪后創(chuàng)造，有手術(shù)史組的術(shù)后屈曲度為101，與術(shù)前屈曲度比擬沒(méi)行變革；無(wú)手術(shù)史組的術(shù)后屈曲度為115，比術(shù)前的97顯著增大，也顯著大于有手術(shù)史組的術(shù)后屈曲度。然而eding等9陳訴，雙膝同時(shí)置換的患者，其有脛骨高位截骨史的膝樞紐與無(wú)手術(shù)史的對(duì)側(cè)膝樞

6、紐比擬，術(shù)后屈曲度無(wú)顯著差異。Harvey等10對(duì)516例TKA術(shù)后患者研究后以為，A患者有無(wú)脛骨高位截骨史其TKA術(shù)后屈曲度無(wú)差異，而對(duì)付RA患者，有滑膜切除史的比無(wú)手術(shù)史的患者的術(shù)后屈曲度校2術(shù)中手術(shù)技能因素2.1伸屈間隙TKA術(shù)中截骨后形成一個(gè)矩形的屈曲間隙黑白常緊張的。Laskin11對(duì)兩種差異屈曲間隙舉行了研究。此中一組膝的股骨后髁截骨厚度相稱，截骨后形成一個(gè)歪方形屈曲間隙；另一組股骨后髁均勻外旋3截骨，形成一個(gè)矩形屈曲間隙。兩組都用Genesis保存后交織韌帶型假體。歪方形間隙組(92膝)的術(shù)前屈曲度為120，術(shù)后落到了100；矩形間隙組(96膝)的術(shù)前屈曲度為115，術(shù)后屈曲度為

7、113，顯著高于歪方形間隙組。有研究報(bào)道，伸直間隙過(guò)緊常導(dǎo)致術(shù)后屈曲攣縮；屈曲間隙過(guò)緊可限定屈膝時(shí)股骨后滾及術(shù)后屈曲度；對(duì)付保存后交織韌帶的TKA，屈曲間隙過(guò)松可導(dǎo)致屈膝時(shí)股骨變態(tài)前移，進(jìn)而減小負(fù)重屈曲度12。2.2軟構(gòu)造平衡后交織韌帶(PL)是膝樞紐屈曲時(shí)變告急的布局之一。對(duì)付保存PL的TKA，平衡PL對(duì)術(shù)后屈曲度有緊張影響。PL過(guò)緊可導(dǎo)致屈曲間隙過(guò)緊，進(jìn)而使術(shù)后屈曲度減校Ritter等13陳訴在PL脛骨附著點(diǎn)松解平衡過(guò)分告急的PL后，TKA術(shù)后屈曲度到達(dá)114，而比擬組的術(shù)后屈曲度為107。但是PL過(guò)于敗壞可使負(fù)重屈膝時(shí)股骨變態(tài)前移，使膝樞紐屈曲度較小12。研究表白，當(dāng)膝樞紐屈曲攣縮大于1

8、520時(shí)，PL經(jīng)常是此畸形的一部門，為到達(dá)術(shù)后膝樞紐完全伸直應(yīng)該去除PL。研究表白，PL交換型假體可提供更大的術(shù)后屈曲度14。膝表里側(cè)副韌帶平衡對(duì)TKA術(shù)后屈曲度也有影響。atsuda等15在對(duì)TKA術(shù)后膝表里翻不變性對(duì)術(shù)后屈曲度影響的研究中創(chuàng)造，TKA術(shù)后表里翻不變的膝樞紐(表里翻活動(dòng)度小于2)的屈曲度由術(shù)前的107.6增長(zhǎng)到術(shù)后的117.7，而術(shù)后表里翻不不變的膝樞紐的屈曲度由術(shù)前的121.0減小到術(shù)后的112.7。2.3股骨、脛骨后骨贅股骨、脛骨前方突起的骨贅應(yīng)該被去撤除。假設(shè)不去除這些骨贅，那么膝樞紐屈曲時(shí)可引起樞紐前方撞擊而阻礙樞紐屈曲。在伸膝時(shí)，這些骨贅還大概引起后樞紐囊告急而使樞

9、紐不克不及完全伸直。研究表白，去除股骨、脛骨前方骨贅后，膝樞紐伸直間隙表里側(cè)均增長(zhǎng)1.8，屈曲間隙表里側(cè)別離增長(zhǎng)2和2.2，并表白去除骨贅后不必要再分外思量間隙平衡題目16。Gldstein等17在盤算機(jī)模擬下研究了股骨前方骨贅對(duì)TKA術(shù)后屈曲度的影響，結(jié)果表白，股骨前方骨贅半徑小于2.87時(shí)，膝樞紐可屈曲至120，假設(shè)骨贅半徑大于6.48，TKA術(shù)后膝樞紐僅僅可以屈曲至105。2.4樞紐線研究表白，TKA術(shù)后樞紐線的升高可影響膝樞紐術(shù)后屈曲度。Shji等6對(duì)231例TKA術(shù)后患者研究后創(chuàng)造，假設(shè)術(shù)后樞紐線升高在10以下，那么32%的膝樞紐的屈曲度可凌駕120；假設(shè)術(shù)后樞紐線的升高凌駕10，那

10、么只有7%的膝樞紐屈曲度可凌駕120。2.5樞紐填塞(stuffingfajint或ver-replaeent)假設(shè)樞紐的伸屈間隙大概髕股樞紐間隙相對(duì)小于植入假體的巨細(xì)，那么就會(huì)出現(xiàn)樞紐填塞。樞紐填塞可使樞紐的伸直和屈曲都受限。股骨前部截骨不充實(shí)、股骨假體安排的位置靠前，就會(huì)引起髕股樞紐填塞。在TKA術(shù)中應(yīng)留意思量此題目。必需查抄股骨前截骨面是否與股骨假體前翼內(nèi)面相近，是否必要較深的再截骨18。在應(yīng)用前參考時(shí)會(huì)較少出現(xiàn)此類題目。ihalk等19在遺體模子上研究后以為，股骨滑車增高2那么膝被動(dòng)屈曲度將淘汰1.31.2，滑車增高4時(shí)膝被動(dòng)屈曲度將淘汰4.83.2。髕骨截骨厚度小于髕骨假體厚度也會(huì)產(chǎn)

11、生髕股樞紐填塞。Bengs和Stt20研究以為TKA術(shù)中髕骨厚度每增長(zhǎng)2(28)膝被動(dòng)屈曲度就淘汰3。以是髕骨截骨前和安裝試模后丈量其厚度是很需要的。股骨遠(yuǎn)端和或脛骨近端截骨不充實(shí)，就大概會(huì)使脛股樞紐伸直間隙填塞。如今的手術(shù)技能多夸大股骨遠(yuǎn)端的截骨量至少要與所用假體厚度相稱。這也有助于維持得當(dāng)?shù)臉屑~線的位置。脛骨截骨量一樣平常要求在相對(duì)正常的一側(cè)平臺(tái)最低點(diǎn)以下610。對(duì)付外翻畸形，內(nèi)側(cè)平臺(tái)是相對(duì)正常的。內(nèi)側(cè)平臺(tái)是凹面，平臺(tái)切割厚度丈量器極點(diǎn)易于安排在中央最低點(diǎn)。膝內(nèi)翻畸形時(shí)，外側(cè)平臺(tái)是相對(duì)正常的，然而外側(cè)平臺(tái)的最低點(diǎn)常位于平臺(tái)的前方。偶然由于表露的題目使平臺(tái)切割厚度丈量器的極點(diǎn)難以安排在其最低

12、點(diǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致截骨不充實(shí)，安裝假體后膝樞紐不克不及完全伸直，此時(shí)必要再截骨18。別的，假設(shè)術(shù)中所用的股骨假體比力大，大概脛骨平臺(tái)截骨面沒(méi)有后傾乃至前傾，那么大概會(huì)出現(xiàn)脛股樞紐屈曲間隙填塞，進(jìn)而使膝樞紐屈曲受限18。2.6假體的位置非常假體位置非常對(duì)膝樞紐的伸屈活動(dòng)有顯著的影響。假設(shè)股骨假體太靠后，會(huì)引起屈曲間隙過(guò)緊而限定屈曲；假設(shè)股骨假體過(guò)屈就大概導(dǎo)致膝樞紐不克不及完全伸直；假設(shè)股骨假體過(guò)伸，那么不但會(huì)在股骨火線形成切跡，并且會(huì)使膝樞紐屈曲受限，假設(shè)股骨假體內(nèi)旋可引起內(nèi)側(cè)屈曲間隙過(guò)緊而使樞紐僵硬。alker等21應(yīng)用盤算機(jī)模子研究了TKA假體位置對(duì)膝樞紐屈曲度的影響。他們應(yīng)用保存PLTKA的三維

13、模子，別離將脛骨假體后移5，將股骨假體前移2.5，將脛骨假體的后傾角定到10。結(jié)果創(chuàng)造上述三種操縱方法別離使膝樞紐屈曲度增長(zhǎng)5%、15%和30%。然后別離將脛骨假體前移5，將股骨假體后移2.5，將脛骨假體前傾10。結(jié)果這3種操縱別離使膝樞紐屈曲度淘汰了10%、10%和25%。Bldt等22對(duì)一組3058例TKA術(shù)后患者中38例樞紐僵硬病例和與之有可比性的38例無(wú)樞紐僵硬病例闡發(fā)研究后創(chuàng)造，樞紐僵硬組股骨假體相對(duì)股骨上髁軸均勻內(nèi)旋4.7，而比擬組均勻內(nèi)旋0.3。脛骨假體前傾可使前方屈曲間隙過(guò)緊，限定股骨后滾，使屈曲受限23。脛骨后傾角度對(duì)屈曲度的影響存在爭(zhēng)議。Bellean等24在遺體上行保存后

14、交織韌帶TKA，脛骨后傾角度別離接納0、4、7。研究以為脛骨后傾角度每增長(zhǎng)1那么屈膝度將增長(zhǎng)1.7。而Kansara和arkel25在對(duì)31例患者行TKA手術(shù)時(shí)，脛骨后傾角別離為0或5，比力后創(chuàng)造增長(zhǎng)脛骨后傾角度并沒(méi)有使屈膝度增長(zhǎng)。2.7膝樞紐伸肌裝置伸肌裝置由股四頭饑髕骨和髕韌帶構(gòu)成。膝樞紐深屈曲時(shí)伸肌裝置告急，是決定TKA術(shù)后屈曲度的一個(gè)緊張布局。Stt和Siliski26陳訴用V-Y股四頭肌成形術(shù)來(lái)改進(jìn)僵硬膝樞紐的TKA術(shù)后屈曲度。術(shù)后屈曲度由術(shù)前的均勻26(1540)增長(zhǎng)到均勻75(45100)。髕骨厚度增長(zhǎng)也可以使伸肌裝置告急，影響術(shù)后屈曲度。Shji等6陳訴，TKA術(shù)后髕骨厚度增長(zhǎng)

15、20%，那么有74%的膝樞紐的術(shù)后屈曲度達(dá)不到100。假設(shè)髕骨厚度增長(zhǎng)20%，那么僅有3%的膝樞紐的術(shù)后屈曲度小于100。2.8術(shù)中膝樞紐伸直與否的斷定TKA術(shù)中安裝試模后膝樞紐應(yīng)到達(dá)完全伸直。假設(shè)松止血帶前膝樞紐不克不及完全伸直，術(shù)后很大概將不克不及再伸直。因此術(shù)中應(yīng)該完全改正剩余的屈曲攣縮，要領(lǐng)包羅再次平衡軟構(gòu)造、股骨遠(yuǎn)端再截骨和后樞紐囊股骨附著部松解等。2.9暗語(yǔ)閉合Eersn等27對(duì)膝樞紐伸直位和屈曲位閉合暗語(yǔ)舉行比擬研究后創(chuàng)造，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，屈曲位閉合暗語(yǔ)組的術(shù)后屈曲度比術(shù)前增長(zhǎng)了2，而伸直位閉合暗語(yǔ)組的術(shù)后屈曲度比術(shù)前淘汰了4。因此發(fā)起接納屈曲位閉合暗語(yǔ)，以制止伸直位閉合暗語(yǔ)時(shí)伸肌

16、裝置相對(duì)收縮和皮膚告急，造成屈曲度喪失。但是，另一項(xiàng)研究卻沒(méi)有創(chuàng)造伸直位和屈曲位閉合暗語(yǔ)術(shù)后屈曲度有任何差異28。2.10股骨后髁ffset股骨后髁ffset對(duì)TKA術(shù)后屈曲度有緊張的影響。assin和Gurnay29研究了TKA術(shù)后股骨后髁ffset與膝屈曲度間的干系，當(dāng)股骨后髁ffset淘汰3時(shí)，屈曲度將淘汰710。Gldstein等17通過(guò)盤算機(jī)模擬闡發(fā)了股骨后髁ffset對(duì)TKA術(shù)后最大屈曲度的影響。他們將股骨假體的巨細(xì)減小一號(hào)，創(chuàng)造膝樞紐屈曲度由本來(lái)的135淘汰到了120。但是有的研究以為股骨后髁ffset與屈膝度間沒(méi)有干系。Hanratty等30對(duì)69例TKA病例舉行了研究，術(shù)后股

17、骨后髁ffset較術(shù)前均勻增長(zhǎng)1，結(jié)果以為股骨后髁ffset與屈膝度間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)相干性。3術(shù)后因素3.1P(ntinuuspassivetin)P作為一種幫助理療的要領(lǐng)被普及應(yīng)用在TKA術(shù)后病愈歷程中。然而，對(duì)P在病愈歷程中的作用卻存在爭(zhēng)議。utts等31陳訴，TKA術(shù)后應(yīng)用P的137例患者的術(shù)后屈曲度滿足，而術(shù)后沒(méi)有效P的129例患者中，21%的患者的術(shù)后屈曲度不克不及令人滿足。Jrdan等32將傳統(tǒng)P要領(lǐng)與“早期屈曲法(指從屈曲70120范疇開始，天天增長(zhǎng)20伸)舉行了比力研究。兩組各50膝。結(jié)果創(chuàng)造，術(shù)后1年時(shí)“早期屈曲法組的膝樞紐屈曲度為120，傳統(tǒng)要領(lǐng)組的屈曲度為111。因此以為“早

18、期屈曲法優(yōu)于傳統(tǒng)要領(lǐng)。而有的研究那么以為P對(duì)術(shù)后膝樞紐病愈沒(méi)有作用。Bennett等33在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)比擬研究中將147位患者隨機(jī)分為3組：尺度P組、早期屈曲P組和無(wú)P組。結(jié)果創(chuàng)造，僅在術(shù)后第5d時(shí)早期屈曲組的膝屈曲度大于另2組，術(shù)后3個(gè)月和1年時(shí)3個(gè)組的膝屈曲度無(wú)差異。3.2術(shù)后疼痛和患者的主不雅因素等TKA術(shù)后病愈歷程中的疼痛不適和對(duì)疼痛的操縱以及患者的忍受煩無(wú)疑是對(duì)術(shù)后屈曲度有影響的34。術(shù)后接納方法減輕患者的疼痛是需要的。術(shù)前對(duì)患者教誨也會(huì)起必然的作用。生存方法對(duì)術(shù)后屈曲度也有必然的影響。Yshin等對(duì)152例TKA術(shù)后患者舉行了研究。術(shù)后隨訪24年時(shí)，有14例患者可以完全蹲下。而隨

19、訪至8年時(shí)，一半以上本來(lái)可完全蹲下的患者不克不及再蹲35。其重要緣故原由是蹲下時(shí)踝樞紐疼痛和改變本來(lái)的日本式生存方法為西方生存方法，即不再必要蹲坐。4假體方案的影響股骨假體后髁曲率半徑的巨細(xì)對(duì)付膝樞紐屈曲有緊張影響48。較小的股骨假體后髁可以提供較大的屈曲間隙，因此大概會(huì)有較大的被動(dòng)屈曲度。但是后髁較小時(shí)，膝樞紐自動(dòng)屈曲產(chǎn)生的股四頭肌肌力較大。這表白固然應(yīng)用這種假體時(shí)膝樞紐較輕易被動(dòng)屈曲，但是負(fù)重自動(dòng)屈曲時(shí)必要較大的股四頭肌肌力。因此，對(duì)付股四頭肌肌力較弱的患者，其負(fù)重屈曲度大概會(huì)較小36。aruyaa等37陳訴一項(xiàng)對(duì)保存后交織韌帶型和后不變型假體TKA的前瞻性隨機(jī)比力研究。20例患者的擺布膝別離接納保存PL型和后不變型假體(兩種假體為同一系列假體，外貌多少外形相似)。術(shù)后隨訪31個(gè)月時(shí)兩種假體的術(shù)后膝樞紐評(píng)分無(wú)差異，但是后不變型假體組術(shù)后屈曲度的改進(jìn)顯著大于保存PL假體組。多項(xiàng)研究表白，在負(fù)重環(huán)境下保存PL型TKA屈曲度較小，是由于膝屈曲時(shí)股骨變態(tài)前移引起的膝活動(dòng)學(xué)非常造成的12。Aglietti等38對(duì)挪動(dòng)平臺(tái)型假體和結(jié)實(shí)平臺(tái)后不變型假體TKA術(shù)后結(jié)果舉行了前瞻性隨機(jī)比力研究。107例患者擔(dān)當(dāng)了結(jié)實(shí)平臺(tái)后不變型假體(legaypsterirstabili