護理文書檢查整改措施

1、第 PAGE54 頁 共 NUMPAGES54 頁護理文書檢查整改措施篇一：醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20_7 年3 月,參照病歷書寫基本規(guī)范對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析p ,并提

2、出相應的整改措施。 1 材料與方法從20_5 年1 月至20_6 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷20_份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析p 。 2 結(jié)果2.1 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名_等情況59 份(33.71 %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10

3、.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %) 與11 份(6.29 %) 。 2.2 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份(27.87 %) 。 3 討論3.1 問題分析p 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析p 。 3.1.1 真實性缺陷民營醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄

4、,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20_7 年3 月,參照病歷書寫基本規(guī)范對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析p ,并提出相應的整改措施。 1 材料與方法從20_5 年1 月至20_6 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷20_份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、

5、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析p 。 2 結(jié)果2.1 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名_等情況59 份(33.71 %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %) 與11 份(6.29 %) 。 2

6、.2 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份(27.87 %) 。 3 討論3.1 問題分析p 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析p 。 3.1.1 真實性缺陷護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達2

7、2.4 %。(1) 為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些【關(guān)鍵詞】：p 或重要數(shù)字進行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低; (2) 同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據(jù)意識。 3.1.2 客觀性缺陷護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準確、用詞不恰當?shù)?。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內(nèi)容應突出護理行為反應護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的14.5 %。 3.1.3 準確性缺陷護理記錄中,

8、應不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。 3.1.4 及時性缺陷檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不及時等。 3.1.5 連續(xù)性缺陷在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連

9、續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6 、7 % ,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。 3.2 影響因素3.2.1 與護士知識不全面有關(guān)護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析p 判斷問題的能力。3.2.2 與護士責任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護士對護理文書的重要性認識不足,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業(yè)精神。 3.2.3 法律意識淡薄護理記錄也是一個重要的具有法律效應的醫(yī)療文書。特別是醫(yī)療事故處理條例實施后,明確規(guī)定

10、患者有權(quán)復印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。 3.3 管理對策影響護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護士本身,從這一點出發(fā),我們重點采取下列措施。 3.3.1 強化法律意識,明確護理記錄的作用3.3.1.1 利用院內(nèi)業(yè)務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。3.3.1.2 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學習,提高護士綜合素質(zhì)。3.3.1.3 舉辦法律知識講座,對護

11、理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。 3.3.2 加強責任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神對責任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質(zhì)量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。 3.3.3 充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導與指導作用3.3.3.1 要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。3.3.3.2 健全考核機制,進行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要

12、我們不斷提高護士的整體素質(zhì),業(yè)務水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,專科理論水平,甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。篇二：護理整改措施護理整改措施在今年8月份我院迎來上級領(lǐng)導及有關(guān)專家對我院進行檢查指導。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。 護理存在問題：大部分“護理文件資料”無制定日期；分級護理制度未更新；“采血室”無顯著標示；護理不良事件記錄為“0”記錄，無“缺陷記錄”； 輸液室無輸液巡視記錄；社區(qū)出診服務記錄用“圓珠筆”記錄，操作記錄單“無生命體征”評估、家庭治療操作處置單不規(guī)范。整改措施：進一步完善護理文件資料，按要求制定各項制度；分級護理制度及時更新

13、。在采血室明顯位置懸掛“標示”； 護理質(zhì)量的質(zhì)控實行院長領(lǐng)導下的護理部護士長全體護士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的護理不良事件上報登記表，鼓勵職工主動上報“護理不良事件”； 加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強護理文件的書寫：集中組織進行文件書寫培訓，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學術(shù)語準確，質(zhì)控人員和護士長經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。按照北京市社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)與管理

14、分冊中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務記錄”；完善社區(qū)出診服務規(guī)范、護理質(zhì)量標準與工作流程。護理方面，加強護理人員培訓，健全護理工作職責和崗位職責。 整改結(jié)果：1、對護理文件資料進行修改并添加制定日期。2、對分級護理制度進行了更新。3、在“采血室”明顯位置懸掛標示。4、制定不良事件主動報告制度，鼓勵職工主動上報護理不良事件。5、按要求規(guī)范護理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務記錄”。 上地社區(qū)衛(wèi)生服務中心篇三：護理文書書寫存在的問題轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為20_ml，而護士記錄為150ml

15、；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。 2 護理文書書寫存在問題的原因分析p 2.1 醫(yī)護之間缺少溝通 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內(nèi)容的不一致。2.2 習慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。

16、 2.3 病情觀察不嚴密 部分護士業(yè)務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。 2.4 護士觀念淡薄，缺乏保護的 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。2.5 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。2.6 部分護理人員低下 護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。 3 護理文書書寫存在問題的改進方法與措施 3.1 轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識 護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有

17、法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。3.2 醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。 3.3 加強?？浦R培訓，提高觀察病情的能力3.4 加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析p 原因，采取整改措施。3.5 加強檢查指導、督促和考核 護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能

18、自相矛盾。 3.6 做你所寫，寫你所做篇1：醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20_7 年3 月,參照病歷書寫基本規(guī)范對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析p ,并提出相應的整改措施。 1 材料與方

19、法從20_5 年1 月至20_6 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷20_份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析p 。 2 結(jié)果2.1 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名_等情況59 份(33.71 %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %

20、) ; (3) 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %) 與11 份(6.29 %) 。 2.2 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份(27.87 %) 。 3 討論3.1 問題分析p 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析p 。 3.1.1 真實性缺陷民營醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過

21、程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20_7 年3 月,參照病歷書寫基本規(guī)范對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析p ,并提出相應的整改措施。 1 材料與方法從20_5 年1 月至20_6 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷20_份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書

22、寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析p 。 2 結(jié)果2.1 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名_等情況59 份(33.71 %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %) 與11 份(6.29 %) 。 2.2 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,

23、發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份(27.87 %) 。 3 討論3.1 問題分析p 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析p 。 3.1.1 真實性缺陷護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達22.4 %。(1) 為了保持頁面清潔,刮去原

24、來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些【關(guān)鍵詞】：p 或重要數(shù)字進行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低; (2) 同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據(jù)意識。 3.1.2 客觀性缺陷護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準確、用詞不恰當?shù)?。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內(nèi)容應突出護理行為反應護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的14.5 %。 3.1.3 準確性缺陷護理記錄中,應不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的

25、現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。 3.1.4 及時性缺陷檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不及時等。 3.1.5 連續(xù)性缺陷在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7 % ,

26、也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。 3.2 影響因素3.2.1 與護士知識不全面有關(guān)護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析p 判斷問題的能力。3.2.2 與護士責任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護士對護理文書的重要性認識不足,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業(yè)精神。 3.2.3 法律意識淡薄護理記錄也是一個重要的具有法律效應的醫(yī)療文書。特別是醫(yī)療事故處理條例實施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的

27、是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。 3.3 管理對策影響護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護士本身,從這一點出發(fā),我們重點采取下列措施。 3.3.1 強化法律意識,明確護理記錄的作用3.3.1.1 利用院內(nèi)業(yè)務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。3.3.1.2 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學習,提高護士綜合素質(zhì)。3.3.1.3 舉辦法律知識講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。 3.3

28、.2 加強責任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神對責任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質(zhì)量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。 3.3.3 充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導與指導作用3.3.3.1 要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。3.3.3.2 健全考核機制,進行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì),業(yè)務水平,需要對護

29、士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。篇2：護理整改措施護理整改措施在今年8月份我院迎來上級領(lǐng)導及有關(guān)專家對我院進行檢查指導。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。 護理存在問題：大部分“護理文件資料”無制定日期；分級護理制度未更新；“采血室”無顯著標示；護理不良事件記錄為“0”記錄，無“缺陷記錄”； 輸液室無輸液巡視記錄；社區(qū)出診服務記錄用“圓珠筆”記錄，操作記錄單“無生命體征”評估、家庭治療操作處置單不規(guī)范。整改措施：進一步完善護理文件資料，按要求制定各項制度；分級護理制度及時更新。在采血室明顯位置懸掛“標示”； 護理質(zhì)量的質(zhì)

30、控實行院長領(lǐng)導下的護理部護士長全體護士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的護理不良事件上報登記表，鼓勵職工主動上報“護理不良事件”； 加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強護理文件的書寫：集中組織進行文件書寫培訓，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學術(shù)語準確，質(zhì)控人員和護士長經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。按照北京市社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)與管理分冊中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務記

31、錄”；完善社區(qū)出診服務規(guī)范、護理質(zhì)量標準與工作流程。護理方面，加強護理人員培訓，健全護理工作職責和崗位職責。 整改結(jié)果：1、對護理文件資料進行修改并添加制定日期。 2、對分級護理制度進行了更新。 3、在“采血室”明顯位置懸掛標示。 4、制定不良事件主動報告制度，鼓勵職工主動上報護理不良事件。 5、按要求規(guī)范護理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務記錄”。 上地社區(qū)衛(wèi)生服務中心篇3：護理文書書寫存在的問題轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為20_ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出

32、血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。 2 護理文書書寫存在問題的原因分析p 2.1 醫(yī)護之間缺少溝通 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內(nèi)容的不一致。2.2 習慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。 2.3 病情觀察不嚴密 部分護士業(yè)務

33、水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。 2.4 護士觀念淡薄，缺乏保護的 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。2.5 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。2.6 部分護理人員低下 護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。 3 護理文書書寫存在問題的改進方法與措施 3.1 轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識 護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時

34、、完整地完成護理文書書寫。3.2 醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。 3.3 加強?？浦R培訓，提高觀察病情的能力3.4 加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析p 原因，采取整改措施。3.5 加強檢查指導、督促和考核 護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。 3.6 做你所寫，寫你所做

35、篇1：醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20_7 年3 月,參照病歷書寫基本規(guī)范對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析p ,并提出相應的整改措施。 從20_5 年1 月至20_6 年12 月病案室入檔

36、的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷20_份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析p 。 3.1 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名_等情況59 份(33.71 %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別

37、為15 份(8.57 %) 與11 份(6.29 %) 。 4.2 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份(27.87 %) 。 6.1 問題分析p 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析p 。 7.1.1 真實性缺陷民營醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地

38、反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20_7 年3 月,參照病歷書寫基本規(guī)范對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析p ,并提出相應的整改措施。 從20_5 年1 月至20_6 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷20_份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析p 。 3.1 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的

39、問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5 %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名_等情況59 份(33.71 %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %) ; (3) 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %) 與11 份(6.29 %) 。 4.2 體溫單存在的問題在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份(

40、37.71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份(27.87 %) 。 6.1 問題分析p 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析p 。 7.1.1 真實性缺陷護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達22.4 %。(1) 為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些【關(guān)鍵詞】：p 或重要數(shù)字進行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;

41、 (2) 同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據(jù)意識。 8.1.2 客觀性缺陷護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準確、用詞不恰當?shù)?。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內(nèi)容應突出護理行為反應護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的14.5 %。 9.1.3 準確性缺陷護理記錄中,應不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理

42、”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。 10.1.4 及時性缺陷檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不及時等。 11.1.5 連續(xù)性缺陷在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7 % ,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)

43、的整體性、連續(xù)性。 12.2 影響因素13.2.1 與護士知識不全面有關(guān)護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析p 判斷問題的能力。14.2.2 與護士責任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護士對護理文書的重要性認識不足,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業(yè)精神。 15.2.3 法律意識淡薄護理記錄也是一個重要的具有法律效應的醫(yī)療文書。特別是醫(yī)療事故處理條例實施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素

44、認識不足,護士普遍自我保護不強。16.3 管理對策影響護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護士本身,從這一點出發(fā),我們重點采取下列措施。 17.3.1 強化法律意識,明確護理記錄的作用18.3.1.1 利用院內(nèi)業(yè)務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。19.3.1.2 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學習,提高護士綜合素質(zhì)。20.3.1.3 舉辦法律知識講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。 21.3.2 加強責任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神對責任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同

45、時,幫助她們認識護理文書質(zhì)量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。 22.3.3 充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導與指導作用23.3.3.1 要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。24.3.3.2 健全考核機制,進行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì),業(yè)務水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,專科理論水平,甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)

46、改進。篇2：護理整改措施 護理整改措施在今年8月份我院迎來上級領(lǐng)導及有關(guān)專家對我院進行檢查指導。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。 護理存在問題：大部分“護理文件資料”無制定日期；分級護理制度未更新；“采血室”無顯著標示；護理不良事件記錄為“0”記錄，無“缺陷記錄”； 輸液室無輸液巡視記錄；社區(qū)出診服務記錄用“圓珠筆”記錄，操作記錄單“無生命體征”評估、家庭治療操作處置單不規(guī)范。整改措施：進一步完善護理文件資料，按要求制定各項制度；分級護理制度及時更新。在采血室明顯位置懸掛“標示”； 護理質(zhì)量的質(zhì)控實行院長領(lǐng)導下的護理部護士長全體護士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量

47、的持續(xù)改進，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的護理不良事件上報登記表，鼓勵職工主動上報“護理不良事件”； 加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強護理文件的書寫：集中組織進行文件書寫培訓，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學術(shù)語準確，質(zhì)控人員和護士長經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。按照北京市社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)與管理分冊中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務記錄”；完善社區(qū)出診服務規(guī)范、護理質(zhì)量標準與工作流程。護理方面，加強護理

48、人員培訓，健全護理工作職責和崗位職責。 整改結(jié)果：1、對護理文件資料進行修改并添加制定日期。 2、對分級護理制度進行了更新。 3、在“采血室”明顯位置懸掛標示。4、制定不良事件主動報告制度，鼓勵職工主動上報護理不良事件。 5、按要求規(guī)范護理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務記錄”。 上地社區(qū)衛(wèi)生服務中心篇3：護理文書書寫存在的問題轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為20_ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。（10

49、）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。 25.1.醫(yī)護之間缺少溝通 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內(nèi)容的不一致。25.2.習慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。 25.3.病情觀察不嚴密 部分護士業(yè)務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。25.4.護士觀念淡薄，缺乏保護

50、的 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。25.5.責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。25.6.部分護理人員低下 護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。 26.1.轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識 護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。 26.2.醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。26

51、.3.加強?？浦R培訓，提高觀察病情的能力 加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析p 原因，采取整改措施。加強檢查指導、督促和考核 護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。做你所寫，寫你所做護理文書檢查記錄 存在問題_床 _護理文書存在字跡潦草，有涂改。 整改措施要求護士認真書寫，加大處罰力度。 效果評價書寫認真，規(guī)范，字跡清晰。存在問題_床 _臨

52、時醫(yī)囑漏簽名_；_床 _護理記錄漏記錄1次。 整改措施通知責任護士認真處理醫(yī)囑，及時書寫護理記錄。 效果評價無漏簽名_，護理記錄完整。存在問題_床 _入院告知書沒有填寫評估時間、無入院診斷。 整改措施接待新入院病人的護士要認真書寫入院告知書。 效果評價入院告知書寫完整，無漏項。 護理文書整改措施【篇1：護理文件記錄書寫中存在問題及改進措施】護理文件記錄書寫中存在問題及改進措施 在從事臨床護理工作中，為適應醫(yī)療事故處理條例的要求“患者有權(quán)復印護理記錄”，避免由護士記錄不完善而引起的醫(yī)療糾紛，根據(jù)我院總護理部要求，我科從20_5年元月開始，按照安徽省衛(wèi)生廳編寫的病歷書寫規(guī)范中的相關(guān)內(nèi)容，對護理記錄

53、進行改進，尤其是病危重癥患者的護理記錄。通過各種形式督查及質(zhì)控人員的監(jiān)控，使得護理記錄進一步完善，保障了護理記錄的客觀、真實、準確、及時、完整。護理記錄要求科學記錄就醫(yī)者的護理過程，用簡潔規(guī)范的方式表達準確的意義，避免前后記錄不一致。例如：護理記錄上患者請假外出的時間與患者所填寫的請假單上的時間不一致；患者請假時間段未測到體溫，應記錄為患者外出未測體溫，而實際護理記錄單上卻又顯示出該時間段患者的體溫。 護理記錄是病歷的重要組成部分。護理記錄與醫(yī)療記錄不一致，例如：某醫(yī)囑時間為20_7年1月28日18：00，護理記錄護士執(zhí)行醫(yī)囑時間為20_7年1月28日17：00，醫(yī)囑執(zhí)行時間與醫(yī)囑開出時間不一

54、致，出現(xiàn)護士執(zhí)行時間比開具醫(yī)囑時間還早的現(xiàn)象。還有新病人入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓在體溫單上的記錄與病程記錄中不一致。還有的護理記錄磺胺類藥物過敏史，而病程記錄中無藥物過敏史。 護理記錄的重要性，體現(xiàn)在它真正地記錄了護理的全過程，而護理記錄的漏記現(xiàn)象使得護理記錄的價值大打折扣，如肺結(jié)核合并糖尿病病人，醫(yī)囑要求每日監(jiān)測空腹血糖，而護理記錄中無測血糖的記錄，同時在使用胰島素的過程中無觀察用藥后的效果評估，甚至醫(yī)囑開出的自服藥護理記錄上，無護士對患者進行該藥劑量、用法、副作用的指導記錄。護理記錄的真實性是護理記錄的基本要求，涂改、仿造護理記錄嚴重影響了其真實性，也是醫(yī)療事故爭議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方

55、爭論的焦點。例如，在護理記錄中為患者做口腔護理一次，而實際上未做。還有護理首頁，肢體活動記錄正常，實際上患者曾因外傷導致功能障礙，再有記錄中幫助病人每2小時翻身一次，而實際上未做，這些假象在護理記錄執(zhí)行查對時很難查出，在有護患糾紛時才暴露。改進措施制定患者入院須知單、患者入院后請假單，這些護理記錄均為護患交流認同后雙方共同簽字，增強患者在就醫(yī)過程中的主動性與知情權(quán)，改變患者在接受護理過程中的被動性。同時也增強護士的責任感，護士積極主動關(guān)心患者，減少護理記錄的錯記現(xiàn)象。兩年多以來，護理部對護理記錄督查采取了一系列的措施，要求護士每日自查護理記錄，避免護理記錄漏記、錯記，最后由護理記錄質(zhì)量控制護士

56、再次核查、修改簽字。對i級、危重病人的護理，護士長根據(jù)病人的實際情況和記錄是否相符，護士工作做得是否到位，且對每次記錄審核后并簽字。每月對護理病歷普查1次，每周隨機抽查科內(nèi)護理記錄1次。出院時由護理記錄質(zhì)量控制護士整理所有患者護理記錄，并在出院記錄單的護理記錄質(zhì)量控制護士處簽字。如在檢查過程中發(fā)現(xiàn)護理記錄有缺陷，實施檢查的護士要立即通知當班護士改正。嚴禁涂改或編造護理記錄，如因筆誤或其它正當理由而要修改護理記錄，必須用紅筆在原處劃兩道紅線，并注明補充時間和簽名_。 加強責任心是減少護理記錄缺陷的基本保證。落實護士職責，對記錄優(yōu)秀的護士給予適當?shù)墓膭?。發(fā)現(xiàn)涂改、仿造、漏記護理記錄者，參照我院制定

57、的護理文件書寫處罰規(guī)定，視情節(jié)輕重給予相應處罰或扣發(fā)資金，重者待崗。 組織各級護士加強護理記錄相關(guān)規(guī)定的學習，提高業(yè)務水平。護理文件的現(xiàn)實性在于它能提供永久性的記錄，有自己的權(quán)威性。護理記錄應逐步規(guī)范用語，以推進護理記錄的標準化進程。護理記錄確實要花費護士很多時間，但不能為縮短時間而敷衍了事，應不斷增加護理記錄的有效信息，有計劃、有針對性地對護士進行護理記錄的培訓，不斷強化護理記錄的及時性、準確性、有效性。醫(yī)護記錄存在的問題主要體現(xiàn)在護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫單上，提倡醫(yī)護一體化記錄，避免了醫(yī)生護士分開記錄所帶來的病程記錄缺乏延續(xù)性、觀察與處理脫節(jié)的弱點。一體化書寫使病程記錄有觀察、有原

58、因、有措施、有處理、有評價，醫(yī)護記錄協(xié)調(diào)一致，一目了然。避免抄襲，促進記錄及時完成，增強了醫(yī)護之間的協(xié)作，護理人員有更多的時間服務于病人，掌握更多的?？浦R。提高了醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛，提升了病人滿意度，創(chuàng)造了一種使醫(yī)、護、患三者和諧交流的環(huán)境，為護理工作的發(fā)展提供了良好的空間?！酒?：護理質(zhì)控檢查及整改措施】科室：檢查人： 護士長：【篇3：護理質(zhì)控整改措施】篇1：護理質(zhì)控檢查及整改措施07護理質(zhì)控檢查及整改措施篇2：第二季度護理護理質(zhì)控檢查整改措施第二季度護理護理質(zhì)控檢查整改措施神經(jīng)外科一區(qū)李群香消毒隔離：1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護人員執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔

59、離技術(shù)情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。2、組織科室護士學習醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，預防院內(nèi)感染的發(fā)生，使每位護士掌握職業(yè)暴露的處理程序。3、培養(yǎng)護士良好的習慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時填寫使用日期，同時經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時修正。護理文書：存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。 護理記錄單：首次護理記錄單缺項。一份護理記錄不全善。住院須知缺項。大交班本：一班未簽名_。整改措施：1、針對存在問題組織學習護理文書書寫規(guī)范，加強檢查發(fā)現(xiàn)及時修正。2、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時填寫頁碼。3、

60、經(jīng)常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。特一級護理、基礎(chǔ)護理質(zhì)控檢查情況病人護理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異?；?、檢查欠熟悉。整改措施：1、落實基礎(chǔ)護理三級質(zhì)控檢查：即責任護士護理組長護長，每天進行質(zhì)控查房。實行組長負責制，護長加強監(jiān)督。加強基礎(chǔ)知識的培訓。2、加強專科疾病相關(guān)知識的學習培訓，如組織學習專科疾病常見癥狀、體征及并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)觀察掌握相關(guān)檢查結(jié)果，掌握所管床的病情對病人負責。篇3：護理質(zhì)控記錄 一月份護理工作小結(jié) 一月份工作計劃：1、制定護理工作年計劃、季安排、月重點