困難氣道的管理指南(2017年)

1、.wd.wdPAGE11 / NUMPAGES11.wd困難氣道管理指南（2017）馬武華鄧曉明左明章（負(fù)責(zé)人）田鳴華震（共同執(zhí)筆人）李娟冷玉芳易杰高學(xué)（共同執(zhí)筆人）鮑紅光 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會專家組于2013年起草和制訂了困難氣道管理指南。在此根基上，我們結(jié)合近幾年降臨床知識、技術(shù)以及實(shí)踐的更新，分析匯總了目前最新文獻(xiàn)、專家意見、會議評論以及臨床數(shù)據(jù)，修訂并整理了2017版困難氣道管理指南（簡稱指南）。臨床情況是復(fù)雜多變的，任何指南均不能完全涵蓋，也非絕對的標(biāo)準(zhǔn)；在臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合具體情況，酌情參考具體應(yīng)用。 制定本指南的目的是指導(dǎo)氣道管理者正確應(yīng)對與管理臨床中所遇到的困難氣道，減少各種相

2、關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本指南適用于麻醉科醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)展麻醉護(hù)理與氣道管理的醫(yī)務(wù)人員。可應(yīng)用于除嬰幼兒以外的各年齡段的患者。 一、定義與分類 1. 困難氣道：經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的有五年以上臨床麻醉經(jīng)歷的麻醉科醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況。 2.困難面罩通氣（difficult mask ventilation，DMV）：有經(jīng)歷的麻醉科醫(yī)師在無他人幫助的情況下，經(jīng)過屢次或超過一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。根據(jù)通氣的難易程度將面罩通氣分為四級，12級可獲得良好通氣，34級為困難面罩通氣（表1）。 3.困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過三次以上努力仍不能看到聲帶的任何局部

3、。 4.困難氣管插管（difficult intubation，DI）：無論存在或不存在氣道病理改變，有經(jīng)歷的麻醉科醫(yī)師氣管插管均需要三次以上努力。 5.困難聲門上通氣工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通氣：無論是否存在氣道病理改變，有經(jīng)歷的麻醉科醫(yī)師SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通氣。 6.困難有創(chuàng)氣道建設(shè)：定位困難或頸前有創(chuàng)氣道建設(shè)困難，包括切開技術(shù)和穿刺技術(shù)。 7.根據(jù)有無困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道： (1)非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣。患者能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其它建設(shè)

4、氣道的方法。 (2)緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建設(shè)氣道。其中少數(shù)患者“既不能插管也不能氧合 (Cant Intubation, Cant Oxygenation. CICO)”，可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡等嚴(yán)重后果。 二、建設(shè)氣道的工具和方法 用于困難氣道的工具和方法有百余種之多，我們推薦最常用和公認(rèn)的幾種。將這些工具和方法分為處理非緊急氣道和緊急氣道的工具和方法。處理非緊急氣道的目標(biāo)是無創(chuàng)，而處理緊急氣道的目的是挽救生命。麻醉科醫(yī)師應(yīng)遵循先無創(chuàng)后有創(chuàng)的原則建設(shè)氣道。 1.非緊急無創(chuàng)工具與方法 主要分為喉鏡、氣管導(dǎo)管

5、和聲門上通氣工具（SAD）三類。 （1）喉鏡類：分為直接喉鏡和可視喉鏡。 A直接喉鏡：包括彎型鏡片（Macintosh）和直型鏡片（Miller）。選擇適宜的尺寸類型非常重要，必要時(shí)需更換不同尺寸類型的鏡片和不同型號的喉鏡柄。 B可視喉鏡：包括Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight和UE可視喉鏡等，不需要口、咽、喉三軸重疊，可有效改善聲門顯露，但一般需借助管芯，以防顯露良好卻插管失敗。 （2）經(jīng)氣管導(dǎo)管類：包括管芯類、光棒、可視管芯、可視插管軟鏡四類。 A.管芯類：包括硬質(zhì)管芯、可彎曲管芯以及插管探條(gum elastic bougie，GEB)。需喉鏡輔助，方法簡

6、便，可提高插管成功率。 B.光棒：如Lightwand等，利用頸前軟組織透光以及氣管位置比食管更表淺的特性。優(yōu)點(diǎn)是快速簡便，可用于張口度小和頭頸不能運(yùn)動的患者。 C.可視管芯：如視可尼（Shikani）等，優(yōu)點(diǎn)是結(jié)合了光棒和電子鏡的優(yōu)勢，快捷可視。 D.可視插管軟鏡：包括纖維支氣管鏡和電子軟鏡。此方法能適合多種困難氣道的情況，尤其是清醒鎮(zhèn)靜外表麻醉下的氣管插管，但一般不適合緊急氣道，操作需經(jīng)一定的訓(xùn)練。 （3）聲門上通氣工具（SAD）：包括喉罩、插管型喉罩、喉管以及其它。 A.喉罩（laryngeal mask airway，LMA）：包括一代喉罩和二點(diǎn)喉罩，一代喉罩（LMAClassic）因

7、其密封性差，且反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，在臨床應(yīng)用已越來越少。二代喉罩為胃食道引流管型喉罩（雙管喉罩），ProSeal喉罩（LMA-ProSeal）、Supreme喉罩（LMA-Supreme）和i-gel喉罩是應(yīng)用最廣泛的二代喉罩。特點(diǎn)為置入成功率高，既可改善通氣，也可代替氣管插管維持氣道。 B.插管型喉罩：常用的有Fastrach喉罩（LMA-Fastrach）、Cookgas喉罩（Cookgas air-Q）、Ambu喉罩（Ambu Aura-i）和鳴人插管型喉罩等。插管型喉罩的優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)解決困難通氣與困難氣管插管，插管成功率高，但受患者張口度限制。 C.喉管（laryngeal tube，LT

8、）：套囊封閉咽腔與食管開口從而進(jìn)展通氣，置入簡便，損傷較輕。 D.其它：SLIPA等聲門上工具，免充氣型，置入成功率高。 （4）其它方法：經(jīng)鼻盲探氣管插管也是臨床可行的氣道處理方法，其優(yōu)點(diǎn)是無需特殊設(shè)備，適用于張口困難或口咽腔手術(shù)需行經(jīng)鼻氣管插管者。 2.非緊急有創(chuàng)工具與方法 （1）逆行氣管插管：適用于普通喉鏡、喉罩、可視插管軟鏡等插管失敗，頸椎不穩(wěn)、頜面外傷或解剖異常者可根據(jù)情況選擇使用。 （2）氣管切開術(shù)：使用氣管切開術(shù)專用工具套裝，創(chuàng)傷雖比手術(shù)切開小，但仍大于其他建設(shè)氣道的方法且并發(fā)癥較多，用時(shí)較長，只用于特定的患者，如喉腫瘤、上呼吸道巨大膿腫、氣管食管上段破裂或穿孔以及其他建設(shè)氣道方法

9、失敗又必須手術(shù)的病例。 3.緊急無創(chuàng)工具與方法 發(fā)生緊急氣道時(shí)要求迅速解決通氣問題，保證患者的生命安全，為進(jìn)一步建設(shè)氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。常用的緊急無創(chuàng)氣道工具和方法包括以下幾種。 （1）雙人加壓輔助通氣：在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。 （2）再試一次氣管插管：有研究報(bào)道77例無法通氣的患者，58例喉鏡顯露分級I級，采用直接喉鏡3次以內(nèi)完成氣管插管，因此，首次插管失敗后再試一次氣管插管試仍然是可以考慮的方法，但應(yīng)注意麻醉深度與肌松程度。 （3）喉罩（LMA）：既可以用于非緊急氣道，也可以用于緊急氣道。緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最熟悉和最容易置入的

10、喉罩。 （4）喉管（LT）：同LMA一樣，既可以用于非緊急氣道，也可以用于緊急氣道。 （5）食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管（esophageal-tracheal combitube)：聯(lián)合導(dǎo)管是一種雙套囊和雙管腔的導(dǎo)管，無論導(dǎo)管插入食管還是氣管均可通氣。 4.緊急有創(chuàng)工具與方法 （1）環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣（transtracheal jet ventilation，TTJV）：用于聲門上途徑無法建設(shè)氣道的緊急情況，噴射通氣時(shí)必須保證患者的上呼吸道開放以確保氣體可以排出。 （2）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣：采用環(huán)甲膜穿刺套件，導(dǎo)管直徑為4mm，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，可直接進(jìn)展機(jī)械或手控通氣。 （3）經(jīng)環(huán)甲膜切開通

11、氣（簡稱手術(shù)刀技術(shù)）：緊急氣道處理流程中的最終解決方案。操作雖然簡便，但必須事先在模型上承受過訓(xùn)練才能迅速完成。 三、困難氣道處理流程 困難氣道處理流程強(qiáng)調(diào)麻醉前對患者進(jìn)展充分的氣道評估，從而判斷氣道類型；再依據(jù)氣道類型選擇麻醉誘導(dǎo)方式；在充分預(yù)充氧合的根基上，適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取⒊浞值募∪馑沙?、首選可視喉鏡或最熟悉的工具以保證首次插管成功率的最大化；如插管失敗則立即行面罩通氣，如面罩通氣失敗則推薦使用二代SAD通氣，如面罩或SAD可以保證患者氧合則需仔細(xì)思考若何讓患者安全的完成手術(shù)；如患者處于“既不能插管又不能氧合”時(shí)則需果斷建設(shè)緊急有創(chuàng)氣道通氣，最終確保患者安全。按照困難氣道處理流程圖有目的、

12、有準(zhǔn)備、有步驟地預(yù)防和處理將顯著增加患者的安全性（圖1）。 （一）充分的氣道評估 核心內(nèi)容：通過病史、體檢和輔助檢查進(jìn)展充分的術(shù)前氣道評估，關(guān)注患者發(fā)生反流的風(fēng)險(xiǎn)。 1.氣道評估： 充分的術(shù)前氣道評估是及時(shí)發(fā)現(xiàn)困難氣道，降低未預(yù)料困難氣道發(fā)生的重要手段，也是正確處理困難氣道，做好充分準(zhǔn)備的前提。 （1）了解病史：術(shù)前訪視患者，了解患者的一般情況、現(xiàn)病史及既往史，有助于困難氣道的識別。詢問患者既往手術(shù)史以及是否有困難氣道的發(fā)生是一種簡便有效的方法，如果可以獲取既往手術(shù)麻醉記錄單，應(yīng)注意氣道管理方法以及是否有困難氣道等特殊情況發(fā)生的記錄。研究發(fā)現(xiàn)，年齡（55歲）、BMI26 kg/m2、打鼾病史、

13、蓄絡(luò)腮胡和無牙是面罩通氣困難的獨(dú)立不安全因素。喉鏡顯露困難和插管困難與患者的下述特征有關(guān)：年齡（55歲）、BMI26 kg/m2、牙齒異常、睡眠呼吸暫停綜合征和打鼾病史。某些先天或后天的疾病，例如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退化性骨關(guān)節(jié)炎、會厭炎、肢端肥大癥、病態(tài)肥胖、聲門下狹窄、甲狀腺或扁桃體腫大、縱隔腫物、咽喉部腫瘤、咽部手術(shù)史、放療史、燒傷、Klippel-Feil綜合征、Goldenhar綜合征、Turner綜合征、Treacher-Collins綜合征、Pierre Robin綜合征和Down綜合征同樣也會影響喉鏡顯露和氣管插管。 （2）體格檢查：頭頸部的解剖特點(diǎn)與困難氣道發(fā)生密切

14、相關(guān)，應(yīng)通過體格檢查來發(fā)現(xiàn)氣道病理或解剖異常。具體檢查內(nèi)容包括：上門齒的長度、自然狀態(tài)下閉口時(shí)上下切牙的關(guān)系、下頜骨的發(fā)育和前伸能力、張口度、咽部構(gòu)造分級（改良的Mallampati分級，表2）、上腭的形狀、下頜空間順應(yīng)性、甲頦距離、頸長和頸圍、頭頸活動度、喉鏡顯露分級（表3）。其中，Mallampati分級或級、下頜前伸能力受限、甲頦距離過短(6 cm)等是面罩通氣困難的獨(dú)立不安全因素（表4）。 （3）輔助檢查：了解病史并進(jìn)展體格檢查后，對疑心有困難氣道的患者，可以使用輔助檢查幫助診斷。超聲、X線、CT和MRI等有助于識別氣管偏移、頸椎疾病等一局部先天或后天可以導(dǎo)致困難氣道的疾病。對于具有高

15、危因素的可疑困難氣道患者，推薦在清醒鎮(zhèn)靜外表麻醉下行可視喉鏡或可視插管軟鏡等工具的檢查與評估，明確喉鏡顯露分級。輔助檢查不常規(guī)應(yīng)用于正常氣道的評估，僅推薦用于疑心或確定有困難氣道的患者。以上各種方法預(yù)測困難氣道具有一定的特異性和敏感性，但單一方法還不能預(yù)測所有的困難氣道，臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。正確地評估氣道，可以幫助麻醉科醫(yī)師在麻醉和氣道管理前更加明確的識別出更多的困難氣道，以便做好充足的準(zhǔn)備。 在評估患者氣道的同時(shí)也必須要關(guān)注患者發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（包括飽胃狀態(tài)、食管反流病史、胃排空延遲相關(guān)疾病等），以早期采取措施預(yù)防反流誤吸的發(fā)生。 （二）明確氣道分類與術(shù)前準(zhǔn)備 核心內(nèi)容：明確氣道分類，進(jìn)展充

16、分的術(shù)前準(zhǔn)備，可疑困難氣道患者進(jìn)展可視喉鏡或插管軟鏡檢查評估。 1.氣道的分類 通過麻醉前的氣道評估情況將困難氣道分為已預(yù)料的困難氣道和未預(yù)料的困難氣道。氣道分類的意義在于理清氣道處理思路，針對不同氣道類型選擇針對性的處理流程并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，以提高患者在氣道處理過程中的安全性。 （1）已預(yù)料的困難氣道：包括明確的困難氣道和可疑的困難氣道，前者包括明確困難氣道史、嚴(yán)重?zé)齻毯邸⒅囟茸枞运吆粑鼤和＞C合征、嚴(yán)重先天發(fā)育不良等，后者為僅評估存在困難不安全因素者。兩者的判斷根據(jù)患者實(shí)際情況及操作者自身的技術(shù)水平而定，具有一定的主觀性?？梢衫щy氣道可通過在手術(shù)室內(nèi)麻醉誘導(dǎo)前行可視喉鏡或可視插管軟鏡等

17、工具檢查，進(jìn)一步明確是否為困難氣道。對已預(yù)料的困難氣道患者，最重要的是維持患者的自主呼吸（氧合），預(yù)防發(fā)生緊急氣道。 對于已預(yù)料的明確困難氣道，處理方法包括：采用清醒鎮(zhèn)靜外表麻醉下實(shí)施氣管插管，推薦使用可視插管軟鏡等（如纖維支氣管鏡和電子軟鏡）可視工具；改變麻醉方式，可采取椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯和局部浸潤等局部麻醉方法完成手術(shù)；建設(shè)外科氣道?？捎赏饪菩袚衿跉夤芮虚_術(shù)。 （2）未預(yù)料的困難氣道：評估未發(fā)現(xiàn)困難氣道不安全因素的患者，其中極少數(shù)于全麻誘導(dǎo)后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應(yīng)對措施。 2.應(yīng)對困難氣道的準(zhǔn)備 當(dāng)疑心或預(yù)測患者會出現(xiàn)困難氣道后，應(yīng)做好充足的準(zhǔn)備，使困難氣道能夠得到躲避和及時(shí)的處

18、理。具體準(zhǔn)備工作包括： （1）困難氣道管理用具和設(shè)備的準(zhǔn)備：每個麻醉科均應(yīng)具有一系列的氣道管理工具，包括：無創(chuàng)工具：直接喉鏡（含不同尺寸和形狀的喉鏡片）、可視喉鏡；經(jīng)氣管導(dǎo)管類：包括管芯類、光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡或電子軟鏡；SAD（二代喉罩、插管喉罩、喉管等）；有創(chuàng)工具：非緊急處理工具（逆行氣管插管）和緊急氣道處理工具（如環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣TTJV、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣Quicktrach、頸前外科氣道建設(shè)裝置等）。具體應(yīng)用可結(jié)合科室情況與操作者的技術(shù)和偏好等具體情況選擇。 （2）患者及家屬知情同意：告知患者及家屬麻醉過程中困難氣道發(fā)生的可能，并解釋遇到困難氣道后的具體處理方案，

19、讓患者及家屬有良好的心理準(zhǔn)備并能積極配合，保證其知情權(quán)。 （3）人員準(zhǔn)備：對于已預(yù)料的困難氣道應(yīng)進(jìn)展術(shù)前討論，在有經(jīng)歷醫(yī)師或助手在場的情況下進(jìn)展插管操作；出現(xiàn)非預(yù)料困難氣道時(shí)，應(yīng)立刻求助，有專業(yè)人員能夠立刻趕到現(xiàn)場協(xié)助。 （4）反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的準(zhǔn)備：應(yīng)在手術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲；使用藥物降低胃內(nèi)pH值。對于嚴(yán)重的胃排空延遲或腸梗阻的患者，應(yīng)放置胃管，麻醉處理同飽胃患者。 （三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管 核心內(nèi)容：優(yōu)化體位下的充分預(yù)充氧合，使用常規(guī)誘導(dǎo)或快速序貫誘導(dǎo)到達(dá)完善的肌松與適宜的麻醉深度，首選可視喉鏡或最熟悉的工具使首次插管成功率最大化，在喉外按壓手法與探條、光棒等輔助下均不能插管成功時(shí)，

20、應(yīng)限定插管次數(shù)，及時(shí)呼救，進(jìn)展面罩通氣。 1.優(yōu)化頭頸部體位的預(yù)充氧合 患者適當(dāng)?shù)捏w位能夠增加直接喉鏡置入和氣管插管的成功率。大多數(shù)患者采用直接喉鏡（Macintosh喉鏡）時(shí)最好體位是頸部仰伸，頭以寰枕關(guān)節(jié)為軸后仰，即鼻嗅物位。體位對于肥胖患者更為重要，應(yīng)常規(guī)使用輕度頭高腳低斜坡位，以保證外耳道水平齊平胸骨上切跡，這樣能夠在直接喉鏡中提供更好的視野，改善氣道開放和呼吸動力，促進(jìn)呼吸暫停時(shí)的被動氧合。2025頭部抬高體位和持續(xù)正壓通氣能夠延緩肥胖患者出現(xiàn)缺氧的時(shí)間。 所有患者全麻誘導(dǎo)前均需預(yù)充氧合，通過吸入適當(dāng)流量的純氧來增加患者體內(nèi)的氧儲藏。安康成人僅呼吸空氣的情況下，SpO290%的呼吸暫

21、停時(shí)間（安全無呼吸時(shí)間）僅為1min2min，而經(jīng)過預(yù)充氧合安全無呼吸時(shí)間可以延長至8min。安全無呼吸時(shí)間對于保證麻醉誘導(dǎo)后無呼吸患者的插管安全尤為重要。對于大局部患者，新鮮氣體流量（氧氣）應(yīng)超過靜息分鐘通氣量（大約5L/min），以正常潮氣量吸入純氧3min或8次/min的深呼吸即可到達(dá)預(yù)充氧合的效果。理論上，最正確預(yù)充氧合是指呼氣末氧濃度到達(dá)0.87-0.9。2025頭高位和正壓通氣有助于提高預(yù)充氧合的效果。對于危重和困難氣道患者，推薦持續(xù)使用高流量溫濕化鼻導(dǎo)管給氧（15 L/min70L/min）來改善預(yù)充氧合的效果。 2麻醉與誘導(dǎo) 主要包括清醒鎮(zhèn)靜外表麻醉氣管插管、全麻常規(guī)誘導(dǎo)、快速

22、序貫誘導(dǎo)等。依據(jù)氣道類型而定，已預(yù)料的困難氣道選擇清醒鎮(zhèn)靜外表麻醉氣管插管，未預(yù)料的困難氣道的患者往往已選擇快速序貫誘導(dǎo)或全麻常規(guī)誘導(dǎo)。 （1）清醒鎮(zhèn)靜外表麻醉氣管插管：清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡輔助插管在困難氣道的患者中成功率高達(dá)88%100%。清醒鎮(zhèn)靜外表麻醉包括患者準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和外表麻醉等環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的理想目標(biāo)是使患者處于閉目安靜、不痛、降低惡心嘔吐敏感性和遺忘，同時(shí)保存自主呼吸、能被隨時(shí)喚醒又高度合作的狀態(tài)。咪達(dá)唑侖、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的藥物。 （2）全麻常規(guī)誘導(dǎo)：常用的誘導(dǎo)藥物丙泊酚能夠抑制喉反射，相較于其它藥物能夠提供更好的氣道插管條件。肌松藥有助于改善面罩通氣，對

23、于氣道評估“正常”的患者和不能合作的患者，可以不常規(guī)測試面罩通氣而直接全麻常規(guī)誘導(dǎo)。在嘗試重復(fù)插管時(shí)確?；颊咭殉浞致樽硎欠浅Ｖ匾摹Ｈ绻霈F(xiàn)插管困難，在沒有充分的肌松的情況下不應(yīng)進(jìn)展下一步的插管嘗試。 （3）快速序貫誘導(dǎo)：盡可能縮短從意識消失到氣管插管的時(shí)間間隔。適用于：非困難氣道的飽胃和急診患者，也適用于面罩通氣困難但插管不困難的患者。推薦使用芬太尼、丙泊酚和琥珀膽堿（1mgkg）或羅庫溴銨（0.9mg/kg）；在患者意識消失前，給予環(huán)狀軟骨向上向前方向的加壓（10牛頓），意識消失后為30牛頓，如面罩通氣困難或置入SAD困難時(shí)，可以松開環(huán)狀軟骨加壓；快速序貫誘導(dǎo)期間，通常不需要面罩通氣，對于

24、老年危重患者和兒童，可以采用面罩通氣；對于困難插管患者，可首選可視喉鏡。 3.氣管插管 插管工具和方法的選擇依賴于外科手術(shù)、患者情況、麻醉科醫(yī)師技能和偏好以及科室設(shè)備供應(yīng)。適宜的體位能夠增加插管成功率，大多數(shù)患者插管最好的體位是嗅物位，肥胖患者則適宜斜坡位。插管過程中采用喉外按壓手法能夠改善喉鏡的顯露，該手法被稱為BURP手法（麻醉科醫(yī)師的右手可在頸部進(jìn)展喉部按壓的操作，向患者背部、向上、向喉鏡檢查者的右側(cè)按壓，以增加喉鏡下聲門的顯露）。 在充分的麻醉深度和肌松條件下進(jìn)展初次插管，推薦初次插管直接使用可視喉鏡或操作者最熟悉的工具，以到達(dá)首次插管成功率的最大化。插管過程中可同時(shí)輔助喉外按壓手法、

25、探條、光棒、可視管芯等工具以提高插管成功率。 喉鏡置入口腔即為一次喉鏡嘗試。每次嘗試都應(yīng)該在麻醉深度與肌松狀態(tài)最優(yōu)的情況下進(jìn)展，因?yàn)榉磸?fù)嘗試喉鏡置入和氣管插管與不良結(jié)局和開展為CICO的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。不管麻醉科醫(yī)師的經(jīng)歷水平若何，如遇困難，均應(yīng)立即盡快尋求幫助。 插管過程中應(yīng)注意操作動作輕柔，盡可能第一次插管嘗試即成功。如果遇到插管困難，應(yīng)改善一些利于成功的因素（包括患者的體位、插管工具、插管方法、肌松程度、人員等）。喉鏡插管嘗試的次數(shù)應(yīng)限定在3次以內(nèi)，第4次嘗試（即：3+1次）只能在更換為另一位經(jīng)歷豐富的高年資麻醉科醫(yī)師的情況下才可進(jìn)展。應(yīng)盡早使用可視喉鏡。 目前認(rèn)為呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測是判斷

26、氣管插管成功最可靠的方法。直視下氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門、雙肺聽診、可視插管軟鏡檢查等也都是臨床常用的判斷方法。盡管有學(xué)者質(zhì)疑雙肺聽診的準(zhǔn)確性，但此方法依然是我國目前最為普遍使用的判斷方法，且可以通過此方法判斷導(dǎo)管是否置入過深。 推薦行3+1次氣管插管，期間需要根據(jù)患者的情況行面罩通氣，保證的氧合；如3+1次氣管插管失敗，則宣布插管失敗，暫停插管，立即面罩通氣，保證患者的氧合；。 （四）插管失敗后的面罩通氣 核心內(nèi)容：口咽（鼻咽）通氣道或雙人加壓輔助面罩通氣，維持氧合，在充分肌松下進(jìn)展面罩通氣。當(dāng)氣管插管“3+1”次不成功時(shí)，應(yīng)宣布插管失敗，立即行面罩通氣維持氧合。大局部的患者經(jīng)單手扣面罩即可獲得良好

27、通氣。CE手法是臨床上最常用的一種單手扣面罩的方法。對于單手扣面罩不能獲得良好通氣的患者，可采用口咽和（或）鼻咽通氣道配合單手扣面罩的方法，或采用雙手托下頜扣面罩同時(shí)機(jī)械通氣的方法。有研究證實(shí)雙手托下頜較單手托下頜更為有效。如果以上方法仍不能維持良好通氣，需要立即請求幫助，在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩行雙人加壓輔助通氣，嗅物位能夠增加喉部空間，更易面罩通氣。當(dāng)麻醉不充分或者肌松缺乏時(shí)會增加面罩通氣的難度，所以即使是面罩通氣時(shí)也應(yīng)特別注意麻醉深度與肌松狀態(tài)。 如果面罩通氣可以維持患者氧合，則此時(shí)為非緊急氣道，操作者應(yīng)停下來認(rèn)真思考：是否可以采用其它無創(chuàng)插管技

28、術(shù)再次嘗試（包括可視喉鏡、纖維支氣管鏡輔助下氣管插管、經(jīng)SAD通氣或引導(dǎo)氣管插管、使用管芯或換管器等）；是否需要喚醒患者；或恢復(fù)患者自主呼吸，建設(shè)外科有創(chuàng)氣道。 如果雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則繼續(xù)尋求幫助，并立即宣布面罩通氣失敗，使用SAD通氣，維持患者氧合。 （五）聲門上通氣工具（SAD）的置入和通氣 核心內(nèi)容：以維持氧合為目標(biāo)的使用，推薦使用二代SAD，限定置入次數(shù)不超過3次。 當(dāng)雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則立即宣布面罩通氣失敗，置入SAD進(jìn)展通氣，維持患者氧合。一項(xiàng)觀察性研究顯示喉罩可以在94.1%既不能插管也不能面罩通氣的患者中恢復(fù)通氣。研究已證實(shí)第二代SAD在困難氣道管

29、理中的重要性，其不僅可以改善大多數(shù)患者的通氣情況，而且可以胃內(nèi)減壓，減少反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，推薦所有麻醉科均應(yīng)常規(guī)配備此類工具，且所有麻醉科醫(yī)師都應(yīng)該承受第二代SAD的使用培訓(xùn)。理想的SAD應(yīng)該容易置入、密封性好、有通向食道和胃的引流管、可經(jīng)SAD引導(dǎo)氣管插管。目前應(yīng)用和研究較多的有ProSeal LMA、the LMA Supreme、 i-gel等。快速序貫誘導(dǎo)時(shí)可解除壓迫環(huán)狀軟骨以保證SAD的順利置入。SAD置入困難時(shí)可更換型號或產(chǎn)品種類，但置入次數(shù)建議不超過3次。 成功置入SAD（方法包括雙側(cè)胸廓起伏，雙肺聽診，呼氣末二氧化碳監(jiān)測等），患者氧合得到保障時(shí)，應(yīng)該停下來思考：是否可以使用SAD

30、通氣，保障患者整個手術(shù)過程中的氧合并完成手術(shù)是否可通過SAD完成氣管插管是否需要喚醒患者是否需要患者恢復(fù)自主呼吸后建設(shè)外科氣道患者因素、急診手術(shù)、操作者的技巧都會影響最終的選擇，但 基本原則是保證通氣，維持患者氧合，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。如果為非緊急手術(shù)，喚醒患者是第一選擇。通過SAD插管僅適用于臨床情況穩(wěn)定、可通過SAD給氧、麻醉科醫(yī)師熟練該項(xiàng)操作的情況，且氣管置入的次數(shù)也需限制。研究說明，在困難氣道的患者中，通過插管型喉罩進(jìn)展插管的成功率達(dá)74.1%100%。隨著二代喉罩等SAD的不斷普及，越來越多的手術(shù)可直接在喉罩全麻下完成而無需氣管插管；但在特殊或緊急危及生命的情況下，用SAD維持麻醉被認(rèn)為是

31、一個高風(fēng)險(xiǎn)的選擇。此時(shí)，氣道已經(jīng)被屢次不成功的插管損傷，且在手術(shù)的過程中可能因?yàn)闅獾拦ぞ叩囊莆贿M(jìn)一步惡化，胃反流，氣道腫脹或手術(shù)因素也造成不安全。在很少的情況下，即使SAD可以維持患者通氣，但也可能需要建設(shè)外科氣道。 如果置入SAD已3次仍不能進(jìn)展通氣，維持患者氧合，則立即宣布SAD通氣失敗，患者處于既不能插管也不能氧合（CICO）狀態(tài)，迅速建設(shè)緊急有創(chuàng)氣道，進(jìn)展通氣，確?；颊哐鹾稀?（六）緊急有創(chuàng)氣道的建設(shè) 核心內(nèi)容：無法進(jìn)展通氣與保證氧合時(shí)，建設(shè)緊急有創(chuàng)氣道通氣以確保氧合。 當(dāng)患者宣布CICO時(shí)，如不立即處理將會出現(xiàn)缺氧性腦損傷甚至死亡，應(yīng)立刻建設(shè)緊急有創(chuàng)氣道。這項(xiàng)技術(shù)的成功運(yùn)用取決于決定

32、的時(shí)間、方案、準(zhǔn)備及技術(shù)的掌握。麻醉科醫(yī)師必須定期反復(fù)培訓(xùn)緊急有創(chuàng)氣道建設(shè)的技術(shù)。充足的肌松有助于該技術(shù)的順利完成。緊急有創(chuàng)氣道通氣包括：環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣（TTJV）、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣、經(jīng)環(huán)甲膜切開通氣。 環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣（TTJV）：采用套管針（13G或15G，長度5cm或7.5cm）行環(huán)甲膜穿刺置管，將TTJV裝置連接套管針，通過套管針行噴射通氣；在使用過程中，要確保上呼吸道開放，可置入口咽通氣道或鼻咽通氣道，同時(shí)托起下頜骨。該技術(shù)在2004年的ASA困難氣道指南中就被推薦，因?yàn)槁樽砜漆t(yī)師更熟悉套管針技術(shù)。有人指出使用手術(shù)刀會延誤下決定的時(shí)機(jī)，選擇套管針能夠更快的進(jìn)展氣道干預(yù)。但環(huán)甲膜穿刺置管和TTJV存在一些局限，例如需要高壓氣源，可能造成氣道創(chuàng)傷；因?yàn)楠q豫、位置不當(dāng)或者套管針移位均會造成穿刺失敗；另外高壓氣源并非在任何情況下都可以獲得，且大局部麻醉科醫(yī)師也不常規(guī)進(jìn)展此操作。 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣：導(dǎo)管直徑為4mm（如Quicktrach套裝），經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，可直接進(jìn)展機(jī)械或手控通氣。使用時(shí)首先確定環(huán)甲膜位置，右手持穿刺套件由環(huán)甲膜處斜向后下方穿刺入氣管。固定穿刺針芯，將外套管向前推入，拔出針芯，套囊充氣后接麻醉機(jī)手控或機(jī)械通氣。 經(jīng)環(huán)甲膜切開通氣（簡稱手術(shù)刀技術(shù)）