頸部疾病PPT課件培訓(xùn)

1、頸部疾病頸部疾病概論（一）頸部解剖分區(qū) 頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界，可分為頸前、頸側(cè)和頸后三個(gè)區(qū)。頸前區(qū)為兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣的部分：以舌骨為界、又分為頜下頦下區(qū)和頸前正中區(qū)。頸側(cè)區(qū)為胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣的部分。又分為胸鎖乳突肌區(qū)和頸后三角區(qū)，頸后三角區(qū)又被肩胛舌骨肌分為肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)和鎖骨上窩。頸后區(qū)為兩側(cè)斜方肌前緣后方部分。（二）頸部腫塊分類： 1腫瘤 按病理性質(zhì)，頸部腫塊可分為： 原發(fā)性腫瘤：包括甲狀腺腫瘤、淋巴瘤、神經(jīng)鞘瘤、頸動(dòng)脈體瘤等。 轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：原發(fā)灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱膈、乳房、胃腸道和胰腺等處。頸部轉(zhuǎn)移癌分布與原發(fā)灶定位（二）頸部腫塊分類：

2、2炎癥 急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿感染等。（二）頸部腫塊分類： 3先天性畸形 甲狀腺舌管囊腫或瘺，胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫等。（三）頸部腫塊的診斷 1病史： 要詳細(xì)詢問病史、發(fā)病年齡、腫塊最初發(fā)生部位、發(fā)展速度與全身癥狀等。（三）頸部腫塊的診斷2體檢： 主要看腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周圍血管充盈情況、活動(dòng)頸部或吞咽對(duì)腫塊的影響等。 （三）頸部腫塊的診斷3化驗(yàn)及X線檢查： 血象檢查對(duì)惡性淋巴瘤和炎性腫塊的診斷有一定意義，胸部X光片對(duì)肺結(jié)核、肺癌、縱膈腫瘤的診斷有價(jià)值，X線鋇餐檢查對(duì)胃腸腫瘤的發(fā)現(xiàn)有幫助。（三）頸部腫塊的診斷4病理檢查：

3、 頸部腫塊診斷不明，特別是疑為惡性腫瘤時(shí)，可切取活組織做病理檢查，在切取活組織時(shí)，如遇有組織軟韌的腫塊，應(yīng)先做診斷性穿刺，觀察有無血液流出，以免將血管性腫物切開而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。 常見頸部腫塊 1.甲狀舌骨囊腫（瘺） 2.囊狀水瘤 3.頸部淋巴結(jié)結(jié)核 4.頸部惡性腫瘤 5.慢性淋巴結(jié)炎 常見頸部腫塊鑒別診斷1、頜下頦下區(qū) 頜下腺炎、頜下腺唾液腺腫瘤、頦下皮樣囊腫 常見頸部腫塊鑒別診斷2、頸前正中區(qū) 甲狀腺舌骨囊腫和瘺，各種甲狀腺疾病，甲狀旁腺腫瘤 常見頸部腫塊鑒別診斷3、頸側(cè)區(qū) （1）單發(fā)性腫塊 脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、唾液腺腫瘤、胸腺咽管囊腫和瘺、囊狀淋巴管瘤、頸動(dòng)脈體瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽腫、癌的

4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、惡性淋巴瘤、局限性急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核 （2）多發(fā)性腫塊 急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤、癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 常見頸部腫塊鑒別診斷4、鎖骨上窩（區(qū)） 轉(zhuǎn)移性腫瘤（胃癌在左側(cè)，單發(fā)或多發(fā)；肺癌、食管癌、乳癌多在同側(cè)，單發(fā)或多發(fā)）、淋巴結(jié)結(jié)核（單側(cè)常多發(fā)） 常見頸部腫塊鑒別診斷5、頸后區(qū) 纖維瘤、脂肪瘤（也可發(fā)生于其他區(qū)）頸部淋巴結(jié)結(jié)核（tuberculous cervical lymphadenitis） 多見于兒童和青年人。結(jié)核桿菌大多經(jīng)扁桃體、齲齒侵入，少數(shù)繼發(fā)于肺或支氣管的結(jié)核病變。但只有在人體抗病能力低下時(shí)，才能引起發(fā)病。（一）臨床表現(xiàn) 頸部一側(cè)或兩側(cè)有多個(gè)大小

5、不等的腫大淋巴結(jié)，一般位于胸鎖乳突肌的前、后緣。初期，腫大的淋巴結(jié)較硬，無痛，可推動(dòng)。病變繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，使淋巴結(jié)與皮膚和周圍組織發(fā)生粘連；各個(gè)淋巴結(jié)也可相互粘連，融合成團(tuán)，形成不易推動(dòng)的結(jié)節(jié)性腫塊。最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。病人抗病能力增強(qiáng)和經(jīng)過恰當(dāng)治療后，淋巴結(jié)的結(jié)核病變可停止發(fā)展而鈣化。（一）臨床表現(xiàn) 少部分病人可有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身中毒癥狀。（二）診 斷 根據(jù)結(jié)核病接觸史局部體征，特別是已形成寒性膿腫，或已潰破形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍時(shí)，多可作出明確診斷。必要時(shí)可作胸部透視，明確有無肺結(jié)構(gòu)。對(duì)小兒病人，結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)軒椭\斷。（三）治療

6、措施 本病全身可采用抗癆療法。適當(dāng)注意營(yíng)養(yǎng)和休息?？诜悷熾?12個(gè)月；伴有全身毒性癥狀或身體他處有結(jié)核病變者，加服對(duì)氨水楊酸鈉或利福平或加用鏈毒素肌肉注射。 少數(shù)局限的、較大的、能推動(dòng)的淋巴結(jié)，可考慮手術(shù)切除。手術(shù)時(shí)注意勿損傷副神經(jīng)。（三）治療措施 已形成寒性膿腫而尚未穿破者，可行潛在性穿刺抽膿。從膿腫周圍的正常皮膚處進(jìn)針，盡量抽盡膿液，然后向膿腔內(nèi)注入5%異煙肼溶液或10%鏈霉素溶液作沖洗，并留適量于膿腔內(nèi)，每周2次。 寒性膿腫破潰形成潰瘍或竇道者，如繼發(fā)感染不明顯或經(jīng)引流控制后，可行刮除術(shù)，細(xì)心地將結(jié)核病變組織全部刮除。傷口不加縫合，用鏈霉素溶液換藥。甲狀腺疾病甲狀腺的基本解剖1.甲狀腺

7、有右葉和左葉，中間有峽部聯(lián)接。甲狀腺的正常重量是 1030 克。峽部有時(shí)向上伸出一錐體葉，可與舌骨相連。峽部多在第24氣管軟骨前面，上極平甲狀軟骨，下極多位于56氣管環(huán)，腫大時(shí)可伸入胸骨后方。2.正常甲狀腺體查時(shí)它不易被觸及。甲狀腺解剖 3.甲狀腺由兩層被膜包裹： 1）內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連， 2）外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。 手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，應(yīng)在此兩層被膜之間進(jìn)行。 4.甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。 因此，在做吞咽

8、動(dòng)作時(shí)-甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。甲狀腺解剖甲狀腺的血液供應(yīng) 血液供應(yīng)非常豐富，主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。 1.甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時(shí)，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。甲狀腺的血液供應(yīng) 2.甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，呈弓形橫過頸總動(dòng)脈的后方，再分支進(jìn)入甲狀腺的背面。甲狀腺上、下動(dòng)脈之間有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會(huì)發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。 甲狀腺的血液供應(yīng) 3.甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動(dòng)脈，導(dǎo)入頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過頸總動(dòng)脈的前方，亦導(dǎo)入頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多

9、，在氣管前導(dǎo)入無名靜脈。甲狀腺的淋巴 甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。 氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來自甲狀腺的淋巴。頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)分為七區(qū)： I區(qū)：頦下及頜下淋巴結(jié) II區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈上組 III區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈中組 IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈下組 V區(qū)：頸后三角區(qū)淋巴結(jié)，即胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣及鎖骨構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié) VI區(qū)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié) VII區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)分區(qū)（線圖）甲狀腺的神經(jīng) 1.喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內(nèi)，穿行于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。 2.喉上神

10、經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，分布在喉的粘膜上；外支為運(yùn)動(dòng)支，分布至環(huán)甲肌。合成貯存分泌甲狀腺的功能甲狀腺的功能甲狀腺素主要包括 四碘甲狀腺原氨酸（T4） 三碘甲狀腺原氨酸（T3）。 T3的量雖遠(yuǎn)較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強(qiáng)而迅速。因此，其生理作用較T4高45倍。甲狀腺激素的合成和分泌的調(diào)控 甲狀腺激素的合成和分泌過程受下丘腦（分泌促甲狀腺激素釋放激素TRH）-垂體前葉(分泌促甲狀腺激素TSH）-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)和控制。血中甲狀腺素的濃度下降，既可刺激垂體前葉，引起TSH分泌增加，也可刺激下丘腦，引起TRH分泌增加而促進(jìn)TSH的分泌增加（反饋?zhàn)饔茫?，?/p>

11、使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的過程加快；當(dāng)血中的甲狀腺素的濃度增加到一定程度后，它又可反過來抑制TRH、TSH的分泌（負(fù)反饋?zhàn)饔茫?，使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。維持下丘腦垂體前葉甲狀腺之間的生理上動(dòng)態(tài)平衡。甲狀腺激素的作用 甲狀腺激素對(duì)能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響。不但加速一切細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生、全面增高人體的代謝，且同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，并且促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化，幼年時(shí)缺乏對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響更大，可表現(xiàn)為呆小癥。人體甲狀腺激素亢進(jìn)，則發(fā)生尿氮的排出增加，肝內(nèi)糖原降低，儲(chǔ)存脂肪減少，并同時(shí)使氧的消耗或熱量的放出增加，同時(shí)尿量增多。反之，在甲狀腺功能減退時(shí)，就

12、引起人體代謝全面降低以及體內(nèi)水的蓄積，臨床上就出現(xiàn)粘液水腫。甲狀腺腫大與結(jié)節(jié)病因鑒別診斷思路單純性甲狀腺腫 Endemic goiter（一）單純性甲狀腺腫的病因1、合成甲狀腺激素原料（碘）的缺乏是主要原因2、甲狀腺激素的需要量增加3、甲狀腺激素生物合成和分泌的障礙（二）單純性甲狀腺腫的病理改變?yōu)V泡的高度擴(kuò)張，充滿大量膠體濾泡壁細(xì)胞變?yōu)楸馄斤@示了甲狀腺功能不足的現(xiàn)象（三）臨床表現(xiàn)： 1.全身表現(xiàn)： 單純性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，故一般無全身癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常。（三）臨床表現(xiàn)： 2.局部表現(xiàn)： 早期，雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性腫大，質(zhì)軟，表面光滑無結(jié)節(jié)。 隨發(fā)展，可捫及多個(gè)（或單個(gè)）結(jié)節(jié)。 囊腫

13、樣變的結(jié)節(jié)，可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。（三）臨床表現(xiàn)： 3.壓迫癥狀：多見于胸廓入口大的甲狀腺腫，特別是胸骨后甲狀腺腫。 壓迫氣管：氣管變?yōu)楸馄?，氣管壁長(zhǎng)期受壓，可以軟化，引起窒息。 壓迫食管：少見，引起吞咽時(shí)不適感，一般不會(huì)引起梗阻癥狀。 壓迫頸深部大靜脈：出現(xiàn)面部青紫、腫脹，頸部和胸前表淺靜脈的明顯擴(kuò)張。 壓迫神經(jīng)：壓迫喉返可引起聲帶麻痹，發(fā)生聲音嘶啞。壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)鏈，可引起霍納氏（Horner）綜合癥。（四）治 療 1青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，應(yīng)多食含碘豐富的海帶，紫菜等。 220歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫者，可給以少量甲狀腺素，以抑

14、制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。 治 療 3如有以下情況者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，施行甲狀腺次全切除術(shù)。 有壓迫癥狀者。 胸骨后甲狀腺腫。 巨大甲狀腺腫，影響工作生活者。 繼發(fā)有功能亢進(jìn)者。 疑有惡變者。 亞急性甲狀腺炎（Subacute thyroiditis) （一）病因：本病常繼發(fā)于流行性感冒和病毒性腮腺炎，故一般認(rèn)為其病因可能是病毒感染。感染可破壞甲狀腺濾泡，釋放出的膠體引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)。（二） 臨床表現(xiàn)： 本病發(fā)病前常有前驅(qū)癥狀，主要為身體發(fā)熱、全身不適、咽喉疼痛、頸部脹痛，有時(shí)有流涕等其他癥狀。繼之甲狀腺有明顯腫大，并有壓痛，開始時(shí)僅為一側(cè)或一側(cè)的某部分，不久就會(huì)累及兩側(cè)，部

15、分病人可有頸后、耳后、甚至同側(cè)手臂的放射痛。 （三）亞甲炎細(xì)胞學(xué)診斷特征1 間質(zhì)中有單核巨噬細(xì)胞，多形核白細(xì)胞2 病變?yōu)V泡周圍巨細(xì)胞性肉芽腫3 上皮細(xì)胞濾泡破壞（四）亞急性甲狀腺炎診斷特征1 甲狀腺部有固定位置壓痛2 發(fā)病前有感冒發(fā)熱史3 甲狀腺激素水平呈輕-中度甲亢水平4 吸131I試驗(yàn)被嚴(yán)重抑制，呈極低水平5 細(xì)胞學(xué)穿刺試驗(yàn)陽(yáng)性（五） 治 療 強(qiáng)地松有明顯療效，每次5毫克，每日4次，連用二周，以后逐漸減量。為避免復(fù)發(fā)，可延長(zhǎng)至1-2月。對(duì)甲狀腺腫痛特別明顯的病例，有時(shí)可用甲狀腺素的替代療法，一般每天口服干甲狀腺片30毫克?？勺嘈А?fù)發(fā)可予以放療。 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Chronic L

16、ymphocytic Thyroiditis, Hashimotos氏?。?（一） 病 因 至今尚未完全肯定，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病為一種自家免疫性疾病，典型的淋巴性甲狀腺炎有時(shí)可與其他病變同時(shí)存在，如毒性甲狀腺腫、粘液性水腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌等。 （二） 臨床表現(xiàn) 本病主要見于中年婦女，起病后少數(shù)病人可無任何癥狀，多數(shù)病人感到頸部不適，偶爾有呼吸困難或吞咽困難，嚴(yán)重者局部有疼痛和壓痛，表現(xiàn)為無痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱，質(zhì)硬，少數(shù)病例在病程早期可有輕度甲亢表現(xiàn)，而到病程后期多數(shù)反而有甲低表現(xiàn)。 （三）橋本氏甲狀腺炎診斷特征1.甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)硬，表面光滑2.TGAb（甲狀腺球蛋白抗體）

17、、 TPO Ab（甲狀腺過氧化物酶抗體）增高3.甲狀腺細(xì)針穿刺（大量淋巴浸潤(rùn)） （四） 治 療 可用甲狀腺制劑做替代療法，甲腺素片，每日120180毫克，如發(fā)病比較急劇，患者局部有明顯壓痛者，可改服免疫抑制劑，如強(qiáng)地松，每天1530毫克。至病變晚期，如甲狀腺腫大較明顯，甲狀腺替代療法不能使其恢復(fù)正常，且已出現(xiàn)氣管壓迫癥狀者，可以做甲狀腺峽部切除，以解除壓迫現(xiàn)象。 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism) （一）概 述 毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，可能原因與兩種抗體有關(guān)：一類為長(zhǎng)效甲狀腺激素（long acting thyroid stimulator,LATS），作用與T

18、SH類似，半衰期比TSH長(zhǎng)；另一類為甲狀腺刺激免疫球蛋白（thyroid stimulating immunoglobulin,TSI），兩者均與TSH受體結(jié)合，加強(qiáng)甲狀腺細(xì)胞功能。 臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合下，包括：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病。 多數(shù)患者同時(shí)有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病。 甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤(rùn)性內(nèi)分泌突眼，可以單獨(dú)存在而不伴有高代謝癥。（二）分類1、原發(fā)性：腺體彌漫性腫大伴甲亢，多在2040歲，多伴有突眼征。2、繼發(fā)性：先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，后出現(xiàn)甲亢，一般40歲以上，多無突眼征，易損害心肌

19、。3、高功能腺瘤：多無突眼征。（三）甲亢的臨床表現(xiàn)高代謝癥候群心血管系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)內(nèi)分泌紊亂（四）診 斷（一）具有診斷意義的臨床表現(xiàn) 特別注意怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、靜息時(shí)心率過速、內(nèi)分泌紊亂、特殊眼征、甲狀腺腫大等。 甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震顫，則更具有診斷意義。（四）診 斷 (二)甲狀腺功能試驗(yàn) 表現(xiàn)不典型的疑似患者，可按下列次序選作各種試驗(yàn)，以助診斷。A、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定： 基礎(chǔ)代謝率（脈率脈壓）111 脈壓?jiǎn)挝粸閙mHg正常值：/10增高：輕度：2030 中度：3060 重度： 60（四）診 斷B、有關(guān)血清指標(biāo)： 1.血總甲狀腺素（總T4）測(cè)定2.血總T3，可高于正常值4倍，有更

20、高的敏感性。3.反T3（rT3）的測(cè)定4.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）（四）診 斷 C、甲狀腺攝131I率： 2小時(shí)內(nèi)超過人體總量的25%，或24小時(shí)內(nèi)超過人體總量的50%。（五）甲亢手術(shù)治療指征 1.應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療或131I治療后復(fù)發(fā)者，或不能堅(jiān)持服藥者。 2. 對(duì)于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤。 3.中度以上的原發(fā)性甲亢。 4.腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢。 5.娠妊早期、中期，即46個(gè)月的甲亢，仍應(yīng)手術(shù)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備： 甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險(xiǎn)性很大，是術(shù)后發(fā)生甲亢危象的主要原因。因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備及其重要。 六）術(shù)前準(zhǔn)備： 1病人的思想

21、準(zhǔn)備 消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給與毛地黃制劑；伴有心房顫動(dòng)者，可給與心得安或奎尼丁治療。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備： 2術(shù)前檢查準(zhǔn)備： 除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括： 測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗(yàn)。在有增高的病人須定期復(fù)查。 喉鏡檢查，確定聲帶功能。 心電圖檢查，并詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大，雜音或心律不齊等。 有胸骨后甲狀腺腫時(shí)，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時(shí)咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備： 3藥物準(zhǔn)備： 降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。抗甲狀腺藥物:硫脲類 能有效地阻止甲狀腺素的合成，抑制體內(nèi)

22、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體而降低甲狀腺素。由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。碘液溶液:阻滯正常碘的有機(jī)化環(huán)節(jié)，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細(xì)胞退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備： 心得安（普奈洛爾）:是一種受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的受體對(duì)兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進(jìn)，降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備： 藥物準(zhǔn)備方法：服用硫脲類（如他巴唑10mg，tid

23、）至甲亢癥狀基本控制，服用碘劑2周，然后手術(shù)。開始即服碘溶液，23周后甲亢癥狀基本控制（情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈率90次/分，基礎(chǔ)代謝率 20），即可手術(shù)。若甲亢控制不佳，服用碘劑同時(shí)服用硫脲類至甲亢癥狀基本控制，服用碘劑2周，然后手術(shù)。對(duì)用硫脲類和碘溶液無效或不能耐受者可用心得安準(zhǔn)備:2060mg，q6h。一般47日脈率降至正常水平，即可手術(shù)。由于心得安半衰期短，約8小時(shí)，術(shù)前12小時(shí)服用一次，術(shù)后再服47日。注意：術(shù)前不用阿托品，以免心動(dòng)過速。（七）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 經(jīng)上述藥物準(zhǔn)備2-3周后，達(dá)到以下條件： 1.甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加）。 2. 脈率

24、穩(wěn)定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動(dòng)不超過10次分。 3.基礎(chǔ)代謝率在20以下或T3T4值在正常范圍。 4. 腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進(jìn)行手術(shù)。 （八）甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)： 1麻醉： 局部麻醉（頸叢）在絕大多數(shù)病例效果良好，且可隨時(shí)了解聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。如果氣管嚴(yán)重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術(shù)中呼吸道通暢，減輕心臟負(fù)擔(dān)，則應(yīng)考慮氣管插管全麻。 現(xiàn)在通常采用氣管插管全麻。（八）甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)： 2.根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定切除腺體的多少，通常需切除腺體的8090，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。 3.術(shù)中要嚴(yán)密止血，對(duì)較大血管（如甲狀腺上動(dòng)

25、、靜脈，甲狀腺中、下靜脈）應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流2448小時(shí)。 （九）術(shù)后主要并發(fā)癥 1術(shù)后呼吸困難和窒息： 常見原因?yàn)?切口內(nèi)出血壓迫氣管。主要是手術(shù)時(shí)止血不徹底，或因血管結(jié)扎線滑脫引起。 喉頭水腫。主要是由于手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。 術(shù)后氣管塌陷。是氣管壁長(zhǎng)期受壓，發(fā)生軟化，術(shù)后失去周圍組織支撐所引起。 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。（九）術(shù)后主要并發(fā)癥 術(shù)后呼吸困難和窒息的急診處理 表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無改善，應(yīng)立即做氣管插管

26、，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查處理。 （九）術(shù)后主要并發(fā)癥 2喉返神經(jīng)損傷： 主要是手術(shù)操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度； 少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。36月后可以恢復(fù)。 前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎者不能恢復(fù)。（九）術(shù)后主要并發(fā)癥 3喉上神經(jīng)損傷： 多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離開腺體上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。 損傷喉上神經(jīng)外支，會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。 損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。 4甲狀旁腺

27、功能減退： 手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被一并切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累時(shí)，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。 輕者僅有面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感，重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。（九）術(shù)后主要并發(fā)癥 手足搐搦治療： 發(fā)作時(shí)立即靜脈推注10葡萄糖酸鈣或氯化鈣。 口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣。同時(shí)加用維生素D2以促使其在腸道吸收。 最有效的方法是口服二氫速固醇（AT10）油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。 同種異體帶甲狀腺甲狀旁腺移植，亦有療效。 （九）術(shù)后主要并發(fā)癥 5甲狀腺危象： 是手術(shù)時(shí)過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進(jìn)入血液中，

28、引起爆發(fā)性的腎上腺素能興奮。 由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制所至。 （九）術(shù)后主要并發(fā)癥 甲狀腺危象臨床表現(xiàn) 多于術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為高熱（高于39），脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，嘔吐和水瀉。（九）術(shù)后主要并發(fā)癥 甲狀腺危象治療措施包括: 復(fù)方碘溶液口服3-5ml，緊急時(shí)可用10碘化鈉靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。 用受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)藥，利血平2毫克肌肉注射，每6小時(shí)一次。 氫化考地松，每日200400毫克，分次靜脈滴注。（九）術(shù)后主要并發(fā)癥 甲狀腺危象治療措施包括: 鎮(zhèn)靜劑： 降溫： 靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。

29、吸氧，以減輕組織的缺氧。 如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。 （九）術(shù)后主要并發(fā)癥 6術(shù)后復(fù)發(fā)： 造成術(shù)后復(fù)發(fā)的常見原因是：未切除甲狀腺峽部或錐體葉；切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多。 對(duì)復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。 （九）術(shù)后主要并發(fā)癥 7甲狀腺功能減退（Hypothyroidism)： 由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫：皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。 治療：長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。 （九）術(shù)后主要并發(fā)癥

30、 甲狀腺腫瘤 甲狀腺腫瘤分良性和惡性兩類。良性中多為腺瘤，惡性中多為癌，肉瘤極為少見。 （一）甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma） 甲狀腺腺瘤是甲狀腺最常見的甲狀腺良性腫瘤。此病在全國(guó)散發(fā)性存在，于地方性甲狀腺腫流行區(qū)稍多見。 1病理及臨床特點(diǎn)： 甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。前者較常見。切面呈淡黃色或深紅色，具有完整的包膜。后者較前者少見，特點(diǎn)為乳頭狀突起形成。 1病理及臨床特點(diǎn)： 1.患者多為女性，年齡常在40歲以下， 2.一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，多個(gè)者少見。 3.瘤體呈園形或卵園形，局限于一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓

31、痛，隨吞咽上下活動(dòng)， 4.生長(zhǎng)緩慢，大部分病人無任何癥狀。 5.乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血。此時(shí)，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部有脹痛感。 2診斷及鑒別診斷： 以下幾點(diǎn)可做為與甲狀腺癌鑒別時(shí)參考： 兒童或60歲以上的男性患者應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能，而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者。 甲狀腺癌結(jié)節(jié)表面不平，質(zhì)地較硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度小，且在短期內(nèi)生長(zhǎng)較快。有時(shí)雖然甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，但可捫及同側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。甲狀腺腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)上下活動(dòng)度大，生長(zhǎng)緩慢，多無頸部淋巴結(jié)腫大。2診斷及鑒別診斷： 131碘掃描或核素照像甲狀腺癌多表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，而甲狀腺腺瘤可表

32、現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。且冷結(jié)節(jié)行“B”超檢查多為囊性表現(xiàn)。 手術(shù)中可見甲狀腺癌沒有包膜與周圍組織粘連或有浸潤(rùn)表現(xiàn)，而甲狀腺腺瘤多有完整包膜，周圍甲狀腺組織正常。 3治療： 患側(cè)甲狀腺腺葉或部分切除，術(shù)中做快速切片鑒別良惡性。（二）甲狀腺癌（thyroid carcinoma） 1概述：甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明，有人認(rèn)為其發(fā)生與慢性促甲狀腺激素刺激有關(guān)。近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)。 2.病理分類及生物學(xué)特性 不同病理類型的甲狀腺癌，其發(fā)展過程、轉(zhuǎn)移途徑相差很大，其治療也各不相同 。 乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的60，青年人發(fā)病較多，生長(zhǎng)緩慢，低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴結(jié)，也有人認(rèn)為乳頭狀癌屬多中心

33、性，或有對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移。 2.病理分類及生物學(xué)特性濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的20，多為中年人，惡性程度中等，發(fā)展較快，早期亦可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但主要經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。 2.病理分類及生物學(xué)特性 髓樣癌：約占510。發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），有散在性和家族性兩類，細(xì)胞排列成帶狀或束狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉著。分泌大量5羥色胺和降鈣素?？梢痤惏┚C合征（腹瀉、面部潮紅、多汗）。惡性程度中等，較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，家族性髓樣癌多為雙側(cè)葉同時(shí)受累。 2.病理分類及生物學(xué)特性 未分化癌：約占甲狀腺癌的1015，按其細(xì)胞形態(tài)又可分為小細(xì)胞和巨細(xì)胞性兩種，多發(fā)生于

34、老年人，此型發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，可侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并經(jīng)血可轉(zhuǎn)移至骨和肺。 2.病理分類及生物學(xué)特性3.臨床分期T：原發(fā)腫瘤：Tx無法測(cè)定；T0未發(fā)現(xiàn)腫瘤；T1限于甲狀腺內(nèi)，2cm；T2限于甲狀腺內(nèi)，2cm4cm；T4腫瘤侵出甲狀腺被膜：T4a-侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食管、喉返神經(jīng)，T4b-侵犯椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管；所有未分化癌屬T4：T4a手術(shù)可切除，T4b手術(shù)不可切除。N：區(qū)域淋巴結(jié)：Nx無法測(cè)定，N0未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N1a-區(qū)轉(zhuǎn)移，N1b-轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)。M: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：Mx無法確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M

35、0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3.臨床分期 年齡在分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌）的分期及判斷預(yù)后中起重要作用。分期分化型甲狀腺癌隨樣癌未分化癌44歲及以下45歲以上任何TN，M0T1N0M0T1N0M0任何TN，M1T2N0M0T2N0M0T3N0M0；T1-3N0-1aM0T3N0M0；T1-3N0-1aM0A：T4aN0-1aM0； T1-4aN1bM0A：T4aN0-1aM0； T1-4aN1bM0A：T4a任何NM0B：T4b任何NM0B：T4b任何NM0B：T4b任何NM0C：任何TNM1C：任何TNM1C：任何TNM14臨床表現(xiàn) 發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)

36、一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等）；頸叢淺支受損時(shí)，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。 有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，甚至很小，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。 4臨床表現(xiàn)5診 斷 彩超是最常用的診斷手段，呈強(qiáng)烈不規(guī)則反射、多發(fā)細(xì)鈣化、內(nèi)部血供豐富，則多有甲狀腺癌的可能。 甲狀腺同位素掃

37、描，如果為冷結(jié)節(jié)，則約1020為癌腫。5診 斷 頸部X線平片檢查除觀察氣管有無移位和受壓情況外，主要觀察甲狀腺內(nèi)有無鈣化，細(xì)小沙粒樣鈣化影常提示有惡性可能，蛋殼狀或大塊致密的鈣化則為良性腫瘤的表現(xiàn)。 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不但有助于鑒別腫瘤的良惡性，而且可進(jìn)一步明確惡性腫瘤的病理類型，但此項(xiàng)檢查有一定假陰性及假陽(yáng)性率。 5診 斷 最后確診應(yīng)由病理切片檢查來確定，因此，每個(gè)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本，均應(yīng)常規(guī)地做病理切片檢查，如術(shù)前懷疑甲狀腺癌時(shí)，應(yīng)在術(shù)中做冰凍切片檢查，以便明確診斷選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。 5診 斷6治 療 1、手術(shù)治療：各病理類型的甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑不同，故治療原則也各不相同。 乳頭狀癌惡性程度較低，如果癌腫尚局限在腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，或聯(lián)合對(duì)側(cè)腺體大部切除，不需加行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。如果已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同時(shí)清除患側(cè)的淋巴結(jié)，可做擇區(qū)清掃。 以下情況需行甲狀腺全切或近全切： 1.頸部放射史；2.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3.雙側(cè)癌；4.甲狀腺外侵犯；5.直徑大于4cm；6.不良病理類型：高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、島狀細(xì)胞或分化程度低的變型；7.雙頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。6治