中國黃褐斑治療專家共識解讀（行業(yè)特制）

1、中國黃褐斑治療專家共識解讀 （2015） 1陽山書屋中國黃褐斑治療專家共識解讀2陽山書屋黃褐斑是一種面部獲得性色素增加性皮膚病，多發(fā) 生于頻繁暴露于紫外線下膚色較深的女性面部。皮疹常分布對稱，發(fā)展緩慢， 可持續(xù)多年。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明， 治療困難， 易復(fù)發(fā)。 中國黃褐斑治療專家共識解讀3陽山書屋病因與誘因黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療原則 治療細(xì)則中國黃褐斑治療專家共識解讀4陽山書屋遺傳易感性是黃褐斑發(fā)病的主要因素之一 日光中的紫外線照射被認(rèn)為是引起黃褐斑發(fā)生及加重的主要因素 妊娠、口服避孕藥及激素替代治療等是最常見的黃褐斑誘發(fā)因素病因與誘因5陽山書屋 色斑處真皮組織中小血管的數(shù)量及體積顯著增

2、加， 局部血管內(nèi)皮生長因子 （VEGF） 表達(dá)明顯升高表皮屏障功能下降， 與慢性紫外線照射致皮膚老化、表皮黏蛋白含量降低、 脂肪酸代謝障礙有關(guān)表皮屏障功能下降， 進(jìn)而使色素屏障功能減弱， 黑素代謝紊亂， 使黑素顆粒在表皮沉積病因與誘因6陽山書屋黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn) 黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù) （MASI）： 按照黃褐斑的面積、 顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量。色素沉著面積評估：前額（F） 30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10% 4個區(qū)域進(jìn)行評估。 7陽山書屋黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依色素斑在這 4個區(qū)域的比例，分別計分：1分為 10%，2分為 10% 29%， 3分為 30

3、% 49%， 4分為 50% 69%， 5分為0% 89%， 6分為90% 100%。顏色深度 （D） 和均勻性 （H） 評分： 計為0 4分： 0為無， 1分為輕微， 2 分為中度， 3 分為明顯， 4 分為最大限度。MASI = 前額 0.3A （D + H）+ 右面頰 0.3A （D + H）+左面頰0.3A（D + H）+ 下頜0.1A（D + H）。最大為48分， 最小為0 8陽山書屋黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn) 主觀評價： 醫(yī)生整體評價（PGA）： 根據(jù)色斑治療后殘留情況， 計為 0 6 分： 0 分為完全清除（100）或僅殘留極少的色素沉著1分為色斑基本被清除（ 90%）2 分為色斑明顯

4、改善（75% 90%） 3分為中度改善（50% 74%）4分為輕度改善 （25% 49%） 5分為無改善 （5%）6分為較治療前加重。 9陽山書屋黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者自我評價： 通過問卷形式，調(diào)查患者對療效的滿意度統(tǒng)計滿意率。 非常滿意（改善 75%）滿意（改善 50% 75%）一般 （改善 25% 50%）不滿意（改善 25%）10陽山書屋黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn) 客觀評價：掃描反射比分光光度儀檢測：可在治療前后不同時期， 對色斑進(jìn)行測定， 確定CIEL*a*b*值 L*： 皮膚的黑白亮度 （黑素）； a*： 皮膚的紅綠平衡（血紅蛋白）； b*： 皮膚的黃藍(lán)平衡（脂色素） 皮膚測試儀等可定

5、量測定治療前后的皮膚黑素和血紅蛋白變化情況VISIA圖像分析系統(tǒng)：主要通過表面色斑、 紫外線色斑、 棕色色斑來判斷色素的多少、分布范圍、面積大小、色素深淺及毛細(xì)血管情況，治療前后對比，可以評價色素及血管改善情況皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡觀察色素、 血管和呈樹枝狀增殖的黑素細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)改變情況。 11陽山書屋治療原則目前對黃褐斑仍缺乏特別有效的治療方法基本策略： 避免誘發(fā)因素 強(qiáng)調(diào)防曬 注重保濕和修復(fù)皮膚屏障 合理選擇外用藥 恰當(dāng)聯(lián)合系統(tǒng)用藥、激光和中醫(yī)藥治療。12陽山書屋治療原則治療目標(biāo)：色斑變淡或恢復(fù)正常， 面積縮小或消失治療策略：抑制黑素細(xì)胞活性， 減少黑素合成及轉(zhuǎn)運， 促進(jìn)黑素降解破壞治

6、療應(yīng)考慮的因素：發(fā)病病因及誘因、年齡、病程、 伴發(fā)疾病 13陽山書屋治療原則結(jié)合無創(chuàng)性皮膚檢測：如 Wood燈、 玻片壓診、 皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡， 觀察色素顆粒的位置、 黑素細(xì)胞是否呈樹枝狀增殖及血管改變等情況， 選擇適合的治療方法 14陽山書屋治療原則Wood燈及玻片壓診色斑， 可見到幾種不同變化：色斑在 Wood燈下色素增強(qiáng)， 玻片壓診不褪色，治療應(yīng)以抑制酪氨酸酶活性以減少黑素合成及轉(zhuǎn)運， 促進(jìn)黑素降解為主色斑在 Wood 燈下色素大部分增強(qiáng)， 玻片壓診時少部分色斑肉眼觀察顏色變淡或色斑色素在 Wood 燈下少量增強(qiáng)， 玻片壓診時大部分色斑肉眼觀察顏色變淡， 說明有血管及炎癥因素參與

7、， 應(yīng)在抗炎、 改善微循環(huán)（如用燈盞細(xì)辛、甘草酸苷等） 的基礎(chǔ)上再行抑制黑素合成的治療。 15陽山書屋治療原則皮膚共聚焦顯微鏡檢查： 觀察黑素細(xì)胞樹狀突起多少和色素的分布， 有助于選擇不同的治療方案。色素顆粒以表皮分布為主， 黑素細(xì)胞樹狀突起較多， 且近期有曝曬史， 應(yīng)以藥物治療為主， 不建議激光治療。 16陽山書屋治療原則皮膚鏡檢查： 黃褐斑色斑處血管數(shù)量增加并有血管形態(tài)改變。對于血管改變明顯的患者應(yīng)考慮給予氨甲環(huán)酸及激光治療。 17陽山書屋治療細(xì)則基礎(chǔ)治療局部藥物治療全身藥物治療中醫(yī)中藥激光/強(qiáng)脈沖光治療 18陽山書屋治療細(xì)則基礎(chǔ)治療：避免誘發(fā)因素， 調(diào)整生活方式： 避免服用引起糖皮質(zhì)激素

8、水平變化的藥物 避免服用光敏性藥物 勞逸結(jié)合， 保證睡眠充足 調(diào)整心境， 緩解緊張焦慮 規(guī)律而適宜的飲食 對于敏感性皮膚患者， 化妝品的正確選擇和使用十分重要 患者年越大或病程越長， 治療難度越大， 建議及早治療 19陽山書屋治療細(xì)則基礎(chǔ)治療：防曬： 日光照射是黃褐斑發(fā)生的主要因素，防曬是所有黃褐斑的基礎(chǔ)治療， 也是其他治療必須配合的重要措施建議使用 SPF 30， PA+廣譜（UVA + UVB）防曬劑， 需要每日使用， 每隔3 4 h涂搽 1次， 每次 2 mg/cm2， 以減少由日光照射所引起的皮膚屏障受損及黑素細(xì)胞活性增加20陽山書屋治療細(xì)則基礎(chǔ)治療：修復(fù)皮膚屏障： 研究顯示，黃褐斑皮

9、損屏障異常，對日光暴露部位的皮膚色斑在使用脫色劑的同時還應(yīng)注意皮膚保濕和屏障功能修復(fù)治療相關(guān)疾?。?積極治療可能誘發(fā)或者加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病如肝臟疾病以及某些婦科疾病 21陽山書屋治療細(xì)則局部藥物治療：氫醌及其糖苷衍生物： 被認(rèn)為是黃褐斑的一線治療藥物。常用濃度是2 5， 濃度越高脫色效果越強(qiáng)， 但皮膚刺激也越大。通常每晚使用1次， 治療后 4 6周可有明顯效果， 6 10周效果最佳， 好轉(zhuǎn)率可以達(dá)到 37% 72%。氫醌的不良反應(yīng)：刺激性接觸性皮炎、 永久性皮膚白斑、 外源性褐黃癥和甲漂白、 指甲褐色病變等。將氫醌、 維 A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用可提高療效 （又被稱作Kligman三

10、聯(lián)配方）。22陽山書屋治療細(xì)則局部藥物治療： 壬二酸： 臨床上常用 15 20的乳膏。每日 2次， 療程約 6個月。1 5患者可出現(xiàn)瘙癢、燒灼感、 針刺感和麻木感， 1患者有紅斑、 干燥、脫屑、 刺激， 可引起接觸性皮炎。 23陽山書屋治療細(xì)則局部藥物治療： 果酸化學(xué)剝脫術(shù)： 果酸是治療黃褐斑一個有效的輔助方法， 其濃度 35% 。治療頻率為 2周1次， 4 6次為1個療程。不良反應(yīng)： 術(shù)中治療區(qū)域暫時性紅斑、 腫脹、 刺痛、 灼熱等不適感； 術(shù)后1 2 d， 局部輕度發(fā)紅、 疼痛； 術(shù)后 3 7 d 可能出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑。治療禁忌證：擬治療區(qū)有過敏性或感染性疾??； 局部為創(chuàng)面或近期擬作其他手術(shù)

11、； 近 3個月接受過放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者；術(shù)后不能嚴(yán)格防曬者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期婦女；果酸過敏者。此方法具有一定的皮膚刺激性，可導(dǎo)致炎癥后色素沉著， 尤其是深膚色的患者應(yīng)慎重。24陽山書屋治療細(xì)則局部藥物治療： 其他： 外用左旋維 C、 熊果苷、 谷胱甘肽、 木質(zhì)素過氧化物酶、 氨甲環(huán)酸等均能抑制表皮黑素合成， 均可作為外用制劑。 25陽山書屋治療細(xì)則全身藥物治療： 維生素 C和維生素 E： 維生素 C能阻止多巴氧化， 抑制黑素合成， 維生素 E具有較強(qiáng)的抗脂質(zhì)過氧化作用， 兩者聯(lián)合應(yīng)用療效更強(qiáng) 。推薦口服為主，維生素C 0.2 g每日3次， 維生素E 0.1 g每日1次。谷胱甘肽

12、：谷胱甘肽常與維生素 C聯(lián)用， 均可口服或靜脈注射 26陽山書屋治療細(xì)則全身藥物治療： 氨甲環(huán)酸： 可競爭性結(jié)合酪氨酸酶的底物（酪氨酸）結(jié)合位點， 從而抑制黑素合成， 還具有抑制血管形成、 減輕紅斑的作用可口服或靜脈給藥， 口服是最方便有效的用藥方式， 小劑量即有效，用法為 250 500 mg/次， 每日 2 3次， 用藥 1 2個月起效， 治療時間越長， 療效越好， 建議連續(xù)使用6個月以上氨甲環(huán)酸安全性較好， 常見不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、 月經(jīng)量減少等。服藥前及治療過程中最好監(jiān)測血常規(guī)、 凝血酶原時間及血黏度等既往患有血栓、 心絞痛、 中風(fēng)病史或家族史者禁用 27陽山書屋治療細(xì)則中醫(yī)中藥：

13、 中醫(yī)對本病病因病機(jī)的認(rèn)識目前比較一致， 即臟腑辨證與肝、 腎、 脾有關(guān)， 氣血辨證則與氣滯、 血瘀相關(guān)治療常以疏肝理氣、 滋補(bǔ)肝腎、 健脾益氣為法根據(jù)無瘀不成斑、 有斑必有瘀、 治斑不離血、 久病必瘀， 活血化瘀法貫穿始終治療療程較長， 一般 36個月28陽山書屋治療細(xì)則中醫(yī)中藥： 內(nèi)治法： 應(yīng)根據(jù)病程長短、 皮損色澤、 面積、伴隨癥狀、 舌苔等不同表現(xiàn)綜合分析， 辨證論治， 隨癥加減外治法： 臨床常用中藥磨粉制成膏霜劑外涂、 面膜、 或配成倒膜粉， 或以內(nèi)服方之藥渣先熏后濕敷等等其他療法： 包括針灸、 刮痧、 臍貼、 穴位埋線、拔罐、 中藥等離子導(dǎo)入及中藥熏藥等 29陽山書屋治療細(xì)則激光/強(qiáng)脈沖光治療： 激光和強(qiáng)脈沖光（IPL）治療黃褐斑的關(guān)鍵在于對皮損炎癥反應(yīng)程度的控制， 無論選擇激光還是 IPL， 參數(shù)設(shè)定都要比較溫和。Q開關(guān)的大光斑低能量或點陣模式具有一定臨床療效，且復(fù)發(fā)程度較輕， 可在臨床應(yīng)用， 但是目前不推薦作為臨床長期維持治療的手段。30陽山書屋治療細(xì)則激光/強(qiáng)脈沖光治療：調(diào) Q和點陣激光： 可供選擇的波長： 1064、694、1450、1540、1550、1927nm等，建議 2 4周1次， 治療 6 10次。臨床實踐表明，大光斑低能量或點陣模式的調(diào) Q1064nmYAG激光效果相對較好，不過連續(xù)治療次數(shù)不宜超過 15 次