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1、第十一講凝血與抗凝血平衡紊亂凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)2 內(nèi)凝系統(tǒng) 外凝系統(tǒng) a 、a等 a 選擇通路 傳統(tǒng)通路 a a PL Ca2 Ca2 凝血酶原 凝血酶 a Ca2 纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)定的纖維蛋白一、凝血、抗凝和纖溶 膠原TF組織因子 PK激肽釋放酶原 K激肽釋放酶 HK高分子激肽原 PL膜磷脂 K PKHKCa2凝血酶原激活物 a a PLCa2TF a Ca2a3機體的凝血功能作用:TF入血形成TF-Ca2+-,激活為a, 啟動外凝系統(tǒng),啟動凝血瀑布反應。一、凝血、抗凝和纖溶 組織因子 tissue factor TF本質(zhì):263個氨基酸構成的跨膜蛋白來源:分布全身各組織細

2、胞,尤以肺、腦、 胎盤及前列腺組織中含量最豐富。4血小板GPIIb/IIIa激活,纖維蛋白原搭橋, 血小板聚集 一、凝血、抗凝和纖溶血小板(platelet)在凝血(cruor)中的作用血小板膜糖蛋白GPIb/IX-vWF-膠原,粘附血管血小板激活:血小板偽足收縮加固血栓血小板負電荷外漏濃縮、局限凝血因子,產(chǎn)生 凝血酶。 血小板骨架蛋白再構筑,血小板扁平、伸展聚集5機體的抗凝anticoagulation功能 細胞抗凝:單核巨噬細胞系統(tǒng)對凝血物質(zhì)的 吞噬、清除作用 血漿中的抗凝物質(zhì) 組織因子途徑抑制物(TFPI ) 抗凝血酶 ( AT- ) antithrombin 肝素一、凝血、抗凝和纖溶

3、體液抗凝:6 組織因子途徑抑制物(TFPI)1)化學本質(zhì):276個氨基酸構成的糖蛋白2)產(chǎn)生部位: 主要有血管內(nèi)皮細胞合成,巨噬細胞 和某些惡性腫瘤細胞也可合成 。 3)存在形式:游離型、結合型4)作用:游離型TFPI,抑制a、a7 Fa-TF中a再與復合物中 TFPI的K1區(qū) 的絲氨酸殘基結合成Fa- TFPI- Fa-TF 四合體,使a-TF失活。 TFPI的K2區(qū)的精氨酸殘基與Fa結合成 Fa- TFPI復合物,抑制Fa的活性;8 抗凝血酶( AT- )化學本質(zhì):糖蛋白分子量:60000產(chǎn)生部位: 主要由肝臟和血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生作用:絲氨酸蛋白酶抑制劑9一、凝血和抗凝和纖溶 凝血活 蛋白C

4、性降低 蛋白S 活化蛋白C 滅活 a a 血栓調(diào)節(jié)蛋白 凝血酶TM凝血酶原蛋白C(PC)系統(tǒng)內(nèi)皮細胞表面蛋白C、蛋白S及血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用(APC)10一、凝血、抗凝和纖溶 纖維蛋白(原) 纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物 (FDP) 纖溶系統(tǒng) fibrin dissolve system 纖溶酶原 纖溶酶 纖溶酶抑制物 (+) (PAI) (+)()外源性激活途徑 內(nèi)源性激活途徑tPA uPAK、 Fa 、Fa、凝血酶11血管內(nèi)皮細胞在凝血、抗凝和纖溶中的 作用12纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)13 是指由于某些致病因子的作用,凝血因子和血小板被激活,大量促凝物質(zhì)入血,使凝血酶增加,在微循環(huán)中形成廣泛微血栓

5、,從而導致的以凝血功能失常為基本特征的病理過程。Disseminated or diffuse intravascular coagulation二、概念concept14phase繼發(fā)性纖溶亢進期高凝期消耗性低凝期凝血酶增多微血栓形成,無出血凝血因子、血小板消耗,纖溶系統(tǒng)激活,出血纖溶酶增多FDP形成,明顯出血15三、原因和機理 組織因子釋放,啟動凝血系統(tǒng) 原因 組織損傷:嚴重創(chuàng)傷、大手術;產(chǎn)科意外等 組織因子(tissue factor,TF)大量釋放, TF-Ca2+-a形成啟動外凝系統(tǒng) 產(chǎn)生的凝血酶反饋激活F、F、F、F 等擴大凝血反應 惡性腫瘤、病變器官組織的大量壞死機制16三、原因

6、和機理 血管內(nèi)皮細胞損傷,凝血、抗凝調(diào)控失調(diào) 原因 內(nèi)皮細胞的抗凝作用降低 內(nèi)皮細胞損傷膠原暴露,PK-F-HK-F 形成,激活激肽和補體系統(tǒng)促進DIC發(fā)生 內(nèi)皮細胞可釋放大量TF啟動外凝系統(tǒng) 機制 缺氧、酸中毒、抗原-抗體復合物、 嚴重感染、內(nèi)毒素等17 機制: RBC內(nèi)ADP釋放血小板激活 RBC膜磷脂濃縮、局限凝血因子 白細胞破壞或激活 原因:白血病放、化療和感染 機制: WBC破壞釋放組織因子 WBC激活表達組織因子三、原因和機理 血小板激活 血細胞的大量破壞,血小板被激活 紅細胞破壞 原因:異型輸血、瘧疾等18三、原因和機理 促凝物質(zhì)進入血液 急性壞死性胰腺炎胰蛋白酶釋放胰蛋白酶凝血

7、酶原 凝血酶斑喹蛇毒含兩種促凝成份 蛇毒鋸鱗喹蛇毒激活加強的活性凝血酶原 凝血酶19誘 因單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損血液高凝狀態(tài)肝功能嚴重障礙微循環(huán)障礙纖溶抑制劑不適當應用四、誘發(fā)因素20四、誘 發(fā) 因 素 單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損 原 因: 功能抑制 如內(nèi)毒素、毒性物質(zhì)的抑制作用 功能被 “ 封閉 ” 大量吞噬壞死組織、細菌等21全身性施瓦茨蔓反應 GSR(General Shwartzman Reaction)四、誘 發(fā) 因 素動 物二氧化釷小劑量內(nèi)毒素24小時小劑量內(nèi)毒素小劑量內(nèi)毒素DIC22四、誘 發(fā) 因 素全身性施瓦茨蔓反應 GSR(General Shwartzman Reactio

8、n)家兔二氧化釷第一次注射小劑量內(nèi)毒素家兔萎靡食欲不振第二次注射小劑量內(nèi)毒素家兔血壓休克 微血栓形成(DIC)誘發(fā)DIC(封閉)(于第一次注射24h后)23四、誘 發(fā) 因 素 肝合成抗凝物質(zhì)功能降低 肝滅活凝血物質(zhì)功能降低 肝功能障礙的病因激活凝血因子 肝細胞壞死釋放大量組織因子 肝功能嚴重障礙24四、誘 發(fā) 因 素 血液高凝狀態(tài) 抗磷脂綜合征 酸中毒 妊娠25 妊娠三周開始孕婦血液中血小板 及凝血因子、 、等逐漸增多。 同時AT-、t-PA、u-PA 胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物血液漸趨高凝狀態(tài),故產(chǎn)科意外時,易發(fā)生DIC。 妊娠26損傷血管內(nèi)皮細胞使凝血因子的酶活性升高肝素的抗凝活性降低血

9、小板的聚集性加強 酸中毒27 四、誘 發(fā) 因 素 血清中高滴度抗磷脂抗體: .損傷血小板和血管內(nèi)皮細胞膜,使負電 荷膜磷脂暴露促進凝血酶原激活物形成。 .抑制蛋白C的活化或抑制活化蛋白C的活性。 .使蛋白S減少。 抗磷脂綜合征 APS (antiphospholipid syndrome)28四、誘 發(fā) 因 素 微循環(huán)淤滯: 紅細胞聚集;血小板粘附、聚 集、酸中毒損傷血管內(nèi)皮細胞。 微循環(huán)血流減少: 清除凝血及纖溶產(chǎn)物能力 降低,促進DIC發(fā)生。 巨大血管瘤: 血流緩慢,出現(xiàn)渦流,內(nèi)皮細 胞損傷。 微循環(huán)障礙 纖溶抑制劑的不適當應用29五、機能代謝變化 常為DIC患者的最初表現(xiàn) 有多部位出血的

10、傾向 出血程度不一 用原發(fā)病難以解釋 出血 hemorrhage 特 點30五、機能代謝變化 .激活機理 因子激活,激肽釋放酶(K)增多, 激活纖溶酶原 變性、壞死組織時釋放纖溶酶原 激活物 缺血、缺氧使血管內(nèi)皮細胞合成、 釋放纖溶酶原激活物 發(fā)生機理 凝血物質(zhì)大量消耗 纖溶系統(tǒng)激活31 水解纖維蛋白原 水解凝血因子、 、凝血酶、a等 .纖溶酶的作用 水解纖維蛋白32五、機能代謝變化 FDP的形成 (FDP/FgDP)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物 fibrin/fibrinogen degradation products33 經(jīng)纖溶酶作用產(chǎn)生:X 、Y 、D 、E 各種二聚體片段、多聚體片段 .F

11、DP的形成過程 纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)bg) 經(jīng)纖溶酶作用產(chǎn)生:X、Y、D、E 纖維蛋白(fibrin,F(xiàn)bn)34 抗凝血酶作用: Y、E片段的作用 .FDP的作用 抑制纖維蛋白單體聚合: X、Y、D片段的作用 抑制血小板作用 大多數(shù)碎片有此作用35 魚精蛋白副凝試驗(“3P” 試驗) (plasma protamin paracoagulation test ) . FDP片段的檢查魚精蛋白 魚精蛋白- FDPX復合物形成 Fbn游離 纖維蛋白單體 自我聚合 在血中凝固 DIC患者 FDP - X- Fbn復合物形成 溶解于血漿 36 D-二聚體檢查 D-dimer DD 在

12、原發(fā)性纖溶時,纖溶酶分解纖維 蛋白原,不產(chǎn)生D-二聚體在繼發(fā)性纖溶時,纖維蛋白增多, 產(chǎn)生D-二聚體. FDP片段的檢查37五、機能代謝變化 機理:全身微血管內(nèi)微血栓形成,導致 器官缺血性功能障礙 器官功能障礙 dysfunction of organ 表現(xiàn): 與累及臟器有關 腎上腺皮質(zhì)出血 華-佛綜合征(Waterhouse syndrome) 垂體出血壞死 席-漢綜合征(Sheehan syndrome) 38五、機能代謝變化 微血管舒張,通透性增高: 凝血、纖溶、激肽、補體系統(tǒng)激活, 組胺、 激肽增多及FDP的作用 休克 shock 血容量減少:廣泛出血 心輸出量減少: 回心血量減少 受

13、累心肌損傷,收縮力降低39五、機能代謝變化 微血管病性溶血性貧血 (microangiopathic hemolytic anemia) 特征: 裂體細胞 schistocyte (紅細胞碎片) 機理: (1)RBC粘著、滯留或掛在纖維蛋白細絲 網(wǎng)孔上,由于血流沖擊,RBC扭曲、變形、破裂。4041(2)血栓阻塞血流,RBC通過毛細血管 內(nèi)皮細胞間隙被“擠壓”出血管外,(3)引起DIC的因素使紅細胞脆性增加 機理RBC扭曲、變形、破裂。42 由于微血管病變,纖維蛋白絲在微血管腔內(nèi)形成細網(wǎng),紅細胞流過網(wǎng)孔時,被網(wǎng)絲粘著、切割、擠壓,引起碎裂,外周血中可出現(xiàn)各種裂體細胞,而裂體細胞脆性高,易發(fā)生溶血性貧血。 微血管病性

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