西安某醫(yī)院評審標準

1、西安某醫(yī)院評審標準考核指標一類指標否決指標 共6條，必須全部達標二類指標準入指標 共17條，其中12條帶*者必須達標， 二甲15條 二乙14條三類指標綜合考評指標 含三大類綜合考評指標總計1000分，二甲總分須900分以上，且臨床科室、護理管理、醫(yī)技科室技術水平各工程得分率必須分別到達應得分值的90%，二乙總分須750分以上。2一類指標否決指標依法執(zhí)業(yè) 有違反?醫(yī)療機構管理條例?、?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、 ?護士條例?、 ?醫(yī)師定期考核管理方法?、?處方管理方法?等法律法規(guī)的現(xiàn)象。行風建設 患者綜合滿意度未到達85% 職工綜合滿意度未到達85% 醫(yī)療平安 評審前一年有定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故

2、、重大院內感染事件。 3一類指標否決指標重大事件 評審前一年發(fā)生：因管理原因導致火災、爆炸、群體上訪兩次以上及重大刑事案件；或中央媒體曝光及省通報的重大事件。兩室達標 手術室、供給室未達標或驗收不合格 院務公開 實行院務公開，成立相關組織、制定院務公開方案、實行定期公布院內重大決策及事項。4二類指標準入指標 評審工程醫(yī)院核定床位數(shù)* 二甲：開放床位數(shù)200張 二乙：開放床位數(shù)150張 床位使用率85% 床位建筑面積比1：60平方米 主要?？拼参粩?shù)* 二甲：內科、外科床位相加醫(yī)院總床數(shù)的60% 二乙：內科、外科床位相加醫(yī)院總床數(shù)的70% 出院患者平均住院床日* 二甲：平均住院床日12天 二乙：平

3、均住院床日10天 5評審工程完成指令性任務* 完成各級衛(wèi)生行政部門指令性任務，完成率達100% 門急診工作量* 日平均門急診量： 二甲300人次 二乙200人次 技術準入管理* 新開展的三級醫(yī)院診療工程須報省衛(wèi)生廳審批 新開展的二級醫(yī)院診療工程須報市衛(wèi)生局審批6評審工程主要科室衛(wèi)生技術人員職稱配備* 具體要求詳見評審標準衛(wèi)生技術人員配備比例* 衛(wèi)技人員床位比為 1：1以上 病區(qū)護理人員床位比 0.4：1以上 傳染病報告* 實施傳染病網(wǎng)絡直報 甲類傳染病0漏報 乙類傳染病漏報率1% 7評審工程醫(yī)療平安* 按照?醫(yī)療事故處理條例?規(guī)定，報告醫(yī)療事故爭議。對評審期內發(fā)生負有主要責任或完全責任的二級醫(yī)

4、療事故和負有次要或輕微責任的一級醫(yī)療事故，結案率95%職能科室建設* 獨立設置的必備職能科室：設醫(yī)務科、護理部、控感科辦、質控科辦、輸血科血庫等，并配備專職人員手術類別* 乙類以上手術比例： 城市二甲30%， 縣二甲 25% 二乙 20% 8評審工程 醫(yī)療收費 收費工程標準實行公示 住院患者實行一日清單制，并提供查詢系統(tǒng)效勞 物價部門通報批評或群眾舉報經(jīng)核實3次以上信息管理 按照省衛(wèi)生廳要求實行信息化管理藥械管理 藥品收入占業(yè)務總收入之比48% 參加全省統(tǒng)一招標藥品80% 無假冒偽劣藥品器械使用 9評審工程進修與技術指導 二甲 4個一級以上醫(yī)院含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 二乙2個一級以上醫(yī)院含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 對

5、下級醫(yī)院進行技術指導科研立項與成果 評審周期內科研立項: 二甲：市以上1項或縣區(qū)級3項 二乙：縣區(qū)級以上1項 科研成果： 二甲：市級科技獎項1項或縣區(qū)級科技獎項2項 二乙：縣區(qū)級科技獎項1項 注：主持人為本單位,立項或成果一項達標即可10【評審要點釋意】檢查科室衛(wèi)生技術人員職稱配備的方法 1、人事部門檔案及執(zhí)業(yè)地點為被查醫(yī)院的所有受聘人員合同資料包括正式職工及延聘、返聘、招聘人員 2、因本區(qū)域內有婦產(chǎn)、兒童專科醫(yī)院，而被查醫(yī)院無分科者，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，可不納入考核 3、功能檢查科包括心電圖室、腦電圖室、超聲室、胃鏡室 4、二級醫(yī)院設五官科含耳鼻喉、口腔科、眼科， 按照一個科室考核技術職稱，

6、二甲應到達3C，二乙應到達2C 5、16個工程中3、4項必須達標，其余局部允許有3項不達標，但是必須到達下一級職稱 6、影像科包括放射、CT 11三類指標綜合考評指標 一、醫(yī)院效勞與管理400分醫(yī)院效勞90分、醫(yī)院管理270分 、病人權 益40分二、醫(yī)療質量與平安445分 質量管理組織體系30分、質量管理與改進110分、新技術準入管理20分、單病種質量管理10分、主要專業(yè)或部門質量管理275分 三、技術水平與效益155分醫(yī)療技術水平60分、重點?？?5分、護理技術水平20分、醫(yī)技技術水平20分、績效指標30分12【評審工程】醫(yī)院效勞與管理一醫(yī)院效勞90分堅持“以患者為中心效勞理念，表達便民為民

7、思想15分醫(yī)療效勞流成合理，效勞高效、便捷、舒適、溫馨15分醫(yī)療費用比例結構合理，收費工程公開15分提供與醫(yī)院功能、任務相適應的醫(yī)療效勞45分 1醫(yī)療技術綜合能力能滿足當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生需求 2參加并承擔當?shù)蒯t(yī)療急救工作 3開展與醫(yī)院功能、任務相適應的教學、科研工作 4開展對下級醫(yī)療機構的業(yè)務技術指導 5開展預防、保健和健康教育 13評審要點釋義便民措施：門診設有候診椅、導診咨詢含急診、飲水供給、輪椅、擔架、健康教育宣傳欄、公用 、就診引導標志含醫(yī)保、新農(nóng)合引導標志。有醫(yī)院突發(fā)性災害事故應急方案，其包括：A、應急隊伍的組成；B、有應急設備、藥品，完好率100%；C、有應急通訊；D、有接納成批傷病員的

8、預案；14醫(yī)療技術綜合能力能滿足當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生需求1臨床科室設置齊全，實行二級分科，重點是內、外、婦、兒分開，有單獨的感染性疾病科、麻醉科等2雙向轉診、具體制度、實施措施324小時效勞內、外、婦、兒、影像、檢驗15【評審工程】醫(yī)院效勞與管理二醫(yī)院管理270分 依法執(zhí)業(yè)20分 組織管理10分 人力資源管理10分 醫(yī)療和護理管理30分 教學、科研管理20分 管理與投入 重點學科 醫(yī)學繼續(xù)教育 臨床研究 信息管理1516 財務管理35分 1財務管理2醫(yī)療效勞價格管理評審工程 3審計管理4醫(yī)療保險管理工作 5資產(chǎn)管理、采購管理、庫存管理 6醫(yī)院本錢核算設備管理與后勤保障30分 1設備管理2后勤保障設備管

9、理與平安25分 1建筑管理2危險物品及要害部門管理評審工程 3平安有效的消防系統(tǒng)4醫(yī)院供電系統(tǒng) 5污水與廢棄物處理17災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理151發(fā)生院內災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急對策及預案評 審 項 目2發(fā)生區(qū)域性災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的應急對策及預案醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)院文化建設45 加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫徹?醫(yī)務人員醫(yī)德標準及實施方法?，建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，堅決抵抗和查處衛(wèi)生行業(yè)不良之風，弘揚正氣，獎罰清楚醫(yī)院環(huán)境10分18【評審要點釋義】 依法執(zhí)業(yè)重點要求：1按規(guī)定換發(fā)、校驗?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證?；2在審批許可的執(zhí)業(yè)范圍內開展診療活動；3各類人員具備?醫(yī)療機構管理條例?、

10、?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?護士條例?規(guī)定的準入資格；4各類藥品、器械、材料符合?藥品管理法?及相關規(guī)定；5認真貫徹?醫(yī)療事故處理條例?及其配套文件，妥善處理醫(yī)療事故；6嚴格執(zhí)行“重大事故過失和醫(yī)療事故報告制度；7按照?獻血法?和?醫(yī)療機構臨床用血管理方法?，保證臨床用血平安；8嚴格執(zhí)行國有資產(chǎn)管理有關規(guī)定，定期審計、評估。19【評審要點釋義】 醫(yī)療和護理管理的要求要點：1業(yè)務副院長、醫(yī)務科、護理部、質控科、院辦負責人近3年有管理和法律知識學習培訓經(jīng)歷；2制定有符合實際的醫(yī)療事故預防和處理預案，醫(yī)務科、質控辦、護理部、控感辦處理重大醫(yī)療過失中有登記報告并對其總結分析評價；3醫(yī)療質量管理部門建立適宜的質量

11、評估體系，包括質控組織、質控方案、質控教育以及對醫(yī)、護、技工作監(jiān)督、檢查、處理和評價意見。4必備的醫(yī)療質量管理組織，有工作方案、管理制度和活動記錄；5認真執(zhí)行?醫(yī)師外出會診管理方法?，對醫(yī)師外出會診或請上級醫(yī)院會診實行統(tǒng)一管理，有管理制度和登記記錄。 20【評審工程】醫(yī)院效勞與管理 (三)患者權益40分保障醫(yī)患雙方權益，醫(yī)院維護與尊重患者權益，提供患者或家屬可及的診療信息，手術、麻醉、有創(chuàng)操作、特殊診療、輸血和使用血制品以及患者參與臨床研究等必須完成知情同意簽字手續(xù)20分合理控制費用，醫(yī)院的各項診療，活動應以病情的實際需要為依據(jù)，努力控制效勞人群的根本醫(yī)療費用的適度增長20分21【評審要點釋義

12、】 保障患者的權利重點要求： 著重加強：手術知情同意書、麻醉知情同意書、有創(chuàng)操作知情同意書、特殊診療知情同意書、輸血和使用血制品知情同意書和患者參與臨床研究、調查和臨床試驗知情同意書的書面文件簽字手續(xù)22【評審工程】醫(yī)療質量與平安管理 一建立健全全院、科兩級質量管理與改進組織體系30分二質量管理與改進110分 質量控制方案15分 質量管理與改進的相關制度45分15項核心制度 認真貫徹執(zhí)行?診療常規(guī)?、?技術操作標準?等規(guī) 范化要求20分 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關鍵過程管理30分 疑難危重病人管理、圍手術期管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反響監(jiān)測、有創(chuàng)診療操作管理 23【評審工程】醫(yī)療質量與平安

13、管理 三新技術、新業(yè)務準入管理20分四單病種質量管理10分 五主要專業(yè)部門的質量管理(275分) 1、門診、急診管理30分 24【評審要點釋義】急診管理突出了急救醫(yī)學的管理特點急診管理實際要求更高 觀察床設置不少于核定床位3% 兒童急診與成人急診分設或者專設 急診醫(yī)務人員資質、技能要求 人員相對固定 急診醫(yī)師培訓要求繼續(xù)教育培訓 急診流程時限規(guī)定 急診會診醫(yī)師10分鐘到位，急診救護車5分鐘出車； 急重患者搶救應有主治醫(yī)師以上指導或主持； 搶救成功率80%； 急診留觀患者不得超過48小時。25【評審工程】醫(yī)療質量與平安管理五 2、內科系統(tǒng)30分 1診斷與鑒別診斷 2檢查工程的適宜性及平安性 3治

14、療方案的合理性與平安性 4處理急、危重癥的應急反映能力 3、外科系統(tǒng)30分 外科患者手術適應癥以及圍手術期處理麻醉管理 4、重癥監(jiān)護病房含監(jiān)護室10分 重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量與平安管理方案 實際運作情況以及院內外合作協(xié)調狀況 26【評審工程】醫(yī)療質量與平安管理五 5、康復治療5分 6、臨床病理5分 7、護理質量30分 護理組織管理 護理人力資源配置 完善疾病護理常規(guī)和護理技術操作標準,并認真落實 實施整體護理 完善護理質量管理方案，強化護理質量控制 人員培訓、繼續(xù)教育、臨床教學方案并落實 27【評審工程】醫(yī)療質量與平安管理五 8、臨床檢驗20分 嚴格按照各項技術操作規(guī)程和制度 滿足臨床專業(yè)需求，

15、能提供24小時效勞 科室人力資料配備 儀器和試劑管理 室間質量評價活動 室內質控工作 檢驗報告單管理28【評審工程】醫(yī)療質量與平安管理五 9、醫(yī)學影像20分 人力資源配備 滿足臨床診療需求，提供24小時急診效勞 操作規(guī)程及質量評價 健康防護與定期檢測 影像資料質量 10、藥事管理20分 藥事質量 藥劑工作：藥品管理、調劑、臨床制劑、藥庫、臨床藥學、科研與教學29【評審工程】醫(yī)療質量與平安管理 11、醫(yī)院感染管理55分 ?醫(yī)院感染管理方法?貫徹落實組織健全、職責明確 醫(yī)院感染管理培訓 醫(yī)院感染監(jiān)測重點部門、重點部位 抗生素合理使用 重點部門、重點部位感染、控制 手衛(wèi)生 消毒產(chǎn)品及一次性用品產(chǎn)品管

16、理 傳染病、醫(yī)務人員職業(yè)防護及醫(yī)療廢物管理 醫(yī)院清潔、消毒、隔離30【評審工程】醫(yī)療質量與平安管理五 12、病案質量與管理20分 病案質量管理的組織領導、制度、設施落實情況 病歷質量 出院24小時歸檔率100% 病案的科學化管理及效勞功能31【評審要點釋義】醫(yī)療質量與平安管理有效防范、控制醫(yī)療風險的措施與?醫(yī)院管理評價指南?保持一致制度內容的適宜性全方位檢查核心制度的執(zhí)行情況加強醫(yī)院感染管理和控制內科病人應著重治療的平安性和合理性32手術分級管理及手術準入的干預管理 建立手術科室手術分級及手術準入管理制度 相關管理制度和文件 具體的管理實證 制定二線醫(yī)師對急診手術管理規(guī)定強調圍手術期管理 術前

17、準備 手術適應證 術式、麻醉與輸血選擇的適宜性 預防性抗菌藥物的應用33【評審工程】技術水平與效率一醫(yī)療技術水平60分二重點?？?5分三護理技術水平20分四醫(yī)技技術水平20分五重點考核指標30分34表：二級綜合醫(yī)院評審臨床科室技術標準1 醫(yī)院等級 評審科別臨床專業(yè)類別技術項目數(shù) 二級 甲等（178項）內科（55項）心血管內科9呼吸內科7內分泌科9消化內科6腎內科6血液內科5神經(jīng)內科5傳染科8外科（50項）普外11骨科3 神經(jīng)外科6泌尿外科11胸心外科11燒傷整形2麻醉科635表：二級綜合醫(yī)院評審臨床科室技術標準2 醫(yī)院等級 評審科別臨床專業(yè)類別技術項目數(shù)二級甲等婦科7產(chǎn)科6兒科12眼科9耳鼻喉科7口腔科11皮膚科7康復醫(yī)學4急診科14小計17836【要求】 準備近三年的技術工程資料 列出技術工程清單 準備有關技術工程的病歷 37重點考核質量指標1入院診斷與出院診斷符合率95%2手術前后診斷率符合率95%3臨床與病理診斷符合率60%4急診危重患者搶救成功率80%5病房危重患者搶救成功率84%6無菌手術切口甲級愈合率97%7住院產(chǎn)婦死亡率0.02%8活產(chǎn)新生兒死亡率0.5% (9) 麻醉死亡率0.02%10甲級病例率90%11門