慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)ppt課件

1、深化認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目的 -2021版指南解讀2從電影說起2021年末，一部關(guān)于京劇巨匠梅蘭芳的電影熾熱上映電影中的孟小冬，作為梅蘭芳身邊的重要人物，引起大家的關(guān)注那么現(xiàn)實(shí)中孟小冬的最終歸宿又如何？現(xiàn)實(shí)生活中的梅蘭芳和孟小冬電影海報(bào)3 杜月笙1888年1951年) ，近代上海青幫著名人物。 孟小冬1907年1977年 ，著名京劇扮演藝術(shù)家，曾與京劇巨匠梅蘭芳的一段愛情為世人贊賞。在1949年她隨杜月笙逃往香港，并與其結(jié)婚。4杜月笙和孟小冬患有肺病，兩人的先后病逝都與慢阻肺即COPD有關(guān)。5主要內(nèi)容什么是COPD？COPD 急性加重如何治療？ COPD急性加重如何預(yù)防？7COPDChro

2、nic Obstructive Pulmonary Disease慢性阻塞性肺疾病8COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文縮寫它是一種常見的肺病患病者由于肺部損傷，而出現(xiàn)呼吸氣流受限患者表現(xiàn)為咳嗽、多痰和呼吸困難等病癥。病癥普通在50-70歲時(shí)才出現(xiàn)，但能夠在之前曾經(jīng)患病COPD通常與慢性支氣管炎、肺氣腫關(guān)系親密COPD概略慢阻肺定義慢阻肺COPD是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是繼續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)展性開展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反響的添加有關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑

3、后，F(xiàn)EV1/FVC70%闡明存在繼續(xù)氣流受限。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2021.P2GOLD初次將急性加重寫入COPD的定義10慢阻肺和哮喘、慢支、肺氣腫COPD與哮喘都是慢性氣道炎癥性疾病，但發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和對治療的反響性都有區(qū)別。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是不同于COPD的一個(gè)關(guān)鍵特征。COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者正常支氣管支氣管哮喘慢性支氣管炎肺氣腫慢性支氣管炎、

4、肺氣腫和COPD親密相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查發(fā)現(xiàn)繼續(xù)氣流受限，那么以為是COPD。11COPD患者支氣管的改動(dòng)正常人的支氣管支氣管收縮COPD患者的支氣管變粗變窄由于黏膜增厚和分泌物增多COPD的支氣管收縮氣道變窄，氣流受限12無病癥表現(xiàn)咳嗽，多痰氣短，呼吸困難爬樓梯或登山等活動(dòng)會(huì)加重呼吸困難加重甚至不能本人穿衣或洗澡倦怠，留意力不集中，心臟負(fù)荷加重心臟增大，關(guān)節(jié)和腿部水腫伴發(fā)心臟病血液中的氧氣減少，二氧化碳增多心臟負(fù)荷繼續(xù)加重心臟病的風(fēng)險(xiǎn)添加不受注重，病情加重病情進(jìn)一步加重及早發(fā)現(xiàn) 及時(shí)治療 樹立自信心 積極應(yīng)對 慢阻肺病人會(huì)有什么表現(xiàn)？慢阻肺臨床表現(xiàn)1病癥：(1)呼吸困難

5、： 標(biāo)志性病癥，焦慮不安和膂力喪失的主要緣由，早期于勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒?dòng)甚至休憩時(shí)也感氣短?；颊叱Ｃ璁嫐舛獭獯秃粑M(fèi)力。 (2)慢性咳嗽：首發(fā)病癥。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽病癥。(3)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(4)喘息和胸悶： 不是特異性病癥。部分患者，特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性病癥：COPD 伴有全身性病癥體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能妨礙、

6、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)咳血痰或咯血。COPD病癥起病慢，病程長慢性咳嗽咳痰呼吸困難喘息和胸悶晚期患者有體重下降，食欲減退2病史特征：(1)吸煙史：長期大量吸煙史。(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史：COPD 家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬冰冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺源性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。20吸煙者的肺正常人的肺3.COPD體征視觸叩聽*體征：早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征：(1)視診及觸診：胸廓形狀異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上

7、角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參與呼吸，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。 (2) 叩診： 肺過度充氣使心濁音界減少，肺肝界降低， 肺叩診呈過度清音。(3) 聽診： 兩肺呼吸音可減低，呼氣相延伸，安靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音； 心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較明晰響亮。COPD實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1.肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判別FEV1/FVC：評價(jià)氣流受限目的FEV1占估計(jì)值%：評價(jià)嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC70%，表示繼續(xù)氣流受限其它還

8、有RV、TLC和RV/TLC2胸部X線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病 (如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。早期胸片：無明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改動(dòng)；主要 X 線征：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)展右下肺動(dòng)脈增寬等。肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度添加，心影狹長 3胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。HRCT對區(qū)分小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和

9、數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可估計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。旁間隔氣腫全小葉肺氣腫4脈搏氧飽和度SpO2和血?dú)鈾z查： 慢阻肺穩(wěn)定期FEVl40估計(jì)值時(shí)，或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)檢測SpO2。假設(shè)SpO292%,應(yīng)查血?dú)夥治?。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷規(guī)范： 靜息形狀海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)60mmHg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)50mmHg。5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞增多癥：低氧血癥PaO255mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積55可診斷。并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培育：常見為肺炎鏈

10、球菌、流感嗜血桿菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。COPD的診斷高危要素接觸史臨床病癥體征實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能檢查診斷慢阻肺的金規(guī)范 繼續(xù)存在氣流受限是COPD的診斷的必備條件，即吸入舒張劑后FEV1/FVC70%除外其他疾病COPD的診斷病癥咳嗽咳痰呼吸困難喘息或胸悶危險(xiǎn)要素暴露吸煙職業(yè)性灰塵室內(nèi)/室外空氣污染肺功能測試COPD 的漏診和誤診Stang P et al. Chest 2000;117:354S56-85 % COPD患者被漏診和誤診COPD鑒別診斷COPD與支氣管哮喘 支氣管哮喘哮喘不是COPD，雖然二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同 哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同

11、于COPD的關(guān)鍵特征COPD炎癥特點(diǎn)及與哮喘的區(qū)別特征性炎癥細(xì)胞哮喘CD4+ T細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞穩(wěn)定期COPDCD8+ T細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞急性加重COPD CD4+ T細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞炎癥介質(zhì)IL-4IL-5IL-13RANTESTNF-IL-8彈性蛋白酶RANTESIL-6IL-8GOLD2006。COPD與其他疾病鑒別肺炎支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核彌漫性泛細(xì)支氣管炎支氣管肺癌其他緣由的呼吸氣腔擴(kuò)展 如：代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、先天性肺氣腫。AECOPD versus CAPAECOPD 不是 CAPCAPAECOPD考慮發(fā)病前是健康人發(fā)病前是病人基

12、線特征全是感染不全是感染感染標(biāo)準(zhǔn)可完全康復(fù)有后遺癥痊愈標(biāo)準(zhǔn)有診斷試驗(yàn)無診斷試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)無合并用藥合并用藥藥物控制無復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力添加 缺氧和CO2潴留使血管痙攣 血容量和粘度使血流阻力添加 肺動(dòng)脈阻力添加，肺動(dòng)脈壓力添加右心負(fù)荷添加，右室肥厚右室衰竭 慢阻肺的評價(jià)-指南新增診斷 COPD 時(shí)首先應(yīng)進(jìn)展臨床評價(jià)，包括臨床病癥、急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況，綜合評價(jià)目的：確定疾病的嚴(yán)重程度，指點(diǎn)治療一、病癥評價(jià)采用COPD患者自我評價(jià)測試COPD Assessment Test,CAT改良版

13、英國醫(yī)學(xué)研討委員會(huì)呼吸困難量表( Modified Medical Research Council Scale,mMRC)進(jìn)展病癥評價(jià)。CAT有8項(xiàng)問卷，0-40分mMRC主要評價(jià)呼吸困難程度，并可預(yù)測未來死亡風(fēng)險(xiǎn)，0-4級(jí)。 合并癥一種新的生活質(zhì)量評分問卷 CAT1. CATCOPD Assessment Test由 SGRQ的開創(chuàng)人Jones PW教授在2021 年研發(fā)完成。2. 由患者本人完成的測試問卷。主要用于對安康情況進(jìn)展簡便和可靠評價(jià)。涵蓋病癥、活動(dòng)才干、睡眠、心思及社會(huì)影響等方面。3.8個(gè)問題，總分為0-40之間。0-10分11-20分21-30分31-40分輕微影響中等影響嚴(yán)

14、重影響非常嚴(yán)重影響 目前建議患者每36個(gè)月進(jìn)展一次評價(jià)CAT1-4題從不咳嗽總咳嗽不斷沒痰總有痰不胸悶總胸悶爬小坡、上一層樓梯不氣短爬小坡、上一層樓梯很氣短3333CAT 5-8題做家務(wù)事不受限做家務(wù)事很受限雖有肺病，我敢單獨(dú)分開家有肺病，我不敢單獨(dú)分開家睡眠很好由于肺病，睡眠很差充溢活力疲憊無力332323屬于“嚴(yán)重影響改良版英國MRC呼吸困難指數(shù)mMRC二、肺功能評價(jià)肺功能分級(jí) 氣流受限程度FEV1占預(yù)計(jì)值% I級(jí) 輕度FEV1 80%預(yù)計(jì)值 II級(jí) 中度50% FEV1 79%預(yù)計(jì)值 III級(jí) 重度30% FEV1 49%預(yù)計(jì)值 IV級(jí) 極重度FEV1 30% 預(yù)計(jì)值氣流受限嚴(yán)重程度的肺

15、功能分級(jí)注：為吸入支氣管舒張劑后FEV1 值三、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)上一年發(fā)生2次急性加重史者或上一年因急性加重住院1次預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大COPD個(gè)體化治療根底：綜合評價(jià)Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2021，P50患者分類：A: 較少病癥，低風(fēng)險(xiǎn)B: 較多病癥，低風(fēng)險(xiǎn)C: 較少病癥，高風(fēng)險(xiǎn)D: 較多病癥，高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)氣流受限GOLD分級(jí)CDAB1234風(fēng)險(xiǎn)急性加重史mMRC 0-1CAT 10m

16、MRC 2CAT 10病癥mMRC 或 CAT 評分102 穩(wěn)定期咳嗽，咳痰，氣短等病癥穩(wěn)定或病癥細(xì)微急性加重期(AECOPD)出現(xiàn)超越日常情況的繼續(xù)惡化，并需改動(dòng)根底COPD的常規(guī)用藥者通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)COPD的分期COPD穩(wěn)定期治療目的：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2021.P32減輕病癥改善運(yùn)動(dòng)才

17、干改善安康形狀預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕病癥降低風(fēng)險(xiǎn) 慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的管理認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重-COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機(jī)制COPD急性加重診斷、鑒別診斷COPD急性加重的危害急性加重導(dǎo)致: 生活質(zhì)量 下降 病癥惡化 肺功能 減退加速 死亡率升高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 加重Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2021 急性加重對6分鐘步行間隔的影響月61224

18、基線急性加重急性加重者非急性加重者Cote CG,et al. Chest 2007;131;696-704 6分鐘步行間隔(m)發(fā)生急性加重的患者更能夠出現(xiàn)抑郁焦慮在過去的7天中，他平均會(huì)出現(xiàn)幾次這樣的念頭：擔(dān)憂感冒或呼吸變得越來越困難？ 患者 幾乎從未有過 寥寥數(shù)次 有幾次 很多次 非常多次 幾乎時(shí)時(shí)都有Abstract, ERS 2021他會(huì)由于呼吸方面的問題而感到抑郁心情低落？ 幾乎從未有過 寥寥數(shù)次 有幾次 很多次 非常多次 幾乎時(shí)時(shí)都有患者前1年無急性加重前1年有急性加重心肌梗死每100例患者/年 急性加重 每年需處方抗生素和激素的急性加重次數(shù)急性加重頻率與心肌梗死來自THIN G

19、P 數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)Donaldson GC, et al. Chest 2021;:1091-1097.Donaldson et al Chest 2021TORCH: 急性加重率和 FEV1 下降速率一切治療組 對吸煙形狀、性別、 基線FEV1、 地域、 BMI 、既往急性加重、治療、時(shí)間、時(shí)間-治療和協(xié)變量-時(shí)間進(jìn)展校正。FEV1的下降速率毫升/年Celli BR, et al. AJRCCM. 2021; 178: 332-338.n=1735n=1862n=1306每年急性加重的次數(shù)65% 更快37%更快0急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴(yán)重，均會(huì)添加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)1.00.

20、20.00102030405060時(shí)間 月AP0.0002BP=0.069CP3次的患者 1.00.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P0.0001(2)NSNSP=0.005P4次/年或近期近3個(gè)月內(nèi)抗菌藥物運(yùn)用史。病情嚴(yán)重FEV110 mg/d。 Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Summary. Clin Microbiol Infect 2021, 17 (S

21、uppl. 6): 124感染性AECOPD抗菌藥物初始引薦方案 A.無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)要素：思索急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退?，耐受性，價(jià)錢及順應(yīng)性。首選：復(fù)方阿莫西林克拉維酸，次選：左氧氟沙星和莫西沙星，第1代、2代頭孢菌素類B.具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)要素，如能口服，那么選擇環(huán)丙沙星，如需靜脈運(yùn)用，選擇：環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。此外：可加用氨基糖苷類藥物。C.選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度。如臨床情況穩(wěn)定，靜脈運(yùn)用抗菌藥物 3 日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。4.AECOPD抗流感病毒治療的問題 2021年歐洲呼吸學(xué)會(huì)ERS發(fā)布的

22、下呼吸道感染處置指南特別指出：*AECOPD 通常不引薦閱歷性抗病毒治療。*流感流行季節(jié)，疑心流感的患者；及流感流行季節(jié)時(shí)，流感高?；颊撸绯霈F(xiàn)典型流感病癥發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染病癥，且起病 2 天以內(nèi)，可思索抗病毒治療。 Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Summary. Clin Microbiol Infect 2021, 17 (Suppl. 6): 124臨床病癥顯著惡化重癥 COPD出現(xiàn)

23、新的臨床病癥紫紺、周圍水腫最初治療急性加重的措施失敗存在嚴(yán)重的合并癥心力衰竭、新出現(xiàn)的心律失常反復(fù)出現(xiàn)的急性加重年邁家庭治療不充分AECOPD 住院治療的指征Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2021.P41呼吸支持氧療：急性加重的重要治療，根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持患者氧飽和度8892%。無創(chuàng)通氣：可改善呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率和呼吸困難程度，縮短住院時(shí)間，減少死亡和插管。其他治療：維持液體平衡，特別留

24、意利尿劑的運(yùn)用、抗凝、治療合并癥、改善營養(yǎng)情況、積極戒煙。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2021.P43改善呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率，減輕呼吸困難，減輕合并癥和減少住院天數(shù)。 (Evidence A)降低死亡率和減少氣管插管 (Evidence A)“總之，大多數(shù)情況下，臨床上可以試用無創(chuàng)通氣，有益無害。無創(chuàng)通氣Global strategy for the diagnosis, management

25、, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2021.P43無創(chuàng)通氣的順應(yīng)證至少符合以下一個(gè)條件：呼吸性酸中毒(動(dòng)脈血 pH7.35 和/或PaCO2 45 mmHg；嚴(yán)重呼吸困難合并臨床病癥，提示呼吸肌疲勞；呼吸功添加；例如運(yùn)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；或者肋間隙凹陷。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 202

26、1.P43降低呼吸頻率和改善PaO2, PaCO2和 pH降低死亡率，減少治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，但是需求氣管插管和延伸住院治療。本錢較高。有創(chuàng)通氣Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2021.有創(chuàng)通氣指征 不能耐受NIV或NIV治療失敗或不適宜NIV呼吸或心臟暫停呼吸暫停伴有認(rèn)識(shí)喪失精神形狀受損，嚴(yán)重的精神妨礙需求鎮(zhèn)靜劑控制大量吸入長期不能排出呼吸道的分泌物心率 50/min 伴有認(rèn)識(shí)喪失嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對

27、液體療法和血管活性藥物無反響；嚴(yán)重的室性心律失常；要挾生命的低氧血癥，不能耐受NIV;Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2021.P43AECOPD的預(yù)防戒煙，流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗掌握現(xiàn)代吸入療法和技術(shù)長期運(yùn)用長效支氣管擴(kuò)張劑治療，合并或者不合并吸入糖皮質(zhì)激素治療。預(yù)防AECOPD (1)Global strategy for the diagnosis, management, and prevent

28、ion of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2021.P40COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預(yù)防2炎癥反響為COPD的發(fā)病機(jī)制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的根底上發(fā)生的急性炎癥加重。COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改動(dòng)越明顯，導(dǎo)致病癥加重，診斷為急性加重。只需控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才干有效預(yù)防急性加重。SI Rennard, et al. Proc Am Thorac Soc2007;4;583Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564LABA有效預(yù)防急性加重Sin

29、DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2312LABA預(yù)防COPD急性加重作用臨床實(shí)驗(yàn)的meta分析ICS有效預(yù)防急性加重Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2312ICS預(yù)防COPD急性加重作用臨床實(shí)驗(yàn)的meta分析來源患者數(shù)藥物研究時(shí)間急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加RR(85%CI)Bouteau, 199879布地奈德6個(gè)月0.47（0.09-2.52）Weir, 199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge 2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro, 1998279氟替卡松6

30、個(gè)月0.67（0.49-0.90）Van der valk, 2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）總計(jì)17410.76（0.72-0.80）SAL預(yù)防急性加重的緣由Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 現(xiàn)有臨床證據(jù)支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，這種作用能夠源于： 腎上腺能受體激動(dòng)劑抑制血漿滲出和中性粒細(xì)胞遷移減少粘附分子表達(dá)然而，更能夠的作用途徑是與ICS協(xié)同作用于氣道炎癥細(xì)胞。既然單用支氣管擴(kuò)張劑和單用吸入激素均能預(yù)防急性加重

31、，那么兩者結(jié)合治療能夠比單用其中一種藥物有更好預(yù)防急性加重的作用。ICS/LABA: 雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用 舒利迭 50/500g撫慰劑 (%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-+p=0.007肥大細(xì)胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-+p=0.05580400301050607020201030有利于SALM/FP的變化有利于撫慰劑的變化患者的FEV1 為估計(jì)值的40-80%支氣管活檢標(biāo)本中炎癥標(biāo)志物Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-743.沙美特羅氟替卡松治療3年，顯著減少中重度急性加重TORCH研討Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-789 *與撫慰劑相比，P 0.001; 與沙美特羅相比，P = 0.002; 與丙酸氟替卡松相比，P = 0.024急性加重平均次數(shù)/年1.130.97*0.93*0.85*減少25%00.811.2撫慰劑沙美特羅氟替卡松舒利迭急性加重定義：病癥惡化需求抗生素、全身性糖皮質(zhì)激素、住院或這些療法結(jié)合治療。布地奈德/