腎外傷診療指南

1、腎外傷【概述】腎臟外傷的最常見原因是鈍器傷，如交通事故、跌落、運(yùn)動性外 傷。槍彈和刺傷可引起貫通性腎臟外傷?！九R床表現(xiàn)】病癥和體征:根據(jù)受傷史、病癥表現(xiàn)及尿液檢查，即可對腎損傷 作出初步診斷。血尿?yàn)樵\斷腎損傷的重要依據(jù)之一，對不能自行排尿 的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿進(jìn)行檢查。KUB、IVU可了解骨折、腎實(shí)質(zhì)破裂及腎 周圍血腫情況。B超可初步了解腎實(shí)質(zhì)的傷情。CT為無創(chuàng)性檢查，可 精確了解腎實(shí)質(zhì)損傷及血、尿外滲情況，并能及時發(fā)現(xiàn)合并傷。腎損 傷出現(xiàn)典型腹膜刺激病癥或移動性濁音時，應(yīng)警惕合并腹內(nèi)臟器損傷 的可能。腹腔穿刺有一定診斷價值。(1)血尿:重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷那么表現(xiàn)為顯微鏡下血 尿，假設(shè)

2、輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時可無血尿。(2)休克:嚴(yán)重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休 克和出血性休克，甚至危及生命。(3)疼痛及腹部包塊:疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包 膜張力增加引起;有時還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛。當(dāng)腎周圍 血腫和尿外滲形成時，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。(4)于血、尿外滲后引起腎周感染所致。(5)傷口流血:刀傷或穿透傷累及腎臟時，傷口可流出大量鮮血。出 血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)?！驹\斷要點(diǎn)】.有上腹部或腰部火器傷、戳刺傷、直接暴力或由高處跌落時臀 部或足跟著地間接暴力外傷史。.傷側(cè)腰部或上腹部疼痛。.有肉眼或鏡下

3、血尿。重者可伴有出血性休克。.傷側(cè)腎區(qū)有壓痛及叩擊痛，腹壁肌緊張。上腹部深部可觸及腫 塊，檢查時應(yīng)注意此腫塊有否繼續(xù)增大。.檢查時注意有無合并腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時行腹腔穿刺。. X線平片顯示脊柱彎向傷側(cè)，腎影增大，腰大肌影模糊。大劑 量靜脈腎盂造影多見有造影劑外溢。傷勢輕微者，可顯影正常。.大劑量造影劑靜脈腎盂造影不顯影的病例，可結(jié)合臨床情況行 腎動脈造影以確診或除外腎血管傷。. B型超聲檢查:對腎創(chuàng)傷診斷有幫助。. CT掃描檢查:能精確地估計腎實(shí)質(zhì)傷情，能顯示尿外滲、腎周 圍血腫及血管損傷，并能了解周圍臟器情況。.非十分必要不做逆行腎盂造影檢查。【治療原那么】非手術(shù)治療多數(shù)可以通過非手術(shù)治

4、療而保存腎臟，約74%獲得成功，腎臟損傷患 者經(jīng)過積極的保守治療和密切的臨床觀察，其中大局部患者病情可以 漸趨平穩(wěn)，血尿停止，腫塊縮小，并發(fā)癥少，一般無重大后遺癥，有 效的保守治療，不僅可降低腎臟切除率，而且能有效地減少并發(fā)癥。非手術(shù)治療包括緊急處理和一般治療，緊急處理包括迅速的輸 血，輸液，復(fù)蘇。對嚴(yán)重腎損傷患者，即使血壓在正常范圍，亦應(yīng)采 取防止休克的治療，并密切觀察血壓、脈搏等生命體征變化及腹部腫 塊大小，血尿顏色等變化，對伴有休克的患者應(yīng)在休克被糾正并處于 穩(wěn)定情況之后，盡快進(jìn)行必要的檢查，以確定腎臟損傷的程度和范圍, 便于選擇下一步的治療方案。(1)絕對臥床休息。臥床休息的時間，因腎

5、臟損傷的程度而異, 腎臟裂傷應(yīng)臥床休息46周,23個月不宜參加體力勞動和競技運(yùn)動。(2)止血、鎮(zhèn)靜:應(yīng)立即給予有效的止血藥物，以減少繼續(xù)出血 的可能，由于腎損傷出血引起腎周血腫、腎纖維膜及腎周筋膜受牽拉 而出現(xiàn)腰部脹痛或出血進(jìn)入集合系統(tǒng)，血凝塊引起輸尿管梗阻，出現(xiàn) 腎絞痛。故腎損傷患者多有明顯的疼痛表現(xiàn)，而疼痛又會引起患者煩 躁、不安、活動，進(jìn)而加重腎臟出血。因此，應(yīng)給予必要的鎮(zhèn)靜處理。(3)感染的防治及補(bǔ)液:應(yīng)給予廣譜抗生素，預(yù)防感染，防止血 腫感染形成膿腫，并注意補(bǔ)入足夠的能量、血容量，維持水、電解質(zhì) 平衡，及時補(bǔ)充機(jī)體在非常態(tài)下的代謝需要。(4)保持兩便通暢，嚴(yán)重腎損傷患者應(yīng)立即給予保存

6、導(dǎo)尿，一 方面有利于觀察尿液顏色變化，另一方面能防止患者排尿時加重腎臟 損傷。必要時給予緩瀉劑幫助患者通便。防止用力排便，增加腹壓， 引起繼發(fā)性出血可能。(5)非手術(shù)治療的考前須知:密切注意生命體征變化，在腎損 傷的非手術(shù)治療過程中，特別是第1周，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、 呼吸等生命體征。絕對臥床休息，對于防止再出血至關(guān)重要。觀 察尿液顏色變化，如果尿液逐漸轉(zhuǎn)清，局部病癥逐漸改善，提示出血 停止，假設(shè)尿液突然轉(zhuǎn)清，而出現(xiàn)腹部疼痛加重?？赡苁茄龎K堵塞輸 尿管所致。而不能盲目認(rèn)為出血停止。觀察局部包塊大小，對于可 觸及腫塊的患者，入院時及時給予標(biāo)記腫塊范圍，并觀察其大小的變 化。手術(shù)適應(yīng)證腎損

7、傷的大局部患者可以通過保守治療而獲治愈，但局部腎損傷 患者應(yīng)及時給予手術(shù)治療，否那么會引起更嚴(yán)重的后果。對于保守治療 的患者，在非手術(shù)治療過程中，應(yīng)密切觀察病情的變化，做必要的手 術(shù)治療準(zhǔn)備。在以下情況下應(yīng)手術(shù)治療：（1）開放性腎損傷或貫通腎損傷患者應(yīng)急診手術(shù)，術(shù)中不僅需要修補(bǔ)損傷的腎臟，還應(yīng)注意其他臟器的損傷情況以及有無異物的存 在等；（2）合并有胸、腹腔臟器損傷者；（3）嚴(yán)重休克經(jīng)大量輸血補(bǔ)液仍不能矯正或血壓回升的短期內(nèi) 又下降，提示有大出血可能者；（4）非手術(shù)治療過程中，腎區(qū)腫塊不斷增大，肉眼血尿持續(xù)不 減，患者血紅蛋白逐漸下降，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者；（5）靜脈尿路造影或CT增強(qiáng)掃描顯示造影

8、劑明顯外滲等；（7）經(jīng)較長時期的非手術(shù)治療，仍反復(fù)出現(xiàn)血尿或合并感染或 繼發(fā)性高血壓等。手術(shù)治療腎部引流：腎損傷的病人早期手術(shù)?？傻竭_(dá)完全修復(fù)的目的， 引流只是作為整個手術(shù)的一局部。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發(fā) 感染、病情危重又不了解對側(cè)腎臟情況時，那么只能單作引流術(shù)。如發(fā) 現(xiàn)腹膜破裂，應(yīng)吸盡腹腔內(nèi)的血液和尿液，然后修補(bǔ)腹膜裂口，在腹 膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、 大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負(fù)壓球引流，效果最正確。術(shù) 后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml,連續(xù)3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴(yán)重而患者處于危險狀態(tài)時，應(yīng)用填塞法止血（大的出血 點(diǎn)加以結(jié)

9、扎）；等待患者情況好轉(zhuǎn)時，再行腎切除術(shù)。腎修補(bǔ)術(shù)或局部腎切除術(shù):腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集 合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切 割。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。如無明顯感染，一般不必留置內(nèi)支 架或造瘦。創(chuàng)面應(yīng)徹底引流。腎切除術(shù):應(yīng)盡一切力量保存?zhèn)I。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡易, 既能解除出血原因和感染來源，亦可防止再度手術(shù)和晚期殘疾的后 患。在病情危重需行腎切除時必須證實(shí)對側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。 至少應(yīng)翻開腹膜，查清對側(cè)腎臟情況。腎切除適應(yīng)于無法控制的大 出血;廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時的貫通傷;無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重 損傷;傷腎原有病理改變且無法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大 結(jié)石和腎積水。腎錯構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常為多 發(fā)并可能侵犯雙腎，故應(yīng)盡量爭取作局部腎切除。腎血管修復(fù)手術(shù):腎動脈是終末分支，結(jié)扎其任一支動脈即可 致相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通，只要保存其一條較 粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過精索靜脈（或卵巢靜 脈）和腎上腺靜脈等分支回流。故可在這些分支的近腔靜脈端結(jié)扎腎 靜脈主干而不影響腎血液循環(huán)。因此，在腎靜脈損傷時左腎有較多的 挽救機(jī)會。對沖傷引起的腎動脈血栓形成一旦經(jīng)動脈造影證實(shí)即應(yīng)手 術(shù)取栓。腎動脈栓塞療法:通過選擇