泌尿外科藥物不良事件分析

1、泌尿外科 2021.07.30藥物不良事件一：漏發(fā)口服藥事件經(jīng)過(guò)A原因分析B整改措施C目錄Content時(shí)間事件經(jīng)過(guò)補(bǔ)充資料正確執(zhí)行錯(cuò)誤問(wèn)題06.0411：30病人因“左側(cè)腰部疼痛1周”以“左腎絞痛”于06.04，11:30入院，入院后予完善檢查，擬行體外沖擊波碎石治療。15:30開(kāi)具醫(yī)囑：鹽酸坦索羅辛膠囊02.mg，qn（囑托），并在臨時(shí)醫(yī)囑領(lǐng)用一盒藥物。辦公室護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后在發(fā)藥本上登記；打印當(dāng)日?qǐng)?zhí)行單交責(zé)任護(hù)士執(zhí)行；次日?qǐng)?zhí)行單備用。執(zhí)行單未找到是否打印？正確保存？17：30下班前藥物未回，責(zé)任護(hù)士與辦公室溝通：送回后發(fā)送給病人，便將執(zhí)行單放到回收藍(lán)內(nèi)。將治療單交與夜班執(zhí)行未確認(rèn)發(fā)藥便收治

2、療單17:35藥物送回，加強(qiáng)老師核對(duì)簽收后放在治療室，忘記發(fā)放給病人。一、事件經(jīng)過(guò)時(shí)間事件經(jīng)過(guò)補(bǔ)充資料正確執(zhí)行錯(cuò)誤問(wèn)題06.0509:00責(zé)任組老師發(fā)放口服藥，沒(méi)有該患者執(zhí)行單16:00下午輔辦老師清理藥物發(fā)放時(shí)，病人外出，便在登記本上做好標(biāo)識(shí)，并在藥盒外包裝貼好床號(hào)、姓名，認(rèn)為次日輔辦老師會(huì)發(fā)放。電話告知病人或與責(zé)任護(hù)士溝通未與病人和責(zé)任護(hù)士溝通06.0609:00責(zé)任組老師發(fā)放口服藥時(shí)，病人外出，見(jiàn)是之前的囑托醫(yī)囑，認(rèn)為病人是持續(xù)服用的，所以未打電話給病人確認(rèn)，便簽字收回執(zhí)行單。病人不在病房應(yīng)電話告知未確認(rèn)的情況下簽字10:00病人到護(hù)士站詢問(wèn)當(dāng)天醫(yī)生是否開(kāi)有藥物，接待的護(hù)士只查看了當(dāng)天醫(yī)

3、囑，回復(fù)沒(méi)有，而沒(méi)有查看病人之前是否開(kāi)了藥物醫(yī)囑。查看患者有效醫(yī)囑核查方法不當(dāng)時(shí)間事件經(jīng)過(guò)補(bǔ)充資料正確執(zhí)行錯(cuò)誤問(wèn)題06.06-6.11日責(zé)任組老師均未對(duì)囑托執(zhí)行進(jìn)行核查確認(rèn)病人是否服藥，便簽字收回執(zhí)行單。 輔辦老師也未仔細(xì)查對(duì)口服藥登記本上未發(fā)放的藥物，對(duì)于貼有病人信息的藥物，因?yàn)闆](méi)有開(kāi)具的時(shí)間，不知道是什么時(shí)候開(kāi)的，以為已通知病人會(huì)來(lái)領(lǐng)取。我科有較多長(zhǎng)期服用藥物的患者會(huì)等到出院時(shí)才一起領(lǐng)；此病人除每日到醫(yī)院注射黃體酮外均回家休息每日清理口服藥所有囑托藥應(yīng)嚴(yán)格做到打電話詢問(wèn)。1.患者外出時(shí)未溝通確認(rèn)。2.登記標(biāo)識(shí)不全。06.1115:00辦公室老師清理藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)此藥，與登記本核對(duì)未簽字，詢問(wèn)病

4、人并未服用。立即發(fā)放藥物給患者，并報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)行調(diào)查上報(bào)06.2208:00患者碎石治療效果欠佳，于06.19行輸尿管鏡碎石術(shù)后康復(fù)出院未發(fā)的藥物標(biāo)識(shí)發(fā)藥登記本未發(fā)出的藥物 口服藥漏發(fā)的原因 人制度 流程 培訓(xùn)不良工作習(xí)慣獎(jiǎng)懲力度不夠責(zé)任心不強(qiáng)省掉部分查對(duì)環(huán)節(jié)交接班制度醫(yī)護(hù)溝通制度培訓(xùn)不到位重要性認(rèn)識(shí)不足無(wú)安全意識(shí)監(jiān)督力度不夠思想不重視交接班不全面口服藥發(fā)放流程不完善違反科室規(guī)定職責(zé)不夠明確及完善責(zé)任組長(zhǎng)監(jiān)管不到位口服藥管理制度不健全二、原因分析三、整改措施問(wèn)題改進(jìn)措施流程制度問(wèn)題1.全科討論，梳理環(huán)節(jié)流程，找出問(wèn)題所在，共同制定可行性措施。2.修訂科室安全用藥管理制度：明確口服藥登記

5、、發(fā)放、交接各環(huán)節(jié)規(guī)范。人員問(wèn)題1.加強(qiáng)培訓(xùn)：制度、流程、工作規(guī)范。2.加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。改善后登記本改善前登記本泌尿外科 2021.07.30藥物不良事件二：漏執(zhí)行 生長(zhǎng)抑素事件經(jīng)過(guò)A原因分析B整改措施C目錄Content時(shí)間事件經(jīng)過(guò)補(bǔ)充資料正確執(zhí)行錯(cuò)誤問(wèn)題06.05人因“血尿”于2021年5月18日入院，入院后診斷為左側(cè)輸尿管中段浸潤(rùn)性尿路上皮癌。于6月2日行腹腔鏡下左腎根治性切除+輸尿管切除+膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)無(wú)尿，于6月3日行右側(cè)輸尿管鏡檢查+支架置入術(shù)。10：50醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑：NS48ml+生長(zhǎng)抑素3mg微量泵持續(xù)泵入，4ml/h首劑后，6ml/h持續(xù)泵入。6月5日下夜班護(hù)士交班病

6、人自解血大便，曾行腸鏡息肉切除史,經(jīng)消化科會(huì)診后，考慮為腸鏡術(shù)后脫痂出血11：15責(zé)任護(hù)士于11：15遵醫(yī)囑執(zhí)行，執(zhí)行單上顯示內(nèi)容為：“微量泵持續(xù)，4ml/h首劑后，6ml/h泵入，今日1次已領(lǐng)藥”，因字跡不是很清楚，模糊看到今日1次，因此簽字執(zhí)行后便將執(zhí)行單放入了回收籃內(nèi)。應(yīng)該將執(zhí)行單放于治療臺(tái)夜班繼續(xù)使用。將長(zhǎng)期執(zhí)行單放回了回收籃里。一、事件經(jīng)過(guò)時(shí)間事件經(jīng)過(guò)補(bǔ)充資料正確執(zhí)行錯(cuò)誤問(wèn)題17：00白班護(hù)士床旁口頭交班:生長(zhǎng)抑素泵完就停，上夜護(hù)士反復(fù)詢問(wèn)是否泵完該組余液就停，是把輸液泵一起取回去嗎？白班老師回答是的。詢問(wèn)患者未解血便第一劑使用后臨時(shí)開(kāi)具醫(yī)囑，繼續(xù)使用交接錯(cuò)誤醫(yī)囑查對(duì)不到位有疑問(wèn)未查

7、證醫(yī)囑20：35生長(zhǎng)抑素泵完，加強(qiáng)班老師將注射泵取回06.0601：00交班時(shí)，因已停止使用，泵也取回，所以上夜也并未提生長(zhǎng)抑素的事，下夜雖前日中班配藥時(shí)，知曉是長(zhǎng)期醫(yī)囑，但也沒(méi)有想起詢問(wèn)。病人當(dāng)晚未再解血便08：00白班護(hù)士再次接下夜護(hù)士的班，因前日上同組了解病情，所以詢問(wèn)是否需要使用生長(zhǎng)抑素，下夜護(hù)士回答，上夜已取回，不需要。中班按長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單，配置藥物，再次泵入使用。一、事件經(jīng)過(guò)時(shí)間事件經(jīng)過(guò)補(bǔ)充資料正確執(zhí)行錯(cuò)誤問(wèn)題06.06：17：00上夜接班時(shí)，看見(jiàn)在泵生長(zhǎng)抑素，并且剛好泵完，便詢問(wèn)是否還要泵，白班交班不了，馬上取，再次詢問(wèn)白班老師，是問(wèn)了醫(yī)生不泵了嗎？回答不用了。詢問(wèn)病人白天未解血

8、便，以為是病人病情好轉(zhuǎn)，不需要再泵。查對(duì)不到位。生長(zhǎng)易素是臨時(shí)領(lǐng)的藥。（漏交接）20:50家屬到護(hù)士站交急診大便常規(guī)，并詢問(wèn)是否可以進(jìn)食，值班護(hù)士看見(jiàn)是鮮血便，經(jīng)詢問(wèn)得知病人于18:00后解了兩次血便，立即報(bào)告醫(yī)生，并詢問(wèn)是否還要泵生長(zhǎng)抑素。醫(yī)生回答：是持續(xù)泵入的。這時(shí)才發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤。立即報(bào)告值班醫(yī)生后開(kāi)具醫(yī)囑進(jìn)行藥物的泵入，并群里強(qiáng)調(diào)、上報(bào)。前一日夜班和當(dāng)天上夜都漏執(zhí)行了原本該持續(xù)泵入的生長(zhǎng)抑素06.13患者經(jīng)持續(xù)泵入該藥48小時(shí)后仍有出血，06.07在腸鏡下止血治療，06.11行膀胱灌注化療后好轉(zhuǎn)出院。06.05執(zhí)行單06.06執(zhí)行單06.05醫(yī)囑查對(duì)更換打印機(jī)后執(zhí)行單 生長(zhǎng)抑素漏用

9、人制度流程設(shè)備 環(huán)境 培訓(xùn)不重視患者的主訴缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)知識(shí)缺乏查對(duì)制度不準(zhǔn)確交接班制度特殊藥物雙查雙簽培訓(xùn)不到位重要性認(rèn)識(shí)不足特殊藥物培訓(xùn)不足多?？浦R(shí)打印機(jī)性能差治療單顯示內(nèi)容模糊主觀慣性思維自主學(xué)習(xí)能力不夠治療單收集管理不規(guī)范靜脈藥物泵入流程二、原因分析藥物使用制度培訓(xùn)內(nèi)容或制度不全三、整改措施問(wèn)題改進(jìn)措施環(huán)境設(shè)備1.更換打印機(jī)2.與計(jì)算機(jī)中心溝通改進(jìn)治療單打印內(nèi)容。流程制度問(wèn)題1.微量泵注入藥物應(yīng)打印條碼張貼在注射器上，標(biāo)明病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、速度，同時(shí)須執(zhí)行雙人核對(duì)并簽字。2.遇到特殊藥、新藥，科室不常用藥物時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)查證相關(guān)知識(shí)，報(bào)告藥品管理小組負(fù)責(zé)人，

10、在全科進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握其用法、途徑等相關(guān)知識(shí)。辦公室護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行單上做好明顯標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)囑查對(duì)：由一人落實(shí)核對(duì)改為各責(zé)任護(hù)士自行查對(duì)。人員問(wèn)題1.加強(qiáng)培訓(xùn)：制度、流程、工作規(guī)范。2.加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。3.杜絕慣性思維，規(guī)范交接班。（SBAR交班，整理病情資料，明確重點(diǎn)） 醫(yī)生開(kāi)立正確醫(yī)囑辦公室護(hù)士正確確認(rèn)醫(yī)囑，打印執(zhí)行單和條碼 （特殊藥、新藥）做明顯標(biāo)識(shí)二人核查執(zhí)行單與條碼上信息（姓名、床號(hào)、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、速度等）并簽字 生成藥品，通知藥房擺藥臨時(shí)泵入藥物，執(zhí)行單放入回收?qǐng)?zhí)行單籃由愛(ài)瑪克工人配送接收藥物，并簽名持續(xù)泵入藥物，執(zhí)行單放一治療室配藥臺(tái)上，并在SBAR交班本做好交班核查無(wú)誤配制

11、藥物簽名加強(qiáng)巡視，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲漏及患者有無(wú)不良反應(yīng)泌外科靜脈藥物泵入管理流程責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)查證相關(guān)知識(shí)，報(bào)告藥品管理小組負(fù)責(zé)人，在全科進(jìn)行學(xué)習(xí).泌尿外科 2021.07.30藥物不良事件三：身份識(shí)別錯(cuò)誤事件經(jīng)過(guò)A原因分析B整改措施C目錄Content時(shí)間事件經(jīng)過(guò)補(bǔ)充資料正確執(zhí)行錯(cuò)誤問(wèn)題06.1608：00患者因“尿道外口狹窄，伴尿道外口脹痛三周”以“尿道口狹窄”收入院06:1820:00遵醫(yī)囑為25床進(jìn)行靜脈輸液治療（NS100ml+替卡西林3.2g/2支1.6g），詢問(wèn)患者姓名，患者回答正確。病房通道，治療車上核對(duì)治療單，輸液瓶，腕帶在病人床前核對(duì)查對(duì)制度未落實(shí)到位20:01打開(kāi)輸液袋，

12、插入輸液瓶?jī)?nèi)，到25床前進(jìn)行輸液，準(zhǔn)備用物為患者進(jìn)行穿刺穿刺前核對(duì)輸液瓶拿錯(cuò)操作中未再次核對(duì)20:03為患者穿刺成功，張貼愈膚膜。臨床的24床患者到達(dá)病房詢問(wèn)是否輸液，便到治療車查看，發(fā)現(xiàn)25床液體還放在治療車上，遂查看25床液體發(fā)現(xiàn)掛的是24床的，立即關(guān)閉輸液器。一、事件經(jīng)過(guò)時(shí)間事件經(jīng)過(guò)補(bǔ)充資料正確執(zhí)行錯(cuò)誤問(wèn)題20:05為25床換上正確的液體輸入兩個(gè)患者均輸入替卡西林3.2g，25床位是3.2g1支，24床是1.6g2支。20:07經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)后重新為24床配置3.2g（2支1.6g）替卡西林輸入。向兩位患者道歉，觀察有無(wú)不適癥狀25床輸入幾滴1.6g替卡西林，無(wú)不良反應(yīng)，后治愈出院一、事件經(jīng)過(guò) 人制度 流程 培訓(xùn)不良工作習(xí)慣獎(jiǎng)懲力度不夠責(zé)任心不強(qiáng)省掉部分查對(duì)環(huán)節(jié)三查八對(duì)制度雙人核查制度培訓(xùn)不到位重要性認(rèn)識(shí)不足培訓(xùn)方法及效果不佳做事不夠細(xì)心操作中未查對(duì)治療單、液體、腕帶三者一致性查對(duì)違反操作規(guī)范未嚴(yán)格落實(shí)三查八對(duì)治療車查對(duì)替代操作前身份識(shí)別培訓(xùn)考核制度不全二、原因分析 藥物事件之身份識(shí)別錯(cuò)誤操作規(guī)范不熟悉無(wú)定期培訓(xùn)考核制度雙人查對(duì)三、整改措施問(wèn)題改進(jìn)措施流程制度問(wèn)題1.規(guī)范查對(duì)方法，治療車上的查對(duì)不同于病人床旁操作前查對(duì)；2.操作中的查對(duì)不能省略；3. 治療單，