咳嗽的中醫(yī)診斷與治療方法分析

1、咳嗽的中醫(yī)診斷與治療方法分析第一部分 概述及基本診療原則一、概念 咳嗽是由六淫外邪侵襲肺絡(luò)，或臟腑功能失調(diào)，或情志內(nèi)傷，擾及肺臟，肺氣不利，失于宣降而成，臨床以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。 按病因，可分為外感和內(nèi)傷兩類。二、證候特征 咳嗽、咯痰是本證的主要癥狀。由于病因的不同和機(jī)體反應(yīng)性的不同，則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。 外感引起的咳嗽大多伴有發(fā)熱、頭痛、惡寒等，起病較急，病程較短；內(nèi)傷所致咳嗽，一般無(wú)外感癥狀，起病慢，病程長(zhǎng)，常伴有臟腑功能失調(diào)。 舉例 1、風(fēng)寒犯肺，早期咽癢作咳而咳嗽聲重，氣急，咯痰清稀呈泡沫狀，或鼻塞清涕，苔薄白，脈浮緊； 2、風(fēng)熱犯肺，常見(jiàn)咳嗽痰黃而稠，氣粗，或咽痛，口渴，或流

2、黃涕，苔薄黃，脈浮數(shù)； 3、燥邪傷肺，則干咳無(wú)痰或少痰，鼻咽干燥，舌紅干少津，脈數(shù)； 4、痰濕蘊(yùn)肺，則咳聲重濁，胸悶氣憋，痰多色白粘稠，舌苔白膩，脈濡滑； 5、痰熱郁肺，則咯痰黃稠，胸悶氣促，舌苔黃膩，脈滑數(shù)； 6、肝火犯肺，則氣逆咳嗽，咳引脅痛，苔黃少津； 7、肺陰虧耗，則干咳無(wú)痰，或見(jiàn)咯血，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 返回三、病因病機(jī) 咳嗽的病因不外乎外邪侵襲和臟腑功能失調(diào)兩種情況。 （一）外邪襲肺 外感六淫，從口鼻或皮毛而入，使肺氣被束，肺失肅降。外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中尤以風(fēng)邪挾寒者居多。 （二）內(nèi)邪干肺 臟腑功能失調(diào)，影響及肺，肺氣上逆而作咳。若久病咳嗽，又可影響他

3、臟，如肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，甚則病延及腎，由咳而喘。 外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽還可相互影響為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽頻作，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；肺臟有病，衛(wèi)外不固，易受外邪引發(fā)或加重，特別在氣候變化時(shí)尤為明顯。由此可知，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但兩者又可互為因果，常常邪實(shí)與正虛并見(jiàn)。 四、辨證要點(diǎn) 1、辨外感內(nèi)傷 外感咳嗽，多新發(fā)病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴見(jiàn)它臟見(jiàn)證。 2、辨證候虛實(shí) 外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，均屬實(shí)。內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、寒痰、肝火多為邪實(shí)正虛。津液虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實(shí)。五、治療

4、原則 外感咳嗽當(dāng)以祛邪宣肺為主，肺氣宣通，其咳自止。臨床若忽視祛邪宣肺，因勢(shì)利導(dǎo)，消除致咳因素，圖用止咳斂澀之劑，則不僅收效不大，甚則留邪礙肺，延長(zhǎng)病程，最終由外感咳嗽而轉(zhuǎn)為內(nèi)傷慢性咳嗽。 內(nèi)傷咳嗽，當(dāng)辨其虛實(shí)標(biāo)本，注意治虛勿忘實(shí)，祛邪當(dāng)顧虛。內(nèi)傷咳嗽每易感受外邪使發(fā)作加重，治療應(yīng)當(dāng)權(quán)衡標(biāo)本的主次緩急，或先后分治，或標(biāo)本兼顧。內(nèi)傷咳嗽在緩解期間，應(yīng)恪守“緩則治其本”的原則，擬補(bǔ)虛固本法以圖根治。第二部分 案例分析一、表寒里熱證（一）案例 某男，40歲，一周前，暴感風(fēng)寒，左臂驟然作痛，咳嗽劇烈，夜不能寢，經(jīng)服藥及針灸治療，未見(jiàn)顯效，昨晚忽又咯血，大便4日未下，體溫38.8，舌苔黃，脈浮緊。（二）

5、辨證立法 脈象浮緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒，寒性凝滯，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通，故左臂作痛。肺主皮毛，風(fēng)寒客肺，肺氣不利，失于宣降，癥見(jiàn)咳嗽。內(nèi)熱熾盛，灼傷津液，則大便干結(jié)，舌苔黃；火熱動(dòng)血，遂致咯血。因寒熱并重，故擬解表清里的五清五解之法。（三）病機(jī)分析、遣方用藥 素蓄內(nèi)熱，暴感風(fēng)寒，腠理緊閉，不得透越，遂發(fā)高熱?；馃崞妊律┭?。里熱熾盛，苔黃便干。脈象浮緊，咳則臂痛，是為風(fēng)寒未解。故以清解并舉之法治之。肺合皮毛，外邪襲表，肺失宣降，遂有咳嗽，入夜尤甚，治宜解表清熱，利肺止咳。方選麻黃湯加減治療。 炙麻黃 3克 苦杏仁 10克川桂枝 5克 赤白芍 各6克 炙紫苑 10克 炙蘇子 30克炙白前 6克

6、 炙前胡 10克小薊炭 10克 大薊炭 6克酒黃芩 10克 白茅根 15克姜黃 10克 炙甘草 3克（四）方解 炙麻黃味辛性溫，中空而浮，長(zhǎng)于升散，宣通肺氣，止咳定喘；苦杏仁味苦性溫，色白入肺，降氣止咳。麻黃以宣肺定喘為主，杏仁以降氣止咳為要。二藥伍用，一宣一降，宣降合法，肺氣通調(diào)，止咳平喘益彰。且麻黃散寒解表，宣透表邪，以祛除致病因素。 赤白芍參合，清熱退燒，養(yǎng)陰斂陰，散瘀止痛，若營(yíng)衛(wèi)不和，氣血不調(diào)，經(jīng)絡(luò)不暢，肢體疼痛時(shí)與桂枝配伍，蓋桂枝色赤體輕，有升無(wú)降，解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使解外寒、清內(nèi)熱之力益彰。桂枝兼有助陽(yáng)化氣，散寒通絡(luò)之功，片姜黃行氣通絡(luò)止痛，與桂枝配伍，以解肢體疼痛。 紫苑潤(rùn)肺下

7、氣，化痰止咳；蘇子清利上下，降氣平喘，化痰止咳。紫苑以潤(rùn)肺為主，蘇子以降氣為要，二藥伍用，一潤(rùn)一降，潤(rùn)降合法，化痰止咳，下氣平喘，利氣寬胸，以助麻黃杏仁止咳平喘之功。 白前清肺降氣，祛痰止咳；前胡宣散風(fēng)熱，降氣消痰。肺主氣，外合皮毛。若外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或痰濁蘊(yùn)肺，均可引起肺的清肅功能失調(diào)，以致胸悶氣逆、咳嗽痰多等癥。故以白前清肅肺氣，降氣化痰；用前胡宣散風(fēng)熱，降氣消痰。白前重在降氣，前胡偏于宣肺。二藥伍用，一宣一降，肺之宣降功能恢復(fù)正常，故痰可去，咳可寧。 大薊味甘性涼，涼血止血，消散癰腫，炒炭入藥能縮短出血時(shí)間，并有消炎利尿的作用。小薊味甘性涼，涼血止血，消散癰腫，利尿。本草拾遺：“小薊破宿血

8、，止新血?！倍幊刺?，協(xié)力為用，意即清熱解毒止血之效。黃芩清解里熱，白茅根涼血止血，共奏清泄里熱，涼血止血之功。二、風(fēng)寒襲肺證（一）案例 某女，32歲，因天氣寒冷，晨起外出，旋發(fā)寒熱，繼而咽癢欲咳，夜間咳重，無(wú)痰，頭痛欲裂，全身骨節(jié)酸楚疼痛，舌苔薄白，脈浮緊。（二）辨證立法 脈浮為風(fēng)，緊則為寒，時(shí)界冬日，原蓄內(nèi)熱，風(fēng)寒暴感，腠理緊閉，陽(yáng)氣不得發(fā)越，寒熱互結(jié)，故發(fā)寒熱。郁熱客于咽喉，故咽癢欲咳。肺為嬌臟，且與外界相通，最畏寒冷，遂致咳嗽不停。寒邪客于皮腠，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血不通，不通則痛，故頭身疼痛。因寒重?zé)彷p，故擬辛溫解表并清理熱的七解三清之法。(三)病機(jī)分析，遣方用藥 此案例屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之急性支氣

9、管炎，急性支氣管炎常常先有鼻塞、流涕、畏寒、發(fā)熱、肌肉酸疼，繼而出現(xiàn)咽癢、咳嗽、吐痰，胸悶不舒等。中醫(yī)論之，皆是外感之故，臨證之際，須分寒熱。冬日酷寒，若有內(nèi)熱，常致暴感，病勢(shì)甚急，治宜既解風(fēng)寒又須兼清內(nèi)熱，并化痰止咳。本案治宜七解三清之法，以麻黃湯外解風(fēng)寒，用黃芩清泄里熱。 炙麻黃 6克 炒杏仁 6克 苦桔梗 5克桂枝 3克 白芍 10克炙前胡 5克 炙白前 5克 桑白皮 5克 桑葉 6克海浮石 10克 旋覆花 5克 陳皮 5克瓜蔞皮 6克 天花粉 6克 黃芩 10克炙甘草 3克麻黃味辛性溫，中空而浮，長(zhǎng)于升散，宣通肺氣，止咳定喘；杏仁味苦性溫，白色入肺，降氣止咳。麻黃以宣肺定喘為主，杏仁以

10、降氣止咳為要。二藥伍用。一宣一降，宣降合法，肺氣通調(diào)，止咳平喘益彰。桔梗辛開(kāi)苦降，但辛而不燥，苦而不峻，開(kāi)宣肺氣，瀉火散寒，利肺清咽，以助麻黃升宣肺氣。白芍和營(yíng)斂陰，桂枝調(diào)衛(wèi)解肌。二藥伍用，發(fā)汗之中寓有斂汗之意，合營(yíng)之內(nèi)有調(diào)衛(wèi)之功，白芍養(yǎng)血斂陰而不滯邪，桂枝發(fā)汗解肌而不傷陰。二藥合用，一收一散，一寒一溫，相互制約，而收調(diào)營(yíng)衛(wèi)，和氣血，通經(jīng)絡(luò)，止疼痛，啟發(fā)心陽(yáng)，益陰止汗之效，合麻黃以解表散寒，宣透表邪。肺主氣，司宣發(fā)肅降之職，又外合皮毛。若外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，或痰濁蘊(yùn)肺，均可引起肺的宣肅功能失調(diào)，以致胸悶氣逆，咳嗽痰多等癥。故以白前清肺降氣，祛痰止咳；用前胡宣散風(fēng)熱，消痰止咳。白前重在降氣，前胡偏于

11、宣肺。二藥伍用，一宣一降，肺的宣肅功能恢復(fù)正常，故痰可去，咳可寧。 桑白皮辛散苦降，瀉肺平喘，利水消腫；桑葉輕清疏散，清熱祛風(fēng)，清肺止咳。桑白皮以降氣平喘為主，桑葉以宣肺平喘為藥。二藥伍用，一宣一降，宣降合法，清熱平喘止咳甚妙。海浮石清肺降火，潤(rùn)肺化痰，側(cè)重一個(gè)化字；旋覆花辛溫開(kāi)肺，突出一個(gè)宣字。二藥伍用，一化一宣，痰可去，咳可寧。陳皮理氣和中，燥濕化痰，以助其功。瓜蔞皮清肺化痰，寬中利氣；天花粉清熱化痰，養(yǎng)胃生津，解毒消腫。二藥伍用，藥效倍增，蕩熱滌痰，生津潤(rùn)燥，開(kāi)胸散結(jié)，潤(rùn)肺止咳甚效。黃芩苦寒，清熱瀉火，善清肺熱，以增瀉肺內(nèi)郁火之力。三、風(fēng)熱犯肺證（一）案例某男，30歲，3日前感冒并發(fā)高熱

12、，自購(gòu)西藥服后，下午體溫仍在38左右，咳嗽，痰不易出，胸脅陣痛，口渴思飲，小便黃赤，食欲不振，夜寐不安。舌苔微黃，脈浮數(shù)。（二）辨證立法風(fēng)熱犯肺，內(nèi)熱被束，遂發(fā)高熱，肺氣不利，失于宣肅而為咳?；馃嶂白苽蛞海瑹捯簽樘?，治宜清熱解表，化痰宣肺，以五解五清之法治之。（三）病機(jī)分析，遣方用藥肺主皮毛，為五臟之華蓋，風(fēng)邪襲表，肺熱被束，肺氣宣降失司，故發(fā)咳嗽；氣機(jī)不利，故胸脅陣痛；熱邪傷津，故口渴思飲，小便短赤，痰少而黏，不易咯出；熱擾心神，則夜寐不安。方選止嗽散加減治療。 山梔子 6克 淡豆豉 10克 荊芥 5克 酒黃芩 10克鮮蘆根 18克 鮮茅根 18克炙白前 5克 炙前胡 5克桑白皮 6克

13、桑葉 6克 苦杏仁 6克 苦桔梗 5克陳皮 5克 冬瓜子 18克枳殼 5克 炙甘草 3克（四）方解梔子味苦性寒，善瀉心肺之邪熱，使其由小便而出，又善解三焦之郁火而清熱除煩；淡豆豉味苦性寒，發(fā)汗開(kāi)腠理，宣透表邪。梔子突出一個(gè)清字，淡豆豉側(cè)重一個(gè)解字。二藥伍用，一清一解，清解合法，發(fā)汗解肌，宣透表邪，清泄里熱，解郁除煩。荊芥味辛微溫，助淡豆豉發(fā)表散邪，而抑其涼遏閉門之弊。黃芩苦寒，清熱瀉火，善清肺熱，以助梔子之功。蘆根、茅根伍用，出自千金方，蘆根、茅根各60克，治反胃上氣，食即吐出。但不論外感發(fā)熱，還是內(nèi)傷發(fā)熱，以及原因不明的低熱均宜使用，若發(fā)熱甚者，可伍用山梔子、淡豆豉，則退熱更速。白前清肺降氣

14、，祛痰止咳；前胡宣散風(fēng)熱，降氣消痰。肺主氣，外合皮毛。若外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或痰濁蘊(yùn)肺，均可引起肺的清肅功能失調(diào)，以致胸悶氣逆、咳嗽痰多等癥。故以白前清肅肺氣，降氣化痰；用前胡宣散風(fēng)熱，降氣消痰。白前重在降氣，前胡偏于宣肺。二藥伍用，一宣一降，肺之宣降功能恢復(fù)正常，故痰可去，咳可寧。桑白皮辛散苦降，瀉肺平喘，利水消腫；桑葉輕清疏散，清熱祛風(fēng)，清肺止咳。桑白皮以降氣平喘為主，桑葉以宣肺平喘為要。二藥伍用，一宣一降，宣降合法，清熱平喘止咳甚妙。桔梗辛散，宣通肺氣，祛痰排膿，清理咽喉，升提利水，以升提上行之力為最，故前人有“載藥上行”之說(shuō)；枳殼苦溫，理氣消脹，寬胸利膈，以下降行散為著，二藥伍用，一上一下，

15、一升一降，相互制約，相互為用，行氣消脹的力量增強(qiáng)。杏仁味苦，通降肺氣，止咳平喘；冬瓜子味甘微寒，清肺化痰，利濕排膿；陳皮辛散，燥濕化痰，理氣和中，以助其功，則痰自祛，氣自順，咳喘自止。四、痰熱蘊(yùn)肺證（一）案例某女，48歲，高熱4天 ，咳嗽喘息，胸脅疼痛，痰不易咯出，痰色如鐵銹，就診時(shí)，體溫39.5，滿面通紅，呼吸急促，痰鳴漉漉，咳嗽頻頻，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。（二）辨證立法，遣方用藥風(fēng)邪外束，內(nèi)熱熾盛，病邪客肺，肺失宣降，發(fā)為咳嗽，水道不利，聚而為痰，氣機(jī)受阻，胸脅疼痛，熱邪迫血妄行，滿面紅赤，滲出血脈，痰如鐵銹。擬麻杏石甘湯合瀉白散加減治療，表里雙解，清瀉肺熱，祛痰止咳。前胡 5克 白前 5克

16、蘇子 5克 半夏 6克葶藶子 3克 冬瓜子 15克 枇杷葉 12克 陳皮 5克炙麻黃 3克 苦杏仁 6克 苦桔梗 5克旋覆花 6克 代赭石 12克 桑白皮 5克 地骨皮 6克鮮蘆根 30克 鮮茅根 30克 生石膏 15克 大棗 5枚 炙甘草 3克白前清肺降氣，祛痰止咳；前胡宣散風(fēng)熱，降氣消痰。肺主氣，外合皮毛。若外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或痰濁蘊(yùn)肺，均可引起肺的清肅功能失調(diào)，以致胸悶氣逆，咳嗽痰多等癥。故以白前清肅肺氣，降氣化痰；用前胡宣散風(fēng)熱，降氣消痰。白前重在降氣，前胡偏于宣肺。二藥伍用，一宣一降，肺之宣降功能恢復(fù)正常，故痰可去，咳可寧。半夏辛溫，燥濕化痰，消痞散結(jié)；葶藶子辛苦大寒，瀉肺利水；蘇子辛溫

17、，降氣化痰，止咳平喘；冬瓜子味甘微寒，清肺化痰，利濕排膿；陳皮辛散，燥濕化痰，理氣和中；枇杷葉苦寒，清肺化痰止咳，合白前、前胡消除頑痰，以祛痰止咳。麻黃味辛性溫，中空而浮，長(zhǎng)于升散，宣通肺氣，止咳定喘；杏仁味苦性溫，白色入肺，降氣止咳。麻黃以宣肺定喘為主，杏仁以降氣止咳為要。二藥伍用。一宣一降，宣降合法，肺氣通調(diào)，止咳平喘益彰。桔梗辛散，宣通肺氣，祛痰排膿，清理咽喉，升提利水，以升提上行之力為最，助麻黃宣散之力，通利肺氣。 代赭石平肝瀉熱，鎮(zhèn)逆降氣，涼血止血，突出一個(gè)降字，旋覆花辛溫開(kāi)肺，突出一個(gè)宣字。二藥伍用，一宣一降，共奏重鎮(zhèn)降逆，鎮(zhèn)靜止痛，下氣平喘，化痰消痞之功。桑白皮、地骨皮配伍使用，

18、始見(jiàn)于宋代錢仲陽(yáng)的小兒藥證直訣瀉白散。能清瀉肺熱，止咳平喘，治肺熱咳嗽，喘則氣急，皮膚蒸熱，舌紅苔黃脈細(xì)數(shù)。明代張介賓景岳全書用以治療肺火等癥。桑白皮入肺中氣分，瀉肺中郁熱，以瀉肺平喘，利水消腫；地骨皮清肺中伏火，清熱涼血，滋陰退蒸。桑白皮以清氣分之邪為主，地骨皮以清血分之邪為主。二藥伍用，一氣一血，氣血雙清，瀉肺氣，清肺熱的力量增強(qiáng)。生石膏辛甘大寒，清熱瀉火；蘆根、茅根，清熱涼血，生津止渴，以助清熱。五、脾肺兩虛證（一）案例某男，46歲，10余年來(lái)，咳嗽痰多，早晚較重，秋冬為甚，飲食欠佳，大便不實(shí)，夜寐不安，舌淡苔膩，脈滑。（二）辨證立法脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾肺兩虛，水道不利，痰液內(nèi)生，氣道受阻，肺失宣降，故咳嗽痰多，大便不實(shí)，經(jīng)久不愈。治宜補(bǔ)脾健肺，化痰止咳。（三）病機(jī)分析，遣方用藥此案例屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之慢性支氣管炎，慢性支氣管炎多因呼吸道反復(fù)感染，或其他刺激物長(zhǎng)期刺激呼吸道而發(fā)。其特點(diǎn)是反復(fù)咳嗽，咯痰，早晚尤重，病史常在2年以上。肺主呼吸，合于皮毛，外感之邪，首先犯肺。內(nèi)傷五臟，影響肺臟功能亦可為咳。外感之證，其多暴感；內(nèi)傷之癥，其多緩進(jìn)。外感之咳，實(shí)中有虛；