婦科護(hù)理病史采集和檢查配合要求

1、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)婦科護(hù)理病史采集和檢查配合要求第十三章 婦科護(hù)理病史采集及檢查配合 學(xué)習(xí)目標(biāo)：1掌握婦科病史的采集方法與內(nèi)容，掌握婦科檢查的護(hù)理配合及注意事項(xiàng)。2熟悉婦科檢查和常用特殊檢查的操作方法及婦科常用特殊檢查的護(hù)理配合。3了解婦科門診及病區(qū)的護(hù)理管理規(guī)程。4培養(yǎng)良好的職業(yè)素質(zhì)和醫(yī)德修養(yǎng)，能對(duì)婦科病人進(jìn)行心理社會(huì)評(píng)估。 第一節(jié) 婦科護(hù)理病史采集一、病史采集方法婦科護(hù)理病史是護(hù)理評(píng)估的重要依據(jù)，其全面性、準(zhǔn)確性對(duì)正確制定護(hù)理計(jì)劃有決定作用。 2.方法:通過觀察、會(huì)談、對(duì)患者進(jìn)行身體檢查、心理測(cè)試等方法獲取婦女生理、心理、社會(huì)、精神、文化等方面的信息，并加以整理、綜合、判斷收集到有關(guān)患者的全面資

2、料。 二、婦科病史內(nèi)容1一般項(xiàng)目 包括患者姓名、年齡、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、民族、文化程度、宗教信仰、家庭住址等；并記錄入院日期，觀察患者入院的方式。2主訴 促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)和嚴(yán)重程度。婦科病人的主訴常有陰道流血、白帶異常、下腹痛、腹部包塊、外陰瘙癢等。3現(xiàn)病史 通常按時(shí)間順序進(jìn)行詢問并了解患者的伴隨癥狀及出現(xiàn)時(shí)間、特點(diǎn)和演變過程，特別是與主要癥狀的關(guān)系。如：注意陰道流血的時(shí)間、量、血液顏色，有無血塊或組織物，與月經(jīng)周期的關(guān)系，有無發(fā)熱、腹痛等伴發(fā)癥狀。 注意白帶（leucorrhea）的量、顏色、性狀、氣味，與月經(jīng)的關(guān)系，有無外陰搔癢等。 了解腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、程度

3、，疼痛的性質(zhì)，腹痛與月經(jīng)的關(guān)系等。此外還應(yīng)了解患者的睡眠、飲食、活動(dòng)能力及心理反應(yīng)等情況。 4.月經(jīng)史 詢問初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問末次月經(jīng)日期(LMP)或絕經(jīng)年齡。例如，初潮12歲，月經(jīng)周期2830日，經(jīng)期持續(xù)35日，末次月經(jīng)2011年3月10日，可記錄為： 35 12 。 2830 足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)（可用數(shù)字簡(jiǎn)寫表達(dá)，依次為：足-早-流-存或孕x產(chǎn)x），如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女1人，可簡(jiǎn)寫為“1-0-1-1”或以孕2產(chǎn)1（G2P1）表示。詢問并記錄采用何種避孕措施及效果。5婚育史 6既往史 詢問既往健康情況及患病史。重點(diǎn)

4、應(yīng)了解與婦科和現(xiàn)病史有關(guān)的既往史、手術(shù)史。同時(shí)應(yīng)詢問過敏史，并說明對(duì)何種食物、藥物過敏。 7個(gè)人史及家族史 詢問個(gè)人生活和居住狀況，有無煙酒嗜好，家庭成員健康狀況及有無傳染病和遺傳性疾病。第二節(jié) 身體及心理評(píng)估一、身體評(píng)估及檢查配合:包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查（一）全身檢查 測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高和體重，注意神志、發(fā)育、營養(yǎng)、體態(tài)、第二性征、毛發(fā)，檢查皮膚、淋巴結(jié)、甲狀腺、乳房、心、肺、脊柱及四肢。 （二）腹部檢查 視：腹部有無隆起，腹壁有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝等。觸：肝、脾、腎有無增大及壓痛，其他部位有無壓痛、反跳痛、肌緊張，腹部能否捫到包塊及包塊的部位、大小（以c

5、m為單位表示）、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、表面光滑度、有無壓痛等。叩：注意有無移動(dòng)性濁音，聽診腸鳴音有無亢進(jìn)或減弱。聽：胎心音、胎動(dòng)等。（三）盆腔檢查 為婦科特殊檢查，又稱婦科檢查。1護(hù)理配合（1）護(hù)理人員要熱情接待病人，做到態(tài)度和藹，語言親切，關(guān)心體貼，使其盡量放松。耐心向病人解釋檢查方法、目的及注意事項(xiàng)。消除病人緊張、羞怯心理，做好屏風(fēng)遮擋，注意保護(hù)病人的隱私，取得患者的信任和配合。冬季應(yīng)注意保暖，保證檢查室溫度適宜。（2）準(zhǔn)備用物：照明燈、無菌手套、窺陰器、無齒長鑷子、無菌持物鉗、臀墊、消毒敷料、生理鹽水、石蠟油、污物桶、內(nèi)盛消毒液的器具浸泡盆等。（3）檢查前囑咐病人排空膀胱，必要時(shí)先導(dǎo)尿。大

6、便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后進(jìn)行。尿瘺病人有時(shí)需取膝胸位接受婦科檢查，危重病人不能上檢查臺(tái)者可協(xié)助醫(yī)生在病床上檢查。對(duì)于經(jīng)期或異常陰道出血必須行陰道檢查者，配合醫(yī)生做好外陰、陰道嚴(yán)格消毒。（4）每檢查完一人，及時(shí)更換置于臀下墊單（或塑料布、紙單）、無菌手套和檢查器械，以防交叉感染。對(duì)于檢查使用過物品及時(shí)消毒處理。2.檢查方法外陰部檢查2.檢查方法陰道窺器檢查2.檢查方法雙合診檢查者一手食指和中指伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查,為雙合診檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、子宮韌帶以及盆腔內(nèi)壁情況。三合診 將雙合診時(shí)的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，

7、另一手在腹部配合，此為三合診檢查?？蓮浹a(bǔ)雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況。直腸-腹部診 一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者。3.記錄外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型，有無異常。陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀、有無臭味。子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等子宮：位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度及有無壓痛。附件：有無腫塊、增厚、壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛、與子宮的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。4注意事項(xiàng)（1）月經(jīng)期或有陰道流血者一般不做陰道檢查，必須檢查者應(yīng)嚴(yán)格

8、消毒外陰陰道，使用無菌手套，以防感染。（2）對(duì)未婚女子禁行陰道檢查，禁用窺陰器。如確須檢查應(yīng)向患者及家屬說明情況并征得本人和家屬簽字同意后方可用示指放入陰道捫診。（3）男性醫(yī)務(wù)人員檢查時(shí)，必須有其他醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，以避免患者緊張心里和發(fā)生不必要的誤會(huì)。（4）檢查時(shí)采集的標(biāo)本如陰道分泌物、宮頸刮片等應(yīng)及時(shí)送檢以免影響結(jié)果。（5）對(duì)年齡大、體質(zhì)虛弱者應(yīng)協(xié)助其上下床避免摔傷，遇危重病人檢查時(shí)應(yīng)觀察其血壓、脈博、呼吸二、婦科常用特殊檢查及護(hù)理配合（一）陰道分泌物懸滴檢查檢查陰道內(nèi)有無滴蟲或假絲酵母菌。二、婦科常用特殊檢查及護(hù)理配合（二）宮頸黏液檢查陰道側(cè)壁刮片： 用于了解卵巢功能。宮頸刮片：用于宮頸癌篩

9、查。子宮腔及宮頸管涂片： 主要用于子宮內(nèi)膜癌檢查。局部印片:主要用于診斷外陰癌。二、婦科常用特殊檢查及護(hù)理配合（三）陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查3護(hù)理配合 （1）取材前24小時(shí)避免陰道沖洗、檢查、上藥、性交。向患者說明檢查的意義和步驟，消除思想顧慮取得患者的配合。（2）準(zhǔn)備無菌干燥的陰道窺器、刮板、吸管，宮腔探 針、長棉簽、脫脂處理的玻片、干棉球、固定液。（3）協(xié)助患者取合適體位，取材時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免出血。如白帶較多可先用無菌干棉球輕拭后再行取材。（4）涂片應(yīng)薄而均勻，禁止來回涂抹損傷細(xì)胞，涂片標(biāo)記后用95乙醇或10甲醛溶液固定，及時(shí)送檢并收集結(jié)果。（四）宮頸活體組織檢查（簡(jiǎn)稱宮頸活檢） 可確定宮頸病

10、變性質(zhì)，是確診宮頸癌的主要方法。常在宮頸外口3、6、9、12點(diǎn)處鉗取組織，將所取組織分別放置于裝有10%福爾馬林固定液的標(biāo)本瓶內(nèi)，并做好部位標(biāo)記送病理檢查。（五）診斷性刮宮（簡(jiǎn)稱診刮） 刮取子宮內(nèi)膜和宮腔內(nèi)組織行病理檢查。將刮出組織裝入標(biāo)本瓶中送檢。采取分段診斷性刮宮時(shí)，應(yīng)先刮子宮頸管，后刮子宮腔，將刮出組織分裝入盛有10%福爾馬林的小瓶中標(biāo)記送病理檢查。用于診斷月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌等。 （六）基礎(chǔ)體溫測(cè)定（basal body temperature，BBT） 婦女每日清晨（至少睡眠6h）醒來時(shí)，不做任何活動(dòng)，先在床上用口表測(cè)體溫5min，然后記錄，連續(xù)3個(gè)月不間斷。用

11、于了解有無排卵、排卵日期、黃體功能和早孕等。（七）陰道后穹隆穿刺 通過陰道后穹隆穿刺吸取直腸子宮陷凹處積存物進(jìn)行肉眼觀察、化驗(yàn)和病理檢查。主要用于明確盆腔積液及子宮直腸陷凹處腫塊的性質(zhì)。 （八）輸卵管通暢檢查 可檢查輸卵管是否通暢，并兼有一定的治療作用。適用于不孕癥婦女有排卵證據(jù)、輸卵管復(fù)通術(shù)后、輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷和治療。（九）超聲檢查 目前臨床最常用的是B超?？蓽y(cè)定妊娠時(shí)胎兒發(fā)育情況、有無畸形，胎盤位置及成熟度、羊水量；探測(cè)子宮及附件、盆腔有無異常，如腫瘤、炎癥等；監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，探查宮內(nèi)節(jié)育器情況等。腹部彩色B超圖像腹部B超（十）內(nèi)鏡檢查 是利用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的內(nèi)窺鏡，窺探

12、人體體腔和臟器內(nèi)部。有陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查 。腹腔鏡下的輸卵管、卵巢（十）內(nèi)鏡檢查陰道鏡檢查陰道鏡檢查醋白變化腫瘤性標(biāo)志物陰道鏡下的宮頸（十）內(nèi)鏡檢查宮腔鏡檢查下的子宮內(nèi)膜情況1患者的精神狀態(tài) 2患者對(duì)疾病的認(rèn)知和反應(yīng) 3患者對(duì)健康問題的認(rèn)知 4患者應(yīng)急水平 5社會(huì)資源 三、心理社會(huì)評(píng)估(一)婦科診室的布局和設(shè)施 1布局 婦科病史和檢查具有特殊性，為方便婦女就診婦科門診一般應(yīng)設(shè)在門診的一端，附近應(yīng)有衛(wèi)生間。應(yīng)包括候診室、詢?cè)\室和檢查室，男性陪伴應(yīng)另設(shè)休息室。候診室配宣傳欄、衛(wèi)生知識(shí)宣傳單（冊(cè)）、多媒體播放設(shè)配等，方便向患者及家屬宣傳婦女保健和計(jì)劃生育有關(guān)知識(shí)。第三節(jié) 婦科門診及病

13、區(qū)的護(hù)理管理一、婦科門診的布局、設(shè)施及護(hù)理管理2設(shè)施婦科檢查室是進(jìn)行各種婦科檢查、治療、護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備的場(chǎng)所，要求室內(nèi)光線明亮，空氣流通，清潔整齊，室內(nèi)溫度保持在1025為宜。檢查床邊備屏風(fēng)，室內(nèi)安裝紫外線燈以便定期進(jìn)行空氣消毒。 物品配備 （1）婦科檢查床：床上鋪褥墊、床單、橡皮單和無菌巾，床旁備踏足凳、床下放污物桶、床尾配一轉(zhuǎn)凳以供治療、護(hù)理用。 （2）照明用具：保證室內(nèi)光線充足，備可移動(dòng)的照明燈。 （3）器械類：備消毒陰道窺器、無菌手套、長鑷子、宮頸鉗、子宮探針、卵圓鉗、導(dǎo)尿管、活體組織鉗等。（4）藥品類：95乙醇、75乙醇、2.5碘酊（或碘伏）、1甲紫、0.51普魯卡因、生理鹽水、10

14、20硝酸銀、10氫氧化鈉、10甲醛、無菌石蠟油、10肥皂液、1苯扎溴銨液或其他消毒液。（5）敷料類：長棉簽、大棉球、紗布?jí)K、帶線棉球、消毒紙墊或無菌巾等。1保持室內(nèi)清潔 室內(nèi)應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)，進(jìn)行清潔整理和消毒，患者檢查時(shí)應(yīng)做到一人一具并更換臀下墊單。使用過的物品、器具可先用消毒液浸泡30分鐘預(yù)處理，然后流水沖洗干凈高壓消毒備用。每日室內(nèi)用紫外線照射30分鐘進(jìn)行空氣消毒1次，每周徹底清潔消毒1次。（二）婦科診室的護(hù)理管理 2做好開診前的組織和準(zhǔn)備工作 室內(nèi)物品應(yīng)固定安放，整齊有序，每日清點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充備齊。提醒患者檢查前先解小便。 積極配合醫(yī)生做好病史采集和體格檢查，做好各項(xiàng)記錄和資料登記、整理，

15、對(duì)年老體弱、病情危重者應(yīng)安排優(yōu)先就診。 3減輕患者的心理壓力 婦科患者多有害羞、緊張、恐懼等心理因素存在，護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度和藹、主動(dòng)熱情地接待患者。 解釋診療程序和目的，耐心解答患者及家屬提出的有關(guān)問題，維持候診秩序，避免非工作人員和其他人員隨意進(jìn)出，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的就診環(huán)境。 4復(fù)診及用藥指導(dǎo) 對(duì)需要多次診治（如人工周期）的患者，護(hù)理人員需詳細(xì)加以說明并使其認(rèn)識(shí)堅(jiān)持診治的必要性，對(duì)復(fù)診（用藥）時(shí)間進(jìn)行交待，以免半途而廢失去治療的最佳時(shí)機(jī)。5健康指導(dǎo) 充分利用候診室的宣傳設(shè)施進(jìn)行有關(guān)婦女保健、防癌普查、計(jì)劃生育的宣傳指導(dǎo)。二、婦科病區(qū)的布局、設(shè)備及護(hù)理管理 （一）婦科病區(qū)的布局和設(shè)施 婦科病區(qū)設(shè)有婦科病室、婦科檢查室、治療室、污物處理室等。病房分普通病室及危重病室（需備搶救物品同ICU病房），病房的一端應(yīng)設(shè)有衛(wèi)生間。 病房要求空氣清新，布置整潔規(guī)范。（二）婦科病區(qū)的護(hù)理管理1環(huán)境要求 病房環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、清潔、安 全，病室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，空氣和地面及時(shí)消毒，床頭和桌子用濕法清掃和消毒，被服定時(shí)更換。 護(hù)理人員診療操作動(dòng)作要輕，晚9時(shí)后盡量減少檢查和治療，使用暗燈以保證患者充足的睡眠。2組織管理護(hù)理人員應(yīng)熱情接待入院患者，詳細(xì)介紹住院管理制度，使患者盡快熟悉環(huán)境，陪送到病房并安排好床位及用物。對(duì)急危重癥患者必須做到忙而不亂，配合搶救及時(shí)。嚴(yán)格執(zhí)