有創(chuàng)呼吸機(jī)講義PPT通用課件

1、 RCU 喻 正 浩機(jī)械通氣基礎(chǔ)（二）有創(chuàng)通氣基礎(chǔ)知識(shí)2機(jī)械通氣的分類有創(chuàng)通氣 需建立人工氣道 氣管插管、氣管切開(kāi)無(wú)創(chuàng)通氣 無(wú)須建立人工氣道 借助面罩、鼻罩 3有創(chuàng)通氣的特點(diǎn) 必須建立人工氣道易發(fā)生并發(fā)癥(VAP)操作復(fù)雜增加患者痛苦費(fèi)用昂貴45何時(shí)改用有創(chuàng)通氣呼吸道分泌物增多且不易排出出現(xiàn)肺部感染或原有感染加重出現(xiàn)意識(shí)障礙生命體征不穩(wěn)定患者與呼吸機(jī)有明顯的對(duì)抗6機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 窒息 嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫 嚴(yán)重低氧血癥： FiO260%，PaO260mmHg 嚴(yán)重高碳酸血癥 7有創(chuàng)通氣治療的相對(duì)禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺大咯血嚴(yán)重的低血容量休克8機(jī)械通氣治療前需要做何準(zhǔn)備

2、定向力正常的病人心理上給以安慰盡量糾正病人的生理紊亂建立有效的靜脈通路準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)建立氣道9常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣10控 制 通 氣（controlled ventilation, CV） 呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻 率、潮氣量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全 的呼吸支持。 適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暫停者需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸11控 制 通 氣容量控制通氣（VCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間等完成通氣支持。壓力控制通氣（PCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的吸氣壓力和頻率工作。12同步間歇指令通氣（Sy

3、nchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV） 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行。13輔 助 通 氣（assisted ventilation, AV） 在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過(guò)程是通過(guò)病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來(lái)觸發(fā)的。14最常用的輔助通氣壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV） 患者開(kāi)始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水

4、平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。15機(jī)械通氣常用通氣模式選擇 VC 或 PC SIMV+PSV PSV16呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度（Trigger)報(bào)警界限17不同通氣模式的參數(shù)設(shè)定VCV FiO2,VT,RR,I/E PCV FiO2,IP ，RR, I/E PSV FiO2 、Trigger、PSA/C FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E 補(bǔ)充說(shuō)明 NIV 相當(dāng)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) 18潮氣量（Tidal vo

5、lume, VT）VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為58ml/kg體重VT過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。19呼吸頻率（Respiratory rate, RR）呼吸頻率一般設(shè)為1220次/min。呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。20吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比= 吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.52。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1： 22.5。（3）有限制性通

6、氣功能障礙，多選擇1： 11.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣12：1。21 吸氣流速（Inspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在40-100L/min高流速，可以減少吸氣功，使患者感 覺(jué)舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加 吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險(xiǎn)，但是同時(shí)減少呼氣時(shí)間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。22 吸氣流速（Inspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時(shí)，流速過(guò)快峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均吸氣時(shí)間延長(zhǎng)流速過(guò)慢23吸氣壓力（inspiratory pressure, IP） 壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮

7、 氣量的大小。 根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力 情況來(lái)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保 持低水平，開(kāi)始可設(shè)定在20cmH 2O左右。24 壓力支持水平 （pressure support, PS） 壓力支持水平一般設(shè)置在1020cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至56 cmH2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持。25吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應(yīng) 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小時(shí)26觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity)

8、壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在-0.5-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。27呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果FiO260%，PaO260mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢(shì)，在此曲線上，存在兩個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在下轉(zhuǎn)折點(diǎn)之上1-2cm處，為最佳PEEP。應(yīng)用外源性PEEP對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測(cè)定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。29何為最佳PEEP使肺泡最大開(kāi)放（尚未

9、過(guò)度擴(kuò)張）的最低PEEP值即為最佳PEEP。最佳PEEP時(shí)，肺的順應(yīng)性最佳。逐漸增加PEEP值，并計(jì)算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達(dá)到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時(shí)的PEEP值即為最佳PEEP。30報(bào) 警 設(shè) 置每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上 510cm左右。呼吸頻率的上下界：控制通氣時(shí)為設(shè)定值的上下5 bpmPUMCH zhuhuadong31PUMCH zhuhuadong3233機(jī)械通氣期間的壓力監(jiān)測(cè) 吸氣峰壓 平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓34吸氣峰壓（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸機(jī)向患者送氣

10、時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP，正常值916 cmH2O。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過(guò)高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。35平臺(tái)壓（Plateau Pressures，Pplat）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓，正常值513 cmH2O。Pplat與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小于30cmH2O，以減少氣壓傷。36平均氣道壓（mean airway pressure）連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道

11、內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。 基本力學(xué)圖形出現(xiàn)報(bào)警怎么辦很快找出原因 短時(shí)內(nèi)未能查出原因 糾正原因 斷開(kāi)呼吸機(jī) 繼續(xù)通氣 簡(jiǎn)易呼吸器手工通氣 確定報(bào)警原因溫馨提示：當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，請(qǐng)你到病人的床邊看一看！39 氣源報(bào)警 氣道壓力報(bào)警 病人窒息報(bào)警 每分鐘通氣量報(bào)警 濕化器 呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警的原因40 通氣不足與通氣過(guò)度 低血壓 氣道痙攣 痰液粘稠 人機(jī)對(duì)抗 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷呼吸機(jī)使用中常見(jiàn)問(wèn)題及處理41

12、通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機(jī)與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。 防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時(shí)清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。 通氣過(guò)度：常因通氣量過(guò)大，呼吸頻率過(guò)高。通氣過(guò)度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。 通氣過(guò)度與通氣不足42氣道平均壓7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影響心搏出量。機(jī)械通氣后收縮壓40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。 心輸出量下降，低血壓43出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦調(diào)整氣管插管位置靜脈

13、應(yīng)用氨茶堿應(yīng)用激素霧化吸入受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物44痰液粘稠怎么辦保證每日液體入量保證氣道濕化霧化吸入祛痰藥氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉4546出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗怎么辦調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)置檢查氣管插管的位置應(yīng)用同步性能好的呼吸機(jī)吸痰，保持氣道通暢充分鎮(zhèn)靜47如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ 1 ）氣管插管注意無(wú)菌操作呼吸機(jī)的管道要定期消毒吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作濕化時(shí)選用無(wú)菌蒸餾水注意口腔護(hù)理控制胃內(nèi)容物反流清除聲門(mén)下分泌物48 洗手，不同病人之間處理時(shí)換手套 床頭30 重新評(píng)估預(yù)防應(yīng)激性出血的需求和藥物使用 及早拔除胃管或鼻管飼 防止胃過(guò)度擴(kuò)張如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ 2 ）49 使用運(yùn)動(dòng)治療和胸部理療 經(jīng)口插管（非經(jīng)鼻），避免不必要的反復(fù)插管 保持適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管套