現(xiàn)代創(chuàng)傷的救治和相關(guān)問題的處理方法

1、現(xiàn)代創(chuàng)傷的救治和相關(guān)問題的處理方法一、概論1創(chuàng)傷流行的因素及特點 “燁燁震電，不寧不令，百川沸騰，山冢峰崩，高岸為豁，深谷為陵”。我們的祖先早在2000年的詩經(jīng)中曾真實的描述了大自然的狂蠻和暴虐。今天隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展，人口及車輛的成倍的增加，城市都市化，人口大流動，信息大傳播，快節(jié)奏的生活方式和隨之而來的交通超負(fù)荷,居住擁擠,資源缺乏(400多人/公里2 )，激烈競爭，失業(yè)、吸毒、酗酒等為意外創(chuàng)傷和暴力釀就了溫床，而且這種趨勢還在惡化。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計每年全球有350多萬人死于暴力行為和意外事故。90年代初，每年車禍死亡人數(shù)上升到70萬人，平均每50秒就有人喪命于車輪之下，現(xiàn)在這個數(shù)字已超過

2、100萬年。我國自1986年以來，每年發(fā)生交通事故40多萬宗，傷殘200多萬人，死亡10多萬人；這樣平均每天近200人在車輪下喪生，這相當(dāng)于每天有一架波音747飛機失事。統(tǒng)計資料表明，交通事故死亡人數(shù)比例居世界之首，近年來仍以10的速度遞增，這是一個駭人的數(shù)字；河南地處中原，其傷亡數(shù)字高居全國第二位。 近年來國內(nèi)外信息報告：飛機失事，輪船沉沒，潛艇相撞，火車起火（奧地利火車起火175人喪生），加之洪水及風(fēng)暴屢屢發(fā)生，均造成大批人員遇難，這向人們警示：生態(tài)環(huán)境的嚴(yán)重破壞，人口的膨脹行增長是我們賴以生存的地球難以承受，大自然向人類發(fā)怒。研究創(chuàng)傷的重大意義 國際疾病分類法統(tǒng)計，在一些發(fā)達(dá)國家，創(chuàng)傷在

3、各種疾病死亡中居第四位，在兒童，青壯年中居第一位。我國的“死因順位”中，創(chuàng)傷從1975年的第七位，到1995年已經(jīng)上升為第四位，由于創(chuàng)傷多發(fā)生于少年和青壯年，將嚴(yán)重影響社會生產(chǎn)力和勞動力。據(jù)1996年統(tǒng)計，我國殘疾人總數(shù)達(dá)6000萬人。目前我國每年因車禍致殘者有20多萬人。傷殘后嚴(yán)重影響或喪失勞動力，生活能力，傷者極其痛苦，家庭社會的精神負(fù)擔(dān)沉重，國家人口的群體素質(zhì)受到影響。大批創(chuàng)傷的突然發(fā)生，不僅造成人員傷亡，而且對社會有負(fù)面影響（心理承受、社會治安等）。因傷因殘而致貧的現(xiàn)象普遍存在，故防止創(chuàng)傷和傷殘也將成為脫貧的重要方面。創(chuàng)傷流行的特征（）致傷原因復(fù)雜：a火森林大火、商場起火、住房 起火、

4、火車起火等。b水洪水泛濫。c交通事故、高空墜落、金屬銳器傷、 重物倒塌砸傷，火器傷（槍彈等）， 人、畜、蛇、蟲咬傷等。（）多發(fā)傷和重度復(fù)合傷發(fā)生率高，省醫(yī)急診外科每年接診救治500800例。（）救治難度大：第一目擊者無救治技能，交通不便，專業(yè)救護(hù)治療隊伍年輕及設(shè)備簡陋。創(chuàng)傷急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展（）早在4050年代即第二次世界大戰(zhàn)后，西方發(fā)達(dá)國家就開始了創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的研究，美國除了建立國家大型現(xiàn)代化急救中心外，根據(jù)全世界擁有汽車億輛所出車禍傷害，在1957年已成立汽車醫(yī)學(xué)發(fā)展學(xué)會（AAAM：The Association for the Advance of Automotive）其會員一半為醫(yī)師，另一半為

5、工程師和心理學(xué)家，另外還有國際意外事故學(xué)會、交通醫(yī)學(xué)學(xué)會，現(xiàn)在這些組織均隸屬于。（）國內(nèi)80年代北京市第一家急救中心成立，并開通“”，與世界接軌。（）19861987年衛(wèi)生部下文要求全國大中城市建立急救醫(yī)療機構(gòu)，同年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)會成立。（）1997年月衛(wèi)生部下文把急診急救醫(yī)學(xué)列為中華衛(wèi)生醫(yī)學(xué)第26系列，正式入戶。此后全國各省市各級醫(yī)療衛(wèi)生單位，包括中醫(yī)院在內(nèi)的急救中心、站、所、室等相繼成立，并積極參于醫(yī)療市場競爭。創(chuàng)傷的病理學(xué)研究 在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等致傷因素的刺激下，機體可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic irflammatory respvnse syndrcame SIRS）

6、各種免疫細(xì)胞及其多種體液介質(zhì)（100余種）迅速參與早期的炎癥治療，免疫細(xì)胞被激活以后處于一種激發(fā)狀態(tài)（如子彈上膛），并不斷釋放體液介質(zhì)，這些介質(zhì)作用于靶細(xì)胞后，可導(dǎo)致多極的炎性介質(zhì)產(chǎn)生，形成瀑布樣反應(yīng)，此時，炎癥反應(yīng)從“有序”轉(zhuǎn)向“失控”趨向阿米諾MODS。其次是內(nèi)毒素（脂多糖）與單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞上的抗體結(jié)合并相互作用以后可使這些細(xì)胞分泌某些介質(zhì)，其中白細(xì)胞介質(zhì)（ILI），腫瘤壞死因子（TNF）的有害作用更為明顯，產(chǎn)生高熱（內(nèi)源性熱源）、厭食、昏睡；中性粒細(xì)胞增多或減少，血清集落刺激因子和IL濃度增高，血清白蛋白，F(xiàn)e、Zn濃度給予ILI和TNF受體抑制劑，可阻斷炎性介質(zhì)的有害作用，國內(nèi)多主

7、張用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、內(nèi)分泌激素（常用地塞米松）。全國急診學(xué)會副主任景炳文教授（上海長征醫(yī)院）主張早期大量用，例如重度顱腦挫裂傷用量：首診第一次用量為mg/kg60=300mg，第二次h后重復(fù)第一次用量； 第三次mg/kg60=60mg/6h連續(xù)次；第四次 20mg/d3天；五天差h共用1020mg。應(yīng)結(jié)合臨床參考用。要注意糖尿病，高血壓等應(yīng)調(diào)整劑量。二、創(chuàng)傷救治的必備條件良好的通訊指揮系統(tǒng)5999120。高素質(zhì)的急救醫(yī)護(hù)隊伍。第一目擊者具有基本救護(hù)技能。現(xiàn)代化的運輸工具及齊全的檢查救治設(shè)備。三、現(xiàn)場常見傷情的判斷失血量估計：a顯性失血：組織開放傷30ml塊敷料浸透；一條毛巾、一衣服長袖血浸透3

8、00500ml。b非顯性失血：長管狀骨閉合骨折，大面積軟組織損傷，肢體腫脹失血量計算： （患肢半徑健肢半徑 ）長度。（股骨干骨折：8001000ml，骨盆骨折10001500ml或者更多）。c體檢：血壓：收縮壓90mmHg，脈搏：90100次分，呼吸22次分。尿量：40ml/h，失血量：8001000ml。肢體骨折：a外型異常彎曲；b傷處淤血腫脹；c觸有骨擦音、縱向叩擊痛；d關(guān)節(jié)處解剖標(biāo)志變異（脫位有彈性固定，也有脫位并存有骨折）；e功能障礙。斷肢（指）：肢體完全離斷或部分（斷面）離斷，所供動脈血管損傷，傷肢（指）無血供，不施行血管重建，肢體將發(fā)生壞死。體腔、內(nèi)臟脫出：顱腔、胸、腹腔、關(guān)節(jié)腔外

9、傷破裂，內(nèi)臟或附件脫出，胸腹內(nèi)臟脫出傷情兇險，死亡率高，并發(fā)癥多。 昏迷：Glasg分類級臨床多用?，F(xiàn)場： a面色蒼白，呼之不應(yīng)； b深淺感覺反應(yīng)遲鈍或無反應(yīng)； c人中或眶上神經(jīng)壓迫反應(yīng)遲鈍或無反應(yīng)； d單側(cè)或雙側(cè)瞳孔大小異常，對光反應(yīng)遲 鈍。注：（）重傷病人要看病人整體，不要只看外傷局部；（）大批傷員，叫喊聲的高低與傷情不成正比。四、救治的原則和方法（一）救治原則救治從發(fā)病現(xiàn)場開始，救命第一，救肢體第二；也就是說要千方百計的搶救傷員生命，在保證生命的前提下，為修復(fù)損壞的組織器官和恢復(fù)其生理功能積極創(chuàng)造條件，力爭挽救生命，減少傷殘。在處理危重而復(fù)雜的創(chuàng)傷時，應(yīng)優(yōu)先解決危及生命的緊急問題：心博、

10、呼吸驟停、大出血、窒息、休克、開放性氣胸及胸腹內(nèi)臟器官損傷和脫出等。在改善全身情況后，至少在全身治療的同時進(jìn)行必要的局部處理。對多發(fā)傷和復(fù)合傷（多種傷因），應(yīng)分清主次，輕重緩急，進(jìn)行相應(yīng)的處理。在處理危急的創(chuàng)傷時，原則采取簡單有效的手段和方法，避免過的增加傷員的負(fù)擔(dān)，對不需要處理的問題可留待適當(dāng)?shù)臅r機解決。有顱腦損傷，大血管與肢體閉合骨折并存，毫無疑問先處理腦傷和血管損傷。盡力防治并發(fā)癥，預(yù)防特殊感染（破傷風(fēng)、急性壞疽）盡力修復(fù)損傷組織，促使恢復(fù)功能，重視并實施康復(fù)治療。（二）方法爭分奪秒，抓緊傷后黃金一小時。要求第一目擊者或首診醫(yī)護(hù)人員在病人傷后一小時能否利用現(xiàn)有的條件給傷員及時的基礎(chǔ)治療，

11、對患者生死存亡至關(guān)重要。如看見上吊者先別去叫人打電話，應(yīng)該趕快卸下病人，開通呼吸道進(jìn)行CPR，同時喊人；發(fā)現(xiàn)青霉素過敏者應(yīng)立刻注射腎上腺素，不可抬著病人向大醫(yī)院送。 緊抓生命鏈（WHO）也叫四早：早開通5999120 早CPR 早除顫 早生命支持（專業(yè)醫(yī)護(hù)）。 及時妥善實施四大技術(shù)：止血、包扎、固定、搬運。知道干什么和知道不干什么非常重要，勿在實施救治操作中對患者造成再損傷。五、院內(nèi)多發(fā)傷的早期救治（一）進(jìn)院后在急診科體現(xiàn)一個“快”字，應(yīng)立即做到：將患者從擔(dān)架上移到急診搶救手術(shù)臺上。清理呼吸道、吸氧或氣管插管。脫去衣服，止血，包扎，患肢制動。同時建立條靜脈通道，立即抽血、輸液、送血標(biāo)本測定血型

12、、交叉配血、生化檢查（HIV、HVC）等。（二）在分鐘內(nèi)做到：有重點的全身檢查；同時邊檢查邊了解病史，著重了解與生命有關(guān)的損傷情況。請有關(guān)科室會診。在搶救室內(nèi)進(jìn)行X線、B超和心電圖等項檢查。疑及顱腦傷并傷情允許時，在醫(yī)生的護(hù)送下進(jìn)行CT檢查。確定有無胸腹腔臟器的損傷，必要時行胸腹部穿刺或腹腔灌洗。對重?；颊叱Ｒ?guī)插導(dǎo)尿管，行肛門指診。（三）在分鐘內(nèi)做到輸血有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師會診，明確診斷和確定手術(shù)的先后順序，落實主要負(fù)責(zé)科室和負(fù)責(zé)醫(yī)師。（四）早期抗休克治療輸血：常見失誤是輸血量不足，速度不快和不及時。要求：中等程度失血ml/5分鐘；8001000ml/30分鐘，目前不主張輸全血，提倡輸成分血，因大

13、量輸全血既浪費又擔(dān)風(fēng)險（1999年月火器傷民警救治輸血10000ml）。早期輸液：對顱腦、胸部損傷和老年人適當(dāng)控制輸液速度；對年輕患者，大量快速輸平衡液，代血漿等晶體和膠體液體（要求不是滴入而是流入）。休克褲的應(yīng)用：對骨盆和下肢骨折患者在早期階段應(yīng)用十分有效，其作用為包扎止血，骨折制動，血流再分配（休克褲可將下腹部，雙下肢的大部分血液擠壓進(jìn)中上腹、胸、頭頸部，以保證腦、心、肺、肝、腎等重要生命器官的血供）。手術(shù)治療（）多發(fā)傷手術(shù)治療特點：患者傷情危重；發(fā)病機制錯綜復(fù)雜，如失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，呼吸循環(huán)功能衰竭等，這些紊亂相互影響，形成惡性循環(huán)。若手術(shù)及時阻斷惡性循環(huán)，可使患者擺脫危重狀態(tài)

14、。處理不當(dāng)，手術(shù)本身也會是一個創(chuàng)傷，可加重惡性循環(huán)，加重病情。所以要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥，及時把握手術(shù)時機，合理安排手術(shù)先后順序。（）多發(fā)傷手術(shù)分類，一般分為三類A緊急手術(shù)：該類手術(shù)不能拖延，需立即手術(shù)；如心臟穿透傷，大血管傷等，手術(shù)越快越好，必要時可超常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，以便及時修補出血部位，制止出血。這類病人常在運送到平診病房手術(shù)室途中死亡，所以，多主張在急診科手術(shù)室進(jìn)行（年月份本院后勤職工腹部損傷死亡）。B急性手術(shù)：肝脾破裂、胰腺斷裂、子宮破裂、硬膜外血腫等患者。病情可延緩小時，可作簡單行之有效的適當(dāng)檢查，明確診斷，血壓恢復(fù)到一定水平，術(shù)前準(zhǔn)備適當(dāng)充分一些進(jìn)行手術(shù)。C擇期手術(shù)：這類手術(shù)的目的是為

15、了改善治療效果，如閉合性骨折內(nèi)固定。手術(shù)可在生命體征完全平穩(wěn)后再進(jìn)行。患者常有某些臟器功能代償不全，在傷后天往往是肺炎，血栓形成腎功能不全等并發(fā)癥出現(xiàn)的高峰時期，故擇期手術(shù)最好選在傷后天。 () 多發(fā)傷的手術(shù)順序：若同時都屬于緊急或急性時，則首先是顱腦傷手術(shù)，然后是胸腹，盆腔臟器手術(shù)，最后是四肢脊柱手術(shù)。開放傷時間不超過小時，先行閉合傷手術(shù)，再行污染傷手術(shù)（包括開放傷和空腔臟器破裂），若手術(shù)區(qū)不干撓，如顱腦和下肢手術(shù)，則可考慮同時進(jìn)行；若擇期手術(shù)如閉合性骨折也應(yīng)爭取在一次麻醉過程中完成幾個不同部位的手術(shù)，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。關(guān)于多發(fā)骨折早期內(nèi)固定，以往采取待病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)治療?，F(xiàn)在的觀

16、點是，只要病情允許，能在急診階段手術(shù)的，盡量施行急診手術(shù)內(nèi)固定。其好處是：患者只受一次打擊，可減少牽引和臥床的并發(fā)癥，減輕傷口疼痛。降低創(chuàng)傷反應(yīng)應(yīng)激性，方便術(shù)后護(hù)理，早期功能鍛煉，減少畸形愈合或不愈合的發(fā)生，這樣在住院天數(shù)、醫(yī)療費用、功能恢復(fù)方面都有明顯優(yōu)點。（）多發(fā)傷的漏診預(yù)防：多發(fā)傷的漏診較為常見，資料報告為738，其原因是多方面的，如傷情重，主訴困難；酗酒、幼兒、癡呆者；頭發(fā)及血跡覆蓋，以及首診醫(yī)師的專業(yè)知識和診治水平均有一個提高的過程。為減少漏診，同道學(xué)者常用下列方法:A九字母法：用“C、R、A、S、H、P、L、A、N”來幫助記憶搶救次序。 Ccardic心臟；Rrespiratory

17、呼吸；Aabdomen腹部；Sspine脊柱；Hhead頭顱；Ppelvic骨盆；Llimb四肢；Aartery血管；Nnerve神經(jīng)。根據(jù)這九個字母代表的器官或部位逐個檢查就不容遺漏診。也可以按解剖：呼、泌、生循環(huán)；運、神、內(nèi)消化八大系統(tǒng)記憶檢查。B反復(fù)檢查：在多發(fā)傷的搶救過程中，常是邊搶救邊檢查，邊問病史，然后再搶救C經(jīng)驗法：筆者體會下述情況漏診的可能性大:a有顱腦顏面部損傷時，要注意有無頸椎損傷；b頭皮多處砍傷、挫裂傷，若光線不好（夜間），患者拒絕剃光頭發(fā)，加之血跡覆蓋、枕后、耳后傷口易漏。c骨盆骨折，常有尿道、膀胱、子宮和直腸的損傷；d股骨骨折要注意有無髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頸骨折；e墜落傷

18、出現(xiàn)膝踝關(guān)節(jié)脫位或骨折，要考慮到胸、腰椎的骨折可能同時存在；f傷口清創(chuàng)時易遺留刺入組織內(nèi)的銳利異物如玻璃或尖木楔；因為異物可隨肢體的運動在肌間隙間移位。D常規(guī)法：對每一個多發(fā)傷患者，首診醫(yī)師主要作兩個常規(guī)檢查：a重癥患者都要插導(dǎo)尿管，一方面了解尿量，幫助監(jiān)測血容量，另一方面可知道尿道是否通暢或損傷。b對每一個多發(fā)傷重癥患者，尤其是骨盆骨折，腹部閉合傷患者應(yīng)進(jìn)行肛門指診，了解尿道，前列腺及女性患者的子宮、陰道、卵巢情況，更可了解肛門，直腸有無損傷。（）如何判斷有無腹腔臟器損傷：如何能在早期診斷出腹部臟器有無破裂或穿孔，常是院內(nèi)急救遇到的問題。如實質(zhì)臟器包膜出血或小的撕裂傷（出血量200ml）以及

19、空腔管道臟器漿膜下挫傷或小的穿孔，其體癥或腹穿陽性率低。自1995年Roat提出腹腔灌洗術(shù)診斷腹腔臟器損傷后，國內(nèi)已廣泛采用此方法，對腹腔灌洗引流液進(jìn)行肉眼觀察，顯微鏡檢查，細(xì)菌培養(yǎng)和淀粉酶測定，此方法腹腔出血50ml即可明確診斷。近年來，B超、CT、腹腔鏡多有代替趨勢。六、早期危重并發(fā)癥的認(rèn)識和處理連枷胸與成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：連枷胸是胸部創(chuàng)傷的重癥標(biāo)志，治療的重點是浮動胸壁的固定與ARDS（北美I級創(chuàng)傷中心救治死亡率達(dá)33）。外固定浮動胸壁，加之機械正壓通氣效果差，與手術(shù)固定方法相比，其機械通氣時間，氣管切開率、肺部感染率、氣壓傷發(fā)生率及ICU停留時間增加倍，死亡率也增加倍。股多

20、主張盡早手術(shù)固定浮動胸壁，增加潮氣量，降低呼吸頻率，以減少并發(fā)癥，加速康復(fù)。統(tǒng)計顯示：各種原因所致的ARDS死亡率仍達(dá)5060，其發(fā)病機理是雙肺彌漫性間質(zhì)浸潤，造成氣道彌散和氣體交換發(fā)生障礙。臨床表現(xiàn)：傷后天，出現(xiàn)呼吸困難，明顯紫紺，血樣泡沫痰，X線片顯示：肺組織周邊密度異常明顯，血氣：低氧血癥，PaO235mmol/L， 血清肌酐，近年來多尿型腎衰竭多有報導(dǎo)。R：血透、利尿、調(diào)節(jié)血管張力藥物多主張用多巴胺。肝功能衰竭：黃疸、血清中膽紅素。血清蛋白下降，凝血酶原減少R：停用損肝藥物，加強保肝治療。消化道出血（衰竭），除應(yīng)用止血藥物外，有人推薦用大黃粉口服或保留灌腸。DIC：創(chuàng)傷感染（腸道細(xì)菌移位）可激活凝血系統(tǒng)使血流凝固性上升，大量凝血因子、血小板下降，微循環(huán)內(nèi)廣泛性形成微血栓，出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血；循環(huán)障礙、缺O(jiān)，血凝固性降低，出現(xiàn)皮膚、粘膜的廣泛出血?；灒貉“?01010/Lmm3，血漿纖維蛋白質(zhì)15秒，白細(xì)胞10109L，血球壓積20，R：會診，多謂安慰性。七、急性創(chuàng)傷相關(guān)問題的處理組織或體腔內(nèi)大型異物不可現(xiàn) 場取出。骨端外露不可整復(fù)。離斷肢體（指），