ICU中血液凈化的應(yīng)用的指南

1、. .PAGE56 / NUMPAGES56ICU中血液凈化的應(yīng)用指南2010-10-28 點(diǎn)擊：1710ICU中血液凈化的應(yīng)用指南血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、毒素吸附和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。本指南僅對(duì)ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT)進(jìn)行討論并提出建議。血液凈化概念和常見種類上世紀(jì)70年代末，RRT主要用于治療重癥

2、急性腎功能衰竭患者。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，近30年， RRT已用于全身過度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等， RRT也能顯示良好療效。RRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫(yī)師應(yīng)予掌握的基本技術(shù)?；诖?，國(guó)ICU有關(guān)專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本指南。制定本指南的意義循證醫(yī)學(xué)證據(jù)按照Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時(shí)間跨度為1999年1月至2009年3月；數(shù)據(jù)主要來自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lip

3、pincott Williams & Wilkins (LWW)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)等4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。主題詞采用以下幾個(gè)：hemofiltration；dialysis；renal replacement therapy；continuous renal replacement therapy；critical illness；acute renal failureDelphi循證醫(yī)學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)建議分級(jí)A至少有2項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)級(jí)結(jié)果支持C僅有級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持E僅有級(jí)或級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)分級(jí)大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)

4、論不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高非隨機(jī)，同期對(duì)照研究非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見制定指南的方法第一部分血液凈化的相關(guān)概念一相關(guān)概念血液凈化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）與血漿置換（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重點(diǎn)。HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體的一種治療方式，目前多用于藥物過量或中毒的治療。PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將血細(xì)胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體、免疫復(fù)合物與毒素等物質(zhì)，用于治療自體免疫性疾病、肝功能

5、衰竭、血液病與甲狀腺危象等疾病。下面重點(diǎn)闡述RRT的有關(guān)概念。進(jìn)一步解釋血液凈化的具體概念，引入重點(diǎn)討論RRTRRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以與對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法1，基本模式有三類，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液濾過（hemofiltration，HF）和血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）。HD主要通過彌散機(jī)制清除物質(zhì)，小分子物質(zhì)清除效率較高；HF主要通過對(duì)流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分，對(duì)炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析；HDF可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)。濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制，部分炎癥介

6、質(zhì)、素素、藥物和毒物可能通過該作用清除2,3。臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；將治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)。IRRT主要包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過（PHVHF）與短時(shí)血液濾過(SVVH)等；CRRT主要包括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過（CHF）、持續(xù)血液透析濾過（CHD

7、F）與緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。各種治療模式的主要特點(diǎn)見表2、3。RRT的概念、機(jī)制和常見模式治療劑量，指RRT過程中凈化血液的總量，但實(shí)際應(yīng)用中無法計(jì)量。臨床上只能按置換液速率/透析液速率（mL/kgh）給予處方，實(shí)際并不能精確反映治療劑量4,5。IHD治療劑量用Kt/V表示，K指清除率，t指治療時(shí)間，V為分布容積6。CRRT的治療劑量35 mL/（kgh）相當(dāng)于IHD 1.4 Kt/（Vd）7。治療劑量二RRT的模式1.各種模式的名稱和分類見圖12.各種模式的要點(diǎn)和主要特點(diǎn) 見表2，3圖1 RRT模式的名稱和分類第二部分CRRT處方的主要元素一、 血管通路的建立：重癥患者CRRT的療程較

8、晚期腎病患者的血液透析療程短得多，因此靜脈通路一般選擇中心靜脈置管而不是動(dòng)靜脈瘺。為滿足RRT血流量的要求，置管部位可選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或頸靜脈，動(dòng)脈置管因并發(fā)癥較多已較少采用。鎖骨下靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染（catheter-related bloodstream infection, CRBI）的幾率較低，缺點(diǎn)是易受鎖骨壓迫而致管腔狹窄，因此血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較其他部位的導(dǎo)管高；壓迫止血法效果差、出血并發(fā)癥較多，因此CRRT應(yīng)盡可能避免鎖骨下靜脈置管。頸靜脈導(dǎo)管沒有上述缺點(diǎn)，且對(duì)患者活動(dòng)限制少，因而一直是血透患者中心靜脈置管的首選，但缺點(diǎn)是CRBI發(fā)生率相對(duì)較高8, 9V級(jí)。股靜脈置

9、管的優(yōu)點(diǎn)是壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其CRBI的發(fā)生率并不比頸靜脈高10I級(jí)，穿刺方便、技術(shù)要求低11；可為ICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸靜脈。因此ICU患者應(yīng)首選股靜脈置管12V級(jí)。頸靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點(diǎn)，建議首選股靜脈導(dǎo)管宜選擇生物相容性好的材質(zhì)，如聚氨酯和硅酮。直徑1014 F、長(zhǎng)度2535 cm的股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流量13。如采用雙腔導(dǎo)管可避免多部位穿刺，而較為困難的穿刺可在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行，有助于降低穿刺相關(guān)的并發(fā)癥8, 14。導(dǎo)管材料選擇和穿刺正確管理留置導(dǎo)管，遵循導(dǎo)管護(hù)理規(guī)對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間和降低并發(fā)癥具有重要意義。應(yīng)特別注意以下

10、問題：留置期間應(yīng)臥床休息以免導(dǎo)管脫落引起大出血；每次血濾/透析前用空針吸盡導(dǎo)管殘存的血液，再用稀釋肝素鹽水沖洗管道；外脫的導(dǎo)管，禁止再次插入體；不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液15。RRT結(jié)束后采用正壓法肝素封管，用于封管的生理鹽水量為導(dǎo)管總?cè)萘康?20%為宜，約需1.21.4mL，并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗16。導(dǎo)管護(hù)理：防止脫落、禁止采血、封管方法推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。B級(jí)二、 置換液與透析液的成分以與配制置換液配制原則置換液的配制應(yīng)遵循以下原則：無致熱原；電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作

11、個(gè)體化調(diào)節(jié)；緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；置換液或透析液的滲透壓要保持在生理圍，一般不采用低滲或高滲配方17。置換液配方選擇3種配方的特點(diǎn)，推薦碳酸氫鈉配方HCO3-可自由通過濾器而丟失，故需補(bǔ)充?？芍苯踊蜷g接提供HCO3-的常用配方有碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸鹽配方。碳酸氫鹽配方：碳酸氫鹽配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需臨時(shí)配制。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶18 級(jí)證據(jù)，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事

12、件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)19級(jí)證據(jù)。乳酸鹽配方：乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過程丟失的HCO3-，乳酸鹽配方僅適用于肝功能正常患者。正常肝臟代乳酸的能力為100 mmol/h，故在高流量血液濾過時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估20級(jí)證據(jù)。檸檬酸鹽溶液：檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過程中丟失的HCO3-，可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療21級(jí)證據(jù)推薦意見2重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。B級(jí)三、 濾器的選擇濾膜的材料是決定濾器的性能。濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。纖維素膜的價(jià)格低廉，但通量低、

13、生物相容性較差，經(jīng)修飾的纖維素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、篩漏系數(shù)高、生物相容性良好的優(yōu)點(diǎn)，成為目前重癥患者CRRT治療中應(yīng)用最多的膜材料。在市售商品中有多種合成膜濾器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，應(yīng)用較多的為聚丙烯腈和聚砜材料。濾膜的分類、特點(diǎn)和常見類型通透性是濾器性能的重要指標(biāo)之一。同樣采用PA濾膜，通透性高、濾過面積小的濾器與通透性低而濾過面積大的濾器相比，前者更能有效清除炎癥介質(zhì)，顯著恢復(fù)膿毒癥患者外周血單核細(xì)胞增殖22級(jí)證據(jù)；高通透性濾器還可顯著降低感染性休克患者去甲腎上腺素的用量，其作用

14、與高通透性濾器清除循環(huán)IL-6和IL-1受體拮抗物的效率明顯高于低通透性濾器有關(guān)23級(jí)證據(jù)。血濾器的通透性介紹：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。C級(jí)合成膜的吸附作用是CRRT清除細(xì)胞因子的機(jī)制之一，但濾器的吸附作用在一定時(shí)間可到達(dá)飽和。一項(xiàng)使用PAN膜濾器的研究24級(jí)顯示，每3小時(shí)更換血濾器可提高細(xì)胞因子清除率并顯著減少去甲腎上腺素用量；另2項(xiàng)使用PMMA膜濾器的研究也發(fā)現(xiàn)每24小時(shí)更換一次濾器可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質(zhì)水平，并改善臨床表現(xiàn)25, 26級(jí)。所以感染性休克患者接受RRT時(shí)應(yīng)當(dāng)定期更換血濾器以增加細(xì)胞因子的清除。更換濾器的另外一個(gè)

15、原因是治療過程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率。合成膜的吸附作用，描述需定期更換濾器四、管路的預(yù)沖與維護(hù)保證體外管路通暢是RRT順利進(jìn)行的關(guān)鍵。為防止血液在管路凝血，在CRRT前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理鹽水對(duì)血液管路、濾器、置換液(透析液)管路和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗。但一項(xiàng)納入11例患者的隨機(jī)交叉研究顯示，用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率無顯著差異28級(jí)證據(jù)。由于該研究樣本量較小，且未對(duì)管路的壽命進(jìn)行比較，故不能據(jù)此排除肝素預(yù)沖管路的效果。體外管路采用肝素生理鹽水預(yù)沖洗對(duì)壽命無影響為防止管路凝血和延長(zhǎng)濾

16、器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達(dá)到目的28級(jí)證據(jù)29級(jí)證據(jù)。不僅如此，反復(fù)多次管路沖洗還可增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。管路使用過程中的護(hù)理，間斷沖洗推薦意見4應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。C級(jí)五、置換液輸注方式置換液輸注方式有兩種：前稀釋(置換液和動(dòng)脈端血液混合后再進(jìn)入濾器)和后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過的血液混合后回流到體)。一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長(zhǎng)，而凈化血液的效率較低30級(jí)證據(jù)。然而，有研究提示，采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對(duì)肌酐和尿素氮的清除率無顯著差異31級(jí)證據(jù)。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、

17、后稀釋方式無顯著差異32級(jí)。置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)清除無差異六、RRT的抗凝問題如無出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板2、APTT60s或24 h曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無抗凝劑方法。普通肝素抗凝普通肝素的分子量在530 ku，半衰期在11.5h33，不能被濾器清除34，可被魚精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有較高出血風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，且AT缺乏的患者不適用，使全身抗凝的臨床應(yīng)用受到一定限制；但肝素易

18、獲得、抗凝效果容易監(jiān)測(cè)、價(jià)格低廉，且魚精蛋白的拮抗作用可靠，因此臨床應(yīng)用較多。1. 全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風(fēng)險(xiǎn)高于局部抗凝，故僅適用于無出血風(fēng)險(xiǎn)（無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常）的患者。一般首次負(fù)荷劑量2 0005 000 IU靜注，維持劑量500-2 000 IU/h35；或負(fù)荷劑量2530 IU/kg靜注，然后以510 IU/（kgh）的速度持續(xù)靜脈輸注36, 37。需每46 h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的11.4倍38。肝素抗凝方法和監(jiān)測(cè)方法推薦意見5無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT

19、或ACT調(diào)整劑量E級(jí)2. 局部抗凝：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采用局部抗凝；有人認(rèn)為肝素局部抗凝可能有利于延長(zhǎng)濾器壽命，但未被臨床研究證實(shí)。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道壽命與肝素全身抗凝無差異39級(jí)證據(jù)，但也有研究認(rèn)為肝素局部抗凝的濾器壽命較低分子量肝素短30。肝素局部抗凝，一般以10001666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg :100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT180s30, 39, 40級(jí)證據(jù)肝素局部抗凝方法和療效：低分子量肝素低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為29 ku,主要由腎臟代，靜脈注射的半衰期34h，出血風(fēng)險(xiǎn)

20、較低，常用于全身抗凝。與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費(fèi)用較高41級(jí)證據(jù)。低分子量肝素全身抗凝的檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗a活性，目標(biāo)維持在0.250.35IU/mL38。低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對(duì)普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素42級(jí)證據(jù)。低分子量肝素特點(diǎn)和監(jiān)測(cè)方法以與與肝素的療效無差異前列腺素可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1,因其具有擴(kuò)血管而致低血壓的作用，故一般不單獨(dú)用于重癥患者RRT的抗凝43級(jí)證據(jù)。其與肝素聯(lián)合應(yīng)用可延長(zhǎng)濾器壽命和緩解血小板降低44級(jí)證據(jù)。為提高抗凝效果，可與肝素聯(lián)合應(yīng)用于高凝患者，但不適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

21、的患者。前列腺素也可抗凝，但注意血液動(dòng)力學(xué)檸檬酸鈉檸檬酸鈉用于局部抗凝時(shí)，一般采用 4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體前加入鈣離子,為充分拮抗其抗凝活性，應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.250.4mmol/L 45,46級(jí)證據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危與生命大出血的發(fā)生率47級(jí)證據(jù)。因此，有出血風(fēng)險(xiǎn)患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全21級(jí)證據(jù)。方法和監(jiān)測(cè)以與適應(yīng)征推薦意見6高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。A級(jí)其他抗凝劑其他抗凝劑，如磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。無抗凝劑的RRT高出

22、血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200300mL/min），以減少凝血可能。采用無抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)48級(jí)證據(jù)。在APTT延長(zhǎng)和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，采用無抗凝策略可獲得與LMWH、肝素和魚精蛋白局部抗凝一樣的管路壽命49級(jí)證據(jù)50級(jí)證據(jù)。無抗凝的指征、方法和療效推薦意見7高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。D級(jí)第三部分 CRRT治療決策一、 治療指征ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類，一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)

23、，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。兩大類二、 治療時(shí)機(jī)、模式和劑量急性腎功能衰竭1. 治療時(shí)機(jī)：2000年初期，Ronco和Bellomo51,52提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、無尿(UO50mL/12h)、重度代性酸中毒(pH30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+6.5mmol/L)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+160mmol/L或39.5)、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開始CRRT，而符合2項(xiàng)時(shí)必須開始CRRT。但是，上述建議

24、沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為早期行RRT治療可能是有益的，但“早期”的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)誕生后，贊同采用該標(biāo)準(zhǔn)定義ARF的越來越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案53。專家建議指征尿量和肌酐是RIFLE分級(jí)采用的兩個(gè)指標(biāo)。采用尿量和（或）肌酐作為指標(biāo)決定RRT時(shí)機(jī)究竟孰優(yōu)孰劣，尚無定論。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)560名腎臟病和ICU專家的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接近一半的專家將單純的少尿作為RRT開始的指征54。Bou- man C 等對(duì)合并ARF的重癥患者(n=106例) 進(jìn)行的RCT研究顯示，早期血濾組(持續(xù)少尿12h)的28 d存活率和腎功能恢復(fù)率與晚期血濾組尿素40mmol/L和（

25、或）氧合指數(shù)150mmHg，PEEP 10cmH2O的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義55（級(jí)證據(jù)）。該研究的晚期血濾組有半數(shù)患者血清BUN水平未達(dá)40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，這一設(shè)計(jì)中的缺陷可能是影響結(jié)果的重要原因，即便如此，至少表明早期血濾未引起存活率降低。在一項(xiàng)心臟手術(shù)后接受CVVH治療的回顧性隊(duì)列研究中觀察到，以利尿劑應(yīng)用后8h尿量少于100ml為指標(biāo)行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期(無論尿量多少，BUN30mmol/L、Cr250mol/L或胰島素-葡萄糖治療后血K+仍6mmol/L)CVVH治療組，提示以少尿?yàn)橹笜?biāo)的早期CVVH有利于改善預(yù)后56 級(jí)證據(jù)。Dem

26、irkilic的歷史性回顧研究也得出相似的結(jié)論，他在1992年到1996年期間，將心臟手術(shù)后血肌酐超過443mol/L或應(yīng)用葡萄糖-胰島素后血鉀仍超過5.5mmol/L，而無論尿量多少作為CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期間，以術(shù)后連續(xù)8小時(shí)尿量少于100ml，給速尿50mg無效即行CVVHDF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后組開始 CVVHDF治療的時(shí)間明顯提前，ICU留滯天數(shù)、病死率和住院病死率、平均住院天數(shù)均顯著縮短57級(jí)證據(jù)。 然而，最近也有研究者用血肌酐值作為指標(biāo)，結(jié)果顯示，血肌酐309 mol/L時(shí)接受RRT治療，其療效顯著好于血肌酐309 mol/L接受RRT的患者58級(jí)證據(jù)。以BU

27、N作為RRT開始指標(biāo)的創(chuàng)傷患者（n=100）回顧性研究表明，早期組（平均BUN 15 mmol/L時(shí)接受RRT）的存活率高于晚期組（平均BUN 43 mmol/L時(shí)接受RRT）(39% vs 20%)，然而兩組患者接受RRT前肌酐水平無差異,顯然與前一研究持有不同的觀點(diǎn)59級(jí)。以腎衰時(shí)間為指標(biāo)的研究，顯示腎衰發(fā)生時(shí)間5天接受RRT治療的效果。不一而足，采用何種指標(biāo)，如何界定，仍無結(jié)論，然而，所有研究結(jié)果都認(rèn)定早接受CRRT的療效優(yōu)于晚接受治療60。定義早期RRT的指標(biāo)：尿量、BUN、Cr和時(shí)間推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。D級(jí)2. 模式選擇ICU病房采取的RRT模式主要有

28、CVVH、CVVHD、CVVHDF等連續(xù)模式和IHD等間斷模式。瑞典一項(xiàng)ARF的多中心回顧性隊(duì)列研究中，采用CVVH治療的ARF患者同IHD組相比，盡管死亡率沒有差異，但是腎功能恢復(fù)率前者顯著增高61級(jí)證據(jù)，而且CVVH更適合熱卡需求高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，而IHD的優(yōu)點(diǎn)主要是快速清除電解質(zhì)和代產(chǎn)物62級(jí)證據(jù)。Augustine等在一項(xiàng)80例并發(fā)ARF重癥患者的RCT研究中證明，同樣CVVHD較IHD在穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除體液方面更加有效，只是總體住院病死率和腎功能恢復(fù)率無差異63級(jí)證據(jù)。上述3個(gè)研究比較了單一清除溶質(zhì)機(jī)制對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模式對(duì)死亡率無影響，CRRT在腎功能恢復(fù)率、

29、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過多的體液方面更加有優(yōu)勢(shì)。Mehta則比較了CVVHDF和IHD的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎功能恢復(fù)率無差異，然而接受了足夠治療劑量的存活患者，CVVHDF的腎臟功能完全恢復(fù)率(92.3%)顯著高于IHD(59.4%)；進(jìn)一步交叉試驗(yàn)顯示，先接受CVVHDF再接受IHD治療的患者腎臟完全恢復(fù)率(44.7%)顯著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者(6.7%)64級(jí)證據(jù)。Jacka的研究也得出一樣的結(jié)論，CVVHDF的腎功能恢復(fù)率(87.5%)顯著高于IHD(35.7%)65級(jí)證據(jù)。另外一項(xiàng)研究顯示，盡管兩個(gè)模式的28天、60天和90天生存率、腎臟支持時(shí)間、ICU留置時(shí)間和住院天

30、數(shù)無差異，但是CVVHDF低血壓的發(fā)生率低于IHD66級(jí)證據(jù)。2002年Kellum67級(jí)證據(jù)的研究是唯一認(rèn)為CRRT可以降低ARF患者死亡率的薈萃分析：在對(duì)疾病的嚴(yán)重度和研究質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整后，顯示CRRT的死亡率顯著低于IRRT；在其中6個(gè)疾病嚴(yán)重度相似的研究中，CRRT死亡率也顯著降低。同一年Tonelli的薈萃分析卻得出不同的結(jié)論：CRRT與IRRT的存活率無差異68級(jí)。其后隨著新的研究出現(xiàn)，2007年后的3個(gè)薈萃分析都顯示CRRT與IRRT不影響ARF患者預(yù)后69-71級(jí)。上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，雖然CRRT和IRRT在對(duì)ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差異，但CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)

31、定血液動(dòng)力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT。因?yàn)镮CU的患者往往伴有血液動(dòng)力學(xué)的紊亂和毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。比較CRRT和IRRT的優(yōu)缺點(diǎn)，CVVH優(yōu)于IHD；CVVHDF優(yōu)于IHD；CRRT優(yōu)于IRRT。盡管生存率無影響，但是CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。D級(jí)持續(xù)低效血液透析(Slow extended daily dialysis/sustained low-efficiency dialysis, SLED)是近來發(fā)展起來的一個(gè)模式。20

32、04年，Kumar研究發(fā)現(xiàn)，SLED在穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除小分子溶質(zhì)方面比CVVHD更有效15, 72，而且SLED的濾器或管路凝血發(fā)生率顯著低于CVVHD，但是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，其對(duì)重癥患者的療效難以肯定。介紹一種較新的模式SLED3.治療劑量目前對(duì)治療劑量的研究主要是針對(duì)CVVH、CVVHDF和IHD。分別觀察CVVH、CVVHDF和IHD的治療劑量 (1)CVVH治療劑量在Ronco等一項(xiàng)多中心、大樣本（425例ARF患者）的RCT研究中，按CVVH的劑量將患者分為20 ml/kg/h、35 ml/kg/h、45 ml/kg/h 3組，采用后稀釋法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20 ml/kg/h組的患者存

33、活率顯著低于后2組，提示ARF患者的CVVH治療劑量不低于35ml/kg/h4級(jí)證據(jù)。另一項(xiàng)RCT交叉研究比較了11例感染性休克并發(fā)ARF的患者，也發(fā)現(xiàn)高劑量CVVH（6L/h）可以降低去甲腎上腺素的用量，也更容易維持平均動(dòng)脈壓在目標(biāo)水平73。目前，ARF接受35ml/kg/h的CVVH治療劑量已被廣泛接受。CVVH的治療劑量不低于35推薦意見10重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h。B級(jí)(2)CVVHDF治療劑量CVVHDF系利用對(duì)流與彌散清除溶質(zhì)，其治療劑量與單純CVVH的治療劑量不能等同。206例ARF重癥患者的RCT研究顯示，在CVVH(1-2.5L/h,

34、 25ml/kg/h)基礎(chǔ)上加1-1.5L/h透析劑量的CVVHDF(42ml/kg/h)，其28天、90天生存率顯著高于單純CVVH75 I級(jí)證據(jù)，這個(gè)研究的缺點(diǎn)是兩個(gè)不同模式下比較治療劑量難以得出一定是因?yàn)橹委焺┝可邔?dǎo)致生存率提高的結(jié)論。2008年的一項(xiàng)RCT(1124例)研究探討了治療劑量對(duì)預(yù)后影響，結(jié)果顯示，接受加強(qiáng)治療劑量(35.8ml/kg/h)患者的60天死亡率與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量(22ml/kg/h)的患者無顯著差異(51.2% vs 48%)。然而，這些患者接受的RRT模式不同，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者接受IHD，不穩(wěn)定的患者接受CVVHDF或SLED 76 I級(jí)證據(jù) 。該研究納入的

35、均是重癥患者，而對(duì)流和彌散機(jī)制在清除溶質(zhì)方面是不同的，所以在不同模式下進(jìn)行比較治療劑量不能排除受此影響，故其證據(jù)力度明顯降低。Tolwani研究(200例)比較CVVHDF不同治療劑量的效果表明，35ml/kg/h治療劑量的30天存活率(49%)與20ml/kg/h的存活率(56%)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；高治療劑量患者的院存活率和腎功能恢復(fù)率(69%)與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量(80%)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義77級(jí)證據(jù)。所以，高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭(zhēng)議。不同模式進(jìn)行比較治療劑量，不恰當(dāng)；同一模式比較劑量對(duì)存活率無差異。 (3)IHD血液透析的治療劑量用尿素清除指數(shù)Kt/V表示，K是尿素清除率，t是治療時(shí)間，V

36、是分布容積6。146例重癥患者伴腎衰的RCT研究顯示78 I級(jí)證據(jù)，每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，多元回歸分析顯示，低頻次的IHD是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者。35 ml/kg/h的CVVH治療劑量相當(dāng)于單次IHD1.4 Kt/V/day 7。雖然上述研究支持高治療劑量IHD可以改善ARF患者預(yù)后，但是恰當(dāng)?shù)闹委焺┝可袩o循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。IHD治療劑量表示方法，無合適劑量推薦全身感染治療指征血液濾過可以清除過多的炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療79-81，但是支持這一觀點(diǎn)的多數(shù)文獻(xiàn)是非對(duì)照研究，需進(jìn)一步RCT研究82。2002年，Ronco

37、C等74級(jí)證據(jù)認(rèn)為，CVVH并不能作為感染性休克的輔助治療，除非伴有ARF。最近對(duì)80例全身感染伴多器官功能障礙患者的RCT研究顯示83級(jí)證據(jù)，小劑量(25ml/kg/h)CVVH治療組病情反而惡化（發(fā)生功能障礙的器官數(shù)比對(duì)照組多），但是高劑量CVVH是否有益未進(jìn)行研究。 這兩個(gè)研究是CVVH模式下采用低治療劑量得出的結(jié)果，而提高治療劑量或加用透析則顯示出良好療效。接受HVHF治療的20例感染性休克患者，血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡紊亂均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測(cè)死亡率(APACHE II和SOFA系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率)顯著降低84級(jí)證據(jù)。燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CVVHDF治療可顯著降低血毒

38、素、TNF-alpha、 IL-1 beta、IL-6和 IL-8的水平，然而住院時(shí)間、死亡率并無顯著差異85級(jí)證據(jù)。Bellomo等專家提出，高流量血液濾過可以顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率86, 87，認(rèn)為HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段79, 88。基于目前的認(rèn)識(shí)，全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過對(duì)改善預(yù)后是有益的。血液濾過是否可以用于全身感染輔助治療，發(fā)現(xiàn)HVHF是有益的。模式采取RRT治療全身感染的目的主要是調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對(duì)機(jī)體的損傷，應(yīng)采取以對(duì)流機(jī)制為基礎(chǔ)的模式。有研究表明：33例全身感染患者隨機(jī)分為6hCVVH組(35 ml/

39、kg/h)和6h HVHF組(100 ml/kg/h)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVHF通過清除感染性休克患者血清IL-6、IL-1等炎癥介質(zhì)顯著改善SOFA和住院天數(shù)，其療效優(yōu)于常規(guī)的CVVH89級(jí)證據(jù)。這個(gè)研究表明，盡管兩個(gè)模式的機(jī)制均為對(duì)流，然而劑量的差異帶來療效的不同。另外一項(xiàng)前瞻、國(guó)際性和非隨機(jī)研究84 級(jí)證據(jù)也支持HVHF可以治療全身感染，給予單次12小時(shí)HVHF治療后，20例需要去甲腎上腺素維持血壓的感染性休克患者，血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測(cè)死亡率(APACHE II和SOFA系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率)顯著降低。除HVHF外，血漿濾過聯(lián)合血液吸附治療感染性休克可獲得比C

40、VVH更加顯著的療效90級(jí)證據(jù)。上述的研究均表明，有效清除炎癥介質(zhì)是RRT治療全身感染的主要機(jī)制，因此理論上講，能有效清除炎癥介質(zhì)的所有模式均可達(dá)到治療目的。HVHF通過清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率86, 87，因此其可作為全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段79。所有證據(jù)均提示HVHF有效劑量RRT能否改善全身感染的預(yù)后，主要與其清除炎癥介質(zhì)的能力有關(guān)，這不但與模式有關(guān)，治療劑量也是影響因素之一。接受100 mL/kg/h超高治療劑量的患者，其SOFA評(píng)分和住院天數(shù)顯著優(yōu)于接受35 mL/kg/h治療劑量的患者89級(jí)證據(jù)，另外20例難治性高心排量感染

41、性休克(去甲腎用量0.3g /kg/ min、乳酸酸中毒)患者的研究發(fā)現(xiàn)，12小時(shí)的HVHF(100ml/kg/h)可以顯著降低去甲腎上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率顯著低于預(yù)期值84級(jí)證據(jù)。100ml/kg/h的治療劑量需要至少300ml/min的血流量才能達(dá)到，這難以在臨床工作中實(shí)現(xiàn)，為此人們對(duì)較低治療劑量進(jìn)行研究。80例全身感染患者的回顧性對(duì)照研究80級(jí)證據(jù)，首先采用6小時(shí)HVHF(45ml/kg/h)，然后為常規(guī)CVVH，為排除體液負(fù)平衡對(duì)預(yù)后的影響，均采用等容血濾，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身感染患者氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓和去甲腎上腺素用量均顯著改善， 28天生存率顯著提高和

42、ICU留滯時(shí)間明顯縮短。全身感染的常用治療劑量有35L/4 h87級(jí)證據(jù)、40-60ml/kg/h86、85ml/kg/h(68h HVHF后再給與CVVH 16-18小時(shí))79級(jí)證據(jù)和100ml/kg/h(12h)84，均可顯著改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)、降低去甲腺上腺素的應(yīng)用劑量和提高生存率。上述證據(jù)初步說明高治療劑量對(duì)全身感染、感染性休克有一定的療效，但還需要更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的HVHF治療劑量圍較大，最低的采用45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。高劑量效果好，目前文獻(xiàn)的高劑量圍在45-100.推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于4

43、5ml/kg/h。D級(jí)全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常見病因，血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)。重癥急性胰腺炎早期時(shí)機(jī)與指征血液濾過用于SAP的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開始的時(shí)機(jī)以與患者的選擇不同，并非所有SAP患者均可接受血濾治療。一項(xiàng)20例患者小樣本RCT研究91級(jí)證據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)病72小時(shí)、暫無手術(shù)指征、APACHE8分。隨機(jī)分為血濾組和非血濾組，血濾持續(xù)時(shí)

44、間為4-12h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間明顯縮短(P50ml/kg/h的治療劑量，持續(xù)4896小時(shí)獲得顯著療效99級(jí)證據(jù)。均為高劑量，但由于未按照體重計(jì)算，難以推薦ml/kg/h推薦意見14血液濾過用于SAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量。D級(jí)創(chuàng)傷創(chuàng)傷早期往往并發(fā)SIRS。29例創(chuàng)傷患者隨機(jī)分為CVVH組(創(chuàng)傷后12小時(shí))和對(duì)照組(14例)。血濾組血皮質(zhì)醇含量、IL-6顯著低于對(duì)照組(P0.001)，患者的臨床癥狀顯著緩解，因此CVVH是通過有效清除應(yīng)激激素而降低應(yīng)激反應(yīng)100級(jí)證據(jù)。24例無ARF的創(chuàng)傷患者隨機(jī)對(duì)照研究顯示，預(yù)防性血液濾過并不影響疾病嚴(yán)重度，可提高心輸出量

45、和組織氧攝取，因此CVVH在創(chuàng)傷患者的早期應(yīng)用有一定臨床意義101級(jí)證據(jù)。創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以與高鉀血癥和/或代性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥。積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂102。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)?；仡櫺苑菍?duì)照研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L，血濾開始平均間隔為50小時(shí)，血濾持續(xù)時(shí)間平均6

46、.4天)出院前平均肌酐168mmol/L，有2.2%的患者需要長(zhǎng)期腎臟替代治療103，CPB(體外循環(huán))術(shù)后出現(xiàn)尿量開始減少、液體過負(fù)荷等需要盡早接受RRT治療104。心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早重度血鈉異常嚴(yán)重血鈉異常RRT的介入時(shí)機(jī)仍不十分明確。研究表明，重度低鈉血癥發(fā)生38-48小時(shí)接受CVVH治療，Glasgow評(píng)分和APACHE評(píng)分均獲得顯著改善105。另外幾項(xiàng)報(bào)道顯示，發(fā)生高鈉血癥24-48小時(shí)后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥106, 107。這兩個(gè)研究均是在血鈉發(fā)生異常24小時(shí)以上接受了CVVH，但并不是說24小時(shí)可作為界限。原則上，重度血鈉異常經(jīng)過合理的

47、治療無效即應(yīng)血液濾過，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常。高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定RRT治療嚴(yán)重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化圍，否則將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。急性低鈉血癥（48小時(shí)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)提高血清鈉5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8 mmol/L；超越此圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變108, 109。治療高鈉

48、血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以，以避免腦水腫和顱高壓。嚴(yán)格控制血鈉變化速率RRT的各種模式均可用于血鈉的調(diào)控。CVVHDF調(diào)整血液Na+、K+、HCO3-濃度正?；菼HD更加有效110級(jí)證據(jù)，這對(duì)患者并不一定有利，血鈉變化速率較快可引起并發(fā)癥。回顧性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CVVH和CVVHDF均可以調(diào)整血鈉異常，CVVHDF較CVVH更容易將血鈉離子濃度調(diào)整到正常圍105, 111級(jí)證據(jù)。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意頑固性心力衰竭當(dāng)藥物治療無效時(shí)，RRT也可用于頑固性心力衰竭。小樣本RCT研究顯示112級(jí)證據(jù)，血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉

49、均顯著增加。200例患者的RCT研究113級(jí)證據(jù)顯示，治療48小時(shí)后，血濾組的體重降低(53.1kgvs 3.13.5kg, p=0.001)和液體凈丟失量(4.6Lvs3.3L, p=0.001)顯著高于利尿組；呼吸困難評(píng)分無差異。90天時(shí)，患者再入院接受血濾治療率顯著降低18% vs 32%, p=0.037，治療期間兩組患者死亡率一樣。根據(jù)上述文獻(xiàn)，頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。停止指征的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，只要心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到，即應(yīng)停止血濾。頑固性心衰可采取RRT輔助治療推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。B級(jí)橫紋肌溶解 橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎

50、、他汀類藥物、結(jié)締組織病以與過度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致。臨床特點(diǎn)有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌紅蛋白陽(yáng)性，伴肌痛，肌緊和注水感。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹，并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死。橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個(gè)臟器損傷，尤其是對(duì)腎臟損傷最為嚴(yán)重，故對(duì)此類患者，即使無ARF的發(fā)生，也需要盡早接受RRT的治療。尿pH5.6的環(huán)境下，進(jìn)入腎小管的肌紅蛋白離解成鐵色素和鐵蛋白而對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，同時(shí)大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF。橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿液114II級(jí)證據(jù)。Naka報(bào)道115V級(jí)證據(jù)，超高通量濾器可在48小

51、時(shí)將血肌紅蛋白濃度從100000g/L降至16542g/L，療效顯著高于常規(guī)濾器。血液濾過可加快肌紅蛋白清除推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。C級(jí)中毒有植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以與醫(yī)用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療。1.血液灌流(HP)HP是一種新的血液凈化系統(tǒng)。該系統(tǒng)采用動(dòng)脈血液體外分流的技術(shù)，動(dòng)脈血流入灌流器時(shí)受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對(duì)血液某些成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理116, 117。介紹HP特點(diǎn) CRRTCRRT在中毒治

52、療中有一定的作用?？刹捎玫哪Ｊ接蠧VVH(毒鼠強(qiáng))118、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)119、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)120、高效血液透析(萬古霉素過量)121、CAVHD(如乙二醇中毒)122等。由于中毒患者的救治需要緊急進(jìn)行，因此難以進(jìn)行對(duì)比研究，文獻(xiàn)多是病例報(bào)道。多種毒物的清除模式第四部分 治療過程中的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理一、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高。CRRT過程中，平均動(dòng)脈壓(MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，

53、但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者RRT全過程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便與時(shí)給予相應(yīng)處理。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的理由：IHD可有低血壓；負(fù)水治療體液量監(jiān)測(cè)CRRT過程中監(jiān)測(cè)體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率。嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高，而過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。Vincent等在24個(gè)歐洲國(guó)家的198個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性觀察顯示：ICU病死率除與sepsis的發(fā)生率相關(guān)外，還同年齡和正水平衡

54、密切相關(guān)123。美國(guó)一項(xiàng)兒科ICU單中心回顧性研究中觀察到， CRRT治療前液體過負(fù)荷越重，死亡率越高，這意味著液體過負(fù)荷對(duì)預(yù)后有重要影響124。基于以上基礎(chǔ)，該中心應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺與RRT策略控制并發(fā)ARF的干細(xì)胞移植兒童的液體量，觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過負(fù)荷可降低病死率125。因此， RRT過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。 正水平衡病人死亡率高凝血功能監(jiān)測(cè)RRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況、以與胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗(yàn)檢查，以便與時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。不抗凝患者，隨著R

55、RT的進(jìn)行，凝血功能逐漸恢復(fù)而導(dǎo)致管路發(fā)生凝血，通過監(jiān)測(cè)凝血功能可幫助醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑。RRT過程中凝血發(fā)生動(dòng)態(tài)變化而需檢測(cè)：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復(fù)RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測(cè)RRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時(shí)更易發(fā)生高血糖。而一項(xiàng)回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時(shí)可出現(xiàn)低血糖126，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)和控制方案。血糖和電解質(zhì)在RRT過程中變化較大二、并發(fā)癥預(yù)防和處理RRT治療可有下述4大類并發(fā)癥：抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血（胃腸道、穿刺點(diǎn)、尿道）和HIT；血管導(dǎo)管相關(guān)并

56、發(fā)癥，如全身感染、栓塞、動(dòng)靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等；體外管路相關(guān)并發(fā)癥，如膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過敏反應(yīng)；氣體栓塞；治療相關(guān)并發(fā)癥，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代：脂質(zhì)；藥物相關(guān)：藥物動(dòng)力學(xué)改變等。下述嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)與時(shí)處理：常見并發(fā)癥描述：4大類低血壓低血壓是血液透析模式下的常見并發(fā)癥，血液濾過時(shí)少見。與膜相關(guān)的緩激肽激活、補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān)，另外過敏反應(yīng)也是導(dǎo)致低血壓之一127, 128。這可以采用生物相容性高的濾器或透析器加以避免。血透開始采取低血流速率也是預(yù)防低血壓的方法之一。低血壓原因和處理感染管道連

57、接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因；最為嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染。嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施。導(dǎo)管穿刺處的血腫可并發(fā)感染，應(yīng)積極預(yù)防。密切監(jiān)測(cè)、與時(shí)發(fā)現(xiàn)、良好穿刺技術(shù)與拔除導(dǎo)管后的有效壓迫是降低和防止該并發(fā)癥的關(guān)鍵。感染的預(yù)防血小板降低CRRT可引起血小板降低，嚴(yán)重者需中止RRT治療。Mulder J研究顯示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此對(duì)血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附129。血流速率與血小板關(guān)系第五部分CRRT過程中的藥物劑量調(diào)整與營(yíng)養(yǎng)支持血液凈化過程中，不但有害物質(zhì)被清除體外，而且機(jī)體原有的電解質(zhì)、蛋白質(zhì)或氨基酸以與藥物等

58、也可被清除體外。這從某種程度上也影響了患者的整體治療，因此在RRT前、治療過程中、治療后均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和處理相應(yīng)問題。CRRT時(shí)可增加除脂肪以外的營(yíng)養(yǎng)素如氨基酸、糖與微量元素的丟失，丟失量報(bào)導(dǎo)不一，可能與超濾液中糖的含量、置換液與血漿濃度梯度、CRRT通透量諸因素有關(guān)。因此，營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充應(yīng)考慮CRRT相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)丟失。一、蛋白質(zhì)和氨基酸。每升超濾液中氨基酸丟失量為0.2g，大約1015g/day。需要RRT治療的ARF重癥患者應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充1.52.5 g/kg/ d的蛋白，目的在于維持正氮平衡。營(yíng)養(yǎng)途徑可首選腸道，若達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用，可給與靜脈營(yíng)養(yǎng)130, 131。主要介紹氨基酸和蛋白質(zhì)丟失

59、量以與如何補(bǔ)充二、藥物劑量調(diào)整RRT過程中，藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代等三個(gè)因素相關(guān)。在CRRT開始給予負(fù)荷劑量后，藥物劑量需要根據(jù)血清濃度和臨床判斷進(jìn)行調(diào)整132。藥物的篩漏系數(shù)(Sieving coefficient, SC )在不同RRT模式下各異，而藥物的清除效率與滲漏系數(shù)相關(guān)。 SC = UF (A + V ) 2，UF代表超濾液的藥物濃度，A是動(dòng)脈藥物濃度，V是靜脈藥物濃度。RRT過程中，動(dòng)脈和靜脈的藥物濃度不同，為更加精確計(jì)算SC，取動(dòng)脈和靜脈濃度的平均值。 RRT中藥物濃度變化和計(jì)算方法抗生素是重癥患者治療中最常用的藥物。IRRT持續(xù)時(shí)間較短，對(duì)藥物的影響較小，因此

60、文獻(xiàn)報(bào)道較少。大多數(shù)文獻(xiàn)主要研究CRRT時(shí)的抗生素劑量調(diào)整。接受CRRT治療的重癥患者，其藥代動(dòng)力學(xué)非常復(fù)雜，有多個(gè)因素影響清除率，而根據(jù)這些參數(shù)推薦一個(gè)統(tǒng)一的抗生素治療劑量也非常困難。蛋白結(jié)合率低的抗生素容易被CRRT清除。同樣，容易穿透組織且與組織結(jié)合的抗生素具有較大容積分布，CRRT清除也較少；另外，全身感染本身也可以增加抗生素的容積分布而半衰期延長(zhǎng)，從而改變多種抗生素的蛋白結(jié)合。CRRT的機(jī)械因素也可影響藥物清除率。血流速率和透析液速率的升高可改變跨膜壓而增加藥物的清除率。濾膜孔徑大小與CRRT藥物清除率成正比。因此，疾病狀態(tài)、藥物和CRRT的機(jī)械因素顯著降低了常規(guī)藥代動(dòng)力學(xué)計(jì)算公式?jīng)Q