宮頸癌【96頁】

1、宮頸癌(Carcinoma of cervix)2021/4/261發(fā)病率：宮頸癌是全球婦女僅次于乳癌的惡性腫瘤。癌癥中居第五位，婦科惡性腫瘤的第一位。農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原。發(fā)病年齡：多見于40歲以上，6069歲為又一高峰。5年生存率50-55%，死亡率3-4/10萬2021/4/262局解解剖學(xué)盆腔淋巴引流2021/4/2632021/4/2642021/4/2652021/4/266病因感染因素1、人乳頭狀瘤病毒（HPV）低危型：6 11 30 40 42 43 44 54中危型：33 35 39 51 52 55 61 62 64 高危型：16 18 31 45 55 56 58

2、59 672、人皰疹病毒（HSV-）2021/4/2673.病因早婚、性生活過早及紊亂，早產(chǎn)、多產(chǎn)密產(chǎn)，經(jīng)濟狀況、民族、地理環(huán)境、感染等多種因素有關(guān)2021/4/268病因性行為婚姻及妊娠因素吸煙避孕方法其他因素2021/4/269組織學(xué)發(fā)生和發(fā)展柱狀上皮：由粘液柱狀上皮、纖毛上皮、儲備細胞組成，復(fù)層鱗狀上皮：由基底層、旁基底層、棘細胞層。宮頸上皮移行帶：宮頸管柱狀上皮和宮頸陰道部鱗狀上皮相交界區(qū)域。鱗上皮化生。宮頸癌的癌前病變宮頸浸潤癌的形成2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低

3、頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:38:21 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人

4、炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:38:21 PM11、

5、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活

6、要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/4/26142021/4/2615宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（Cervical intraepithelial neoplasia CIN） 定義：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變是宮頸浸潤癌的前期病變。 是一組疾病的統(tǒng)稱。它包括宮頸不典型增生，宮頸原位癌。 2021/4/2616子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neopasia） CIN: 宮頸不典型增生(癌前病變) (aty

7、pical hyperplasia) 宮頸原位癌 (cervical carcinma in situ) 子宮頸不典型增生 （輕度中度重度） 原位癌 早期浸潤癌2021/4/26171、宮頸不典型增生指宮頸上皮細胞部分或大部分被不同程度的異性變的細胞所代替，可發(fā)生在宮頸外口或移行帶。病理特征：細胞分化不良、排列紊亂、仍有極性、細胞核大染色深、有核分裂、位于基底膜以上，漸漸向上延伸。2021/4/2618 宮頸不典型增生分三級：CIN I 級：病變局限于上皮層下1/3,細胞大 小與正常細胞不同，排列不齊但仍有極性，細胞核大、深染，核分裂少。CIN II 級：病變占上皮層下2/3,病變于輕、重度之

8、間，細胞核大、深染，核分裂相多，細胞邊界清。CIN III 級：病變幾乎累積上皮全層，僅1、2層正常細胞，細胞異性性大，大部分未分化細胞失去極性成堆，核大、深染，核分裂相典型。2021/4/2619子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點重不典型增生重不典型增生重不典型增生2021/4/2620臨床表現(xiàn)早期癥狀： 白帶多，赤帶。絕經(jīng)后陰道流血。接觸性陰道出血。晚期癥狀：尿急，尿頻，肛門墜脹，下肢疼痛、腫脹。腎盂積水。消瘦，貧血，發(fā)熱，全身竭體征：檢查可見腫瘤形態(tài)2021/4/2621子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點CIN 級Carcinama in situ2021/4/26222、原位癌（Carcinoma i

9、n situ CIS）宮頸上皮發(fā)生癌變，但未突破基底膜，也未侵犯間質(zhì)。細胞排列紊亂，無極性。細胞大，邊界不清，核漿比例大。核異型性，大小變異大 ，染色深淺不一，核分裂相多見，常見不正常分裂。基底膜完整，間質(zhì)未被浸潤。有時癌沿柱狀上皮向間質(zhì)內(nèi)腺體周生長。但基底膜以上無浸潤稱原位癌累及腺體。2021/4/26233.診斷 一般無癥狀或有宮頸炎的癥狀，白帶多，偶有赤帶，接觸性出血。婦檢：見宮頸糜爛、充血。與宮頸炎的體征無區(qū)別，僅糜爛程度重。必須輔以一些輔助診斷，病理確診。2021/4/26244、CIN的治療小病灶、輕病灶可隨訪。電凝、冷凍、激光、錐切2021/4/2625宮頸病變治療方法宮頸錐切

10、電圈環(huán)切術(shù)(LEEP）全子宮切除術(shù)激光錐切普通電刀錐切物理治療2021/4/26265、 轉(zhuǎn)歸宮頸不典型增生是癌前病變，具有可逆性及進展性，一部分可自然消失，一部分可發(fā)展為癌，這以病變的程度有關(guān)。輕的消退的可能性大于中、重度。反之重讀發(fā)展為癌的可能性多于中、重度。 轉(zhuǎn)常率 級:13.5% 級:10% 級: 9.8% 平均為12.5% 轉(zhuǎn)癌率 級:0.97% 級:4.2% 級:23.7% 平均為25%2021/4/2627定義：宮頸癌變突破基底膜，侵犯間質(zhì) 組織。鱗癌占9095%，腺癌占5%。隨著免疫組化技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病發(fā)生就了相應(yīng)的變化，如神經(jīng)內(nèi)分泌癌等類型。五、宮頸浸潤癌2021/4/262

11、8宮頸鱗癌發(fā)生部位浸潤方式組織學(xué)分級2021/4/2629病理大細胞角化型:（高分化）有明顯的角珠，有細胞間橋，癌細胞異型性輕，核分裂少。大細胞非角化型:（中分化）少量或無角珠，細胞間橋不明顯，癌細胞異型性明顯，核分裂多，核、漿比例高。小細胞非角化型:（低分化）無角珠，無細胞間橋，細胞小，原始。核深染，含粗顆粒。2021/4/2630臨床表現(xiàn) 一、發(fā)病年齡 二、臨床癥狀三、盆腔檢查四、轉(zhuǎn)移途徑2021/4/26312021/4/2632轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤淋巴轉(zhuǎn)移：與臨床分期有直接關(guān)系血行轉(zhuǎn)移：少見，晚期可到肺、肝、骨、皮膚、腦等2021/4/26332021/4/26342021/4/26352

12、021/4/2636臨床分期2021/4/2637分期準則1.分期必須在治療之前確定,一經(jīng)確立,其后不得更改。2.分期不決時,應(yīng)列入較早期。3.淋巴造影、血管造影、CT、MRI超聲掃描等均不能作為更改分期的依據(jù)。4.分期應(yīng)根據(jù)婦科檢查結(jié)果,疑膀胱、直腸受累時,應(yīng)依據(jù)膀胱、直腸鏡檢,并經(jīng)組織學(xué)證實。2021/4/2638子宮頸癌FIG0分期0期 原位癌或上皮內(nèi)癌(該期別不列入子宮頸癌治療效果分析)。I期 癌灶局限于子宮頸(癌擴散到子宮體在分期中未予考慮)。l a期 肉眼未見癌灶,僅在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)的微灶型浸潤癌。間質(zhì)浸潤深度最深為5mm,寬度7mm。I a 1間質(zhì)浸潤深度3mm,寬度7mm。I

13、 a 2間質(zhì)浸潤深度3-5mm寬度7mm 2021/4/2639I b臨床可見癌灶局限于子宮頸或臨床前病灶I(lǐng) a期。I b1臨床癌灶直徑4cm。II期癌灶擴展至子宮頸以外,但未達盆壁。癌累及陰道,但未達陰道下1/3。 II a癌累及陰道為主,無明顯宮旁浸潤。IIb癌有或無陰道累及,但有明顯的宮旁浸潤。2021/4/2640III期癌浸潤達盆壁，直腸檢查宮頸腫瘤與盆壁間無間隙,腫瘤累及陰道達下1/3。有腎盂積水或腎功能衰竭。（非癌所致的腎功能損害除外）。IIIa癌累及陰道為主,已達下l/3。IIIb癌浸潤宮旁為主,己達盆壁,或出現(xiàn)腎孟積水和腎功能衰竭。IV期癌擴散至真骨盆以外,或侵犯膀胱粘膜及直

14、腸粘膜(膀胱泡樣水腫不列為此期)。IVa癌累及鄰近器官,侵及膀胱粘膜或直腸粘膜。IVb癌浸潤超出真骨盆,有遠處轉(zhuǎn)移。2021/4/26412021/4/2642病史、體征、涂片、病理確診2021/4/2643輔助檢查1).脫落細胞學(xué)：宮頸涂片，必要時刮頸管。但不能確診，僅提供癌的信息。2).碘實驗： 3).陰道鏡：觀察宮頸上皮的顏色，血管的結(jié)構(gòu)，鱗柱交界是否可見。4).宮頸活檢 ：于鱗柱交界處取材，癌灶周邊多點取材，有足夠的間質(zhì)。5).宮頸錐切 2021/4/2644鑒別診斷病史、體征、涂片、病理確診2021/4/2645預(yù)防2021/4/2646宮頸病變的高危人群早期性行為多個性伴或性伴有多

15、個性伴 性伴有宮頸癌性伴曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染，HSV單純皰疹中病毒感染HIV感染患有其他STD者正在接受免疫抑制劑治療者吸煙、毒癮者有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者低社會經(jīng)濟階層2021/4/2647子宮頸癌三階梯檢測細胞學(xué)+HPV-DNA檢測陰道鏡檢查子宮頸活組織檢查2021/4/2648宮頸病變細胞學(xué) HPV檢測陰道鏡檢 組織活檢 頸管診刮()CIN ICIN IICIN III定期復(fù)查 物理治療(冷凍 電凝 激光 )LEEP(重度非典型增生 原位癌)錐切（CKC） 或全子宮切除2021/4/26492021/4/2650治療原則 IIa 以下手術(shù)治療

16、IIa 以上行放射療 2021/4/2651子宮頸癌的手術(shù)治療術(shù)式:全子宮切除術(shù)、良式廣泛子宮切除術(shù)、廣泛性子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、卵巢移位術(shù) 2021/4/2652(一)、手術(shù)治療原則CIN I：不治療也能自然消退 CINII、III LEEP治療0期: 次廣泛性全子宮切除，陰道、宮旁 2cm。Ia期：廣泛性全子宮切除，陰道、宮旁 3cm。I b、 II a期：廣泛性全子宮雙附件+盆腔淋巴清掃。40歲以下可保留卵巢2021/4/2653手術(shù)治療技術(shù)宮頸錐形切除術(shù) 診斷性錐切的指征及禁忌證:陰道鏡檢查結(jié)果不滿意；頸管刮術(shù)陽性；子宮頸細胞學(xué)與陰道鏡檢查不符(差兩個級別以上)；懷疑微灶浸潤癌

17、或子宮頸原位腺癌；可疑浸潤癌者為禁忌。2021/4/2654 治療性錐切指征及禁忌證:CIN I、II級(包括不愿觀察的CIN I級及不愿保守治療者)；拒絕或不能耐受剖腹手術(shù)的CIN III級(病灶較局限):對病灶較局限的年輕原位癌患者可作為主要的治療手段；原位腺癌或頸管原位癌者等不宜用錐切治療。2021/4/2655手術(shù)治療技術(shù)筋膜外全子切除適應(yīng)證:1)CIN III級、2)子宮頸原位鱗癌或伴局灶可疑早期浸潤。手術(shù)范圍:1)全子宮切除,切除全部宮頸組織、2)不游離輸尿管床,僅將輸尿管推向側(cè)方、3)年輕患者可保留一側(cè)卵巢或一側(cè)附件、4）陰道切除0.5-1.0cm，以減少殘斷復(fù)發(fā)。2021/4/

18、2656手術(shù)治療技術(shù)擴大的筋膜外全子宮切除術(shù)適應(yīng)證:l)子宮頸原位癌、2）子宮頸鱗癌I al期,無脈管浸潤手術(shù)范圍:1)全子宮切除,切除宮旁組織及韌帶在子宮筋膜外進行,切除全部宮頸、2)暴露宮旁輸尿管,必要時打開隧道,游離輸尿管、3)年輕患者可保留一側(cè)附件或一側(cè)卵巢、4)陰道切除1-2cm。2021/4/2657手術(shù)治療技術(shù)改良式廣泛全子宮切除術(shù)適應(yīng)癥:(l)子宮頸鱗癌I a2期或I al期伴脈管浸潤(2)子宮頸腺癌I al期(3)子宮頸鱗癌、分化好、肉眼無明顯病灶或病灶極小的I b1期(4)子宮頸癌I b期或II期全量放療后局部未控或放療后限于宮頸的微灶復(fù)發(fā)者陰道、宮旁切除3CM 2021/

19、4/2658 手術(shù)范圍:1)全子宮切除,切除宮旁組織及韌帶在子宮筋膜外進行,切除全部宮頸、2)暴露宮旁輸尿管,必要時打開隧道,游離輸尿管、3)年輕患者可保留一側(cè)附件或一側(cè)卵巢、4)陰道、宮旁切除3CM 2021/4/2659手術(shù)治療技術(shù)經(jīng)腹廣泛性子宮切除+腹膜內(nèi)盆腔淋巴清掃術(shù)。適應(yīng)證:(1)I b-IIa期子宮頸癌(2)子宮頸殘端癌宮旁無明顯浸潤者(3)少數(shù)子宮頸癌IIb期放療后局部未控者（4）少數(shù)子宮頸癌放療后中心性復(fù)發(fā)而膀胱直腸未累及者2021/4/2660手術(shù)范圍:1)全子宮切除,切除宮旁組織及韌帶在子宮筋膜外進行,切除全部宮頸、2)暴露宮旁輸尿管,必要時打開隧道,游離輸尿管、3)年輕患

20、者可保留一側(cè)附件或一側(cè)卵巢、4)陰道切除3cm。2021/4/2661(三)、并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥：損傷、充血術(shù)后并發(fā)癥：出血、瘺、淋巴囊腫、膀胱功能障礙、感染、腸梗阻、血栓性靜脈炎等預(yù)防：2021/4/2662三、放射治療2021/4/2663(一).適應(yīng)癥不能耐受手術(shù)的早期病人，IIa 期以上的各期病人。2021/4/2664禁忌癥Wbc 3109，PC7109急性、亞急性盆腔炎未獲控制腫瘤廣泛呈惡液質(zhì)尿毒癥急性肝炎精神病發(fā)作嚴重心臟病未獲控制2021/4/2665(二)放射治療在子宮頸癌治療中的優(yōu)勢： 1、80%以上的病例為中晚期,不適合手術(shù)治療。2、無論鱗癌還是腺癌對放療均有一定的敏感性,

21、放射治療對子宮頸的原發(fā)灶及淋巴轉(zhuǎn)移灶均能達到殺滅效應(yīng)。3、陰道、子宮腔呈一自然腔隙,可置入放射源直接針對原發(fā)灶進行照射。4、子宮頸癌的發(fā)展在相當長的一段時間內(nèi),病變局限在子宮頸局部和盆腔內(nèi)。2021/4/26665、放射治療達到子宮頸癌根治劑量時,直腸膀胱受量基本在其耐受量范圍以內(nèi)。6、適應(yīng)癥廣泛,I-IV期患者均適合行放射治療。7、治療效果好,早期子宮頸癌放療與手術(shù)的療效相當,晚期子宮頸癌放療的5年生存率也可達到30%-50%.有些病例即使得不到根治療效,也能獲得滿意的姑息效果,能減輕癥狀,延長生存期。2021/4/2667（三）腔內(nèi)放療 子宮頸癌腔內(nèi)照射是指：將放射源置入子宮腔和陰道內(nèi)進行

22、近距離放射治療,其目的是使子宮頸、子宮體、陰道及鄰近的子宮旁浸潤病灶得到致死劑量的照射,以消滅癌組織,同時盡可能避免盆腔正常組織受到過量照射。2021/4/2668 A點: 頸管中線外2cm， 陰道穹隆外2cmB點: A點旁開3cm2021/4/26692021/4/2670（四）體外放療 體外照射范圍的設(shè)計,主要以盆腔檢查及子宮頸癌蔓延、轉(zhuǎn)移規(guī)律為依據(jù)設(shè)計的照射野大小, 要以增加腫瘤組織劑量、減少正常組織受量,以提高療效、降低并發(fā)癥為目的。2021/4/2671照射野的設(shè)計均要在模擬機下進行,要求包括盆腔淋巴結(jié)區(qū)、子宮、宮旁三角區(qū)、子宮頸及陰道上段.上界達第五腰椎水平,下界為恥骨聯(lián)合上緣下1

23、4-15 cm,陰道受侵犯者,視病變情況下移,側(cè)界位于骨盆骨緣外2-3cm處,相當于股骨頭中線位置。此照射野包括髂總下2/3段、髂內(nèi)、髂外、閉孔、腹股溝深、骶低前諸淋巴結(jié)群,面積為17-20cm14-17cm。若采取盆腔前后4野垂直照射,可于上述全盆前后野的中央,擋鉛防護4cmX14-17cm。2021/4/2672 全盆腔照射（大野）每周5次每次Dm2-5Gy，盆腔中央劑量25-30Gy。 腔內(nèi)后裝每周一次，宮腔及陰道治療同時或分別進行，每次照射劑量A點5-6Gy，A點總劑量3642Gy。 盆腔四野照射每周4次，每次Dm2-5Gy，宮旁總劑量15-20Gy。 2021/4/2673五、術(shù)中放

24、療優(yōu)點：1.術(shù)中直視情況下可以清楚了解腫瘤的大小及與周圍臟器的關(guān)系。2.可以保護周圍正常臟器,減少正常組織受量,直接照射腫瘤區(qū),從而縮小照射野的范圍,提高腫瘤照射劑量。術(shù)中放療需一定的設(shè)備與技術(shù),臨床上應(yīng)用不多,對于能否提高病人生存率尚未見報道。2021/4/2674五、術(shù)中放療 手術(shù)中直視下對腫瘤組織進行照射,主要用于通過檢查發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人,通過手術(shù)探查腫瘤的大小及侵犯范圍,并取材活檢,推開周圍臟器如胃、小腸、腎臟并充分保護,給予腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)照射15-2OGy,術(shù)后2周進行常規(guī)放療,如淋巴結(jié)證實為轉(zhuǎn)移者,則腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)補充體外照射腫瘤量25-30Gy。2021/4

25、/2675六、術(shù)后放療1.適應(yīng)癥：(1)手術(shù)不徹底,術(shù)前診斷為早期癌而術(shù)后病理證實為浸潤癌,而未作根治手術(shù)。(2)手術(shù)切緣仍有殘余癌。(3)術(shù)后證實盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性者。(4)盆腔臟器受累者。(5)血管、淋巴管浸潤,間質(zhì)浸潤達肌層外1/3者。(6)癌組織分化差或特殊類型的癌,如腺癌、腺鱗癌、未分化癌等。2021/4/26762.方法 主要采用體外照射,術(shù)后2-3周進行,放療計劃的制訂同單純放射治療,腫瘤量45-5OGy。如陰道切除長度不夠或手術(shù)標本陰道殘端有癌者,應(yīng)補充后裝治療3-4次,A點總劑量達20-25Gy左右。2021/4/2677七、術(shù)前放療目的：在于縮小腫瘤,減少手術(shù)

26、操作引起 的癌細胞擴散,主要采用腔內(nèi)治療。1、適應(yīng)癥:（1）外生型腫瘤大于4cm。(2)IIA患者累及陰道較多。(3)病理分級為III級。(4)腺鱗癌、粘液腺癌、透明細胞癌等。2、方法：術(shù)前腔內(nèi)治療一般給全量腔內(nèi)放療劑量的1/3-1/2。2021/4/2678八放射治療的并發(fā)癥及其處理： 1.早期并發(fā)癥(1)、胃腸道反應(yīng)：補電解質(zhì)、能量,及時對癥處理 (2)、骨髓抑制：每周查血,及時加用升血細胞藥物 (3)、感染：積極控制感染后再行腔內(nèi)后裝治療 (4)、外陰炎：保持局部干燥,保護創(chuàng)面,促進愈合 (5)、陰道炎 ：每日陰道沖洗，必要時應(yīng)用抗菌素 (6)、直腸反應(yīng)：修改放射治療計劃，暫停放療 （7

27、）、子宮穿孔或陰道裂傷 ：停止操作，密切觀察 2021/4/2679(九)、放療中的個別對待問題1、早期浸潤癌，單純腔內(nèi)放療即可。2、宮頸腫瘤體積大，適當增加局部劑量。3、小宮頸型腫瘤，適當減少腔內(nèi)劑量。4、空洞型腫瘤合并炎癥者，從體外照射開始。5、陰道浸潤多。宮旁浸潤嚴重或陰道狹窄先全盆照射開始，增加全盆劑量，減少腔內(nèi)劑量。6、陰道浸潤或孤立轉(zhuǎn)移，可采取陰道模治療。7、合并卵巢腫瘤及炎性包塊可行手術(shù)切除。8、宮頸殘斷癌，增加體外照射劑量，腔內(nèi)劑量應(yīng)據(jù)宮頸長度、宮頸大小，陰道彈性體外劑量考慮。9、疑主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移，照主動脈，保護脊髓和腎臟。2021/4/2680(2)生殖器官的改變：最常見的

28、是放射治療后的組織纖維化,表現(xiàn)為陰道彈性消失、狹窄,子宮頸及宮體萎縮變小,卵巢功能喪失而出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀等。盆腔纖維化嚴重者,可引起循環(huán)障礙及壓迫神經(jīng)而引起水腫、疼痛。2021/4/26812.晚期并發(fā)癥（l）皮膚及皮下組織的改變：皮膚及皮下組織的并發(fā)癥出現(xiàn)較晚,表現(xiàn)為照射野皮膚特別是皮下組織、肌肉纖維化,攣縮,甚至缺血壞死,形成放射性潰瘍。該并發(fā)癥如發(fā)生治療相當困難,重在預(yù)防,避免放射野重疊形成超量區(qū),照射范圍要適當。避免外傷及剌激。2021/4/2682（3）腸道的損傷：子宮頸癌放射治療后可致腸粘膜充血水腫,進而形成潰瘍出血,甚至穿孔成腸瘺。以直腸多見,所以放射治療時要盡量減少對直腸的照射,

29、后裝治療時避兔放射源排列過分集中,以避免直腸受量過高,照射體積過大,一般可以避免陰道直腸瘺的發(fā)生。放射性直腸炎80%在放療后6個月至2年內(nèi)出現(xiàn),絕大部分在放療后3年內(nèi)恢復(fù)。腸道纖維化可致腸管粘連、狹窄、甚至梗阻,嚴重者可影響腸道功能。2021/4/2683（4）泌尿系統(tǒng)的損傷：放射治療對泌尿系統(tǒng)的影響最多見的是放射性膀胱炎,發(fā)生率為3.6%。主要癥狀是尿血,膀胱鏡檢查見膀胱粘膜水腫、血管擴張,甚至形成潰瘍,發(fā)展成瘺者較少。放射性膀胱炎多在放射治療后14年出現(xiàn),持續(xù)時間較放射性直腸炎長,且可反復(fù)發(fā)作,絕大部分在4年內(nèi)恢復(fù)。按臨床表現(xiàn)可分為三度：2021/4/2684 輕度：有尿急、尿頻、尿痛等癥

30、狀,膀胱鏡檢查可見粘膜充血、水腫。 中度:膀胱粘膜毛細血管擴張性血尿,常反復(fù)發(fā)作,有時可形成潰瘍。重度：膀胱陰道瘺形成。對輕、中度放射性膀胱炎可采用保守療法,多飲水,加強抗炎、止血等對癥支持治療,保持膀胱空虛,失血多者需輸血,可用藥物行膀胱沖洗。配方:2%利多卡因5m1,慶大霉素16萬單位,強的松10毫克,加生理鹽水至100時,每日膀胱內(nèi)灌注2次。重度者,必要時手術(shù)治療.輸尿管由于宮旁組織纖維化的壓迫及自身的改變,造成輸尿管梗阻而引起腎盂積水,發(fā)生率約為18%。2021/4/2685(5)骨髓的改變：放射治療對骨髓的影響主要是在體外照射區(qū)域內(nèi)的骨盆及股骨上段部分,常見并發(fā)癥有骨盆放射性骨炎,導(dǎo)

31、致骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)疏松,甚至造成骨壞死或病理性骨折,以股骨頸骨折為多,需與骨轉(zhuǎn)移鑒別。2021/4/2686(6)放射后發(fā)惡性腫瘤：是放射治療晚期嚴重并發(fā)癥,是指發(fā)生在原放射區(qū)域內(nèi),經(jīng)組織學(xué)證實,有相當長的潛伏期,并能排除復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。子宮頸癌放射治療后惡性腫瘤的發(fā)生率文獻報道為0.12-0.275%,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院報道為0.56%,其中子宮體惡性腫瘤最多,其次為直腸癌、膀胱癌、卵巢癌、外陰癌等。其平均潛伏期為14年。2021/4/2687四、宮頸癌的化療(2)、 目的：減少腫瘤負荷和消滅微小病灶，為手術(shù)創(chuàng)造條件，減少放射劑量，增加放療敏感型。(3)、方法：可采用動脈插管、靜脈給

32、藥。2021/4/2688（一）化療適應(yīng)癥1.子宮頸局部腫物大于4Cm。2.中晚期病人的綜合治療。3.有盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、病理分化差、放療不敏感等預(yù)后不良因素者。4.遠處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的治療。5.新輔助化療。6.難以控制的癌性出血。2021/4/2689（二）、化療途徑1、全身化療：全身化療多采用聯(lián)合化療。2、動脈灌注用藥：有動脈插管灌注和介入治療兩種，具有局部藥物濃度較高,全身毒副反應(yīng)輕的優(yōu)點。3、腹腔化療2021/4/2690(三)、化療方案鱗癌：DDP 80mg /m2 分 d 1-5 iv或ia BLM 15mg d 1-5 iv或ia 3-4w重復(fù) 腺癌： DDP 80mg

33、/m2 d 1-5 iv或ia BLM 15mg d 1-5 3-4w iv或ia 5-FU 0.5 d 1-5 iv或ia 3-4w 3-4w重復(fù)2021/4/2691（四）術(shù)前化療（五）術(shù)后化療（六）放療前化療（七）放射合并化療2021/4/2692宮頸癌合并妊娠 定義：宮頸浸潤癌合并妊娠,即妊娠期或分娩后12個月內(nèi)診斷的宮頸癌 2021/4/2693治療 宮頸癌合并妊娠治療原則取決于多種條件:癌瘤的臨床期別; 妊娠的時期； 孕婦對胎兒的希求;醫(yī)療條件,如放射設(shè)備及臨床醫(yī)師的技術(shù)水平;今后隨訪條件。2021/4/2694預(yù)后5年生存率： I 期90-100% II期50- 70% III期 0-50% IV期僅為10%左右 影響預(yù)后的因素：分期、腫瘤大小、淋巴 及血管浸潤、組織學(xué)類型及病理分級、治療情況。2021/4/2695隨訪時間：一年內(nèi)出院一月后，以后 2-3月一次，第二