設備公司物體打擊事故調查報告

1、設備公司物體打擊事故調查報告2021年9月2日8時左右，經(jīng)開區(qū)重工設備有限公司鉚焊車間內外委單位省實業(yè)有限公司進行吊裝作業(yè)時發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報告與調查處理條例等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)市人民政府批準，于2021年9月15日組成由市應急管理局牽頭，市總工會、市公安局、市市場監(jiān)督管理局、經(jīng)開區(qū)應急管理局等為事故調查組成員單位，同時邀請市人民檢察院派員參加，并報告市紀委監(jiān)委。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任者

2、和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。事故調查組認定，經(jīng)開區(qū)省實業(yè)有限公司“92”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。一、事故有關情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年9月1日16時左右，省實業(yè)有限公司（以下簡稱“公司”）油漆班組長汪某亮安排公司轉運工鄧某在重工設備有限公司（以下簡稱“公司”）鉚焊車間操作行車（地面遙控）將6件靜齒條支梁吊運至東平臺車上，送入油漆房進行噴漆作業(yè)。2021年9月2日8時左右，汪某亮調配好油漆后，安排公司油漆工龍某妹（湘西苗族自治州人，歿年46歲）對東平臺車上已噴漆完畢的6件靜齒條支梁進行補漆作業(yè)。公司轉運工李某義前來上

3、班并操作行車（地面遙控）將6件靜齒條支梁吊離東平臺車，同時口頭提醒正在進行補漆作業(yè)的龍某妹、王某玉（公司油漆工）等人離開東平臺車。李某義看到龍某妹和王某玉等人離開后，用兩根吊索具鉤住第一件靜齒條支梁靠中間位置的兩個槽口，于8時10分左右操作行車起吊靜齒條支梁。龍某妹離開東平臺車后不久又登上東平臺車對第五、六件靜齒條支梁進行補漆。李某義起吊后靜齒條支梁晃動撞倒第二件靜齒條支梁，致使并排擺放的第二件到第六件靜齒條支梁依次傾倒，龍某妹被壓在第五件靜齒條支梁下。（二）應急救援情況事故發(fā)生后，正在進行噴漆作業(yè)的石某伍（公司油漆工，龍某妹老公）和正在車間門口抽煙的王某玉立即趕到現(xiàn)場。王某玉立即打電話向汪某

4、亮報告，李某義操作行車將壓在龍某妹身上的靜齒條支梁吊起，石某伍將龍某妹抱下東平臺車。8時17分左右，王某玉撥打120急救電話，市中醫(yī)院救護車于8時52分左右趕到現(xiàn)場，并于9時20分左右將龍某妹送入市中醫(yī)院搶救，經(jīng)初步檢查后于11時左右轉到市中心醫(yī)院搶救，終因龍某妹傷勢過重，于2021年9月3日5時17分左右宣布死亡。（三）事故報告情況事故發(fā)生后，汪某亮接到報告后，于8時10分左右趕到現(xiàn)場并打電話向公司生產(chǎn)部長王某俊報告事故情況，王某俊立即趕到現(xiàn)場后并向公司總經(jīng)理帖某巧報告事故情況。帖某巧接到事故報告后立即從長沙趕往市中心醫(yī)院安撫家屬情緒。2021年9月2日14時16分，市衛(wèi)健委應急辦向市應急指

5、揮中心報告該事故情況，市應急指揮中心立即調度經(jīng)開區(qū)應急管理局前往核查。龍某妹于9月3日5時17分左右傷重死亡后，公司生產(chǎn)部安全干事王某于6時14分向經(jīng)開區(qū)應急管理局續(xù)報事故情況；7時39分李某義撥打110報警，市公安局九華分局和平派出所立即出警趕到現(xiàn)場開展調查取證工作。（四）善后處置情況事故發(fā)生后，公司積極與龍某妹家屬協(xié)商善后賠償事宜，于2021年9月4日簽訂工傷死亡賠償協(xié)議書。至此，善后工作結束。三、事故原因分析（一）事故直接原因違章作業(yè)。一是油漆工龍某妹未聽從轉運工李某義的起吊警示，未確認工件的穩(wěn)固性及作業(yè)場的危險因素，在李某義進行吊運時仍登上東平臺車對靜齒條支梁進行補漆作業(yè)；二是轉運工李

6、某義未仔細辨認龍某妹已經(jīng)離開吊運地點，操作（地操）行車起吊靜齒條支梁時，未保證吊物處于平衡狀態(tài)且未拴掛拖拉繩穩(wěn)定吊物，起吊后吊物晃動并撞倒第二件靜齒條支梁，致使并排擺放的第二件到第六件靜齒條支梁依次傾倒，造成龍某妹被壓受傷并因傷重搶救無效身亡；三是轉運工鄧某在事發(fā)前一天將6件靜齒條支梁并排擺放在東平臺車上時，間隔距離小于靜齒條支梁本身高度，靜齒條支梁立起擺放后未采取防倒措施。（二）事故間接原因一、公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。一是現(xiàn)場安全管理不到位。轉運工進行靜齒條支梁吊裝作業(yè)時，公司未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并制止油漆班組作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，未確保操作規(guī)程的遵守和安全措

7、施的落實；二是事故隱患排查治理不到位。公司未及時發(fā)現(xiàn)事發(fā)前一天靜齒條支梁擺放不符合物品擺放及堆碼作業(yè)規(guī)范及作業(yè)人員違章作業(yè)，未采取有效措施消除生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在的可能導致事故發(fā)生的危險狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷；三是安全教育培訓不到位。公司未全面客觀記錄安全教育培訓情況，開展安全教育培訓效果不理想，作業(yè)人員對本崗位的職責及所從事作業(yè)的安全操作規(guī)程缺乏必要的了解。安全教育培訓未能全面保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。二、公司對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理

8、不到位。一是安全檢查不到位。在日常檢查中未及時發(fā)現(xiàn)公司安全管理人員未在吊裝現(xiàn)場進行安全管理的安全問題，未確保操作規(guī)程的遵守和安全技術措施的落實；二是督促教育培訓不到位。檢查公司安全教育培訓工作時，未及時發(fā)現(xiàn)公司安全教育培訓效果不理想且未如實記錄的問題，未及時督促公司落實開展對作業(yè)人員尤其是起重機械特種作業(yè)人員的安全教育培訓。四、責任劃分及處理建議（一）依法不再追究責任人員龍某妹，女，公司油漆班組油漆工。龍某妹未理會轉運工的起吊警告，未確認工件的穩(wěn)固性及作業(yè)場的危險因素，在進行吊運時登上東平臺車對靜齒條支梁進行補漆作業(yè)，被傾倒的靜齒條支梁打壓受傷并因傷重搶救無效身亡。對這起事故應負責任，鑒于其在

9、事故中死亡，依法不再追究責任。（二）建議追究責任人員1.李某義，男，公司轉運工。李某義未實際確認龍某妹離開吊運地點，操作（地操）行車起吊靜齒條支梁時，未保證吊物處于平衡狀態(tài)且未拴掛拖拉繩穩(wěn)定吊物，起吊后吊物晃動并撞倒第二件靜齒條支梁，致使并排擺放的第二件到第六件靜齒條支梁依次傾倒，造成龍某妹被壓受傷并因傷重搶救無效身亡，對該起事故應負主要責任，建議公司依據(jù)公司有關規(guī)定對其進行處罰。2.鄧某，男，公司轉運工。吊運靜齒條支梁擺放時未確保間距大于靜齒條支梁高度，且未使用專用夾具防止靜齒條支梁傾倒。對該起事故應負主要責任，建議公司依據(jù)公司有關規(guī)定對其進行處罰。3.汪某亮，男，公司油漆班班長。對吊裝作業(yè)

10、現(xiàn)場安全管理不到位，督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，對該起事故應負重要責任，建議公司依據(jù)公司有關規(guī)定對其進行處罰。4.王某俊，男，公司生產(chǎn)部長。對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，未督促并安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，未采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對該起事故應負主要領導責任，建議公司依據(jù)公司有關規(guī)定對其進行處罰。5.謝某，男，公司生產(chǎn)部安全員。對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，進行安全檢查時未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進建議，對該起事故應負重要領導責任，建議公司依據(jù)公司有關規(guī)定對其進行處罰。6.徐某偉，男，公司技術員，負責B01-B03車間的生產(chǎn)任務分配和

11、生產(chǎn)過程的跟蹤。在日常檢查中未及時發(fā)現(xiàn)公司安全管理人員未在吊裝現(xiàn)場進行安全管理的安全問題，對該起事故應負重要領導責任，建議公司依據(jù)公司有關規(guī)定對其進行處罰。7.潘某華，男，公司鉚焊車間安全員。進行安全檢查時未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進建議，督促公司安全教育培訓不到位，對該起事故應負重要領導責任，建議公司依據(jù)公司有關規(guī)定對其進行處罰。8.陳某，男，鉚焊車間主任。組織對公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，對該起事故應負重要領導責任，建議公司依據(jù)公司有關規(guī)定對其進行處罰。（三）建議依法給予行政處罰的單位和個人1.公司未保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操

12、作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；吊裝作業(yè)現(xiàn)場未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理。其行為違反中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十八條第一款、四十一條第二款、第四十三條之規(guī)定，系該起事故的責任單位。建議由市應急管理局根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百一十四條第一項之規(guī)定對公司進行行政處罰。2.帖某巧，男，公司總經(jīng)理。未及時督促并檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患，對該起事故負主要負責人責任。其行為違反中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十一條之規(guī)定，建議由市應急管理局根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十五條之規(guī)定對其進行行政處罰。（四）其他處理建議公司對承包單位的安全生產(chǎn)工

13、作統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，建議由市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對公司立案調查處理。六、事故防范和整改措施建議（一）公司要全面汲取事故教訓，切實履行安全生產(chǎn)主體責任，杜絕類似事故。一是要加強現(xiàn)場安全管理。要充分認識吊裝作業(yè)的危險性，應安排專門的人員進行作業(yè)場所的安全管理，檢查作業(yè)場所的各項安全措施是否得到落實，監(jiān)督作業(yè)人員是否嚴格按照有關操作規(guī)程進行操作，對作業(yè)場所各種情況進行及時協(xié)調；二是要組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。按照安全風險分級采取相應的管控措施，同時要落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當

14、如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向作業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。三是要進一步加強安全教育培訓。要嚴格按照相關法律法規(guī)及公司制定的制度開展安全教育培訓，并全面客觀記錄安全教育培訓情況。要結合各個崗位作業(yè)人員的年齡、文化程度及語言理解能力等特點，科學合理安排教育和培訓工作，采取多種形式開展教育和培訓，確保作業(yè)人員按章辦事，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)操作規(guī)程，認識生產(chǎn)中的危險因素和掌握生產(chǎn)安全事故的發(fā)生規(guī)律，并正確運用科學技術知識加強治理和預防。（二）公司要進一步加強對外包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理。一是進一步加強對外包業(yè)務單位的安全管理。公司要按照與公司簽訂安全管理協(xié)議的約定，強化安全技術交底，進一步督促公司的安全管理人員按照相關安全生產(chǎn)制度強化安全生產(chǎn)管理，發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中