《血型不合溶血癥》教學(xué)課件PPT

1、發(fā)病機(jī)制胎兒由父親方面遺傳來的顯性抗原恰為母親所缺少，胎兒血因某種原因進(jìn)入母體，母體產(chǎn)生相應(yīng)的IgM抗體，當(dāng)胎兒血再次進(jìn)入母體，母體發(fā)生次發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量IgG抗體，通過胎盤進(jìn)入胎兒，使胎兒、新生兒發(fā)生溶血。只要0.10.2ml的胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)就足以使母親致敏。1.Rh血型不合溶血病 多數(shù)是母親為Rh陰性，但Rh陽性母親的嬰兒同樣也可以發(fā)病。第一胎發(fā)病率很低，因?yàn)槌醮蚊庖叻磻?yīng)產(chǎn)生IgM抗體需要26個(gè)月，且較弱，不能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，而胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體多數(shù)發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)時(shí)，故第一胎常處于初次免疫反應(yīng)的潛伏階段。當(dāng)再次妊娠第2次發(fā)生免疫反應(yīng)時(shí)，僅需數(shù)天就可出現(xiàn)，主要為IgG

2、能通過胎盤的抗體，并能迅速增多，故往往第二胎才發(fā)病。Rh系統(tǒng)的抗體只能由人類紅細(xì)胞引起，若母親有過輸血史，且Rh血型又不合，則第一胎也可發(fā)病。母親的母親（外祖母）為Rh陽性，母親出生前已被致敏，則第一胎也可發(fā)病，此即外祖母學(xué)說。 2.ABO血型不合溶血病 多數(shù)是母親O型、胎兒A型或B型;少數(shù)為母親A型、胎兒B型或AB型，或母親B型、胎兒A型或AB型時(shí)發(fā)病。因?yàn)锳或B型母親的天然抗A或抗B抗體主要為不能通過胎盤的IgM抗體，而存在于O型母親中的同種抗體以IgG為主，因此ABO溶血病主要見于O型母親、A或B型胎兒。ABO溶血病可發(fā)生在第一胎，這是因?yàn)槭澄?、革蘭陰性細(xì)菌、腸道寄生蟲、疫苗等也具有A或

3、B血型物質(zhì)，持續(xù)的免疫刺激可使機(jī)體產(chǎn)生IgG抗A或抗B抗體，懷孕后這類抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)可引起溶血。由于A和B抗原也存在于紅細(xì)胞外的許多組織中，通過胎盤的抗A或抗B抗體僅少量與紅細(xì)胞結(jié)合，其余都被其他組織和血漿中的可溶性A和B血型物質(zhì)的中和和吸收，因此雖然母嬰ABO血型不合很常見，但發(fā)病者僅占少數(shù)。鑒別檢查1、病史凡既往有原因不明的死胎、流產(chǎn)、輸血史、新生兒重癥黃疸史的的孕婦或生后早期出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸加深，即應(yīng)作特異性抗體檢查。送檢標(biāo)本要求為：試管應(yīng)清潔干燥，防止溶血發(fā)生。產(chǎn)前血型血清學(xué)抗體檢查，送產(chǎn)婦和其丈夫的血樣；新生兒檢驗(yàn)送新生兒血樣為主，父、母血樣為輔（如母血不能及時(shí)扣帽子取時(shí)，可

4、只送新生兒血樣）。新生兒抽血3ml（不抗凝）；產(chǎn)婦抽血5ml（不抗凝）；丈夫抽血2ml（抗凝，使用一般抗凝劑）。如當(dāng)?shù)夭荒軝z驗(yàn)，可將產(chǎn)婦血清分離后寄至附近檢驗(yàn)單位，另抽取2ml抗凝血。天氣炎熱時(shí)可將血樣瓶放入有冰塊的大口瓶中，航空郵寄（存放空間必須注意無菌）。2、血型孕期由羊水測定胎兒ABO血型，若證實(shí)母胎同型者就可免患病之憂，但Rh血型無血型物質(zhì)需取到胎兒血才能定型。新生兒O型者可排除ABO溶血病，而不能排除其它血型系統(tǒng)的溶血病。3、特異性抗體檢查包括母、嬰、父血型、抗體效價(jià)、抗人球蛋白試驗(yàn)（產(chǎn)前做間接法、生后做直接法）、釋放試驗(yàn)和游離試驗(yàn)，這是診斷該病的主依據(jù)。 抗人球蛋白間接試驗(yàn)是用已知

5、抗原的紅細(xì)胞去檢查受檢者血清中有無不完全抗體；抗人球蛋白直接試驗(yàn)是檢測嬰兒紅細(xì)胞是否被不完全抗體致敏。釋放試驗(yàn)若陽性，診斷即可成立，因致敏紅細(xì)胞通過加熱將抗體釋放出來，而釋放液中抗體的特異性可用標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞來確定。游離試驗(yàn)是在新生兒血清中檢測是否存在能與紅細(xì)胞結(jié)合的尚未致敏紅細(xì)胞的不完全抗體，結(jié)果陽性表明可能受害。 在孕期診斷可能為該病者，應(yīng)爭取在妊娠6個(gè)月內(nèi)每月檢驗(yàn)抗體效介一次，78月每半月一次，8個(gè)月以后每周一次或根據(jù)需要決定。抗體效價(jià)由低到高，起伏頗大或突然由高轉(zhuǎn)低均提示病情不穩(wěn)定，有加重可能，效價(jià)維持不變提示病情穩(wěn)定或母嬰血型相合，該抗體僅屬以前遺留所致。排除遺留因素后，一般發(fā)病輕重與抗

6、體效價(jià)成正比，但ABO系統(tǒng)受自然界存在類似抗A(B）物質(zhì)關(guān)系，有的未婚女子效價(jià)已達(dá)1024。通常ABO溶血病的效價(jià)64作為疑似病例，但個(gè)別效價(jià)為8時(shí)也有發(fā)病的報(bào)道。4、羊水檢查膽紅素含量它不象抗體效價(jià)受前一胎遺留下來的影響，故羊水膽紅素含量對估計(jì)病情和考慮終止妊娠時(shí)間有指導(dǎo)意義，正常羊水透明無色，重癥溶血病時(shí)凌晨水呈黃色。 Liley發(fā)現(xiàn)450mm處光密度的升高與胎兒溶血病的嚴(yán)重程度呈一定比例。由于正常胎兒羊水中膽紅素的濃度隨孕周增加而降低，故在不同孕周所測得的450mm處光密度的升高數(shù)，有不同的意義。Liley從101名Rh免疫婦女羊水中所得結(jié)果，以450mm的光密度增加數(shù)為縱坐標(biāo)，孕周為橫

7、坐標(biāo)，繪成一經(jīng)驗(yàn)圖，分三個(gè)區(qū)，羊水中450mm處光密度的增加數(shù)在上區(qū)者，病情嚴(yán)重，一般即將死亡。在中區(qū)者，中度病重，在下區(qū)者，可能為Rh陰性兒或?yàn)樨氀獦O輕的Rh陽性兒，僅10%需要換血。5、影像檢查全身水腫胎兒在X光攝片可見軟組織增寬的透明帶四肢彎曲度較差。B超檢查更為清晰，肝脾腫大，胸腹腔積液都能反映于熒光屏。 6、其它實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷該病同樣有參考價(jià)值的檢查。治療措施西藥治療1血漿或白蛋白，供給與膽紅素聯(lián)結(jié)的白蛋白，可使游離的非結(jié)合膽紅素減少，預(yù)防膽紅素腦病。血漿25ml/次靜脈注射（100ml血漿含白蛋白3g，1g白蛋白可聯(lián)結(jié)非結(jié)合膽紅素8.5mg）或白蛋白lg/kg加25%葡萄糖102

8、0ml靜脈滴注，每天12次。 2腎上腺皮質(zhì)激素，能阻止抗原與抗體反應(yīng)，減少溶血；并有促進(jìn)肝細(xì)胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶對膽紅素的結(jié)合能力。強(qiáng)的松每日12mg/kg分三次口服，或氫化考地松每日68mg/kg或地塞米松每日12mg加10%葡萄糖100150ml靜脈滴注。疑有感染者在有效抗感染藥物控制下慎用。 3酶誘導(dǎo)劑，能誘導(dǎo)肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，降低血清非結(jié)合膽紅素。苯巴比妥尚能增加Y蛋白，促進(jìn)肝細(xì)胞對膽紅素的攝取。苯巴比妥每日58mg/kg，尼可殺米每日100mg/kg，皆分3次口服。因需用藥23天才出現(xiàn)療效，故要及早用藥。兩藥同用可提高療效。 4葡萄糖及堿性溶液，葡萄糖可供給患兒

9、熱量，營養(yǎng)心、肝、腦等重要器官，減少代謝性酸中毒。酸中毒時(shí)，血腦屏障開放，可使膽紅素進(jìn)入腦組織的量增加，尚應(yīng)及時(shí)輸給堿性溶液糾正酸中毒，預(yù)防膽紅素腦病。碳酸氫鈉劑量（mEq）=堿剩余體重（kg）0.3。中藥治療中藥可以退黃，體外試驗(yàn)有抑制免疫反應(yīng)的作用。常用的方劑有： 1三黃湯 黃芩4.5g，黃連1.5g，制大黃3g。 2茵陳蒿湯茵陳1.5g，梔子9g，制大黃3g，甘草1.5g。 3消黃利膽沖劑 茵陳9g，梔子3g，大黃3g，茅根10g，金錢草6g，茯苓6g。 以上三方可選其中之一，每日服1劑，分次在喂奶前服。亦有制成靜脈輸入劑應(yīng)用者，其療效較口服者為快。光療1、光療原理 膽紅素能吸收光，在光

10、和氧的作用下，脂溶性的膽紅素氧化成為一種水溶性的產(chǎn)物（光氧化膽紅素，即雙吡咯），能從膽汁或尿液排出體外，從而降低血清非結(jié)合膽紅素濃度。膽紅素的吸收光帶是400500毫微米，尤其是在420440毫微米波長時(shí)光分解作用最強(qiáng)，藍(lán)色熒光波長主峰在425475毫微米之間，故多采用藍(lán)色熒光燈進(jìn)行治療。近年來，有報(bào)告綠光退黃效果勝于藍(lán)光者。 2、光療方法及注意事項(xiàng) 讓患兒裸體睡于藍(lán)光箱中央，光源距嬰兒體表50 cm，兩眼及外生殖器用黑罩或黑布遮蓋。箱周溫度應(yīng)保持在3032，每小時(shí)測肛溫1次，使體溫保持在36.537.2之間。光照時(shí)間根據(jù)病因、病情輕重和血清膽紅素濃度減退的程度來定，可連續(xù)照射2472小時(shí)。

11、光療對結(jié)合膽紅素的作用很弱。當(dāng)血清結(jié)合膽紅素 64.8mol/L (4mg/dl）、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高時(shí)，光療后膽綠素蓄積，可使皮膚呈青銅色，即青銅癥。故以結(jié)合膽紅素增高為主或肝功能有損害的病兒不宜作光療。換血1、換血目的 換出血中已致敏紅細(xì)胞及抗體，阻止進(jìn)一步溶血；減少血清非結(jié)合膽紅素濃度，預(yù)防發(fā)生膽紅素腦??；糾正貧血，防止心力衰竭。 預(yù)防保健胎兒期在胎兒期即可作出診斷。 1、提前分娩 Rh陰性孕婦既往有死胎、流產(chǎn)史，可取母親的血做免疫學(xué)檢查，如查出抗體陽性時(shí)應(yīng)對孕婦逐月追蹤檢查抗體效價(jià)的變化，本次妊娠中Rh抗體效價(jià)由低升至132或164以上，測定羊水膽紅素值增高，且羊水磷脂酰膽堿/鞘磷

12、脂比值2（提示胎肺已成熟）者，可考慮提前分娩，以減輕胎兒受累。 2、反復(fù)血漿置換 對重癥Rh溶血病孕婦產(chǎn)前監(jiān)測血Rh抗體滴定不斷增高者，可給予反復(fù)血漿置換治療，以換出抗體。減輕胎兒溶血。 3、宮內(nèi)輸血 胎兒水腫，或胎兒Hb80g/L而肺尚未成熟者，可行宮內(nèi)輸血，直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超監(jiān)護(hù)下注入臍血管。 4、藥物 自妊娠4個(gè)月起，可口服中藥益母草、當(dāng)歸、白芍、廣木香，每天一劑，直至分娩。對ABO血型不合溶血病的孕婦可給中藥如茵陳等預(yù)防。孕婦在預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥90mg/d，以誘導(dǎo)胎兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的產(chǎn)生。 5、終止妊娠 應(yīng)給孕婦做綜合性治療，以減少抗體產(chǎn)主，必要時(shí)應(yīng)終止妊娠。出生后Rh陰性婦女在娩出Rh陽性嬰兒72h內(nèi)，應(yīng)盡早肌注