昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種付費(fèi)結(jié)算辦法ppt課件

1、昆明市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)病種付費(fèi)結(jié)算方法.病種付費(fèi)結(jié)算方法是根據(jù)“昆明市政府令第23號(hào)，結(jié)合昆明市城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的實(shí)踐情況而制定，其實(shí)施的目的是為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方法，加強(qiáng)住院費(fèi)用管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，合理配置醫(yī)療資源，保證職工根本醫(yī)療需求。.一、根本原那么 .病種結(jié)算是經(jīng)過(guò)一致的疾病診斷分類定額償付規(guī)范的制定和執(zhí)行，到達(dá)醫(yī)療資源利用的規(guī)范化、規(guī)范化。實(shí)行病種結(jié)算管理，應(yīng)堅(jiān)持合理醫(yī)療與保證根本醫(yī)療需求相結(jié)合、定額結(jié)算與根本效力規(guī)范相結(jié)合、總量控制與分類管理相結(jié)合的原那么。.二、病種及結(jié)算規(guī)范確實(shí)定.病種范圍根據(jù)本地域醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的實(shí)際、疾病發(fā)生率、費(fèi)用支

2、付情況等綜合要素確定，首批確定13個(gè)病種，今后將逐漸擴(kuò)展病種范圍，由市勞動(dòng)保證和衛(wèi)生部門公布實(shí)施。 根據(jù)病種的醫(yī)療規(guī)程和治療方案，按照醫(yī)療收費(fèi)規(guī)范及醫(yī)療技術(shù)目的，確定并公布。根據(jù)物價(jià)指數(shù)的變化、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整、醫(yī)療技術(shù)的改良與更新等要素，應(yīng)進(jìn)展適時(shí)調(diào)整和完善。.三、結(jié)算規(guī)范.1、白內(nèi)障晶體摘除術(shù)植入單眼2869元， 雙眼4447元。2、膽囊摘除術(shù)開腹、腹腔鏡3742元。3、腎移植術(shù)34766元。4、精神類疾病省、市級(jí)91元，縣級(jí)80元，鄉(xiāng) 級(jí)70元。5、闌尾切除術(shù)2343元。6、疝氣修補(bǔ)術(shù)(單側(cè)) 3268元,雙側(cè)4528元。7、子宮切除術(shù)次切3411元，子宮切除術(shù)全切3513元。.8、股

3、骨頭置換術(shù)單側(cè)15787元。9、全髖置換術(shù)19470元。10、永久性起博器安裝術(shù)25元。11、經(jīng)皮經(jīng)腔冠脈成形術(shù)13445元。12、冠脈內(nèi)支架安頓術(shù)21301元。13、慢性腎功能衰竭門診透析血透3710 元/月、371元/次。.四、結(jié)算管理.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種出院的數(shù)量，按照“超支不補(bǔ)、節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)的原那么，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算 。 結(jié)算方法的結(jié)算規(guī)范是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合病種范圍住院費(fèi)用的統(tǒng)籌結(jié)算目的。參保患者就醫(yī)時(shí)，仍按醫(yī)保政策規(guī)定享用相關(guān)醫(yī)療待遇。.1、符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)控制在病種結(jié)算規(guī)范以內(nèi)，超出病種結(jié)算規(guī)范的符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用由

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。.2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定實(shí)施檢查治療和提供醫(yī)療效力。參保患者發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的實(shí)踐醫(yī)療費(fèi)低于病種結(jié)算規(guī)范85%的，那么按實(shí)踐發(fā)生的費(fèi)用額結(jié)算。.3、參保患者因病種范圍內(nèi)的疾病住院的，同時(shí)出現(xiàn)病種范圍內(nèi)的兩種以上疾病或治療，其結(jié)算規(guī)范按本次住院治療主要疾病中費(fèi)用最高的一種病種結(jié)算規(guī)范執(zhí)行，并在此根底上追加10%的結(jié)算費(fèi)用；因病種范圍內(nèi)的某一種疾病住院同時(shí)伴有其他疾病的，其住院費(fèi)用按該病種結(jié)算規(guī)范執(zhí)行，并在此基礎(chǔ)上追加10%的結(jié)算費(fèi)用。如因其他疾病住院治療并有病種結(jié)算范圍內(nèi)的疾病或者治療的，其住院費(fèi)用按照“考核付費(fèi)結(jié)算方法進(jìn)展結(jié)算。 .4、精神類疾病住院費(fèi)用按日結(jié)算。住院時(shí)間超越90日的費(fèi)用在日結(jié)算規(guī)范的根底上降低30%，住院超越120日的費(fèi)用在結(jié)算規(guī)范根底上降低40%，住院超越180日的費(fèi)用在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根底上降低50%。.5、門診腹膜透析、血液透析每月按次數(shù)結(jié)算。其中：血液透析平均每人每月最多支付10次，超越按10次支付；腹膜透析平均每人每月